8 xử trí ap xe

Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch BM Ngoại Khoa - PTTH ThS Phạm Văn Nhân XỬ TRÍ ÁP-XE NĨNG Mục tiêu giảng : - Nắm nội dung đại cương áp-xe Nắm nguyên tắc xử trí áp-xe nóng Nắm kỹ thuật rạch áp-xe Thực số tiểu phẫu rạch áp-xe đơn giản thường gặp Đại cương : Áp-xe tích tụ mủ hình thành khoang tạo nên mô viêm, mủ sản phẩm từ q trình viêm, xác chết vi sinh vật, dị vật, bạch cầu mô hoại tử Đây đáp ứng bảo vệ mô giúp ngăn chặn lan tràn tác nhân nhiễm trùng đến phần khác thể Trong giai đoạn đầu, xuất vi sinh vật gây nhiễm khuẩn hay dị vật làm phóng thích cytokine chỗ, cytokine khởi động trình đáp ứng viêm, lơi kéo tập trung bạch cầu làm gia tăng tưới máu đến vùng viêm, giai đoạn chưa có định ngoại khoa Ở giai đoạn sau, ổ áp-xe hình thành bao gồm thành ổ áp-xe dịch mủ bên Thành ổ áp-xe tạo nên tế bào khỏe mạnh vùng lân cận nỗ lực ngăn chặn lan tràn nhiễm trùng xa Tuy nhiên bao bọc làm ngày hạn chế tiếp cận tế bào miễn dịch kháng sinh đến tác nhân gây áp-xe bên Đây giai đoạn cần can thiệp ngoại khoa đường rạch áp-xe không phá vỡ bao bọc Có hai loại áp-xe : áp-xe nóng thường loại vi khuẩn sinh mủ hay ký sinh trùng amibe gây ra, áp-xe lạnh thường vi trùng lao gây mà lâm sàng hay gặp áp-xe lạnh Psoas thứ phát sau lao cột sống Áp-xe nóng xảy nhiều quan khác thể : ápxe nang lông, áp-xe mô mềm, áp-xe (kể Psoas), áp-xe chân răng, áp-xe vú, áp-xe ruột thừa, áp-xe túi mật, áp-xe gan, áp-xe ổ bụng, ápxe não, áp-xe phổi, áp-xe phần phụ, áp-xe hậu mơn, áp-xe quanh thận, áp-xe lách … Tùy vị trí đặc điểm giải phẫu quan bị áp-xe hay địa bệnh nhân mà áp-xe có đặc điểm lâm sàng cách xử trí khác Trong phạm vi giới hạn nói cách xử trí áp-xe nóng da mơ mềm Ngun tắc xử trí áp-xe : - - - Kháng sinh phù hợp dùng từ đầu sớm tốt giúp ngăn ngừa lan tràn nhiễm trùng thu gọn ổ nhiễm khuẩn (riêng áp-xe hậu môn, không trông chờ vào hiệu kháng sinh mà tích cực ngâm nước nóng mổ sớm tốt vừa có mủ, kháng sinh đóng góp vai trị hạn chế lan tràn vi trùng theo đường toàn thân hỗ trợ lành vết thương có định phẫu thuật) Với áp-xe da mô da tác nhân thường gặp Staphylococcus Aureus, Streptococcus kháng sinh lựa chọn thường nhóm Methicillin Trong trường hợp vi khuẩn kháng với nhóm kháng sinh lựa chọn kháng sinh sau: Clindamycin,Trimethoprimsulfamethoxazole (Bactrim), Doxycycline… Trong lúc rạch áp-xe nhớ lấy mủ nuôi cấy vi trùng làm kháng sinh đồ, kháng sinh điều trị sau lựa chọn dựa theo kháng sinh đồ Có thể định thêm thuốc giảm đau, hạ sốt cần thiết Chườm nóng chỗ có tác dụng tốt giai đoạn sớm chưa hình thành vách ổ áp-xe Nâng cao chi có ổ áp-xe để giảm ứ trệ tuần hồn Rạch dẫn lưu mủ, cắt lọc mơ hoại tử, nạo vét ổ mủ lấy dị vật có sớm tốt có dấu hiệu tụ mủ : dấu phập phều, dấu điểm đau - - - nhiễm khuẩn, hay hình ảnh áp-xe siêu âm Khơng nên chọc hút thăm dị ngày để xác định có hóa mủ hay chưa Nếu áp-xe xảy vùng nguy hiểm vùng mặt can thiệp ngoại khoa sớm có nguy cơ, nên xem xét định can thiệp ngoại khoa sau điều trị nội khoa tích cực Có nhiều phương pháp vơ cảm tốt gây tê vùng Nếu gây tê chỗ nên chích thuốc tê vào vùng mơ lành quanh áp-xe, thuốc tê thường dùng lidocaine Tránh việc dùng ga-rơ gây liệt tổn thương dây thần kinh hay nghẽn mạch máu tạo cục máu đơng Trong suốt giai đoạn cấp tính nên giữ quan bị áp-xe tư nghỉ ngơi tư chức Việc rạch áp-xe phải kết hợp với dùng kháng sinh chăm sóc vết thương hàng ngày mọc mô hạt Kỹ thuật rạch áp-xe : - - - - - Chuẩn bị dụng cụ: dụng cụ vô trùng bén nhỏ để rạch, thường dao nhỏ nhọn chuyên dùng cho rạch áp-xe, kelly, kéo cong nhỏ để cắt lọc mô hoại tử cần, găng tay vơ trùng, gịn gạc vơ trùng thuốc sát khuẩn, thuốc tê bơm tiêm, penrose để dẫn lưu cần, khăn lỗ vô trùng, que ống nghiệm để lấy mủ cấy vi trùng làm kháng sinh đồ Đặt tư nằm bệnh nhân vị trí chi cho ổ áp-xe bộc lộ tư thuận lợi cho thủ thuật Mang găng tay vô trùng, sát khuẩn rộng rãi bề mặt áp-xe vùng xung quanh, trải khăn lỗ vô trùng, tiêm thuốc tê xung quanh ổ áp-xe hay gây tê vùng Xác định vị trí dự kiến rạch áp-xe: thường trung tâm bề mặt ổ áp-xe, xác dựa vào vị trí phập phều hay vị trí định vị theo hướng dẫn siêu âm Chọc dò ổ áp-xe sau gây tê trước định rạch cần thiết để xác định xác có mủ, xác định vị trí rạch độ sâu ổ mủ, kết hợp lấy mủ nuôi cấy vi trùng làm kháng sinh đồ Đường rạch đủ rộng để thoát lưu tốt dịch viêm nhiều ngày không làm tổn thương đến thành bao bọc xung quanh ổ áp-xe Độ sâu - - - - đường rạch vừa đủ đến lịng ổ áp-xe để lưu mủ mà không làm tổn hại đến thành sau ổ áp-xe Khi rạch áp-xe dẫn lưu nhớ kết hợp nạo vét ổ mủ, cắt lọc mô hoại tử lấy dị vật có Phải để hở da tình trạng nhiễm trùng lui hẳn, vết thương lên mơ hạt tự liền da Có thể khâu da hai số trường hợp mơ hạt lên tốt, vết thương mà hai mép da chưa liền Đường rạch áp-xe không gây nguy hiểm, không tổn thương cấu trúc khác gân, thần kinh, mạch máu hay ổ khớp, không phá hủy hàng rào bao bọc ổ áp-xe thương tổn mô lành Thực đường rạch vào ổ mủ ngắn trực tiếp nhất, vị trí cho mủ dể thoát theo trọng lực Ổ mủ sau rạch dẫn lưu liên tục cách đặt ống dẫn lưu tròn mềm đủ lớn, hay đặt penrose hoặt mèche thay băng hàng ngày Các dẫn lưu lui cạn dần rút bỏ lòng ổ áp-xe thu nhỏ hết mủ, mô viêm thu gọn, vết rạch mở đủ rộng cho dịch tiết từ ổ áp-xe tự thoát Chỉ định rạch áp-xe chậm trễ làm trình nhiễm trùng tiến triển, lan rộng, gây biến chứng kéo dài thời gian lành vết thương Ngược lại rạch sớm mủ chưa hình thành vi khuẩn phát tán, vết rạch chảy máu bệnh nhân đau nhiều nơi rạch Nếu rạch rộng làm tổn thương thành ổ áp-xe gây chảy máu chỗ rạch, vi khuẩn phát tán bệnh nhân đau Một số tiểu phẫu rạch áp-xe thường gặp: 4.1 - Áp-xe mô mềm: Áp-xe mô mềm thường gặp, nằm nông da mô da, tác nhân thường gặp tụ cầu liên cầu gây Có thể cầm dao tư thuận để mặt cắt hướng xuống sau hay tư giống cầm bút Phải đảm bảo vị trí rạch, độ rộng độ sâu đường rạch Dưới hình ảnh minh họa kỹ thuật rạch áp-xe với tư cầm dao ngược: + Cầm dao với ngón trỏ bàn tay phải ép vào lưỡi dao để chừa khoảng có độ dài h tính từ đầu ngón tay đến mũi dao, độ dài h độ sâu vết rạch, lưỡi dao đặt ngược, mặt cắt hướng lên trước + Chọc mũi dao vng góc với bề mặt áp-xe vị trí a, vào sâu đoạn h, lấy a làm điểm tỳ hất ngược lưỡi dao lên mặt da, lưỡi dao mở miệng ổ áp-xe từ ngoài, hướng mũi tên từ b đến c hướng dao, điểm nối a với c đường mở miệng ổ áp-xe Hình ảnh áp-xe mơ mềm sau vai với đường rạch chưa đủ rộng Áp-xe mô mềm kích thước nhỏ vùng mơng gần hậu mơn với đường rạch đủ rộng Cần phân biệt với áp-xe hậu mơn lâm sàng, xử trí tiên lượng hồn tồn khác 4.2 - Chín mé: Là nhiễm trùng khuynh hướng tạo mủ ngón tay, ngón chân mà hay gặp đầu ngón cạnh chân móng, tác nhân tụ cầu vàng hay liên cầu gây xâm nhập vào mô qua vết xây xát tạo chăm sóc móng khơng cách, hay tai nạn sinh hoạt hàng ngày chơi thể thao Có loại chín mé: chín mé nơng, chín mé da chín mé sâu Chín mé da, thiết đồ cắt ngang thể mối liên quan ổ mủ với móng tay, đường rạch sâu tới ổ mủ dọc sát ngồi móng - - Đối với chín mé gốc móng, mủ thường khu trú ngồi gốc móng, rạch thoát mủ ta dùng dao nhọn lách sát chân móng Đối với chín mé móng, sau rạch da sát chân móng, tách da lên cắt bỏ phần gốc móng che đậy ổ mủ Tùy chín mé móng bên hay tồn mà đường rạch da phần gốc móng bị cắt bỏ khác Chín mé sâu gan ngón tay đường rạch từ mặt bên ngón tay, vào sâu đến ổ mủ Nếu gây viêm xương có mảnh xương chết cần lấy bỏ mảnh xương chết đặt dẫn lưu penrose Chín mé gốc móng, mũi dao rạch lách sát chân móng Chín mé móng bên, cắt bên gốc móng Chín mé móng tồn bộ, cắt bỏ gần hết gốc móng Chín mé gan ngón tay, đường rạch từ mặt bên Chín mé sâu gây biến chứng viêm xương hủy xương, rạch mủ kết hợp lấy mảnh xương chết đặt dẫn lưu penrose 4.3 Hậu bối: - Hậu bối cụm đinh nhọt tạo mủ có nhiều ngịi sau gáy, vùng lưng hai xương vai sau xương Tổn thương tụ cầu vàng độc tính cao gây ra, làm hoại tử tổ chức da Nó thường xảy địa suy giảm miễn dịch, người già, tiểu đường… Thiết đồ cắt ngang hậu bối Rạch hậu bối hình sao, cắt lọc phần da nhét gạc Rạch hậu bối lớn vùng sau gáy nhiều đường rạch dọc song song, cắt lọc mô hoại tử da đường rạch 4.4 Áp-xe khoang kẽ ngón tay: - Đây áp-xe khoang lỏng lẻo ngón tay Việc điều trị phải ý đến nhiệm vụ bảo tồn chức bàn tay Rạch phía mu tay, luồn Kelly qua vết rạch rạch phía gan tay đầu Kelly, bảo tồn cầu da nối hai ngón tay Đặt dẫn lưu penrose xuyên qua hai chỗ rạch mu gan tay