13 viêm cầu thận cấp

VIÊM CẦU THẬN CẤP HẬU NHIỄM BS HOÀNG THỊ DIỄM THÚY MỤC TIÊU 1 Trình bày được các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trong viêm cầu thận cấp hậu nhiễm trùng 2 Liệt kê được các chỉ định sinh thiết thậ[.]

VIÊM CẦU THẬN CẤP HẬU NHIỄM BS HOÀNG THỊ DIỄM THÚY MỤC TIÊU Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng viêm cầu thận cấp hậu nhiễm trùng Liệt kê định sinh thiết thận Trình bày tiên lượng viêm cầu thận cấp hậu nhiễm trùng Nêu nguyên tắc điều trị viêm cầu thận cấp hậu nhiễm trùng NỘI DUNG BÀI GIẢNG TỔNG QUAN- SINH LÍ BỆNH Viêm cầu thận cấp hậu nhiễm (VCTCHN:acute postinfectious glomerulonephritis (APIG) loại bệnh thận trẻ em thường gặp quốc gia phát triển, có liên quan đến nhiều tác nhân gây nhiễm điều kiện sống ( bảng 1) Bảng 1: Các tác nhân gây VCTCNH VI TRÙNG  Streptococcus group A, C, G  Streptococcus viridans  Staphylococcus (aureus, albus)  Pneumococcus  Neisseria meningitidis  Mycobacteria  Salmonella typhosa  Klebsiella pneumoniae  Legionella  Escherchia coli  Yersinia enterocolitica  Brucella melitensis Infl uenza  Treponema pallidum  Corynebacterium bovis SIÊU VI  Coxsackievirus  Echovirus  Cytomegalovirus  Epstein-Barr virus  Hepatitis B, C HIV  Rubella  Measles  Varicella  Parvovirus  Adenovirus  Mumps VI NẤM Coccidioid es immitis KÝ SINH TRÙNG  Plasmodium malariae  Plasmodium falciparum  Schistosoma mansoni  Toxoplasma gondii  Filariasis  Trichinosis  Trypanosomes   Rickettsial scrub typhus Cat-scratch bacillus Nghiên cứu 248 trẻ nhiễm Streptococcus tác giả Sagel New York cho thấy tỉ lệ viêm thận 8%, tỉ số ca lâm sảng/ lâm sàng 19 Tác giả Yoshizawa Nhật cho thấy tỉ lệ viêm thận 49 trẻ xác định nhiễm streptococcus 24% Liên cầu tan huyết ß nhóm A họng da tác nhân nguyên thủy mô tả thường gặp Viêm cầu thận xác định chế tự miễn Cơ chế xác tổn thương thận viêm cầu thận cấp hậu nhiễm nhiều bàn cãi: - Phức hợp miễn dịch lắng đọng cầu thận, từ đó, khởi phát dịng thác bổ thể, thu hút tế bào viêm kích hoạt đơng máu, lắng đọng fibrin từ gây tổn thương cầu thận - Kháng nguyên vi trùng có cấu trúc giống thành phần cầu thận từ kêt hợp sai với kháng thể lưu hành chống vi trùng - Các thành phần kháng nguyên Streptocoques đến lắng đóng cầu thận từ kích hoạt bổ thể lắng đóng cầu thận Có nhiều loại kháng nguyên “ thận” tìm thấy như: endostreptosin, preabsorbing antigen, nephritis strain associated protein, streptococcal pyrogenic exotoxin B (SPEB), nephritisassociated plasmin receptor (NaPlr) antigen - Lắng đóng gốc tự làm tổn thương thận tiến triển CHẨN ĐOÁN 1.1 Dịch tễ - Tuổi 2-11 - Nam/ nữ = 2/1 - Thường gặp vào mùa lạnh nhiều - Bệnh phát thành dịch theo địa phương, nhiều anh em gia đình bị - Là bệnh có liên quan đến vệ sinh mơi trường, mức sống 1.2 Hỏi bệnh - Phù lần mấy, ngày thứ - Có kèm tiểu ít, tiểu đỏ khơng - Có viêm họng trước 1-2 tuần khơng 1.3 Biểu lâm sàng a Hội chứng viêm thận bao gồm đầy đủ biểu phù, tiểu ít, cao huyết áp, suy thận, tiểu máu vi thể đại thể gặp, có thể nặng Trên thực tế, theo vài thống kê với dân số lớn cho thấy: - Phù: 90% - Tiểu máu đại thể: 24-40% - Cao huyết áp: 80% - Tiểu máu vi thể : 80-100% - Thiểu niệu: 50% - Vô niệu: b Tiểu đạm thường thoáng qua vài ngày đầu 25%, số có tiểu đạm nặng gây giảm albumin máu 4% c 30% nhập viện bệnh cảnh biến chứng cao huyết áp suy tim, phù phổi cấp, co giật d Khi có biểu viêm thận, trẻ hêt viêm họng.Nếu viêm thận có nguồn gốc từ viêm da, sang thương da cịn tiến triển sang thương nhiều tuổi 1.4 Xét nghiệm 1.4.1 Máu: - Ure, creatinin, ion đồ, đạm máu: để đánh giá mức độ viêm thận tiểu đạm - C3 CH50 giảm kích hoạt đường thay Trong số trường hợp, C2 C4 giảm gợi ý có thêm vai trị đường kích hoạt bổ thể cổ điển Nếu thực sớm (2 ngày đầu) muộn ( Sau tuần), bổ thể không giảm - ASO tăng gợi ý nhiễm lien cầu 1.4.2 Nước tiểu: - Tổng phân tích nước tiểu: xác định hồng cầu, đạm niệu - Soi nước tiểu thấy trụ hồng cầu, trụ hạt - Đạm niệu 1.4.3 Hình ảnh học - Xq phổi: đánh giá biến chứng phù phổi có - Siêu âm hệ niệu: khơng cần làm thường quy 1.4.4 Giải phẫu bệnh - Viêm cầu thận tăng sinh nội mạc mao mạch lan tỏa với tẩm nhuận nhiều tế bào viêm cấp Các tế bào nội mạc ( endothelial cell) sưng to gây thuyên tắc mao mạch cầu thận, từ gây thiểu niệu, thoát mạch hồng cầu, giảm độ lọc vi cầu thận (GFR) Trung mô tăng sinh từ tuần thứ 4-6 Thành mao mạch, tiểu động mạch ống thận khơng bị ảnh hưởng Có 25% tổn thương viêm lan rộng gây tăng sinh lớp tế bào thành nang Bowman tạo liềm thể - Dưới kính hiển vi huỳnh quang cho thấy lắng đóng dạng hạt khơng cầu thận ( hình ảnh bầu trời đầy sao) chất chủ yếu IgG C3 Tuy nhiên tìm thấy IgM C4 - Dưới kính hiển vi điện tử, cho thấy hình ảnh đặc thù “bướu’ (subepithelial humps) biểu mô - Ở thời kỳ lui bệnh ( sau tuần), biểu bất thường thoái biến hết, cịn tăng sinh trung mơ Sau năm, thương biến hồn tồn Các trường hợp tiến triển mãn tính, sang thương xơ hóa chiếm ưu Hình 1:VCTCNH kính hiển vi quang học huỳnh quang 1.4.5 Chỉ định sinh thiết thận  Vô niệu 48  Tăng creatinin máu > tuần  Cao huyết áp > 3-4 tuần  Tiểu máu đại thể > 3-4 tuần  Hội chứng thận hư > tháng  Tiểu đạm > tuần  C3 giảm > tuần  Tiểu máu vi thể > năm  Viêm thận tái phát CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 1.5 Viêm thận Lupus - Tuổi > 10 tuổi, trẻ gái - Tổn thương ngoài thận kèm - Diễn tiến không thuận lợi - Cả C3 C4 giảm - Kháng thể Lupus dương 1.6 Bệnh Berger - Viêm họng xảy lúc viêm thận - Viêm thận tái phát - Diễn tiến bất thường - Sinh thiết thận có lắng đọng IgA cầu thận 1.7 Các bệnh viêm mạch máu khác: Henoch Schonlein, hội chứng ure huyêt tán huyết, ANCA vasculitis ĐIỀU TRỊ 1.8 Kháng sinh - Không thường qui - Chỉ định có viêm họng viêm da tiến triển - Penicilline V 100.000 UI/kg Erythromycin 75 mg/kg/ngày x 10 ngày 1.9 Chế độ ăn - Hạn chế muối nước cịn phù tiểu ít, thường tuần đầu Lượng muối < 1g/ngày - Khi có suy thận: chế độ ăn giảm đạm, kali - Nghỉ ngơi tuyệt đối có cao huyết áp 1.10 Hạ áp  NIFEDIPINE phối hợp FUROSEMIDE  Không nên sử dụng ức chế men chuyển, chống định beta bloquant 1.11 Lợi tiểu  Chỉ định: phù, cao huyết áp  FUROSEMIDE 1-2 mg/kg/ngày uống đến hết phù, cân nặng trở cân nặng trước lúc bệnh ( 2-3 ngày) 1.12 Điều trị biến chứng Suy tim, phù phổi cấp, tăng kali máu… 1.13 Thuốc ức chế miễn dịch Có 25-40% viêm cầu thận cấp hậu nhiễm có tiến triển suy thận nặng với hình thành liềm thể tế bào viêm Trong trường hợp này, cần điều trị phối hợp Methylprednisolone và/ Cyclophosphamide TIÊN LƯỢNG - Đại đa số VCTCNH có tiên lượng tốt giai đoạn cấp Tỉ lệ tử vong báo cáo < 1% Bệnh thường không tái phát - Nếu diễn tiến thuận lợi khơng có u tố tiên lượng nặng, bệnh nhân theo dõi định kỳ huyêt áp, nước tiểu, chức thận năm - Về trung hạn dài hạn, số liệu không thống Tỉ lệ bệnh thận giai đoạn cuối khơng cao có 20% bệnh nhân cịn bất thường nước tiểu 10 năm theo dõi Tiên lượng bệnh khởi phát lúc tuổi nhỏ nhìn chung tốt khởi phát lúc trưởng thành - Các yêu tố tiên lượng nặng: biểu ban đầu có đạm niệu, suy thận, liềm thể Các bệnh nhân cần theo dõi định kỳ suốt đời Ngồi ra, có yếu tố khác liên quan đến tiên lượng trung tâm điều trị, dịch tễ, tác nhân gây bệnh TĨM TẮT Viêm cầu thận hậu nhiễm tình trạng viêm cầu thận chế tự miễn, thường khởi phát nhiễm liên cầu tan huyết ß nhóm A họng da Bệnh thường xảy trẻ 2-11 tuổi với 30% có biến chứng cao huyêt áp Lâm sàng: hội chứng viêm thận kèm giảm C3 Bệnh thường không tái phát Điều trị chủ yêu triệu chứng giai đoạn cấp tính TỪ KHÓA Viêm cầu thận cấp hậu nhiễm, cao huyết áp, tiểu máu CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ Bé trai tuổi nhập viện vì khó thở Huyết áp 15/10 cmHg, bé phù toàn thân và tiểu đỏ Thở 50l/p, phổi nhiều ran ẩm Sốt 40oC nên được chẩn đoán viêm cầu thận cấp, biến chứng phù phổi cấp Yếu tố nào không phù hợp với chẩn đoán a Tuổi b Giới c Sốt 40oC d Cao huyết áp Biện pháp hạ áp nào phù hợp nhất bé a Furosemid b Captopril c Lọc máu d Tất biện pháp Chọn câu sai: viêm cầu thận câp hậu nhiễm trùng a 20-30% trẻ nhập viện biến chứng b 90% lành tính, khơng suy thận c Thường tụ cầu d Tiểu máu vi thể triệu chứng định Chọn câu sai: viêm cầu thận câp hậu nhiễm trùng a Cao huyết áp thường ứ muối nước b Cần ăn lạt tuyệt đối c Cần hạn chế dịch nhập d Điều trị cao huyết áp phải phối hợp ức chế men chuyển Bé khám thấy amygdals to đỏ bị triêu chứng phù, tiểu đỏ cách tháng Việc cần làm để có phương pháp điều trị thích hợp là: a Kháng sinh tĩnh mạch b Hạ áp c Lợi tiểu d Sinh thiết thận Đáp án: c (Viêm cầu thận hậu nhiễm xảy sau viêm họng 10-14 ngày) a (Cao huyết áp chủ yếu tăng thể tích tuần hồn.) c d (Thuốc ức chế men chuyển làm suy thận nặng hơn.) d (Chỉ định sinh thiêt thận bệnh tái phát) TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.Cynthia G Pan, Ellis D Avner (2007) “Glomerular disease” Nelson Textbook of Pediatrics, 18th edition, pp 6374-6498 2.Endry Soulyok (2004) “Acute proliferative glomerulonephritis” Pediatric Nephrology, 5th edition, pp 602-610 3.Stacy Cooper “Nephrology” The Harriet Lane Handbook: A Manual for Pediatric House Officers, 17th ed, Chapter 19, pp 476- 493 10