TOÅNG QUAN VEÀ SUY HOÂ HAÁP CAÁP 1 TỔNG QUAN VỀ SUY HÔ HẤP CẤP TS BS Đỗ Quốc Huy* Muc̣ tiêu của bài giảng Nắm đươc̣ môṭ số khái niêṃ cơ bản về suy hô hấp cấp Hiểu đươc̣ các cách phân[.]
TỔNG QUAN VỀ SUY HÔ HẤP CẤP TS.BS Đỗ Quốc Huy* Mục tiêu của bài giảng: Nắ m được một số khái niệm bản về suy hô hấ p cấ p Hiể u được các cách phân loại suy hô hấ p cấ p theo nguyên nhân, theo bệnh sinh và theo lâm sàng Nắ m được một số chế bệnh chủ yế u gây suy hơ hấ p cấ p: giảm thơng khí phế nang tồn bộ, nớ i tắ t (shunt), bấ t tương hợp thông khí và tưới máu, rố i loạn khuế ch tán khí Biế t cách tiế p cận chẩ n đoán suy hô hấ p cấ p lâm sàng và qua xét nghiệm với những ưu và nhược điể m riêng biệt Nắ m được các nguyên tắ c xử trí suy hô hấ p cấ p và hiể u được thở máy chỉ là sự giúp đỡ tạm thời để chờ đợi giải nguyên nhân gây suy hô hấ p cấ p, phục hồi hơ hấp (thơng khí) tự nhiên KHÁI NIỆM Suy hơ hấp (SHH) tình trạng bệnh lý thường gặp, hội chứng nhiều bệnh lí quan hơ hấp quan khác gây SHH cấp tính mạn tính Biểu lâm sàng bệnh nhân (BN) bị SHH cấp SHH mạn thường khác hoàn toàn Trong SHH cấp đặc trưng rối loạn nội mơi (khí máu, kiềm toan ) đe dọa tính mạng SHH mạn thường kín đáo, chịu được, chí khơng có biểu lâm sàng Sau đề cập đến SHH cấp, cấp cứu thường gặp khoa phòng bệnh viện Q trình hơ hấp chia thành hai giai đoạn Ở giai đoạn hơ hấp ngồi, oxy thơng khí đưa vào phế nang, khuếch tán qua màng phế nang mao mạch vào máu, ngược lại cacbonic từ máu khuếch tán qua màng phế nang mao mạch để vào phế nang, lại thông khí đưa ngồi Ở giai đoạn hơ hấp trong, oxy tiếp tục hồng cầu vận chuyển theo hệ thống động mạch - mao mạch dẫn đến mô, khuếch tán vào tế bào; ngược lại cacbonic khuếch tán từ tế bào vào máu, lại hồng cầu vận chuyển theo hệ thống mao mạch - tĩnh mạch tuần hồn phổi Q trình cịn gọi q trình trao đổi khí mơ tế bào mơi trường Do chưa thể khảo sát khí tế bào nên thực tế q trình hơ hấp coi trao đổi khí máu môi trường *Bộ môn Cấ p cứu Hồ i sức và Chố ng độc Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Cơ quan hô hấp bao gồm bơm hô hấp (trung tâm hô hấp, hệ thống dẫn truyền thần kinh, hô hấp khung xương thành ngực) giúp cho qúa trình thơng khí (đưa khơng khí vào khỏi phế nang) đơn vị hô hấp (phế nang, mao mạch phổi, đường dẫn khí) nơi trực tiếp xảy q trình trao đổi khí (hin ̀ h 1) Hinh 1: cấ u ta ̣o của quan hô hấ p và đơn vi ̣hô hấ p SHHC định nghiã tình trạng quan hô hấp không bảo đảm chức trao đổi khí, gây thiếu oxy máu, có khơng có kèm theo tăng cacbonic (CO2) máu, biểu qua kết đo khí máu động mạch PHÂN LOẠI SUY HƠ HẤP CẤP Có nhiều cách phân loại SHHC: theo nguyên nhân, theo bệnh sinh, theo lâm sàng 2.1 PHÂN LOẠI THEO NGUYÊN NHÂN 2.1.1 SHHC nguyên nhân phổi (tại đơn vị hô hấp): Các rối loạn đường thở (airways): bệnh lí tắc nghẽn đường thở cao (bạch hầu, hít phải dị vật, viêm phù môn, hẹp quản ) đường thở thấp (COPD, hen phế quản, ) Các tổn thương phế nang mô kẽ phổi: viêm phổi, phù phổi cấp, ARDS, ngạt nước, đụng dập phổi, viêm kẽ phổi, tràn dịch tràn khí màng phổi Các bất thường mao mạch phổi: thuyên tắc mạch phổi 2.1.2 SHHC nguyên nhân ngồi phổi (tại bơm hơ hấp): Tổn thương trung tâm hô hấp: tai biến mạch não, chấn thương sọ não, ngộ độc thuốc, mê chuyển hóa Rối loạn dẫn truyền thần kinh - cơ: bệnh nhược cơ, H/C Guillain-Barré, viêm đa rễ thần kinh, chấn thương cột sống - tủy sống, Bất thường xương thành ngực: gãy nhiều xương sườn, gù vẹo cột sống, gãy xương ức, mệt mỏi hô hấp, bệnh chuyển hoá, dùng thuốc dãn cơ, phẫu thuật vùng bụng cao, 2.2 PHÂN LOẠI THEO BỆNH SINH: Theo chế bệnh sinh, SHHC đặc trưng oxy hóa máu loại bỏ cacbonic khơng đầy đủ, thể qua kết khí máu động mạch chia thành hai loại: SHHC tăng cacbonic (hypercapnia) SHHC giảm oxy (hypoxemia) Trong nhiều trường hợp SHHC hypercapnia SHHC hypoxemia tồn Những rối loạn ban đầu gây hypoxemia biến chứng suy bơm hô hấp hypercapnia 2.2.1 SHHC giảm oxy: Được gọi SHH thể Hypoxemia PaO2 < 50 mmHg với FiO2 0,6 Có bốn chế bệnh sinh gây hypoxemia: (1) Shunt; (2) Bất tương hợp thơng khí-tưới máu; (3) Giảm thơng khí phế nang; (4) Rối loạn khuếch tán khí 2.2.2 SHH tăng cacbonic Được gọi SHHC thể Hypercapnia PaCO2 > 50 mmHg Tất nguyên nhân gây tình trạng gia tăng sản xuất cacbonic, suy giảm thơng khí phút gia tăng tỉ lệ khoảng chết gây hypercapnia 2.3 PHÂN LOẠI THEO LÂM SÀNG : Trên lâm sàng, đặc biệt công tác Hồi Sức Cấp Cứu, việc phân loại SHHC theo nhóm ngun nhân hay theo bệnh sinh thường khơng giúp ích đáng kể cho can thiệp cấp cứu Dự a vào mức độ nặng (trầ m trọng) của tin ̀ h trạng lâm sàng Giáo Sư Vũ Văn Đính (1983) phân SHHC thành ba loại: 2.3.1 SHHC loại nhẹ và vừa: BN có thể có bệnh cảnh SHHC với một số triệu chứng lâm sàng không đáng kể hoặc kin ́ đáo khó thở, thở nhanh, rút lõm co kéo hô hấp phụ, tím nhẹ hay đỏ tia ́ , …, hay có thể không có biể u nào đáng kể Do vậy lâm sàng chưa cầ n thiế t can thiệp đặc biệt gi,̀ chủ yế u là khám, đánh giá, truy tim ̀ nguyên nhân và bản chấ t của vấ n đề có liên quan đế n hô hấ p mà người thầ y thuố c phải tiế p cận 2.3.2 SHHC loại nặng: BN có bệnh cảnh SHHC rõ chưa có dấu hiệu toàn thân đe dọa sinh mạng Lúc này can thiệp thuốc oxy liệu pháp chủ yếu, có thể giải thuốc số thủ thuật không đáng kể 2.3.3 SHHC loại nguy kịch: BN có bệnh cảnh SHHC nặng có thêm dấu hiệu đe dọa sinh mạng như: Rối loạn nhịp thở nghiêm trọng: thở >40 l/p 20) không đáp ứng với điều trị oxy liệu pháp (tăng FIO2) Shunt chia thành shunt mao mạch shunt giải phẫu Shunt mao mạch xuất dòng máu vượt qua phế nang khơng thơng khí, ghi nhận số bệnh lí: xẹp phổi, tràn dịch, tràn khí màng phổi, viêm phổi, phù phổi ARDS Shunt giải phẫu xuất dòng máu từ tim phải tới tim trái hoàn toàn vượt qua phổi, thường thấy bệnh tim bẩm sinh 3.3 BẤT TƯƠNG HỢP THƠNG KHÍ - TƯỚI MÁU (VA/Q mismatch) Khi phế nang thơng khí (VA) so với tưới máu (Q) tắc nghẽn phần ống dẫn khí (hen phế quản, COPD ) dẫn đến giảm sút tỉ lệ VA/Q, ngược lại vùng phổi có tượng tưới máu so với thơng khí (thun tắc mạch phổi) gây gia tăng bất thường VA/Q vùng phổi Sự bất tương hợp thơng khí - tưới máu gây hypoxemia với gia tăng khác biệt áp lực oxy động mạch với phế nang (PAO2 - PaO2 >20) đáp ứng tốt với oxy liệu pháp 3.4 RỐI LOẠN KHUẾCH TÁN KHÍ Khi có tổn thương màng phế nang - mao mạch mô kẽ phổi (viêm phổi, phù phổi tổn thương, ALI, ARDS ) chí có cản trở khuếch tán khí qua màng phế nang - mao mạch (phù phổi tim, ngạt nước ) dẫn đến hypoxemia mà khơng có tăng cacbonic Do khả khuếch tán qua màng phế nang - mao mạch cuả khí cacbonic lớn oxy nhiều (trên 20 lần), cacbonic nhanh chóng khuếch tán qua vùng phổi lành vùng tổn thương ít, có tăng thơng khí đáp ứng với hypoxemia nên khơng có hypercapnia Nhưng có tình trạng tổn thương nghiêm trọng, diện rộng cuả màng phế nang - mao mạch với đáp ứng tăng thơng khí qúa mức gây mệt mỏi hô hấp mà hậu suy bơm hô hấp có hypercapnia kèm theo 3.5 MẤT CÂN BẰNG CUNG VÀ CẦU THƠNG KHÍ Trong điều kiện sinh lí, khả cung cấp thơng khí thể lớn nhằm đáp ứng nhu cầu thơng khí (thơng khí phút đủ để trì ổn định P aCO2) Trong tình trạng bệnh lí, thơng khí phút địi hỏi (nhu cầu) tăng cao (COPD, hen, ARDS, thuyên tắc phổi, sốt cao, nhiễm trùng máu, đa chấn thương, tăng cơng hơ hấp, mập phì, ni dưỡng q tải cacbonhydrate, thiếu máu, toan chuyển hóa, suy thận, suy gan, lo lắng qúa mức ) Mặt khác khả cung cấp lại bị suy giảm (mệt mỏi hô hấp, teo nhẽo cơ, suy dinh dưỡng, rối loạn nước điện giải, toan kiềm, mổ vùng bụng cao, gẫy xương sườn, ùn tắc đờm, co thắt phế quản, tắc ngẽn đường hơ hấp trên, tràn dịch khí màng phổi, chướng dày, cổ chướng ) Sẽ dẫn đến ứ đọng cacbonic (hypercapnia) TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN BỆNH NHÂN SHHC 4.1 CHẨN ĐỐN LÂM SÀNG Chẩn đốn BN bị SHHC thực tế vào biểu lâm sàng gợi ý: 4.1.1 Khó thở SHHC dù thể loại hypercapnia hay hypoxemia có khó thở, khó thở nhanh, rút lõm co kéo hô hấp phụ phế quản phế viêm khó thở chậm hồn tồn khơng có rút lõm co kéo ngộ độc thuốc ngủ Mức độ khó thở kiểu rối loạn nhịp thở lại không tương xứng với mức độ SHHC Nhiều trường hợp tăng thơng khí hay gặp toan chuyển hóa, tổn thương thân não, suy thận cấp suy tim chẩn đoán SHHC Nhiều trường hợp khác nhịp thở chậm 10 nhịp/phút ngộ độc Heroin, thuốc ngủ lại bị bỏ qua 4.1.2 Xanh tím Thường có xanh tím đầu chi SHHC thể hypoxemia SaO < 85%, với thể hypercapnia thường lại có da đỏ tía Xanh tím khó thở khơng đặc hiệu cho SHHC, thường thấy sốc, suy tim, tràn dịch màng tim, thiếu vitamin B 4.1.3 Rale phổi SHHC bệnh phổi thường dễ dàng phát rale loại tương xứng tiến hành thăm khám, mức độ kiểu loại rale giúp ích cho việc truy tìm ngun nhân xác định mức độ SHHC 4.1.4 Các biểu tim mạch, thần kinh dấu hiệu toàn thân khác Các biểu có giá trị quan trọng việc xác định mức độ SHHC Khi BN có khó thở, tím tái, vã mồ hơi, có nhiều rale , có xuất dấu hiệu rối loạn huyết động, rối loạn ý thức nghiêm trọng chắn tính mạng BN bị đe dọa phút bị SHHC mức độ nguy kịch Trong số trường hợp chí BN khơng có than phiền khó thở BN bị SHHC nguy kịch thuyên tắc động mạch phổi gây hypoxemia với bệnh cảnh gãy xương đùi Một SHHC nghĩ đến dựa bệnh cảnh lâm sàng, cần thiết phải làm xét nghiệm phân tích kết qủa khí máu động mạch để xác định chẩn đoán, giúp phân biệt thể loại SHHC, đánh giá mức độ nặng, tác động ảnh hưởng đến chuyển hóa quan trọng giúp hướng dẫn cách điều trị, xử trí SHHC 4.2 XÉT NGHIỆM 4.2.1 Phân tích kết qủa khí máu động mạch Giúp xác định chẩn đoán, phân biệt thể loại SHHC, đánh giá mức độ nặng, tác động ảnh hưởng SHHC đến chuyển hóa giúp hướng dẫn cách điều trị, xử trí SHHC: pH PaCO2: bình thường pH khoảng 7,40 0,05; PaCO2=405mmHg Khi BN có bệnh cảnh lâm sàng cuả SHHC có pH45mmHg coi có SHHC mức độ nặng, thể hypercapnia gây nhiễm toan hô hấp bù Nếu pH90 mmHg, người có tuổi (>60tuổi) PaO2>60mmHg Khi BN có bệnh cảnh lâm sàng cuả SHHC có PaO230mmol/l coi SHHC mạn thận có đáp ứng bù trừ cách tăng tái hấp thu HCO3- 4.2.2 Chụp X Quang phổi: Cần phải làm chỗ cho tất BN bị SHHC giúp truy tìm phát nguyên nhân gây SHHC phân biệt loại SHHC có tổn thương phổi hay khơng, từ hướng dẫn cách xử trí thích hợp Tuy nhiên khơng dễ dàng để chụp X Quang phổi tiêu chuẩn cho BN có SHHC, cần có phối hợp chặt chẽ BS điều trị với nhân viên X Quang NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ SHHC 5.1 XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ TRẦM TRỌNG CỦA SHHC VÀ QUYẾT ĐỊNH TRÌNH TỰ XỬ TRÍ Dựa vào: Tính chất tiến triển SHHC Mức độ hypoxemia, hypercapnia acidemia Mức độ rối loạn sinh tồn xuất với SHHC: tim mạch, thần kinh Để định: "Đảm bảo đường thở, Sử dụng thuốc, Oxy Theo dõi sát ?" " Thiết lập đường thở cấp cứu thơng khí học ?" Nếu Bn bị SHHC mức độ nặng (chưa có rối loạn huyết động thần kinh nghiêm trọng) cần đảm bảo đường thở, sử dụng thuốc, oxy liệu pháp theo dõi sát tiến triển Nếu BN bị SHHC mức độ nguy kịch cần nhanh chóng thiết lập đường thở nhân tạo cấp cứu tiến hành thơng khí học ngay, sau dùng thuốc phải sử dụng song song 5.2 ĐẢM BẢO ĐƯỜNG THỞ: Là "chìa khóa", cơng việc phải làm, phải xem xét cho tất BN cấp cứu, đặc biệt SHHC từ giây phút tiếp xúc Đặt BN tư thuận lợi cho việc hồi sức lưu thơng đường thở: - Nằm nghiêng an tồn cho BN hôn mê chưa can thiệp - Nằm ngửa cồ ưỡn cho BN ngưng thở ngưng tim - Nằm Fowler cho BN phù phổi, phù não phần lớn BN SHHC Khai thơng khí đạo hay thiết lập đường thở cấp cứu: - Nghiệm pháp Heimlich cho BN bị dị vật đường hô hấp - Đặt canun Guedel hay Mayo cho BN tụt lưỡi - Móc hút đờm rãi, thức ăn miệng họng Bn ùn tắc đờm hay ói hít sặc - Đặt ống nội khí quản (NKQ) hay mở khí quản (MKQ), chí chọc kim lớn qua màng giáp nhẫn 5.3 ĐIỀU TRỊ GIẢM OXY MÁU VÀ TĂNG CACBONIC Điều trị giảm oxy máu - Nếu bắt đầu có giảm oxy hóa máu nhẹ đến vừa (PaO2 = 50 – 60 mmHg với khí phịng) cần sử dụng oxy liệu pháp qua thơng khí tự nhiên với dụng cụ thơng thường: qua canun, catheter mũi, mask oxy thông thường giúp tăng nồng độ oxy khí hít vào (FiO2 = 24 – 40 %) - Đối với đợt cấp bù SHH mạn mục tiêu đảm bảo PaO2 ≈ 60 mmHg hay SaO2≈ 90% tránh làm nặng thêm tình trạng toan hơ hấp cách lưu lượng thấp tăng dần có đánh giá, theo dõi khí máu trước định tăng FiO2, tồn trạng xấu dần pH< 7,30 cần xem xét định thở máy - Khi có giảm oxy hóa máu nặng (PaO2/FiO2 < 300), cần sử dụng mask không thở lại (FiO2 = 60 – 90 %), không hiệu cần định oxy liệu pháp qua thơng khí nhân tạo (thở máy) khơng xâm nhập (qua mask) xâm nhập (có đặt NKQ) cho phép vừa tăng nồng độ oxy khí thở vào vừa dùng biện pháp đặc biệt áp lực dương cuối kỳ thở (PEEP) - Khi có giảm oxy hóa máu nghiêm trọng (PaO2/FiO2 < 200) cần thở máy xâm nhập với phương thức đặc biệt PEEP tối ưu, huy động phế nang, đảo ngược tỷ lệ I/E (IRV), chấp nhận tăng cacbonic… Điều trị tăng cacbonic: - Tăng cacbonic gây nhiễm toan hô hấp phải điều trị nguyên nhân gây giảm cung cấp tăng nhu cầu thơng khí thơng khí học máy tạm thời thay - Việc dùng bicacbonat (NaHCO3) để sửa chữa tình trạng nhiễm toan SHHC cần thận trọng khơng khuyến cáo, NaHCO3 khơng có tác dụng điều chỉnh nhiễm toan lâu dài gây nhiễm toan nội bào đặc biệt gây nặng thêm tình trạng thiếu oxy cho mơ tế bào làm tăng lực gắn kết hemoglobin với oxy và tin ̀ h trạng quá tải natri cho bệnh nhân 5.4 ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN GÂY SHHC Cần tiến hành điều trị nguyên nhân gây SHHC song song với việc sửa chữa tình trạng giảm oxy máu, tăng cacbonic gây nhiễm toan hô hấp Đối với SHHC bệnh phổi: - Lấy bỏ dị vật tắc nghẽn đường thở… - Kháng sinh viêm phổi, giãn phế quản chống viêm hen phế quản COPD… Chọc tháo dẫn lưu tràn dịch – khí màng phổi… Đối với SHHC nguyên nhân ngòai phổi: - Giải độc đặc hiệu Naloxon ngộ độc Heroin – Morphin, Anexat ngộ độc Benzodiazepine… - Phẫu thuật lấy máu tụ ngòai màng cứng CTSN, thuốc tiêu sợi huyết tái tưới máu đột qụy thiếu máu… - Lọc máu, thay huyết tương bệnh nhược cơ, Guillain-Barré… - Cố định giảm đau tốt gãy nhiều xương sườn, mảng sườn di động… 5.5 THỞ MÁY (thông khí học – nhân tạo) - Chỉ biện pháp hỗ trợ nhân tạo tạm thời chờ đợi giải nguyên nhân gây SHHC phục hồi hô hấp (thơng khí) tự nhiên - Được sử dụng thơng khí tự nhiên khơng đảm bảo chức mình, nhằm cung cấp trợ giúp nhân tạo thơng khí oxy hóa TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH David L, Rutledge F Acute Respiratory Failure In Pulmonary and Critical Care Medicine Editor by Bone RC Williams & Wilkins 1999 S VI; C 24; 24.2-24.9 Grippi MA Respiratory Failure: An Overview In Pulmonary Diseases and Disorders, vol 2, third Edition Editor by Fishman AP McGraw-Hill 1998, P17; S22; C165; 25252535 Irwin RS, Pratter MR Aphysiologic Approach to Managing Respiratory Failure In Intensive Care Medicine, Editor by Irwin RS Fifth Edition Lippincott-Raven 2003, III 485 - 488 Lakshmipathi C Acute Respiratory Failure In Textbook of Critical Care Editor by Mitchell PF and Edward A Fifth Edition Elsevier Saunders 2005, I; 39-43 O'Connor MF, Hall JB Airway Management In Principles of Critical Care, second Edition Editor by Hall JB, Mc Graw-Hill 1998;PII; 111-120 SCCM Guidelines for Standards of Care for Patients with Acute Respiratory Failure On Mechanical Ventilatory Support Task Force on Guidelines, Society of Critical Care Medicine, 6/8/99 Shelley LS, Robert CH Overview of mechanical ventilation UptoDate®21.3/2014 Vũ Văn Đính Suy Hô Hấp Cấp Hồi Sức Cấp Cứu T1; NXB Y-Học 1999; 31-41 Wood LD The Pathophysiology And Differential Diagnosis Of Acute Respiratory Failure In Principles of Critical Care, second Edition Editor by Hall JB, Mc Graw-Hill 1998; PIV; 499-508 Thành phố Hồ Chí Minh 23/8/2016 10