MỤC LỤC 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sự thành công của kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm ( IVF) (1978) là cuộc cách mạng trong điều trị vô sinh Đóng góp cho sự thành công này ngoài các kỹ thuật trong labo thì việc r[.]
ĐẶT VẤN ĐỀ Sự thành công kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm ( IVF) (1978) cách mạng điều trị vơ sinh Đóng góp cho thành cơng ngồi kỹ thuật labo việc đời thuốc kích thích phát triển trứng có vai trị khơng nhỏ Tuy nhiên bên cạnh kích thích nhiều trứng để chọn lọc phơi có chất lượng cấy chuyển vào buồng tử cung tác dụng không mong muốn gây hội chứng kích buồng trứng (HCQKBT), biến chứng nghiêm trọng hay xảy kích thích buồng trứng điều trị vơ sinh HCQKBT thường xảy vài ngày sau tiêm thuốc kích thích rụng trứng Tỉ lệ HCQKBT mức độ nhẹ chiếm khoảng 20 – 33%, mức độ trung bình - 6%, mức độ nặng 0,1 – 2% chu kỳ thụ tinh ống nghiệm dẫn đến tử vong [6] Biểu HCQKBT nặng thường rầm rộ: buồng trứng to, báng bụng, tràn dịch màng phổi, rối loạn điện giải, giảm thể tích tuần hoàn, thiểu niệu, trầm trọng huyết khối, suy gan, suy thận, hội chứng nguy suy hô hấp cấp người lớn [1] Do công việc dự đốn, ngăn chặn, theo dõi điều trị HCQKBT khơng trách nhiệm riêng bác sĩ lâm sàng mà trách nhiệm điều dưỡng người sát theo dõi bệnh nhân hàng ngày từ trước trình điều trị Người Điều dưỡng cầu nối bệnh nhân bác sỹ, hỗ trợ bác sĩ làm tốt điều trị HCQKBT [13] Với mong muốn làm giảm tỷ lệ biến chứng xảy bệnh nhân có hội chứng kích buồng trứng điều trị hỗ trợ sinh sản, người điều dưỡng cần trang bị kiến thức HCQKBT kỹ chăm sóc người bệnh để hiểu rõ yếu tố nguy cơ, nhận biết triệu chứng, mức độ diễn tiến, nguyên tắc xử trí, theo dõi dự phòng chứng bệnh Chuyên đề thực với nội dung sau đây: Sinh lý trình hình thành phát triển nang trứng Hội chứng kích buồng trứng Hướng dẫn chăm sóc bệnh nhân bị hội chứng q kích buồng trứng CHƢƠNG I SINH LÝ QUÁ TRÌNH HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN NANG TRỨNG Các quan máy sinh sản nữ bao gồm hai buồng trứng, hai vòi tử cung, tử cung âm đạo Mỗi người phụ nữ có buồng trứng Kích thước buồng trứng trưởng thành 2,5 x x cm nặng từ 4-8 gam, khối lượng chúng thay đổi chu kỳ kinh nguyệt Ở tuần thứ 30 thai nhi, buồng trứng có khoảng 6.000.000 nang trứng nguyên thủy Sau đó, phần lớn chúng bị thối hóa, cịn lại khoảng 2.000.000 nang nỗn vào lúc sinh đến tuổi dậy cịn khoảng 300.000 - 400.000 nang noãn Trong suốt thời kỳ sinh sản phụ nữ (khoảng 30 năm) có khoảng 400 nang phát triển tới chín xuất nỗn hàng tháng, số cịn lại bị thối hóa [2] Ở người phụ nữ, q trình biệt hóa, phát triển nang trứng khả thụ tinh phải trải qua thời gian dài Quá trình bắt đầu sớm từ phôi thai phóng nỗn Tồn q trình phát triển nang trứng gắn chặt với tăng trưởng, trưởng thành tế bào vỏ, tế bào nang nang trứng tiết hormon sinh dục tế bào Sự phát triển nang trứng gồm chuỗi kiện xảy cách trật tự dẫn tới phóng nỗn chu kỳ kinh, bao gồm: chiêu mộ nang trứng, chọn lọc nang trứng, vượt trội nang trứng, phóng nỗn thối hóa nang trứng Quá trình bắt đầu phát triển nang trứng nguyên thủy, qua giai đoạn: nang trứng nguyên thủy, nang trứng phát triển nang trứng trước phóng nỗn Thơng thường có nang trưởng thành phóng nỗn chu kỳ kinh 1.1 SỰ CHIÊU MỘ CÁC NANG TRỨNG Mỗi chu kỳ kinh, có khoảng 20 nang trứng nguyên thủy phát triển để sau khoảng 12 ngày có nang trứng đạt đến giai đoạn trưởng thành phóng nỗn Cơ chế chiêu mộ nang trứng nguyên thủy chưa hiểu rõ, dường không phụ thuộc vào kiểm sốt tuyến n mà phụ thuộc vào yếu tố nội buồng trứng Vào cuối chu kỳ kinh nguyệt, thối hóa hồng thể làm giảm estradiol, progesteron, inhibin A kích thích tuyến yên tăng nồng độ FSH Khoảng ngày trước bắt đầu chu kỳ kinh mới, FSH tăng làm khởi phát phát triển nang trứng Tuy nhiên q trình địi hỏi phải thỏa mãn số điều kiện [9]: - Nồng độ FSH phải đạt đến ngưỡng định - Các thụ thể FSH phải hình thành đầy đủ nang trứng - Ngồi ra, phải có yếu tố nội buồng trứng Dưới tác dụng chủ yếu FSH, nang trứng chiêu mộ phát triển kích thước có chức tiết hormon Phát triển kích thước: Các tế bào nang gia tăng số lượng, tế bào vỏ hình thành bên ngồi màng đáy có tạo khoang chứa dịch nang bên Các tế bào nang trứng có tác dụng dinh dưỡng làm cho noãn phát triển tiết thành phần dịch nang Chức tiết hormon: FSH chủ yếu tác dụng tế bào nang, LH tác dụng chủ yếu tế bào vỏ phần tế bào nang Thụ thể LH xuất tế bào vỏ LH gắn vào thụ thể tế bào vỏ kích thích tế bào vỏ sản xuất androgen, chủ yếu androstenedion testosteron từ cholesterol Androgen sản xuất từ tế bào vỏ hấp thu vào dịch nang sau tế bào nang chuyển thành estradiol Sự tăng nồng độ FSH vào cuối giai đoạn tăng sinh chu kỳ kinh dẫn tới tăng sản xuất thụ thể FSH tế bào nang FSH gắn vào thụ thể tế bào nang, truyền tín hiệu cho tế bào nang để chuyển hóa androgen thành estradiol (E2) Estradiol hấp thu vào máu vào dịch nang Sự gia tăng nồng độ E2 tác dụng hiệp đồng với FSH để gia tăng trì số lượng thụ thể FSH tế bào nang thúc đẩy hình thành thụ thể LH tế bào nang, đồng thời tạo tượng điều hịa ngược dương tính vào chu kỳ dẫn tới xuất đỉnh LH vào chu kỳ Dưới tác dụng LH, tế bào nang chuyển hóa androgen thành progesteron, tượng gọi hồng thể hóa 1.2 SỰ CHỌN LỌC NANG TRỨNG Vào khoảng ngày thứ chu kỳ xuất chọn lọc nang trứng Một số nang trứng số nang trứng phát triển chọn lọc để chuẩn bị cho phóng nỗn sau Các nang trứng thường nang đáp ứng tốt với tác dụng FSH, có nhiều thụ thể FSH tế bào hạt chế tiết nhiều estradiol Cơ chế trình chọn lọc chưa hiểu rõ [11] 1.3 SỰ VƢỢT TRỘI CỦA MỘT NANG TRỨNG Khoảng ngày – 10 chu kỳ, nang trứng chọn lọc vượt trội nang khác Trong nang trứng vượt trội, hoạt động tiết estradiol tăng nhanh, đồng thời tác dụng FSH, nang trứng vượt trội tiết inhibin A (trọng lượng phân tử > 70.000 D) Inhibin A ức chế tuyến yên tiết FSH, làm cho nang khác thiếu FSH, nên giảm khả tiết estradiol nang này, dẫn đến tích lũy androgen thối hóa nang, đảm bảo cho vai trò vượt trội riêng nang trứng vượt trội Như vậy, nang trứng vượt trội ức chế phát triển nang trứng phát triển khác [3], [11] Hình 1.1: Sự thay đổi buồng trứng chu kỳ kinh nguyệt 1.4 HIỆN TƢỢNG PHĨNG NỖN Phóng nỗn tượng nỗn có khả thụ tinh giải phóng từ nang trứng vượt trội Thời gian phóng nỗn thay đổi nhiều chu kỳ kinh, người phụ nữ Ước tính thời gian trung bình phóng nỗn 34 – 38 sau khởi phát đỉnh LH Tuy nhiên, nồng độ đỉnh LH phải trì 14 – 27 để đảm bảo cho trưởng thành hồn tồn nỗn Thơng thường, đỉnh LH kéo dài 48 – 50 Phóng nỗn kiện đột ngột Đỉnh LH khởi phát chuỗi biến cố mà cuối dẫn đến phóng nỗn LH Progesteron Enzym phân giải Protein (Collagenase) Xung huyết nang (Bài tiết prostaglandin) Thành nang yếu Thấm huyết tƣơng vào nang Thối hóa thành gị trứng Nang phồng căng Vỡ nang Phóng nỗn Hình 1.2: Cơ chế phóng nỗn [2] CHƢƠNG II HỘI CHỨNG QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG 2.1 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA Q KÍCH BUỒNG TRỨNG Hội chứng q kích buồng trứng (HCQKBT) biến chứng thường gặp bệnh nhân có sử dụng thuốc kích thích buồng trứng điều trị vô sinh HCQKBT định nghĩa gia tăng kích thước buồng trứng xảy đồng thời với tình trạng đặc máu kèm tràn dịch khoang thể (màng bụng, màng tim, màng phổi…) rối loạn huyết động học [5] Cho đến thời điểm tại, nguyên nhân xác HCQKBT chưa xác định Qua quan sát lâm sàng cho thấy, HCQKBT sau kích thích buồng trứng để làm thụ tinh ống nghiệm liên quan đến việc sử dụng hCG khơng có HCQKBT khơng sử dụng hCG Yếu tố phát triển nội mạch (VEGF – Vascular endothelial growth factor) chất trung gian tạo mạch buồng trứng phụ thuộc nhiều vào hCG Yếu tố phát triển nội mạch khơng kích thích phát triển mạch máu mà yếu tố định làm tăng tính thấm thành mạch Biểu lâm sàng chủ yếu HCQKBT giãn mạch thoát mạch vào khoang thể Các triệu chứng dễ nhận thấy bụng chướng, phù, tràn dịch màng phổi Thốt dịch nhiều dẫn đến đặc máu, giảm thể tích tuần hồn cung lượng tim, cuối giảm tưới máu quan Hiện tượng đặc máu làm tăng đơng máu gây tắc động mạch hay tĩnh mạch Giảm thể tích lịng mạch giảm lọc cầu thận dẫn đến rối loạn nước, điện giải, tăng kali, giảm natri máu, đồng thời tăng hematocrit giảm thải creatinin Triệu chứng bật thường thấy bụng chướng, dịch ổ bụng chứa nhiều protein thượng tăng tính thấm thành mạch Sự gia tăng nhanh chóng dịch ổ bụng, tượng to lên hai buồng trứng, phù nề, sung huyết quan ổ bụng…trong HCQKBT yếu tố quan trọng gây tăng áp lực ổ bụng dẫn đến hội chứng chèn ép ổ bụng Nhiều chứng cho thấy hậu HCQKBT tăng áp lực ổ bụng hội chứng chèn ép ổ bụng kèm với giảm thể tích tuần hồn mạch dẫn đến rối loạn chức suy đa quan 2.2 PHÂN LOẠI HỘI CHỨNG QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG 2.2.1 Phân loại HCQKBT theo thời điểm khởi phát bệnh Năm 2006, tác giả Mathur cộng [10] phân loại HCQKBT theo thời điểm khởi phát bệnh: - HCQKBT sớm xảy vịng 10 ngày từ kích thích rụng trứng hCG HCQKBT sớm phản ánh đáp ứng thái buồng trứng với kích thích hCG ngoại sinh - HCQKBT muộn xảy sau 10 ngày từ kích thích rụng trứng hCG HCQKBT muộn gây hCG nội sinh phôi làm tổ tiết sử dụng hCG hỗ trợ giai đoạn hoàng thể 2.2.2 Phân loại HCQKBT theo mức độ bệnh - HCQKBT nhẹ thường có triệu chứng đau bụng dưới, khó chịu, tăng cân nhẹ, buồn nơn, siêu âm thấy buồng trứng < 5cm (3 – 4cm) - HCQKBT trung bình: bụng căng, đau, buồn nơn nôn, xuất dịch ổ bụng siêu âm, hematocrit > 41%, bạch cầu > 10.000/mm3, buồng trứng ≥ 5cm (5 – 7cm) - HCQKBT nặng: dịch ổ bụng nhiều, tràn dịch màng phổi Hematocrit > 45%, bạch cầu > 15.000/mm3 Thiểu niệu, creatinin: 1-1,5mg/dl, men gan tăng, buồng trứng to – 10cm - HCQKBT nặng: tràn dịch nhiều làm ổ bụng căng, giảm oxy máu, tràn dịch màng tim Hematocrit > 55%, bạch cầu > 25.000/mm3 Thiểu vô niệu, creatinin >1,5mg/dl, suy thận, buồng trứng to 12cm, suy hơ hấp, có tắc mạch [7] 2.3 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY HỘI CHỨNG QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG Xác định bệnh nhân có nguy yếu tố then chốt để ngăn chặn HCQKBT, giúp đưa liều kích thích buồng trứng thích hợp Các yếu tố nguy gây HCQKBT chia thành hai loại: yếu tố nguy thứ làm tăng HCQKBT thân bệnh nhân yếu tố nguy thứ hai xuất làm thủ thuật kích thích buồng trứng [4] 2.3.1 Yếu tố nguy thứ (bản thân bệnh nhân) - Tuổi trẻ, tiền sử tăng đáp ứng với thuốc kích thích trứng, chu kỳ trước có tượng QKBT - Bệnh nhân có hội chứng buồng trứng đa nang ( polycystic Ovarian Syndrome PCOS): phụ nữ vô sinh trạng béo, rậm lơng, kinh thưa vơ kinh, xét nghiệm nội tiết sinh dục có LH tăng, tỉ lệ LH/FSH: 1,5 – 2, cường androgen, siêu âm buồng trứng có trên10 nang nhỏ kích thước - 6mm Hình 2.1: Hình ảnh buồng trứng đa nang Hình 2.2: Hình ảnh buồng trứng đa nang siêu âm - Nồng độ AMH (anti mullerian hormone) tăng AMH cho yếu tố dự đoán tiềm đáp ứng buồng trứng AMH tế bào hạt nang trứng có hốc nhỏ tiền nang trứng có hốc tiết ra, thước đo đáp ứng buồng trứng Khi AMH có nồng độ 1,26 ng/ml kích thích buồng trứng thành cơng (98%) Nguy QKBT xuất bệnh nhân có nồng độ AMH > ng/ml - Số nang trứng thứ cấp AFC (antral follicle count) nhiều, siêu âm thấy buồng trứng có ≥ 12 nang trứng có hốc đường kính – mm - Chỉ số BMI thấp 4000pg/ml, kích thước nang trứng 14mm số lượng nang trứng 20 nang, số lượng noãn chọc hút 20 noãn 2.4 CÁC BIỆN PHÁP PHỊNG NGỪA HỘI CHỨNG Q KÍCH BUỒNG TRỨNG Ngăn chặn hồn tồn HCQKBT khơng thể xác định sớm yếu tố nguy tiềm tàng quản lý lâm sàng cẩn thận bệnh nhân bị HCQKBT tỉ lệ mức độ HCQKBT giảm đáng kể Chiến lược ngăn chặn HCQKBT chia thành hai loại [4]: * Loại phòng ngừa thứ (đối với yếu tố nguy thân bệnh nhân): kích thích buồng trứng phù hợp với bệnh nhân sau đánh giá yếu tố nguy thứ phân loại bệnh nhân đáp ứng kém, bình thường q mạnh * Loại phịng ngừa thứ hai (đối với cách đáp ứng buồng trứng kích thích): có xuất yếu tố nguy xuất phát từ đáp ứng mức buồng trứng kích thích cần phải theo dõi chặt chẽ, quản lý lâm sàng cẩn thận xử lý kịp thời để giảm mức độ QKBT Hình 2.3: Buồng trứng Hội chứng q kích buồng trứng 10