Đánh giá chăm sóc bệnh nhân rối loạn tiền đình tại khoa Tai - Thần kinh Bệnh viện Tai – Mũi - Họng Trung Ương từ tháng 6 đến tháng 12 năm 2011

ĐẶT VẤN ĐỀ Nhắc đến hội chứng tiền đình cảm nhận cảm giác khó chịu biểu chóng mặt, thăng bằng, buồn nơn nơn Rối loạn tiền đình bệnh mà hội chứng, gây nên tổn thương đơn lẻ phối hợp hệ thần kinh, tai, mắt, tim mạch, tâm thần… Rối loạn tiền đình khơng nguy hiểm đến tính mạng ảnh hưởng lớn đến người bệnh Những khó chịu hội chứng tiền đình làm người bệnh chịu nhiều thiệt thòi như: thiếu tự tin, trạng thái lo âu, căng thẳng, ảnh hưởng lớn đến sinh hoạt, lao động trở thành gánh nặng cho gia đình xã hội [2], [5] Bệnh nhân bị rối loạn tiền đình khám điều trị nhiều chuyên khoa khác cấp cứu nội, khoa thần kinh, khoa Tai - Mũi Họng, khoa phục hồi chức năng… Rối loạn chức tiền đình nhiều ngun nhân khác gây ra, chuyên khoa Tai - Mũi - Họng gặp bệnh nhân sau phẫu thuật tai – xương chũm [5] Việc điều trị bệnh giai đoạn cấp cứu ban đầu địi hỏi phải có phối hợp tốt thuốc điều trị công tác điều dưỡng Chế độ chăm sóc tập từ đơn giản đến phức tạp góp phần lớn phục hồi chức tiền đình Để giúp cho việc điều trị chăm sóc bệnh tốt tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá chăm sóc bệnh nhân rối loạn tiền đình khoa Tai - Thần kinh Bệnh viện Tai – Mũi - Họng Trung Ương từ tháng đến tháng 12 năm 2011” nhằm mục tiêu: Mô tả triệu chứng lâm sàng phân độ bệnh nhân rối loạn tiền đình Đánh giá kết can thiệp bệnh nhân có hội chứng tiền đình khoa Tai - Thần kinh Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương Chương I TỔNG QUAN TÀI LIỆU NHẮC LẠI GIẢI PHẪU CƠ QUAN TIỀN ĐÌNH Tiền đình - ốc tai quan có cấu trúc phức tạp để thực hai chức cảm nhận âm thanh( nghe) cảm nhận vị trí đầu khơng gian Ba phần hợp nên quan tai ngoài, tai tai 1.1 Tai Tai ngồi gồm loa tai có vai trị thu nhận âm ống tai làm nhiệm vụ dẫn truyền sóng âm tới màng nhĩ 1.2 Tai Tai tập hợp hốc khí có niêm mạc phủ nằm phần đá xương thái dương, hòm nhĩ phần trung tâm Hòm nhĩ nằm tai ngồi tai , thơng với hang chũm phía sau qua ống thơng hang với tỵ hầu trước qua vòi tai Chuỗi xương chứa hòm nhĩ đảm nhiệm việc dẫn truyền rung động màng nhĩ tới tai Vòi tai đường đẻ khơng khí từ tỵ hầu lên hịm nhĩ , đảm bảo cân áp lực khơng khí hai mặt màng nhĩ , nhung đường lan truyền nhiễm khuẩn từ hầu lên hòm nhĩ 1.3 Tai Tai vốn bao gồm mê đạo xương mê đạo màng , nơi chứa quan nhận cảm thính giác thăng Mê đạo xương hệ thống khoang rỗng phức tạp bên phần đá xương thái dương Mê đạo màng hệ thống ống túi màng nằm mê đạo xương có hình dạng gần giống mê đạo xương Khoảng nằm mê đạo màng thành mê đạo xương chứa ngoại dịch Dịch chứa mê đạo màng nội dịch Cơ quan tiền đình: nằm tai trong, gồm có - Mê đạo màng: nằm mê đạo xương tai trong, chứa nội dịch Bao gồm: ốc tai, soan nang, cầu nang ống bán khuyên - Ống bán khuyên: tai có ống bán khuyên : bên, trước sau, nằm thẳng góc với nhau, phần phình ống đổ vào soan nang gọi bóng (ampulla) chứa thụ thể kích thích xoay đầu Ví dụ xoay đầu sang trái ống bán khuyên báo cho biết đầu quay theo hướng nhanh - Soan nang, cầu nang : có thụ thể cho cảm giác trọng lực gia tốc thẳng Ví dụ : đầu nghiêng bên, thụ thể báo góc nghiêng, đầu có nghiêng trước sau không; Khi chạy xe gia tăng tốc độ, ngừng lại đen đỏ thụ thể cho cảm tưởng gia tăng tốc độ - Cơ quan nhận cảm: Mào: nằm bóng, cấu tạo tế bào lơng, phía tế bào phủ lớp gelatin gọi đài (cupula), lông tế bào nằm đài gồm có lơng rung (kinocilium) lơng lập thể (stereocilia), cịn đáy tế bào tiếp xúc với nơron nhánh tiền đình Vết: soang nang cầu nang cấu tạo tế bào lông, phủ lên tế bào lông sỏi tai (otolithis) Hình 1: giải phẫu tai quan tiền đình tai Hình 2: tai quan tiền đình Nhân tiền đình: Các phận nhận cảm tiền đình ngoại biên nằm mê đạo màng, thân tế bào hạch tiền đình, nhánh tiền đình dây tiền đình ốc tai (dây VIII) đến nhân tiền đình nằm cầu não hành não Chức nhân tiền đình : - Đồng thông tin đến từ bên đầu - Nhận tín hiệu tiếp tục truyền tới tiểu não - Nhận tín hiệu tiếp tục truyền tới vỏ não cho nhận thức giác quan vị trí vận động - Gửi mệnh lệnh đến nhân vận động nằm thân não tủy sống, lệnh đưa đến dây sọ (III, IV, VI, XI), bó tiền đình tủy sống chi phối trương lực ngoại biên bổ sung vận động đầu cổ Đường dẫn truyền: Thân tế bào chứa khoảng 19.000 neuron tiền đình ngoại biên xuất phát từ mào vết bên tập trung hạch tiền đình chấm dứt nhân tiền đình (ranh giới hành-cầu não) thùy nhung nút tiểu não Các neuron tiền đình trung ương (từ nhân tiền đình) xuống tủy sống theo bó tiền đình sống lên thân não theo bó dọc đến nhân dây thần kinh sọ điều khiển cử động mắt Vỏ não thùy trán Vỏ não thùy chẩm Nhân dây III Dải dài sau Nhân dây VI Nhân tiền đình Hình 3: nhân tiền đình đường dẫn truyền tiền đình ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA RỐI LOẠN TIỀN ĐÌNH 2.1 Triệu chứng lâm sàng 2.1.1 Triệu chứng chủ quan - Chóng mặt: triệu chứng chủ yếu BN có cảm giác bị dịch chuyển, vật xung quanh xoay trịn, thân BN xoay trịn so với vật xung quanh Trong trường hợp điển hình, cảm giác bị dịch chuyển rõ, xảy mặt phẳng đứng dọc mặt phẳng đứng ngang Tuy nhiên vài trường hợp chóng mặt khơng rõ ràng, BN có cảm giác dịch chuyển lắc lư thân mình, cảm giác bay lên, rớt xuống cảm giác thăng Các dấu hiệu kèm thường định: BN có cảm giác khó chịu, thường sợ hãi, thăng Té ngã xảy lúc chóng mặt, BN khơng thể đứng Ngồi có rối loạn dáng Buồn nơn, nơn mửa xuất làm cử động nhẹ nhàng thường kèm rối loạn vận mạch da tái xanh, vã mồ hôi, giảm nhịp tim Các đặc điểm chóng mặt: + Kiểu xuất chóng mặt: xuất đột ngột có tính chất xoay trịn, xuất từ từ với chóng mặt nhỏ nối tiếp thăng nhẹ lúc lại sau triệu chứng trở thành mạn tính + Chóng mặt xảy lúc thay đổi tư từ nằm sang ngồi khơng, chóng mặt có lệch bên không? + Các dấu hiệu kèm: quan trọng dấu hiệu thính lực (giảm thính lực, ù tai, cảm giác tai bị đầy, điếc đặc), dấu hiệu thần kinh thực vật (buồn nôn, nôn mửa lo lắng) Lưu ý bệnh nhân hồn tồn khơng ý thức + Tiền sử bệnh nhân tai mũi họng (viêm tai kéo dài), thần kinh, chấn thương (chấn thương sọ não), ngộ độc (ngộ độc thuốc, đặc biệt kháng sinh độc với tai), mạch máu, dị ứng + Đặc điểm diễn tiến tần số chóng mặt Chóng mặt sinh lý : Xảy khi: Não có cân đối ba hệ thống giữ thăng (hệ tiền đình, hệ thị giác, hệ thống cảm giác thể hay gọi hệ cảm giác sâu) Ví dụ chóng mặt xe, chóng mặt độ cao, chóng mặt thị giác nhìn loạt cảnh chuyển động nối tiếp (do cảm giác thị giác ghi nhận cử động mơi trường bên ngồi khơng với biến đổi hệ tiền đình hệ cảm giác thể) Hệ tiền đình gặp vận động đầu mà chưa thích nghi, ví dụ say sóng Tư bất thường đầu cổ Ví dụ ngửa đầu mức sơn trần nhà Chóng mặt khơng gian (space sickness) chóng mặt thống qua thường gặp, vận động chủ động đầu mơi trường khơng có trọng lực ví dụ chóng mặt sinh lý Chóng mặt bệnh lý: tổn thương hệ thị giác, hệ cảm giác thể hệ tiền đình - Chóng mặt thị giác thấy hình ảnh hình ảnh khơng thích hợp, xuất liệt đột ngột vận nhãn kèm theo song thị; trường hợp hệ thần kinh trung ương nhanh chóng bù trừ tình trạng chóng mặt - Chóng mặt rối loạn cảm giác sâu triệu chứng đơn độc Chóng mặt lúc thường bệnh lý thần kinh ngoại biên (có rối loạn cảm giác sâu) làm giảm xung động cảm giác cần thiết đến hệ thống bù trừ trung ương kèm với rối loạn chức hệ tiền đình hệ thị giác - Chóng mặt rối loạn chức hệ tiền đình nguyên nhân thường gặp nhất, chóng mặt thường kèm theo buồn nơn, rung giật nhãn cầu, thất điều dáng Do chóng mặt tăng lên cử động đầu nhanh, bệnh nhân thường có khuynh hướng giữ đầu nằm n khơng nhúc nhích 2.1.2 Triệu chứng khách quan - Rung giật nhãn cầu: - Rối loạn thăng bằng: * Các rối loạn trạng thái tĩnh: - Dấu hiệu Romberg - Nghiệm pháp - Nghiệm pháp giơ thẳng hai tay *Rối loạn trạng thái động: - Nghiệm pháp bước hình - Nghiệm pháp past pointing: - Nghiệm pháp nhiệt - Nghiệm pháp ghế quay [6] - Nghiệm pháp Nylen-Bárány 2.2 Các hội chứng tiền đình 2.2.1 Hội chứng tiền đình ngoại biên: tổn thương phận cảm nhận dây TK tiền đình - Triệu chứng chủ quan: chóng mặt dội, xảy - Triệu chứng khách quan: mang tính chất tồn diện hịa hợp Tồn diện: tất rối loạn tiền đình diện rung giật nhãn cầu (ngang-xoay tròn), lệch ngón tay, rối loạn tĩnh trạng, rối loạn dáng Hòa hợp: triệu chứng phía thường bên bệnh Thường kèm theo rối loạn thính giác ù tai, giảm thính lực [2] 2.2.2 Hội chứng tiền đình trung ương: tổn thương nhân tiền đình đường liên hệ nhân tiền đình với hệ TK trung ương Triệu chứng khơng điển tổn thương tiền đình ngoại biên, có khác biệt rõ rệt so với hội chứng tiền đình ngoại biên [5] - Trước hết tổn thương nằm xa đường ốc tai dây VII nên ù tai, điếc tai hay tổn thương dây VII kèm - Các dấu hiệu khách quan thường định: rung giật nhãn cầu - Triệu chứng không tồn diện khơng có đủ lúc dấu hiệu - Sự hịa hợp rõ - Ngồi cịn có diện tổn thương thần kinh dấu hiệu tiểu não, tổn thương thân não (dấu hiệu tháp: yếu liệt, tổn thương vận nhãn) 2.3 Chẩn đoán phân biệt 2.3.1 Chủ yếu chẩn đoán phân biệt với cảm giác sợ té, cảm giác thăng bằng, cảm giác choáng váng nguyên nhân tâm lý Danh từ “chóng mặt” bệnh nhân sử dụng để mô tả số biểu tâm lý mà dễ dàng chẩn đoán phân biệt với rối loạn tiền đình 2.3.2 Phân biệt chóng mặt hoa mắt - Hoa mắt gồm cảm giác bệnh nhân thường mơ tả đầu óc quay cuồng, xỉu, hay chống váng, khơng kết hợp ảo giác vận động (trái ngược với chóng mặt) Những cảm giác xảy điều kiện não bị rối loạn cung cấp máu, ví dụ: kích thích thần kinh X mức, hạ huyết áp tư thế, rối loạn nhịp tim, thiếu máu tim, hạ oxy máu, hạ đường máu lên đến cực điểm ý thức, choáng Những biểu thường xảy tình trạng lo lắng, căng thẳng thần kinh kèm với bệnh tâm thần (loạn thần …) - Chóng mặt người bệnh cảm nhận thấy cối, nhà cửa quanh quay, hay thân quay tít đứng lốc Hoặc cảm giác bồng bềnh khơng có trọng lượng, cảm giác đu đưa, nhảy múa thấy cảm giác xem sách bị nhòa 2.4 Các nguyên hội chứng tiền đình: 2.4.1 Hội chứng tiền đình ngoại biên - Cơn chóng mặt dội xuất cấp tính Trường hợp chẩn đốn tổn thương tiền đình khơng có khó khăn cả: chóng mặt rõ, thường xoay tròn nặng lên cử động đầu Chóng mặt kèm với buồn nơn, ói mửa rối loạn thăng (chóng mặt thường gây nên té ngã, bệnh nhân chệnh choạng khơng thể được) Khám lâm sàng ghi nhận có rung giật nhãn cầu ngón tay lệch + Hội chứng tiền đình ngoại biên kèm với điếc tai Bệnh Ménière hay hội chứng Menière + Hội chứng tiền đình ngoại biên khơng có điếc tai kèm Khi khơng có điếc tai kèm cần phân biệt hội chứng tiền đình ngoại biên hội chứng tiền đình trung ương xảy đột ngột Trong hội chứng tiền đình ngoại biên khơng có dấu hiệu tổn thương thân não hay tiểu não kèm Viêm thần kinh tiền đình - Chóng mặt ngoại biên xuất mãn tính Trong trường hợp chóng mặt thường khơng rõ, xảy thời gian ngắn thường gặp cảm giác chóng mặt, cảm giác thăng thường khó phân biệt với cảm giác sợ té, cảm giác hoa mắt + Chóng mặt tư Chóng mặt tư lành tính (Benign Positional Vertigo) + Chóng mặt khơng theo tư thế: viêm tai, u thần kinh thính giác (neurinome) + Chóng mặt ngoại biên xảy tình đặc biệt Chóng mặt thuốc: thuốc gây nên tổn thương độc tính lên tế bào nhận cảm tổn thương mang tính chất khơng hồi phục 2.4.2 Hội chứng tiền đình trung ương - Cơn chóng mặt dội cấp tính Cơn chóng mặt kịch phát xảy mà khơng có tổn thương thính lực kèm, Nguyên nhân mạch máu: nhồi máu thân não (hội chứng Wallenberg), nhồi máu tiểu não Bệnh xơ cứng rải rác (Multiple sclerosis) - Chóng mặt trung ương xuất mãn tính + Chóng mặt tư có nguồn gốc trung ương: Thường thiếu máu não động mạch cột sống thân u hố sau 10