Sơ lược về giải phẫu và sinh lý hệ thống hạch
Hình 1.1 Giải phẩu hệ thống hạch HẠCH BẠCH HUYẾT
Hạch bạch huyết là những cơ quan bạch huyết nhỏ (có khoảng 500-600 hạch) nằm chặn trên đường đi của các mạch bạch huyết, thường đứng thành nhóm và nhận bạch huyết của từng vùng cơ thể Hạch có hình hạt đậu hoặc hình trứng, được bao bọc bên ngoài bởi vỏ xơ, nơi lõm vào gọi là rốn hạch Rốn hạch là nơi đi vào nhu mô hạch của động mạch, là nơi đi ra của bạch huyết quản đi (dẫn bạch huyết ra khỏi hạch) và tĩnh mạch Trên bề mặt vỏ xơ có nhiều mạch bạch huyết mang bạch huyết đến hạch gọi là huyết quản đến Từ vỏ xơ tách ra các nhánh xơ tiến sâu vào nhu mô hạch gọi là vách xơ và dây xơ Vỏ xơ, vách xơ, dây xơ tạo thành khung xơ chống đỡ và bảo vệ nhu mô hạch nằm bên trong khung xơ đó, đều được cấu tạo bởi mô liên kết xơ
Hình 1.2 Mô học hạch bạch huyết
1.1.2.1 Cấu tạo của nhu mô hạch gồm:
- Các tế bào: Nằm trong các lỗ lưới của mô lưới gồm lympho bào, tương bào, đại thực bào Sự sắp xếp và phân bố của các tế bào chia nhu mô hạch thành
03 vùng: o Vùng vỏ: Là vùng ngoại vi của hạch và là nơi tập trung của nhiều tế bào lympho B tạo thành những đám tế bào hình cầu gọi là nang bạch huyết Cấu tạo của một nang bạch huyết gồm 2 vùng nhuộm màu khác nhau: Vùng ngoại vi tối và vùng trung tâm sáng (trung tâm sinh sản, trung tâm mầm). o Vùng cận vỏ (vùng vỏ sâu) o Vùng tủy
- Tuần hoàn máu trong hạch: Động mạch vào hạch qua rốn hạch, rồi phân nhánh trong vỏ xơ, vách xơ Đến vùng vỏ chúng tạo thành lưới mao mạch phân bố trong các nang bạch huyết, sau đó mao mạch tập hợp tạo thành những tiểu tĩnh mạch hậu mao mạch ở vùng cận vỏ Máu ra khỏi hạch qua tĩnh mạch nằm ở rốn hạch.
1.1.2.2 Sinh lý mô hạch bạch huyết
Sơ lược bệnh học ung thư hạch
Ung thư hạch (Lymphomas) bắt đầu trong các tế bào chống nhiễm trùng của hệ thống miễn dịch, được gọi là tế bào lympho Những tế bào này nằm trong các hạch bạch huyết, lá lách, tuyến ức, tủy xương và các bộ phận của cơ thể Tế bào lympho thay đổi khi bệnh nhân bị ung thư hạch khiến cho nó trở nên phát triển nhanh chóng và mất kiểm soát ,
Ung thư hạch thường có biểu hiện ở hạch và cơ quan ngoài hạch chia làm 2 loại: U lympho Hodgkin (HL) và U lympho không Hodgkin (ULAKH)
Hạch của bệnh Hodgkin: Lúc đầu xuất hiện ở vùng cổ, thượng đòn và lan toàn thân Hạch chắc, di động, không đau, không đối xứng, đôi khi kết chùm Phát triển thành từng đợt, thường kèm triệu chứng toàn thân như: Sốt, đổ mồ hôi đêm, sụt cân, ngứa,…
Hạch của bệnh Non-Hodgkin: Lúc đầu có thể ở bất cứ nơi nào (cổ, nách, bẹn, ổ bụng); Mật độ rắn chắc, không di động; Hạch xuất hiện to dần không thành đợt, hay xâm lấn chèn ép gây đau.
Lymphomas là một nhóm ung thư máu bắt nguồn từ hệ thống bạch huyết Chức năng chính của hệ thống này là giúp cơ thể chống lại nhiễm trùng Hệ bạch huyết có 2 nhóm cơ quan chính là tủy xương và tuyến ức sản xuất ra các tế bào lympho B và T Tế bào lympho T (còn được gọi là tế bào T) giúp sản xuất cytokine để chống lại nhiễm trùng và điều chỉnh hệ thống miễn dịch Tế bào lympho B (hay còn gọi là tế bào B) giúp tạo ra các kháng thể đặc hiệu chống lại các kháng nguyên đang tấn công cơ thể Hệ thống bạch huyết lưu thông các tế bào bạch huyết khắp cơ thể để bảo vệ nó chống lại nhiễm trùng
U bạch huyết xảy ra khi các tế bào bạch huyết thay đổi và trải qua quá trình tăng trưởng tế bào không kiểm soát, do đó chèn ép các tế bào khỏe mạnh và tạo thành khối và các hạch bạch huyết mở rộng khắp cơ thể Những thay đổi này ảnh hưởng đến khả năng của cơ thể chống lại nhiễm trùng và sản xuất các tế bào khỏe mạnh Hai loại ung thư hạch chính là u lympho Hodgkin (HL) và u lympho không Hodg-kin (ULAKH) ULAKH có thể được chia thành hơn 60 loại phụ, có thể được phân loại là lười biếng (phát triển chậm) hoặc hung hăng (phát triển nhanh).
HL là một trong những dạng ung thư có thể chữa được Nó xảy ra khi các tế bào B bất thường, được gọi là tế bào Reed-Sternberg, tăng sinh trong hệ thống bạch huyết Tế bào Reed-Sternberg không phản ứng với các tín hiệu chết được lập trình bình thường trong tế bào Những tế bào này không có trong bất kỳ loại ung thư hạch nào khác và không đóng một vai trò nào đó trong khả năng chống nhiễm trùng của cơ thể HL có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào trên cơ thể, nhưng nó thường xuất hiện ở các hạch bạch huyết ở phần trên cơ thể HL có thể được phân thành 2 loại khác nhau: (1) HL cổ điển, chiếm khoảng 95% các trường hợp, và (2) HL chiếm ưu thế tế bào lympho dạng nốt ,
Hiện tại nguyên nhân chính gây nên bệnh ung thư hạch bạch huyết chưa được xác định rõ ràng, nhưng người ta có biết đến các yếu tố nguy cơ gây bệnh. Các yếu tố đó là , , :
- Yếu tố nhiễm khuẩn: bị nhiễm các loại virus như Epstein-Barr (EBV),
HI … Hoặc những người viêm gan C, HHV8 cũng có nguy cơ khá cao.
- Suy giảm miễn dịch tự nhiên, suy giảm miễn dịch mắc phải: HIV/AIDS, bị nhiễm các loại virus như Epstein-Barr (EBV), do nhiều nguyên nhân như cấy ghép nội tạng…
- Bệnh tự miễn: Viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, sarcoidosis….
- Nhiễm phóng xạ: Thường xuyên tiếp xúc với benzen, các chất diệt côn trùng, cỏ dại.
- Tiền sử gia đình: Người bệnh có người thân đã từng bị ung thư U lympho Hodgkin có thể tăng nhẹ nguy cơ mắc bệnh ung thư.
1.2.4 Phân chia giai đoạn ung thư hạch
1.2.4.1 Phân loại theo công thức thực hành (WF), 1982
- UTH bất thục sản tế bào lớn nguyên phát ở da.
- UTH thể lan tỏa tế bào B lớn.
- UTH thể lan tỏa tế bào lớn nguyên phát ở trung thất.
- UTH thể nang tế bào lớn.
- UTH thể bất thục sản tế bào lớn.
- UTH loại mô bào thực sự.
- UTH thể tràn dịch nguyên phát.
- UTH loại tế bào T người lớn
1.2.4.2 Phân loại giai đoạn theo Ann Arbor, 1971
* Giai đoạn I: Ung thư khu trú ở một vùng đơn lẻ, thường là 1 hạch bạch huyết và vùng lân cận Giai đoạn I thường sẽ không có các triệu chứng rõ ràng, biểu hiện ra ngoài.
* Giai đoạn II : Ung thư nằm ở 2 vùng hạch bạch huyết riêng biệt và cả 2 vùng này đều nằm ở cùng một phía của cơ hoành (ở trên hoặc dưới cơ hoành).
* Giai đoạn III: Ung thư liên quan đến các hạch bạch huyết hoặc các cơ quan ở cả hai bên của cơ hoành (cả trên và dưới cơ hoành).
* Giai đoạn IV : Ung thư đã lan rộng đến nhiều điểm của một cơ quan
(hoặc nhiều cơ quan) bên ngoài hệ thống bạch huyết Tế bào ung thư có thể được tìm thấy hoặc không trong các hạch bạch huyết gần các cơ quan này. ULAKH được dàn dựng dựa trên hệ thống dàn Ann Arbor, được sử dụng để tóm tắt mức độ của bệnh ,
1.2.5 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
Ung thư hạch có nhiều triệu chứng lầm lâm sàng khá giống với nhiều loại bệnh lý thông thường, một số có thể kể đến như , , :
- Nổi hạch: Nổi một hoặc nhiều hạch tại cổ, nách, hay bẹn, các hạch này nổi lên, phình to nhưng không đau Các trường hợp hạch to dễ bị nhầm với bệnh lý đường hô hấp.
- Sụt cân không rõ nguyên nhân.
- Sốt, sốt thường xuyên và kéo dài.
- Mệt mỏi, suy kiệt kéo dài.
- Đau bụng, căng chướng bụng, tiêu chảy, gan lách to.
- Đổ mồ hôi đêm, mất cảm giác ngon miệng
- Thiếu máu: Xanh xao nhợt nhạt, suy giảm khả năng lao động.
- Chảy máu: Bầm da, chảy máu cơ quan
- Nhiễm trùng tái diễn: như viêm phổi, nhiễm trùng da,…
- Bệnh siêu vi tái diễn như zona, herpes,…
Sốt mà không có ổ nhiễm trùng Đổ mồ hôi đêm
Sụt cân >10% trọng lượng trong vòng 6 tháng.
1.2.5.2 Triệu chứng cận lâm sàng
- Hạch đồ: Hạch tăng sinh, đa hình thái, ngoài dòng lympho còn gặp bạch cầu đoạn trung tính, bạch cầu đoạn ưa acid, đại thực bào Trong trường hợp điển hình có gặp tế bào Reed-Sternberg ,
- Sinh thiết hạch hoặc tổ chức lympho: Tổn thương dạng nang hoặc lan tỏa, tế bào to hoặc tế bào nhỏ, có gặp tế bào Reed-Sternberg và các biến thể , ,
- Hóa mô miễn dịch mảng sinh thiết hạch/ tổ chức lympho: Dựa trên các dấu ấn miễn dịch giúp phân biệt U lympho không Hodgkin tế bào B,T,NK, tế bào Reed-Sternberg ,
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi có thể giảm hồng cầu, huyết sắc tố, bạch cầu, tăng hoặc giảm tiểu cầu
- Xét nghiệm sinh hóa máu: LDH tăng, chức năng gan thận thường biểu hiện rối loạn, tăng Calci máu.
- Chất chỉ điểm u: β2-microglobulin thường tăng.
- Tủy đồ, sinh thiết tủy xương và nhuộm hóa mô miễn dịch đánh giá tình trạng tủy xương, sự xâm lấn của tế bào ung thư trong tủy).
- Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm, chụp X- quang,CT,MRI, PET CT giúp phát hiện hạch sâu như hạch ổ bụng, hạch trung thất … và các vị trí di căn khác.ương nhỏ dễ bị bỏ sót khi chụp thường quy.
Sơ lược về điều trị hóa chất
Định nghĩa: Truyền hóa chất là đưa một hoặc nhiều loại hóa chất vào cơ thể bằng đường tĩnh mạch để tiêu diệt hoặc kìm hãm sự phát triển của tế bào ung thư , Đợt truyền hóa chất: Mỗi đợt người bệnh sẽ được truyền hóa chất 2 ngày gồm 1 ngày truyền hóa chất và 1 ngày truyền thải độc Sau 21 ngày người bệnh sẽ đến viện, làm xét nghiệm máu và tiếp tục đợt truyền tiếp theo.
Thoát mạch: Có lượng thuốc hóa chất thoát ra ngoài lòng mạch, làm cho vùng da bị thoát mạch gây bỏng, viêm, hoại tử….
Sốc khi truyền hóa chất: biểu hiện từ mức độ nhẹ đến nặng như mẩn ngứa, mề đay, mạch nhanh nhỏ, đau bụng, buồn nôn, khó thở, tím tái, rối loạn cơ tròn…
Suy thận cấp Độc tính trên da: Mẩn ngứa, nổi mề đay nặng là viêm da, loét niêm mạc miệng, lưỡi… Độc tính huyết học: Hạ bạch cầu, hồng cầu, huyết sắc tố, tiểu cầu…. Độc tính thần kinh: Nói nhảm, nói không có định hướng…. Độc tính tiêu hóa: Buồn nôn, nôn, đau bụng, chướng bụng….
Một số học thuyết áp dụng trong chăm sóc người bệnh
- ĐD là sự hỗ trợ cho NB, người khỏe giúp họ có khả năng phục hồi, giữ gìn sức khỏe, được chết trong êm ả
+ Giúp NB đạt được tính độc lập càng sớm càng tốt.
+ Chỉ ra 14 nhu cầu cơ bản của con người trong tất cả các lĩnh vực.
1 Hô hấp bình thường 8 Vệ sinh cá nhân.
2 Ăn uống đầy đủ 9 Tránh nguy hiểm, an toàn
3 Chăm sóc bài tiết 10 Được giao tiếp tốt
4 Ngủ và nghỉ ngơi 11 Tôn trọng tự do tín ngưỡng
5 Vận động và tư thế đúng 12 Được tự chăm sóc, làm việc
6 Mặc quần áo thích hợp 13 Vui chơi và giải trí
7 Duy trì nhiệt độ cơ thể 14 Học tập có kiến thức cần thiết.
* Luận điểm trong học thuyết của Henderson: ĐD có nhiệm vụ chăm sóc NB cho đến khi họ có khả năng tự chăm sóc. ĐD luôn sẵn lòng để phục vụ, chăm sóc NB và “ĐD luôn làm hết sức mình để chăm sóc NB bất kể ngày hay đêm”
Xác định việc chăm sóc cần nhấn mạnh tới khả năng tự chăm sóc Tự chăm sóc: cần hướng dẫn cách thức tự làm, NB thấy họ còn có ý nghĩa, sức khoẻ nâng cao Mục đích: là giúp NB có năng lực tự chăm sóc Bà đã đưa ra 3 mức độ về chăm sóc:
- Chăm sóc hoàn toàn: không có khả năng tự chăm sóc, và kiểm soát các hoạt động của mình.
- Chăm sóc một phần: Chăm sóc khi NB bị hạn chế về việc tự chăm sóc, cần cung cấp, giúp đỡ việc chăm sóc một phần cho họ.
- Tự chăm sóc: NB hoàn toàn CS, ĐD hướng dẫn, tư vấn cho NB tự làm.
- Betty Newman: con người là một phức hợp chức năng của các thành phần sinh lý học, xã hội học, phát triển thể chất, tâm thần và tâm linh
- Môi trường bên trong: những nhân tố ảnh hưởng bên trong con người, được tạo ra là nhờ nỗ lực của con người và nó có thể hình thành theo cơ chế liên tục, không liên tục.
- Newman cho rằng: ĐD quan tâm đến toàn bộ cá nhân con người; mục đích của ĐD: hỗ trợ cá nhân, gia đình và cộng đồng trong việc đạt và duy trì ở mức cao nhất về sức khoẻ và sự khoẻ mạnh.
Hoạt động phòng bệnh của ĐD được chia thành 3 cấp độ:
- Phòng ngừa cấp độ 1: Thực hiện ngay khi phát hiện có vấn đề liên quan đến nguy cơ bệnh, tật can thiệp ngay để không xảy ra và tập trung làm mạnh hàng rào bảo vệ.
- Phòng ngừa cấp độ 2: Khi có triệu chứng, dấu hiệu bệnh, có kế hoạch chăm sóc và điều trị sớm, không để bệnh nặng thêm và tập trung vào việc thiết lập KHCS, điều trị.
- Phòng ngừa cấp độ 3: Bệnh đã rõ ràng, cần tích cực không để bệnh tái phát/không để di chứng và tập trung ưu tiên vào sự tái thích nghi.
Sơ đồ 1.2 Sơ đồ áp dụng học thuyết Hendeson vào QTĐD
Quy trình ĐD (quy trình chăm sóc) là phương pháp khoa học được áp dụng trong lĩnh vực ĐD để thực hiện chăm sóc NB có hệ thống bảo đảm liên tục, an toàn và hiệu quả bao gồm: nhận định, chẩn đoán ĐD, lập kế hoạch, thực hiện và đánh giá kết quả chăm sóc ĐD Quy trình ĐD gồm 5 bước có mối liên quan mật thiết với nhau
Chăm sóc Người bệnh ung thư hạch truyền hóa chất
Chăm sóc NB trong bệnh viện bao gồm hỗ trợ, đáp ứng các nhu cầu cơ bản của mỗi NB nhằm duy trì hô hấp, tuần hoàn, thân nhiệt, ăn uống, bài tiết, tư thế, vận động, vệ sinh cá nhân, ngủ, nghỉ; chăm sóc tâm lý; hỗ trợ điều trị và tránh các nguy cơ từ môi trường bệnh viện cho NB
LƯỢNG GIÁ CĐĐD VÀ XÁC Đ NH KQ MONG Ị Đ IỢ
XĐ tình trạng thực tế theo 14
NCCB Khác biệt giữa nhu cầu và thực tế
Dựa trên đáp ứng nhu cầu của mỗi CN Thực hiện các hỗ trợ & giúp đỡ để dáp ứng cầu mỗi CN
Dựa trên khả năng độc lập và sự phục hồi
Bước 1: Lấy máu xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu ngày trước khi truyền hóa chất đánh giá tình trạng xét nghiệm có đủ điều kiện truyền hóa chất không
Bước 2: Nhận thuốc hóa chất từ trung tâm pha chế và thực hiện 5 đúng: đúng người bệnh, đúng thuốc, đúng liều lượng, đúng đường dùng, đúng thời gian.
Bước 3: Đo dấu hiệu sinh tồn và nhận định toàn trạng của người bệnh trước khi thực hiện kỹ thuật truyền hóa chất: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở.
Bước 4: Thực hiện kỹ thuật truyền hóa chất và tuân thủ đầy đủ theo 55 quy trình bệnh viện K đã ban hành
Bước 5: Theo dõi trong khi truyền hóa chất: 1, theo dõi vị trí truyền; 2, theo dõi toàn trạng người bệnh trong khi tiếp nhận thuốc
Bước 1: Lấy máu đi làm xét nghiệm Bước 2: Nhận thuốc hóa chất từ trung tâm pha chế
Bước 3: Đo dấu hiệu sinh tồn Bước 4: Thực hiện kỹ thuật truyền hóa chất, thuốc
Bước 5: Theo dõi trong khi truyền hóa chất
Bước 6: Theo dõi tai biến xảy ra, xử trí kịp thời
Bước 7: Rút kim truyền và thu dọn dụng cụ
Bước 8: Theo dõi biến chứng sau truyền
Bước 6: Theo dõi tai biến có thể xảy ra và xử trí kịp thời: 1, thoát mạch hóa chất theo sách hướng dẫn chăm sóc người bệnh ung thư; 2, Shock phản vệ xử trí theo phác đồ chống shock theo thông tư 51/2017
Bước 7: Rút kim truyền và thu dọn dụng cụ
Bước 8: Theo dõi biến chứng sau truyền: rụng tóc, hạ bạch cầu, độc tố trên da, độc tố trên tiếu hóa, độc tố trên thần kinh…
Bảng 1.3 Tóm tắt nội dung 5 bước quy trình chăm sóc người bệnh
Nhận định Chẩn đoán ĐD
Thực hiện KHCS Đánh giá
Hỏi, quan sát, thăm khám, thu thập thông tin theo nguyên tắc đánh giá sau:
- Về nguy cơ có các biến chứng
Qua nhận định, theo dõi, thăm khám tỉ mỉ và cẩn thận đưa ra những chẩn đoán ĐD của
NB theo lựa chọn ưu tiên để đưa ra các quyết định làm cơ sở cho việc theo dõi, chăm sóc và hỗ trợ cho NB.
Từ nhận định và chẩn đoán ĐD tiến hành lập kế hoạch chăm sóc là đưa ra những quyết định và cách tổ chức, thực hiện, giải quyết vấn đề theo thứ tự ưu tiên.
Thực hiện kế hoạch chăm sóc là thực hành để hoàn thành các hoạt động ĐD đã đề ra.
Người ĐD chủ động trong thực hành chăm sóc, đồng thời phải thực hiện các y lệnh điều trị. Đánh giá kết quả chăm sóc là hoạt động kiểm tra lại kế hoạch chăm sóc đã lập ra và nhận định lại. Đối với BN có chỉ định truyền hóa chất, người ĐD cần nhận định về nhu cầu được chăm sóc của BN trước, trong và sau khi truyền hóa chất để có kế hoạch chăm sóc thích hợp, hạn chế tối đa các tai biến trong quá trình truyền hóa chất Cụ thể nhận định NB truyền hóa chất
Bảng 1.4 Nhận định NB UTH
Hỏi BN Quan sát BN Khám BN Thu nhận thông tin
- Được chẩn đoán xác định UTH?
- Có tiền sử bệnh gì ở nhà thì mới đến viện khám?
- Thời gian xuất hiện các triệu chứng?
- Tiền sử bệnh kèm theo: suy tim, xơ gan, tiểu đường…
- Yếu tố thuận lợi gây UTH: Nguyên nhân gây STM.
- Dùng thuốc tại nhà của BN.
-Các vị trí nổi hạch, dấu hiệu về da, niêm mạc, có sốt không?
-Có hội chứng thiếu máu, nhiễm trùng kéo dài không?
- Có buồn nôn và nôn không?
- Tình trạng hô hấp và hơi thở.
- Tình trạng ăn, uống, ngủ, nghỉ ?
- Tình trạng đi cầu và tính chất phân.
HA, NT, T o , cân nặng, chiều cao.
- Khám phổi: nhịp, kiểu thở, các tiếng bất thường
- Khám tim: nhịp tim, tiếng tim bệnh lý.
- Khám bụng: tình trạng báng
- Về nguy cơ có các biến chứng
- Kiểm tra các dấu hiệu sống.
- Xem hồ sơ: y lệnh, kết quả cận lâm sàng, …
- Ghi nhận tất cả các vấn đề BN.
Sau khi nhận định tiếp tục thực hiện theo thứ tự từ bước 2 đến bước 5 (theo bảng 1.3), sau đó có thay đổi quay lại bước 1 (theo sơ đồ 1.2).
1.5.2 Những biện pháp chăm sóc, theo dõi truyền hóa chất Áp dụng học thuyết Orems vào chăm sóc, theo dõi NB trong truyền hóa chất, nhận định NB ở mức độ nào để chăm sóc cho phù hợp
- Kiểm tra 5 đúng: đúng người bệnh, đúng thuốc, đúng liều, đúng đường dùng, đúng thời gian.
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: Mạch, nhiệt, HA, nhịp thở của NB.
- Theo dõi số lượng, chất lượng chai hóa chất
- Theo dõi đường đưa thuốc HC vào cơ thể
- Theo dõi tốc độ dịch chảy, tổng số dịch truyền, loại dịch đưa vào NB.
- Theo dõi tai biến trong khi truyền HC để phối hợp với bác sĩ xử trí kịp thời.
- Theo dõi tình trạng NB: da, niêm, sốt, vị trí nổi hạch, ý thức.
- Theo dõi tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, chức năng gan, thận …
- Theo dõi các loại thuốc được sử dụng.
- Theo dõi thời gian truyền HC.
- Theo dõi các xét nghiệm.
1.5.3 Những điểm cần lưu ý trong truyền HC
- Đánh giá chỉ số máu: hồng cầu, bạch cầu tiểu cầu, huyết sắc tố…
- Đánh giá chức năng gan, thận, tim…
- Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn M, HA, T 0 , NT trước mỗi lần truyền HC
- Tốc độ truyền HC, đường truyền, tình trạng cân nặng và phải dựa trên đặc điểm lâm sàng của NB
1.5.4 Giáo dục sức khỏe NB truyền HC Áp dụng Học thuyết Newman vào giáo dục sức khỏe, tùy từng BN mà ta hướng dẫn cách phòng ngừa khác nhau.
- ĐD cần hướng dẫn NB dùng thuốc đảm bảo 5 đúng: đúng thuốc, đúng liều, đúng thời gian, đúng đường dùng, đúng y lệnh.
- ĐD cần hướng dẫn cho NB, gia đình về nội dung chế độ ăn bệnh lý rất cần thiết giúp NB duy trì sức khỏe Gia đình cần chế biến thức ăn phù hợp, theo dõi chế độ ăn uống hợp lý giúp NB tránh các biến chứng.
- ĐD cần giáo dục sức khỏe cho NB biết về bệnh UTH, phương pháp điều trị cũng như tiến triển bệnh, tai biến, biến chứng có thể xãy ra để NB hiểu biết. Giải thích về lợi ích của việc tuân thủ chế độ ăn, uống thuốc và những bài tập thể dục nhẹ nhàng.
- Giáo dục sức khỏe cho NB, gia đình họ hiểu yên tâm, kiên trì và tin tưởng vào chuyên môn của nhân viên y tế Bệnh UTH là bệnh mãn tính, chi phí điều trị lớn, tình trạng bệnh nặng nên sự lo lắng cũng như ý chí chiến đấu với bệnh tật thường đứt quãng nên việc cảm thông, thấu hiểu với mỗi người bệnh là khác nhau đòi hỏi người điều dưỡng chu đáo, nhẹ nhàng.
Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước
Pfreundschuh (2006) tiến hành trên 824 bệnh nhân u lympho không Hodgkin tế bào B lớn phân thành 2 nhóm điều trị với phác đồ CHOP hoặc RCHOP; tuổi trung vị 47; tỉ lệ nam giới chiếm 54%; tỉ lệ bệnh ngoài hạch 35%; tỉ lệ hội chứng
B 26%; PS chủ yếu 0-1 chiếm 99%; giai đoạn bệnh chủ yếu giai đoạn II 54%. Kết quả tỉ lệ sống thêm không bệnh 3 năm là 79% với nhóm điều trị RCHOP và 59% với nhóm điều trị CHOP; tỉ lệ sống thêm toàn bộ 3 năm tương ứng là 93% và 84% Tỉ lệ gặp độc tính chung là 41% trong đó hạ bạch cầu 6%; hạ tiểu cầu và hồng cầu < 1%; nhiễm khuẩn 8%; buồn nôn 1%; độc tính tim mạch 1%; độc tính thần kinh 3%; độc tính thận 1 14%; giai đoạn bệnh 3 hoặc 4 50%; bệnh ngoài hạch 16%; u Bulky 38%; Hội chứng B 36% Kết quả thời gian thời gian sống thêm không bệnh 3 năm khoảng 47,2%; sống thêm toàn bộ 3 năm là 67,7% Tỉ lệ gặp độc tính hạ bạch cầu 48%; hạ tiểu cầu 10%; thiếu máu 16%; loạn nhịp tim 5%; ảnh hưởng tim mạch 2%; độc tính thần kinh 7%; viêm cơ 3%; nhiễm khuẩn 29%.
Tariq (2018) tiến hành trên 100 bệnh nhân u lympho không Hodgkin tế bào B lớn lan tỏa điều trị phác đồ CHOP hoặc RCHOP cho kết quả tuổi trung bình của bệnh nhân là 36,7 tuổi; PS chủ yếu từ 0-2; giai đoạn bệnh chủ yếu II và III OS và PFS ở nhóm điều trị RCHOP cải thiện hơn so với nhóm điều trị CHOP đơn thuần.
Ohmachi (2021) tiến hành trên 421 bệnh nhân u lympho không Hodgkin tế bào
B lớn lan tỏa điều trị phác đồ RCHOP hoặc CHOP + R liều dày theo tuần cho kết quả tuổi trung vị của bệnh nhân là 61; đa phần là giới nam chiếm 54,5%; PS chủ yếu 0-1 chiếm 97,2%; giai đoạn thường gặp nhất là giai đoạn II và III chiếm 59,7%; Hội chứng B gặp ở 11,7%; tỉ lệ khối u kích thước lớn ≥ 5 cm là 47,4%; tỉ lệ LDH cao trên ngưỡng giới hạn là 51,6%; tỉ lệ có trên 2 vị trí ngoài hạch là 13,6% Tỉ lệ sống thêm 3 năm là 84,4%; Tỉ lệ gặp độc tính độ 3-4 lần lượt: hạ bạch cầu 94,4%; hạ bạch cầu có sốt: 33,8%; hạ tiểu cầu 8%; tăng men gan AST/ALT: 1,4/3,8; suy thận 0,5%; hạ natri máu 5,2%; hạ kali máu 3,3%; tăng đường huyết 3,8%; nhồi máu cơ tim 1,4%; suy tim trái 0,9%; tắc ruột 0,9%; nhiễm HPV 0,9%; bệnh thần kinh cảm giác: 2,3%; bệnh thần kinh vận động: 3,3%.
1.6.2 Các nghiên cứu trong nước
Nguyễn Thị Thu Hương (2019) Chăm sóc người bệnh U lympho không
Hodgkin và một số yếu tố liên quan đến 76 bệnh nhân điều trị tại Trung tâm Huyết học truyển máu Bệnh viện Bạch Mai chúng tôi có: Hạch ngoại vi to chiếm 50% Triệu chứng khởi phát: đau bụng 19,7%, sưng amydal 5,3%, tức ngực, khó thở 5% Có 6,6% sốt, gầy sút cân Tần thương tại hạch chiếm 51,3%.Tổn thương ngoài hạch chiếm 48,7% Giai đoạn bệnh, ở ULAKH tê bào
B giai đoạn IV chiếm tỷ lệ cao nhất 25,3% giai đoạn III chiếm 22,7% giai đoạn
II chiếm 16,8% và giai đoạn I là 10,7% Ở ULAKH tế bào T giai đoạn II và III cùng có tỷ lệ 6% giai đdoạn I và IV cùng có tỷ lệ 5,3% Tỷ lệ bệnh nhân lo lắng vào viện chiếm 89,4% ra viện tâm lý lo lắng là 10.5%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 Khi vào viện tỷ lệ thiếu máu nặng chiếm 26,3% khi ra viện giảm còn 3,9% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.Tỷ lệ sốt vào viện là 26,3% ra viện là 1,3% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p 16 (g/dL) Bạch cầu (BC) 4,0-10,0 (G/L) Giảm < 4; tăng >10 (G/L)
BC Đ.nhân trung tính 1,8-7,5 (G/L) Giảm 30 điểm; “không tốt” nếu người bệnh
Không thiếu máu Hemoglobin > 110 g/l không được tư vấn hoặc có tư vấn nhưng không hiểu hoặc không làm theo được và có tổng điểm ≤ 30 điểm
Tư vấn - giáo dục sức khỏe: là hình thức truyền thông trực tiếp giữa nhân viên y tế với người bệnh, người nhà người bệnh về nội dung liên quan đến bệnh, điều trị, chăm sóc bệnh, phòng bệnh … trong nghiên cứu được xây dựng theo thang điểm Likert 5: không hướng dẫn = M1, có tư vấn nhưng người bệnh không hiểu = M2, Có tư vấn người bệnh hiểu nhưng không làm theo được = M3, có tư vấn người bệnh hiểu và làm theo được = M4, có tư vấn người bệnh hiểu và làm theo tốt = M5 Từng nội dung tư vấn được đánh giá “Tốt” nếu người bệnh trả lời M4 và M5, “Không tốt” khi nội dung tư vấn M3 và M2 và M1.
- Hoạt động chăm sóc chung được đánh giá “Tốt” nếu điều dưỡng chăm sóc, theo dõi, thực hiện đầy đủ và đúng chỉ định, người bệnh không xãy ra tai biến trong buổi lọc máu, sau lọc ổn định; “Không tốt” nếu điều dưỡng không thực hiện hoặc thực hiện khi được báo hoặc thực hiện đầy đủ không chính xác, có thể có xãy ra tai biến Các hoạt động chăm sóc, theo dõi người bệnh là hành động của điều dưỡng thực hiện liên quan người bệnh, người bệnh có thể nhận biết đánh giá được Trong nghiên cứu được xây dựng theo thang điểm Likert 5: không thực hiện (rất kém) = M1, có thực hiện chưa đạt (kém) = M2, Có thực hiện bình thường = M3, có thực hiện thành thạo (tốt) = M4, có thực hiện rất thành tạo, chuyên nghiệp (rất tốt) = M5 Từng nội dung chăm sóc được đánh giá
“Tốt” nếu người bệnh trả lời M4 và M5, “Không tốt” khi thực hiện chăm sóc M3 và M2 và M1.
- Kết quả chăm sóc người bệnh là kết quả mà điều dưỡng tư vấn và thực hiện chăm sóc cơ bản Kết quả chăm sóc chung “tốt” khi kết quả hoạt động tư vấn, chăm sóc “tốt” được thể hiện người bệnh biết được tình trạng bệnh, thông tin liên quan đến điều trị bệnh, không suy dinh dưỡng, không thiếu máu nặng,sinh hiệu trong giới hạn bình thường, không xãy ra biến chứng trong truyền HC;Kết quả chăm sóc chung “không tốt” khi kết quả hoạt động tư vấn, chăm sóc cơ bản “không tốt” được thể hiện 1 trong những vấn đề trên người bệnh không biết rõ tình trạng bệnh, bị suy dinh dưỡng, có thiếu máu nặng, sinh hiệu thường trong giới hạn bất thường, có xãy ra biến chứng và nặng nề sau truyền HC;
Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
- Các số liệu được nhập liệu bằng phần mêm excel 2016, xử lý và phân tích phần mềm SPSS16; SPSS20.
- Trong quá trình xử lý, các số liệu bị thiếu, vô lý, ngoại lai được kiểm tra và khắc phục.
- Các biến định tính sẽ được mô tả bằng tần suất, tỷ lệ và so sánh bằng kiểm định X2test (giữa 2 biến) Các biến định lượng được kiểm tra phân phối chuẩn Nếu biến phân bố chuẩn thì được biểu diễn dưới dạng trung bình (X ±
SD), so sánh bằng các test tham số Nếu phân bố không chuẩn phân tích phi tham số So sánh giữa 2 biến định lượng bằng kiểm định Studen T test (nếu phân bố chuẩn) hoặc kiểm định Man-withney-U test (nếu phân bố không chuẩn)
- Ý nghĩa thống kê cho sự khác biệt được xác định với p 10% trọng lượng cơ thể khác
3.2.2 Giai đoạn bệnh của bệnh nhân bị ung thư hạch tại Bệnh viện K
3.2.3 Nhóm bệnh phối hợp của bệnh nhân bị ung thư hạch tại Bệnh viện K
Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh phối hợp của bệnh nhân bị ung thư hạch tại Bệnh viện K
Bảng 3.5 Chỉ số BMI của bệnh nhân bị ung thư hạch tại Bệnh viện K
B MI Số lượng Tỷ lệ (%)
Bảng 3.6 Dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân bị ung thư hạch tại Bệnh viện K (n 0)
Biến số nghiên cứu Trước truyền HC Sau truyền HC n % n % p
Bảng 3.7 Tiến triển lâm sàng của NB trước và sau truyền hóa chất (n0)
Biến số N C Trước truyền HC Sau truyền HC p
Không Nhiễm trùng tái diễn
3.2.2 Kết quả cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư hạch tại Bệnh viện K
Bảng 3.8 Kết quả cận lâm sàng của NB trước và sau truyền hóa chất
3.3 Kết quả chăm sóc và một số yếu tố liên quan bệnh UTH
3.3.1 Kết quả chăm sóc của đối tượng nghiên cứu
3.3.1.1 Hoạt động tư vấn, giáo dục sức khoẻ
Bảng 3.9 Hoạt động tư vấn, giáo dục sức khỏe (n =)
HĐ tư vấn, giáo dục SK T ốt Không tốt
Giải thích về bệnh, CS tâm lý, trấn an NB
Tư vấn về TB có thể xảy ra trong truyền HC
Tư vấn về biến chứng có thể xãy ra tại nhà
Hướng dẫn chế độ nghỉ ngơi hàng ngày
Hướng dẫn lợi ích tuân thủ chế độ ăn
Hướng dẫn lợi ích tuân thủ uống thuốc
Hướng dẫn hiểu biết về bệnh UTH
Hướng dẫn về VSCN sạch sẽ phòng bệnh
Hướng dẫn về chế độ hoạt động thể lực
Cung cấp về thông tin điều trị, chăm sóc
Tư vấn, giáo dục sức khoẻ chung
3.2.1.2 Hoạt động chăm sóc, theo dõi cơ bản
Bảng 3.10 Hoạt động chăm sóc cơ bản (n=) Biến số chăm sóc
Lấy máu đi làm xét nghiệm SL % SL %
Nhận thuốc hóa chất theo hàm lượng ghi trên nhãn chai dung dịch đẳng trương. Đo dấu hiệu sinh tồn
Thực hiện kỹ thuật đưa hóa chất, thuốc theo y lệnh đưa vào NB
Chăm sóc, theo dõi vị trí lấy ven
Theo dõi tốc độ truyền thuốc HC
TD tai biến xãy ra, xử trí kịp thời
Rút kim truyền và thu dọn dụng cụ
TD biến chứng có thể xảy ra
Chăm sóc cơ bản chung
3.3.3 Kết quả chăm sóc người bệnh UTH
Bảng 3.11 Kết quả chăm sóc qua các hoạt động
Hoạt động chăm sóc p sig
Hoạt động chăm sóc cơ bản
Bảng 3.12 Điểm theo dõi qui trình truyền hóa chất
Biến số nghiên cứu Điểm số
Lấy máu đi làm xét nghiệm
Nhận hóa chất từ trung tâm pha chế Đo dấu hiệu sinh tồn
Thực hiện kỹ thuật truyền hóa chất, thuốc
Theo dõi trong khi truyền hóa chất
TD tai biến xảy ra, xử trí kịp thời
Rút kim truyền và thu dọn dụng cụ
Theo dõi biến chứng sau truyền
Tác dụng phụ (n0) n % Cách xử trí
Tai biến trong khi truyền HC
Shock phản vệ Độc tính trên huyết học Độc tính trên tim mạch Độc tính trên tiêu hoá Độc tính trên thần kinh
3.3.2 Một số yếu tố liên quan đến hoạt động chăm sóc người bệnh UTH
3.3.2.1 Mối liên quan giữa hoạt động chăm sóc với đặc điểm chung
Bảng 3.14 Mối liên quan giữa giới tính với kết quả chăm sóc
Kết quả chăm sóc p sig OR
Bảng 3.15 Mối liên quan giữa nhóm tuổi với bệnh UTH Yếu tố liên quan
Kết quả chăm sóc p sig OR
Bảng 3.16 Mối liên quan giữa nhóm nghề với bệnh UTH Yếu tố liên quan
Kết quả chăm sóc p sig OR
Bảng 3.17 Mối liên quan giữa yếu tố kinh tế, xã hội với bệnh UTH
Kết quả chăm sóc p sig OR
Kinh tế hộ gia đình
Nơi sinh Nông thôn sống Thành thị
3.3.2.2 Yếu tố liên quan giữa hoạt động chăm sóc với tình trạng bệnh Bảng 3.18 Yếu tố liên quan giữa hoạt động chăm sóc với tình trạng bệnh
Hoạt động chăm sóc p sig
Bê ̣nh phối Không hợp Có
Tai biến trong khi truyền HC
Có Độc tính trên huyết học
Không Có Độc tính trên tim mạch
Không Có Độc tính trên tiêu hoá
Có Độc tính trên thần kinh
3.3.2.3 Yếu tố liên quan giữa hoạt động chăm sóc với tình trạng dinh dưỡng
Bảng 3.19 Yếu tố liên quan giữa hoạt động chăm sóc với tình trạng dinh dưỡng Yếu tô liên quan
Thừa cân, suy kiệt Bình thường
3.3.2.4 Yếu tố liên quan giữa hoạt động chăm sóc với đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.20 Yếu tố liên quan triệu chứng lâm sàng của NB ung thư hạch với kết quả chăm sóc Yếu tố liên quan
3.3.2.5 Mối liên quan giữa hoạt động chăm sóc với đặc điểm cận lâm sàng Bảng 3.21 Mối liên quan kết quả cận lâm sàng với kết quả chăm sóc Yếu tố liên quan
Kết quả chăm sóc (%) p OR
Bạch cầu đa nhân trung tính
3.3.2.6 Mối liên quan giữa hoạt động chăm sóc chung với mức độ hài lòng
Bảng 3.22 Mối liên quan giữa hoạt động chăm sóc chung với tâm lý người bệnh
Hoạt động chăm sóc p OR
3.3.2.8 Yếu tố liên quan hoạt động tư vấn, giáo dục sức khoẻ (GDSK) với kết quả chăm sóc
Bảng 3.23 Yếu tố liên quan giữa hoạt động chăm sóc với hoạt động tư vấn, GDSK
Hoạt động chăm sóc p sig OR Tốt Không tốt
Hoạt động tư vấn , GDSK
3.3.2.9 Yếu tố liên quan giữa kết quả chăm sóc với hoạt động chăm sóc
Bảng 3.24 Yếu tố liên quan giữa kết quả chăm sóc với hoạt động chăm sóc cơ bản
Kết quả chăm sóc p sig OR Tốt Không tốt
Hoạt động chăm sóc cơ bản
Bảng 3.25 Mô hình hồi quy đa biến Logistic giữa công tác chăm sóc người bệnh liên quan đến kết quả chăm sóc Yếu tố chăm sóc liên quan
Bảng 3.26 Mô hình hồi quy đa biến Logistic giữa tác dụng phụ liên quan đến kết quả chăm sóc Yếu tô liên quan
Hoạt động chăm sóc p sig
Tai biến trong khi truyền HC
Không Có Độc tính trên huyết học
Không Có Độc tính trên tim mạch
Không Có Độc tính trên tiêu hoá
Không Có Độc tính trên thần kinh
3.3.3 Một số yếu tố liên quan đến hoạt động truyền hóa chất người bệnh UTH
3.3.3.1 Mối liên quan giữa hoạt động truyền hóa chất với đặc điểm chung
Bảng 3.27 Mối liên quan giữa giới tính với kết quả truyền hóa chất Yếu tố liên quan
Kết quả truyền hóa chất p sig OR
Bảng 3.28 Mối liên quan giữa nhóm tuổi với bệnh UTH
Kết quả truyền hóa chất p sig OR
Bảng 3.29 Mối liên quan giữa nhóm nghề với bệnh UTH Yếu tố liên quan
Kết quả truyền hóa chất p sig OR
Bảng 3.30 Mối liên quan giữa yếu tố kinh tế, xã hội với bệnh UTH Yếu tố liên quan
Kết quả truyền hóa chất p sig OR
Kinh tế hộ gia đình
Bảo hiểm y tế Có 95% và
Nơi sinh Thành thị sống Nông thôn
3.3.3.2 Yếu tố liên quan giữa hoạt động truyền hóa chất với tình trạng bệnh
Bảng 3.31 Yếu tố liên quan giữa hoạt động truyền hóa chất với tình trạng bệnh Yếu tô liên quan
Hoạt động truyền hóa chất p sig
Tai biến trong khi truyền HC
Có Độc tính Không trên huyết học
Có Độc tính trên tim mạch
Có Độc tính trên tiêu hoá
Không Có Độc tính trên thần kinh
3.3.3.3 Yếu tố liên quan giữa hoạt động truyền hóa chất với tình trạng dinh dưỡng
Bảng 3.32 Yếu tố liên quan giữa hoạt động truyền hóa chất với tình trạng dinh dưỡng Yếu tô liên quan
Hoạt động truyền hóa chất
Bình thường Thừa cân, suy kiệt
3.3.3.4 Yếu tố liên quan giữa hoạt động truyền hóa chất với đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.33 Yếu tố liên quan triệu chứng lâm sàng của NB ung thư hạch với kết quả truyền hóa chất
Yếu tố liên quan Hoạt động p
3.3.3.5 Mối liên quan giữa hoạt động truyền hóa chất với đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 3.34 Mối liên quan kết quả cận lâm sàng với kết quả truyền hóa chất
Kết quả truyền hóa chất (%) p OR
Bạch cầu đa nhân trung tính
3.3.3.6 Mối liên quan giữa hoạt động truyền hóa chất chung với mức độ hài lòng
Bảng 3.35 Mối liên quan giữa hoạt động truyền hóa chất chung với tâm lý người bệnh
Hoạt động truyền hóa chất p OR
3.3.3.8 Yếu tố liên quan hoạt động tư vấn, giáo dục sức khoẻ (GDSK) với kết quả truyền hóa chất
Bảng 3.36 Yếu tố liên quan giữa hoạt động truyền hóa chất với hoạt động tư vấn, GDSK
Hoạt động truyền hóa chất p sig OR
Hoạt động tư vấn , GDSK
3.3.3.9 Yếu tố liên quan giữa kết quả truyền hóa chất với hoạt động truyền hóa chất
Bảng 3.37 Yếu tố liên quan giữa kết quả truyền hóa chất với hoạt động truyền hóa chất cơ bản
Kết quả truyền hóa chất p sig OR Tốt Không tốt
Hoạt động truyền hóa chất cơ bản
Bảng 3.38 Mô hình hồi quy đa biến Logistic giữa công tác truyền hóa chất người bệnh liên quan đến kết quả truyền hóa chất Yếu tố truyền hóa chất liên quan
Kết quả truyền hóa chất
Bảng 3.39 Mô hình hồi quy đa biến Logistic giữa tác dụng phụ liên quan đến kết quả truyền hóa chất Yếu tô liên quan
Hoạt động truyền hóa chất p sig
Tai biến trong khi truyền HC
Không Có Độc tính trên huyết học
Không Có Độc tính trên tim mạch
Không Có Độc tính trên tiêu hoá
Không Có Độc tính Không trên thần kinh
Các yếu tố liên quan đến kết quả truyền hóa chất BN UTH có truyền HC
(1) Về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh ung thư hạch điều trị hóa chất tại Bệnh viện K năm 2021.
(2) Kết quả chăm sóc, kết quả truyền hóa chất và một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc NB
TIẾN ĐỘ DỰ KIẾN ĐỀ TÀI
Ghi chú: Người thực hiện:
Hoàng Thị Thanh Huyền Nghiên cứu viên
Người nhập liệu và xử lý số liệu Giảng viên hướng dẫn
SỐ NGÀY ĐƠN GIÁ (VNĐ)
1 Thu thập tài liệu tham khảo
In ấn biểu mẫu điều tra
Xử lý, phân tích số liệu
Chỉnh sửa và in ấn
Vấn đề nghiên cứu Đề cương Thông qua đề cương Mẫu, phiếu khảo sát ĐTV có KN TTSL Số liệu thô Số liệu được xử lý Đề tài hoàn chỉnh Đề tài được thông qua
2 Họp thảo luận góp ý đề cương
3 In ấn bộ câu hỏi thử nghiệm
4 Thử nghiệm bộ câu hỏi
5 Hoàn thiện đề cương, in ấn
6 Photo, in ấn bộ câu hỏi
9 Số liệu được xử lý
10 Viết báo cáo hoàn chỉnh, in ấn
