Đặc điểm hội chứng quá kích buồng trứng nặng do phƣơng pháp thụ tinh trong ống nghiệm và kết quả điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng

ĐẶT VẤN ĐỀ Vô sinh vấn đề nhận đƣợc nhiều quan tâm giới nhƣ Việt Nam Việc điều trị thành công cho cặp vợ chồng vô sinh mang ý nghĩa nhân đạo khoa học chƣơng trình chăm sóc sức khoẻ sinh sản Đặc biệt điều trị vô sinh đƣợc coi nội dung quan trọng chiến lƣợc dân số nƣớc ta Vô sinh vấn đề ngày hay gặp, việc sử dụng thuốc kích phóng noãn ngày tăng Đi kèm với việc dùng thuốc kích thích phóng nỗn, đặc biệt thuốc tiêm biến chứng kích buồng trứng (QKBT) Cơ chế bệnh sinh QKBT chƣa rõ ràng cách điều trị chủ yếu tập trung điều trị triệu chứng Tăng tính thấm thành mạch xuất phát từ mạch máu buồng trứng sau tổ chức nguyên nhân gây rối loạn nhiều quan, biểu giảm khối lƣợng tuần hoàn, máu cô tăng đông Từ đời đến nay, kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm đƣa lại niềm vui cho cặp vợ chồng vô sinh Ba mƣơi năm qua kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm ngày phát triển nhanh chóng khơng ngừng hoàn thiện Song song với phát triển kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm kỹ thuật liên quan đặc biệt kích thích buồng trứng – Một khâu quan trọng điều trị vô sinh Các thuốc kích thích buồng trứng nhƣ phác đồ kích thích buồng trứng ngày phát triển nhằm đƣa lại kết cao thô tinh ống nghiệm đồng thời giảm tối đa biến chứng kích thích buồng trứng, biến chứng kích ứng buồng trứng Q kích ứng buồng trứng tình trạng đáp ứng mức buồng trứng thuốc kích thích buồng trứng Hội chứng biểu nhiều triệu chứng, đặc điểm chung tình trạng đa hồng thể hố dịch từ lịng mạch vào khoang “thứ ba” thể [14], [22] Tần suất gặp q kích ứng buồng trứng có ranh giới rộng [22] Đối với bệnh nhân (BN) khơng phóng noãn, ngƣời ta thƣờng gặp QKBT với thể lâm sàng nhẹ so với BN có phóng nỗn QKBT BN điều trị clomiphen citrate gặp BN điều trị FSH – hCG [14][19] Theo thống kê từ nhiều tài liệu giới, hội chứng q kích ứng buồng trứng gặp khoảng 30% trƣờng hợp sử dụng phác đồ kích thích buồng trứng, với mức độ từ nhẹ đến nặng Trên BN bị QKBT, tỷ lệ có thai cao nhƣng lại hay bị sẩy thai [14] Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng (BVPSTƢ) thành công kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm từ năm 2000 Đặc biệt năm gần nhờ áp dụng kỹ thuật công nghệ thụ tinh ống nghiệm, BVPSTƢ trở thành trung tâm thụ tinh ống nghiệm lớn Việt Nam công nhận nƣớc khu vực Đông Nam Tỷ lệ cặp vợ chồng vô sinh tham gia thụ tinh ống nghiệm ngày tăng, tần suất gặp BN bị QKBT tăng lên hàng năm [1] Với mong muốn nghiên cứu làm rõ thêm biến chứng QKBT yếu tố nguy đến với mức độ QKBT Từ hy vọng đề biện pháp điều trị nhƣ phòng ngừa biến chứng Bởi vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm hội chứng kích buồng trứng nặng phƣơng pháp thụ tinh ống nghiệm kết điều trị Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng ’’ với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân kích buồng trứng bệnh nhân kích thích buồng trứng làm thụ tinh ống nghiệm Đánh giá kết điều trị bệnh nhân kích buồng trứng sau thụ tinh ống nghiệm số yếu tố liên quan đến kết điều trị CHƢƠNG I - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cƣơng vô sinh 1.1.1 Khái niệm vô sinh Theo Tổ chức Y tế giới, vô sinh tình trạng khơng có thai sau năm chung sống vợ chồng mà không dung biện pháp tránh thai nào, đồng thời tần xuất giao hợp lần tuần [12], [16] Đối với trƣờng hợp ngun nhân vơ sinh rõ ràng việc tính thời gian khơng cịn đƣợc đặt Vơ sinh nguyên phát trƣờng hợp chƣa có thai lần nào, vô sinh thứ phát tiền sử có thai lần Vơ sinh nữ nguyên nhân vô sinh ngƣời vợ, vô sinh năm vơ sinh có ngun nhân ngƣời chồng Vơ sinh khơng có ngun nhân trƣờng hợp khám làm xét nghiệm thăm dị mà khơng phát đƣợc nguyên nhân [12], [16] 1.1.2 Tình hình nguyên nhân vô sinh Trên giới: Tùy nƣớc, tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 10 – 18%, đột xuất có nƣớc lên tới 40% Về nguyên nhân vô sinh, theo Tổ chức Y tế giới năm 1985, khoảng 20% khơng rõ ngun nhân, 80% có ngun nhân vơ sinh nữ 40%, vơ sinh nam 40% vô sinh hai chiếm 20% [12], [16], [35] Ở Việt Nam: Theo điều tra dân số quốc gia năm 1982, vô sinh chiếm 13% Theo nghiên cứu Nguyễn Khắc Liêu cộng [12] BVPSTƢ năm 1993 – 1997 1000 trƣờng hợp vơ sinh có đầy đủ xét nghiệm thăm dị độ thơng đƣờng sinh dục nữ, phóng nỗn, tinh trùng Thống kê tỷ lệ vơ sinh nữ chiếm 55,4%, vô sinh nam chiếm 35,6% không rõ nguyên nhân 10% Theo kết nghiên cứu Nguyễn Quang Hà nguyên nhân vô sinh qua 1214 hồ sơ bệnh án cặp vợ chồng vô sinh năm 2002 BVPSTƢ cho thấy: vô sinh nguyên phát cao vô sinh thứ phát (57,66% so với 43,23%) Vô sinh nữ thứ phát tỷ lệ BN tắc vịi tử cung cao vơ sinh ngun phát (69,07% so với 27,29%) [5] Tỷ lệ vô sinh khơng phóng nỗn chiếm khoảng 20% số vơ sinh nữ Các ngun nhân vơ sinh khơng phóng nỗn thiếu gonadotropin (rối loạn chức vùng dƣới đồi, tuyến yên); tăng gonadotropin (suy sớm buồng trứng, buồng trứng đáp ứng với gonadotropin); gonadotropin bình thƣờng (buồng trứng đa nang; tăng tiết androgen; tăng prolactin; thiểu hồng thể) Điều trị vơ sinh khơng phóng nỗn phức tạp điều trị thuốc kích thích phóng nỗn đóng vai trò quan trọng [5], [15], [16], [25], [27] 1.2 Sinh lý phóng nỗn Sự phát triển nang nỗn nang noãn nguyên thủy, qua giai đoạn nang noãn sơ cấp, nang ngoãn thứ cấp nang nỗn trƣớc phóng nỗn Một chu kỳ phát triển nang noãn kéo dài 85 ngày (khoảng chu kỳ kinh), thơng thƣờng có nang chiếm ƣu đƣợc chọn để trƣởng thành, chín phóng nỗn chu kỳ kinh [9], [12] Phóng nỗn q trình nỗn đƣợc giải phóng từ nang vƣợt trội chín có khả thụ tinh Thời gian phóng nỗn thay đổi nhiều chu kỳ kinh, ngƣời phụ nữ Ƣớc tính thời gian trung bình phóng nỗn 34 – 38 sau xuất đỉnh LH Tuy nhiên, nồng độ đỉnh LH phải đƣợc trì 14 – 27 để đảm bảo cho trƣởng thành hoàn toàn nang nỗn, thơng thƣờng, đỉnh LH kéo dài 48 – 50 Phóng nỗn khơng phải kiện đột ngột mà đỉnh LH khởi phát chuỗi tƣợng mà cuối dẫn đến phóng thích noãn [4], [9], [16] Các tƣợng xảy phóng nỗn: − Đỉnh LH kích thích tiếp tục phân chia giảm phân nỗn, hồng thể hóa tế bào hạt, tổng hợp progesterone prostaglandin bên nang − Progesterone làm gia tăng hoạt động men ly giải, với prostaglandin, tiêu hóa làm vỡ thành nang Đỉnh FSH chu kỳ góp phần làm chuyển plasminogen thành plasmin, men ly giải đảm bảo đầy đủ thụ thể LH tế bào hạt để tạo giai đoạn hồng thể bình thƣờng 1.3 Kích thích buồng trứng Kích thích buồng trứng (KTBT) hỗ trợ sinh sản đóng vai trị quan trọng [21] Mục đích KTBT kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm tăng số noãn trƣởng thành Ƣu điểm KTBT tạo nhiều noãn để từ có nhiều phơi; chuyển nhiều phơi có phơi làm tổ phát triển buồng tử cung đƣợc tỷ lệ thành công kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm tăng Một ƣu điểm khác qua thầy thuốc kiểm sốt đƣợc chu kỳ chọn đƣợc thời điểm chọn hút noãn [11], [26] Tuy nhiên KTBT có số nhƣợc điểm nỗn khơng hồn tồn trƣởng thành, nỗn khơng có chất lƣợng nỗn chu kỳ tự nhiên Các noãn trƣờng hợp KTBT khơng có mức độ tƣơng đối Điều giải thích tỷ lệ thụ tinh noãn tạo thành chu kỳ KTBT thấp so với nỗn chín cách sinh lý chu kỳ tự nhiên [11], [12], [41], [55] 1.3.1 Các định KTBT − Khơng phóng nỗn − Ít phóng noãn: trƣờng hợp mà giai đoạn nang noãn kéo dài, khơng có đỉnh E2 LH thích hợp, giai đoạn hoàng thể ngắn − KTBT để thực kỹ thuật hỗ trợ sinh sản 1.3.2 Nguyên lý KTBT Cơ sở phƣơng pháp KTBT sử dụng FSH kích thích buồng trứng làm cho nang nỗn buồng trứng phát triển sau trƣởng thành nỗn hCG Sau kích thích buồng trứng: − Gia tăng số lƣợng nang noãn nhỏ phát triển đến giai đoạn trƣởng thành − Vƣợt qua giai đoạn chọn lọc vƣợt trội nang nỗn − Giảm thối hóa nang noãn làm nhiều nang noãn phát triển đến giai đoạn trƣởng thành − Nội mạc tử cung đƣợc chuẩn bị tốt estradiol (estrogen) đƣợc tiết từ nang nỗng thuận lợi cho q trình làm tổ 1.4 Hội chứng kích buồng trứng 1.4.1 Khái niệm Hội chứng q kích buồng trứng (Ovarian hyperstimulation syndrom) đƣợc mơ tả lần Muller năm 1962 [32] Về từ ngữ, để mơ tả hội chứng có tác giả dùng từ hội chứng kích thích buồng trứng, kích ứng buồng trứng, kích buồng trứng, hay hội chứng mẫn buồng trứng [12] Hội chứng kích buồng trứng (HCQKBT) biến chứng sử dụng thuốc KTBT (kích thích nang nỗn) gây nang nỗn phát triển, trƣởng thành phóng nỗn [28] Hay nói tình trạng đáp ứng q mức thể với thuốc kích thích buồng trứng chu kỳ điều trị vô sinh Các triệu chứng hội chứng xuất phát từ tình trạng tăng tính thấm thành mạch gây tràn dịch đa màng Các biểu lâm sàng thƣờng thấy sau phóng noãn hay sau chọc hút noãn Các triệu chứng HCQKBT bao gồm buồng trứng to, tăng tính thấm thành mạch, dịch thấm giàu protein thoát khỏi thành mạch Hiện tƣợng dẫn đến tình trạng đặc máu tràn dịch khoang thể nhƣ trang dịch màng bụng, tràn dịch màng phổi, màng tim 1.4.2 Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh HCQKBT chƣa đƣợc chứng minh rõ ràng Tuy nhiên, giả thuyết đƣợc nhiều ngƣời chấp nhận hậu việc kích thích buồng trứng mức, buồng trứng sản xuất peptides gây tăng tính thấm thành mạch Dịch nội mạch thoát vào khoang “thứ ba“ thể dẫn đến rối loạn bao gồm: giảm thể tích nội mạch, đặc máu, tắc mạch Từ dẫn đến rối loạn chức khác kèm [21], [22], [36], [38], [48] Hạ huyết áp tăng nhịp tim bù trừ dấu hiệu tƣợng giảm khối lƣợng tuần hoàn máu Các vấn đề tuần hoàn máu tăng lên nƣớc màng bụng tập trung nhiều Hiện tƣợng chèn ép tĩnh mạch chủ dƣới gây hậu làm giảm lƣợng máu từ tim nhƣ ảnh hƣởng đến lƣợng máu từ thận Khó thở chèn ép nƣớc màng bụng lên hồnh [25] Xét nghiệm thấy đặc máu, thiếu khối lƣợng máu, dịch ngồi lịng mạch Máu đặc, tăng kết dính máu gây cục máu đơng lịng mạch Hiện tƣợng tắc mạch cục máu đông biến chứng nặng thƣờng dẫn đến tử vong [22] Trong thời kỳ mẫn, nƣớc muối đƣợc hút trở lại nhanh chóng vào khoang thứ 3, BN bị giảm khối lƣợng máu dịch cổ trƣớng tăng Hiện tƣợng giảm khối lƣợng máu kéo dài gây co vi mạch đến nhƣ gây suy thận cấp tƣới máu vào nhu mơ thận giảm Triệu chứng báo hiệu suy thận đái ít, thăng điện giải, tăng cratinin Tiến triển q trình vơ hiệu, tăng kali ure máu [28] Thay đổi tế bào gan ứ mật mẫn buồng trứng nhiều yếu tố, có nồng độ estrogen cao tăng thẩm thấu thành mạch Tại phổi có tƣợng ứ nƣớc màng phổi với co mạch tăng thẩm thấu thành mạch Trong trƣờng hợp nặng khó thở ngừng tim [25] 1.4.3 Các triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng HCQKBT bao gồm triệu chứng sau, tùy theo mức độ nhẹ hay nặng [16], [20], [28], [51] − Tăng cân nhanh giữ nƣớc, thƣờng tăng kg, trƣờng hợp nặng tăng đến 15 – 20 kg − Hai buồng trứng to, nhiều nang − Bụng căng đau, dấu hiệu thƣờng gặp − Tình trạng thoát dịch nội mạch khoang thể tăng tính thấm thành mạch gây mạch albumin QKBT thƣờng có dịch cổ trƣớng dịch từ mạch máu tăng sinh buồng trứng vùng xung quanh Các trƣờng hợp nặng có tràn dịch màng phổi, màng tim, từ dẫn đến rối loạn chức hơ hấp, tuần hồn Đa số trƣờng hợp BN có phù − Giảm thể tích nội mạch, mạch nhanh, huyết áp tụt BN thƣờng có thiểu niệu, nặng dẫn đến vơ niệu suy thận cấp HCQKBT gây suy chức gan − Cô đặc máu Triệu chứng xuất hầu hết trƣờng hợp QKBT Đây dấu hiệu đáng tin cậy để tiên lƣợng theo dõi bệnh nhân − Có thể rối loạn điện giải: nhƣ tăng kali, giảm natri máu gây nhiễm toan nhẹ xảy số trƣờng hợp Các triệu chứng QKBT thể nặng − Buồng trứng to − Cổ trƣớng to có tràn dịch màng phổi − Htc > 45% − Bạch cầu > 15000/mm3 − Đái − Creatinin ≥ 110 umol/L − Độ thải creatinin < 50 ml/phút − Rối loạn chức gan − Rối loạn chức thận − Phù toàn thân − Hiện tƣợng viêm tắc tĩnh mạch − Suy thở 1.4.4 Phân loại Trong nhiều năm qua HCQKBT đƣợc phân làm nhiều loại khác Phổ biến việc phân loại phân chia hội chứng QKBT theo thể nhẹ, trung bình nặng Việc phân loại đƣợc đƣa Rabau (1967) dựa kích thƣớc buồng trứng triệu chứng lâm sàng Sau đề xuất cách phân loại WHO (1937) Schenker Weistein (1978), tác giả tập trung nhiều vào triệu chứng lâm sàng [28] 1.4.4.1 Dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng HCQKBT thường phân thành ba mức độ [16] Mức độ nhẹ - độ I Theo số thống kê, HCQKBT nhẹ xuất từ – 23% chu kỳ KTBT Các triệu chứng thƣờng gặp bao gồm: − Đau vùng tiểu khung − Tăng cân ít, khát nƣớc − Kích thƣớc buồng trứng (trên siêu âm) thƣờng nhỏ 5cm − Nồng độ E2 máu tăng Khi E2 tăng nhanh báo động diễn biến nặng lên Mức độ trung bình – độ II Xuất từ 1-7% chu kỳ kích thích, triệu chứng bao gồm: − Đau vùng chậu − Bụng căng, ấn không đau hay đau − Cổ trƣớng phát siêu âm − Thƣờng có tăng cân nhanh (>3kg) − Kích thƣớc buồng trứng đo đƣợc siêu âm thƣờng >= 5cm - < 12cm, khám BN thấy đau nhiều − Có thể có triệu chứng rối loạn tiêu hóa nhƣ: đau bụng, nơn, tiêu chảy… trƣờng hợp thƣờng nặng lên Mức độ nặng – độ III Xuất từ – 4,7% chu kỳ kích thích buồng trứng Các triệu chứng gặp: − Buồng trứng to quan sát siêu âm, kích thƣớc > 12cm − Hầu hết BN có cổ trƣớng, Trƣờng hợp cổ trƣớng nhiều làm bụng căng to BN có triệu chứng khỏ thở Khó thở tràn dịch màng phổi, màng tim Trƣờng hợp nặng khó thở nhiều có chèn ép tim, nguy hiểm đến tính mạng − Tình trạng giảm thể tích nội mạch đặc máu nặng, dẫn đến vơ niệu, chống Hematocrit tăng cao, đến 50-55% Tình trạng rối loạn nƣớc, điện giải thƣờng gặp 10