Đ ặc điểm viêm phổi bệnh viện do vi khuẩn pseudomomas aeruginosa ở người cao tuổi tại bệnh viện thống nhất

BỘ Y TẾ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NGUYỄN KHÁNH DƢƠNG ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN DO VI KHUẨN PSEUDOMOMAS AERUGINOSA Ở NGƢỜI CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH-2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NGUYỄN KHÁNH DƢƠNG ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN DO VI KHUẨN PSEUDOMOMAS AERUGINOSA Ở NGƢỜI CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT Chuyên ngành: Nội Khoa (Lão Khoa) Mã số: 60 72 01 40 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học PGS.TS.BS LÊ THỊ KIM NHUNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH-2016 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết luận văn trung thực chƣa đƣợc cơng bố cơng trình khác Nguyễn Khánh Dƣơng MỤC LỤC Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục sơ đồ, biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………… Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………… 1.1 VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN…………………………………….… 1.1.1 Định nghĩa………………………………………….……… 1.1.2 Dịch tể học…………………………………………….…… 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh………………………………………… 1.1.4 Yếu tố nguy cơ…… ………………………………… …… 1.1.5 Tác nhân gây bệnh………………………………………… 1.1.6 Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện……………………… …… 1.1.7 Phác đồ điều trị………………………… …………….…… 1.2 KHÁNG SINH VÀ TÍNH KHÁNG THUỐC CỦA VI KHUẨN 1.2.1 Cơ chế tác động kháng sinh………………………… … 1.2.2 Cơ chế đề kháng………………………………………… … 1.2.3 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh ngƣời cao tuổi…………… 1.3 VI KHUẨN PSEUDOMONAS AERUGINOSA….…………… 1.3.1 Đặc tính gây bệnh………………………………… ….…… 1.3.2 Tính đề kháng kháng sinh Pseudomonas aeruginosa … 1.3.3 Tính đa kháng thuốc………………………………………… 1.3.4 Pseudomonas aeruginosa viêm phổi…….…………… 1.3.5 Các nghiên cứu nƣớc ……………………… Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU… 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU……………………………… … 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu…………………………………….… 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ…………………………………….… … 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………………………… … 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu…………….………….…………….… 2.2.2 Cỡ mẫu…………………………… ………….…………… 2.2.3 Phƣơng pháp thu thập số liệu… …………………………… 2.2.4 Sơ đồ nghiên cứu…………………………………………… 2.2.5 Một số định nghĩa……………… ……….………………… 2.2.6 Các biến số nghiên cứu…………… ……………………… 2.2.7 Phƣơng pháp lấy bệnh phẩm……… ……………………… 2.2.8 Cấy định lƣợng vi khuẩn…………… …………………… 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU…………………………………….…………… 2.3.1 Phân loại biến số nghiên cứu…………………………… 2.3.2 Phần thống kê mô tả……………………….…………… … 4 10 11 15 17 17 17 18 19 19 20 22 23 24 27 27 27 28 28 28 28 29 29 30 31 33 37 37 37 37 2.3.3 Phần thống kê phân tích…… ……………………………… Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………… 3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỂ HỌC, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 3.1.1 Đặc điểm dịch tể học……………………………………… 3.1.2 Lâm sàng cận lâm sàng………………………………… 3.2 ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN VÀ MỨC ĐỘ KHÁNG THUỐC… 3.2.1 Đặc điểm vi khuẩn……………………………………… … 3.2.2 Mức độ đề kháng………………………………………….… 3.3 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG NẶNG……………………… … 3.3.1 Kết điều trị……………………………………………… 3.3.2 Các yếu tố tiên lƣợng nặng……………………… … …… Chƣơng BÀN LUẬN………………………………………… …… 4.1.ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỂ HỌC, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 4.1.1 Đặc điểm dịch tể học…………………………………….… 4.1.2 Lâm sàng cận lâm sàng……………………………… 4.2 ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN VÀ MỨC ĐỘ KHÁNG THUỐC…… 4.2.1 Đặc điểm vi khuẩn………………………………………… 4.2.2 Mức độ kháng thuốc……………………………………… 4.3 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG NẶNG………………………… 4.3.2 Kết điều trị…………………………………… …… 4.3.2 Các yếu tố tiên lƣợng nặng………………………… …… HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI….……….…………………….…….…… KẾT LUẬN…………………………………………………………… KIẾN NGHỊ……………………………………………….……… Tài liệu tham khảo Phụ lục 38 39 39 39 43 48 48 49 53 53 54 58 58 58 63 66 66 67 72 72 73 77 78 80 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT **** Tiếng Anh APACHE ATS BAL CFU COPD CPIS CRP ECDC E.coli ESBL ICU IDSA MIDAS OR P.aeruginosa PCT PSB S.aureus Acute Physiology And Chronic Health Evaluation Đánh giá tình trạng bệnh mạn tính cấp tính American Thoracic Society Hội lồng ngực Hoa Kỳ Bronchoalveolar Lavage Rửa phế quản, phế nang Colony forming unit Khúm khuẩn (đơn vị khuẩn lạc) Chronic obstructive pulmonary disease Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Clinical pulmonary infection score Điểm đánh giá nhiễm trùng phổi lâm sàng C-reactive protein (Protein phản ứng C) European Center for Disease Prevention and Control Trung tâm kiểm sốt phịng ngừa bệnh tật châu Âu Escherichia coli Extended spectrum betalactamases Men betalactamases phổ rộng Intensive care unit Đơn vị chăm sóc tích cực Infectious Diseases Society of America Hội bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ Models of Infectious Disease Agent Study Mô hình nghiên cứu tác nhân nhiễm khuẩn Odd ratio (tỉ số chênh) Pseudomonas aeruginosa Procalcitonin Protected specimen brushing Chải phế quản có bảo vệ Staphylococcus aureus Tiếng Việt BN BV ĐKT KS KSĐ NKBV VPBV VPLQTM Bệnh nhân Bệnh viện Đa kháng thuốc Kháng sinh Kháng sinh đồ Nhiễm khuẩn bệnh viện Viêm phổi bệnh viện Viêm phổi liên quan thở máy DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1 Bảng 1.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Bảng 3.22 Bảng 3.23 Bảng 3.24 Bảng 3.25 Bảng 3.26 Bảng 3.27 Bảng 3.28 Bảng 3.29 Bảng 3.30 Bảng 4.31 Bảng 4.32 Phác đồ điều trị VPBV theo Hội lồng ngực Hoa Kỳ Phân loại nhóm kháng sinh điều trị P.aeruginosa Phân bố Nam-Nữ Phân bố theo nhóm tuổi Các bệnh liên quan đến bệnh nhân Các yếu tố nguy liên quan đến can thiệp điều trị Tần suất yếu tố nguy Tỉ lệ loại viêm phổi bệnh viện Diễn tiến nhiệt độ Thay đổi nhiệt độ theo nhóm tuổi Thay đổi bạch cầu theo nhóm tuổi Diễn tiến bạch cầu Tổn thƣơng Xquang phổi Đặc điểm vi khuẩn Tỉ lệ kháng thuốc theo kháng sinh đồ So sánh tỉ lệ đề kháng kháng sinh P.aeruginosa bệnh nhân VPBV sớm,VPBV muộn So sánh tỉ lệ đề kháng kháng sinh P.aeruginosa bệnh nhân VPLQTM VPBV Sự gia tăng kháng thuốc P.aeruginosa tái phát Tính đa kháng thuốc P.aeruginosa Tỉ lệ sử dụng kháng sinh ban đầu không phù hợp Kết điều trị Nguyên nhân tử vong Tỉ lệ tử vong theo nhóm tuổi Tỉ lệ tái phát VPLQTM Tỉ lệ tử vong VPLQTM Mối liên quan CPIS, APACHE II kết điều trị Mối liên quan CRP-hs, procalcitonin kết điều trị Mối liên quan đa kháng thuốc kết điều trị Mối liên quan kháng sinh ban đầu không phù hợp kết điều trị Mối liên quan đổi KS theo KSĐ kết điều trị So sánh YTNC liên quan can thiệp điều trị với tác giả khác So sánh tỉ lệ kháng thuốc với tác giả khác 16 23 39 40 40 41 42 42 43 44 46 47 48 48 49 50 51 52 53 53 53 54 54 55 55 55 56 56 57 57 61 67 DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Trang Sơ đồ 1.1 Biểu đồ 3.1 Biểu đồ 3.2 Biểu đồ 3.3 Biểu đồ 3.4 Biểu đồ 3.5 Biểu đồ 3.6 Biểu đồ 3.7 Biểu đồ 3.8 Chiến lƣợc điều trị viêm phổi bệnh viện theo ATS Phân bố tuổi dân số nghiên cứu Các yếu tố nguy hay gặp Triệu chứng Diễn tiến nhiệt độ Triệu chứng khám phổi Số lƣợng bạch cầu ngày VPBV Phân bố tỉ lệ bạch cầu hạt Diễn tiến bạch cầu 15 39 41 43 44 45 45 46 47 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) mối quan tâm lớn ngành y tế Trong viêm phổi bệnh viện nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến, đứng hàng thứ sau nhiễm trùng tiểu nhƣng lại chiếm tỉ lệ tử vong cao [26] Viêm phổi bệnh viện vấn đề lớn cho xã hội tốn điều trị, thời gian nằm viện lâu, tỉ lệ tử vong cao, góp phần làm gia tăng dịng vi khuẩn kháng thuốc lây nhiễm cho cộng đồng Theo ƣớc tính ATS (Hội lồng ngực Hoa Kỳ) viêm phổi bệnh viện làm tăng thời gian nằm viện trung bình từ 7-9 ngày làm tăng chi phí điều trị lên đến 40000 đô la cho bệnh nhân Viêm phổi bệnh viện chiếm đến 25% trƣờng hợp nhiễm khuẩn khoa hồi sức tích cực cao từ 6-20 lần bệnh nhân thông khí học, 1000 bệnh nhân nhập viện có 5-10 trƣờng hợp bị viêm phổi bệnh viện [26] Chi phí điều trị viêm phổi bệnh viện tốn nhƣng tỉ lệ tử vong cao từ 30-70% Tỉ lệ cao bệnh nhân lớn tuổi tác nhân gây bệnh đa kháng Theo thống kê năm 2011 bệnh viện Thống Nhất, tỉ lệ viêm phổi bệnh viện tăng lên năm gần nhiễm khuẩn hô hấp chiếm tỉ lệ cao (78,6%) [15] Pseudomonas aeruginosa vi khuẩn gram âm thƣờng gặp gây viêm phổi bệnh viện, có khả kháng thuốc cao [98] Nhiễm khuẩn bệnh viện Pseudomonas aeruginosa đa kháng thuốc làm tăng đáng kể tỉ lệ bệnh tật, tử vong, thời gian nằm viện tổng chi phí điều trị [107] Tại bệnh viện Thống Nhất năm 2005, Pseudomonas aeruginosa gây viêm phổi bệnh viện đề kháng cao với nhiều loại kháng sinh: amikacin (61,53%), ceftazidim (71,43%), ciprofloxacin (77,78%), cefefepim (80%), piperacilin/tazobactam (50) [16] Chọn kết bất thƣờng cao cho yếu tố 24 sau nhập ICU Nếu yếu tố chƣa có cho điểm *: chọn (1) FiO2 ≥ 50%, chọn (2) FiO2< 50% **: Điểm nhân đôi suy thận cấp B.TUỔI: gán điểm theo tuổi nhƣ sau TUỔI ( năm) Điểm ≤44 45-54 55-64 65-74 ≥75 C.BỆNH LÝ MẠN TÍNH: Nếu bệnh nhân có bệnh l sau đây: xơ gan, suy tim (NYHA IV), COPD nặng ( tăng CO2, sử dụng oxy nhà, tăng áp phổi), chạy thận nhân tạo định kỳ suy giảm miễn dịch cho điểm nhƣ sau: a Với bệnh nhân không phẫu thuật hay phẫu thuật cấp cứu: điểm b Với bệnh nhân phẫu thuật chƣơng trình: điểm Định nghĩa: SUY GIẢM MIỄN DỊCH: bệnh nhân đƣợc điều trị ức chế đề kháng nhiễm khuẩn, nghĩa là: ức chế miễn dịch, hóa trị, xạ trị, steroid liều cao kéo dài, có bệnh lý làm giảm khả đề kháng với nhiễm khuẩn nhƣ leukemia, AIDS ĐIỂM APACHE II: tổng điểm A+B+C A Điểm APS: B Điểm tuổi: _ C.Điểm bệnh lý mạn tính: _ Tổng điểm APACHE II: Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn PHỤ LỤC KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM TRONG VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN THEO ATS/ IDSA 2005 Loại bệnh nhân Kháng sinh đƣợc khuyến cáo Xuất sớm 50% Chất tiết khí quản ( đàm) Khơng có dịch Có dịch, khơng mủ Dịch có mủ Tỉ suất oxy: Pa02/FiO2 (mmHg) >240 ARDS (với định nghĩa PaO2/ FiO2≤200, áp lực động mạch phổi bít ≤ 18mmHg , thâm nhiễm cấp bên) ≤240 không ARDS X-quang phổi Không tổn thƣơng Tổn thƣơng lan tỏa Tổn thƣơng khu trú Tiến triển X-quang phổi Không tiến triển X-quang Tiến triển X-quang ( sau loại trừ suy tim ARDS) Cấy đàm Vi khuẩn gây bệnh: hiếm, ít, khơng mọc Vi khuẩn gây bệnh mọc trung bình nhiều Thấy vi khuẩn gây bệnh qua nhuộm gram Tổng điểm Điểm √0 √1 +1 √2 √0 √1 √2 √1 +1 Đánh giá: thƣờng dựa tiêu chuẩn đầu; >72giờ dựa tiêu chuẩn Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn THANG ĐIỂM APACHE II THƠNG SỐ SINH HỌC NHIỆT ĐỘ - trực tràng (oC) HA trung bình (mmHg) Nhịp tim (đáp ứng thất) Nhịp thở (lần /phút) Khơng hay có thở máy *(1).A-aDO2 +4 GIÁ TRỊ CAO BẤT THƢỜNG +3 +2 +1 √38.5- +1 36-38.4 3435.9 ≥ 41 3940.9 ≥160 130159 110129 √70- ≥180 140179 110139 √70- ≥ 50 35-49 ≥500 √350 -499 38.9 ≥7.7 7.67.69 Natri máu (mEq/l) ≥180 160179 300349 Kali máu (mEq/l) ** Creatinin máu (mg/dl) ≥7 6-6.9 ≥3.5 2-3.4 √1224 70 155159 55-69 109 25-34 32-33.9 10-11 61-70 7.337.49 7.257.32 150154 130-149 √120- 5.5-5.9 3.5-5.4 √0.61.4 Hematocrit ≥60 5059.9 4649.9 Đếm bạch cầu (x1000/mm3) ≥40 2039.9 √1519.9 √3045.9 3-14.9 √3-3.4 129 2.5-2.9 ≤ 29.9 ≤ 49 40-54 ≤39 ≤5 6-9 7.57.59 1.51.9 30-31.9 50-69 109 (2).PaO2 pH máu động mạch GIÁ TRỊ THẤP BẤT THƢỜNG +2 +3 +4 55-60