khảo sát các bệnh tim mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối đang lọc máu chu kỳ tại bệnh viện thống nhất tp hồ chí minh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  NGUYỄN THANH VY KHẢO SÁT CÁC BỆNH TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI ĐANG LỌC MÁU CHU KỲ TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT TP HỒ CHÍ MINH LUẬN VĂN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017 DANH SÁCH THAM GIA NGHIÊN CỨU Nguyễn Thanh Vy Phạm Ngọc Thùy Trang Nguyễn Văn Tân MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - HÌNH - SƠ ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU Yếu tố nguy tim mạch bệnh nhân lọc máu chu kỳ[1]: Suy tim bệnh nhân LMCK 11 Chạy thận nhân tạo chu kỳ bệnh nhân cao tuổi 12 Kết cục bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ: 12 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 14 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14 2.3 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 16 Chƣơng 3: KẾT QUẢ 17 Đặc điểm dân số nghiên cứu 17 Tỉ lệ bệnh lý tim mạch 17 Yếu tố nguy tim mạch 18 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 21 Tỉ lệ bệnh tim mạch 21 Yếu tố nguy tim mạch 21 Các nguy tim mạch khác 23 KẾT LUẬN 24 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DOPPS Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study KDOQUI Kidney Disease Outcomes Quality Initiative TG Triglyceride DANH MỤC CÁC BẢNG BẢNG 3.1 ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 17 BẢNG 3.2 PHÂN TÍCH ĐƠN BIẾN CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH 18 BẢNG 3.3 PHÂN TÍCH HỒI QUY ĐA BIẾN CÁC YTNC TIM MẠCH 19 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ BIỂU ĐỒ 3.1 TỈ LỆ CÁC BỆNH LÝ TIM MẠCH TRÊN BN BTMGĐC ĐANG LMCK 18 DANH MỤC CÁC HÌNH HÌNH 1.1: NHỮNG NGUYÊN NHÂN TỬ VONG TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN ĐANG LỌC MÁU CHU KỲ THEO USRDS 13 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ SƠ ĐỒ 1.1 CÁC BIẾN CHỨNG CỦA TÌNH TRẠNG TĂNG PHOSPHOR MÁU 10 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tim mạch biến chứng thƣờng gặp nguyên nhân gây tử vong, chiếm tỷ lệ 45-50% nguyên nhân gây tử vong bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối [1] 80% bệnh nhân lọc máu chu kỳ có biến chứng tim mạch [1] Ở Trung Quốc, tần suất mắc bệnh tim mạch bệnh nhân trẻ tuổi lọc máu chu kỳ tới 63,8%, tƣơng tự nhƣ nhóm bệnh nhân có độ tuổi trung niên cao tuổi Ngoài yếu tố nguy tim mạch thƣờng gặp nhƣ tăng huyết áp, đái tháo đƣờng, rối loạn lipid máu, bệnh nhân lọc máu định kỳ cịn có yếu tố nguy khác nhƣ phì đại thất, q tải dịch mạn tính, thiếu máu, viêm, stress oxy hóa, nồng độ homocysteine v.v… Mặc dù có nhiều tiến vấn đề chăm sóc theo dõi biến chứng bệnh thận mạn nhƣng thập kỷ qua, tỷ lệ sống bệnh nhân lọc máu chu kỳ tiếp tục không cải thiện hầu hết nƣớc MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: Khảo sát bệnh lý tim mạch bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ bệnh viện Thống Nhất Mục tiêu cụ thể: Xác định yếu tố nguy tim mạch bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ: rối loạn chuyển hóa canxi-phospho, q tải dịch, phì đại thất trái, rối loạn lipid máu Xác định tỷ lệ bệnh lý tim mạch bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU Bệnh tim mạch bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ Yếu tố nguy tim mạch bệnh nhân lọc máu chu kỳ[1]: Tăng huyết áp (THA): biến chứng thƣờng gặp bệnh nhân mắc bệnh bệnh thận mạn Tần suất tăng huyết áp tăng theo giảm độ lọc cầu thận (GFR) Tần suất mắc tăng huyết áp cao đáng kể bệnh nhân lọc máu chu kỳ Trong 69 đơn vị lọc máu Hoa Kỳ, gần 86% bệnh nhân lọc máu chu kỳ bị tăng huyết áp tỷ lệ kiểm soát huyết áp bệnh nhân đƣợc 30% Tăng huyết áp yếu tố nguy bệnh tim mạch bệnh nhân lọc máu chu kỳ Theo tác giả Foley cộng sự, huyết áp tăng 10mmHg bệnh nhân lọc máu chu kỳ, nguy phì đại thất trái tăng 48%, bệnh tim thiếu máu cục tăng 39% suy tim sung huyết tăng 44% [8] Nguyên nhân THA bệnh nhân lọc máu chu kỳ có nhiều nguyên nhân phối hợp gồm tải dịch, hoạt hóa hệ RAS, tăng hoạt hệ thần kinh giao cảm tăng chất ức chế NO (nitric oxide) máu nhƣ ADMA [9] (chất làm tăng tần suất mắc bệnh THA khó khăn việc kiểm soát huyết áp) Thƣờng bệnh nhân cần từ loại thuốc hạ áp trở lên để kiểm soát huyết áp Đái tháo đường [1]: Những bệnh nhân đái tháo đƣờng có nguy cao mắc phải hội chứng vành cấp Ngồi có gia tăng tần suất mắc suy tim Kiểm soát đƣờng huyết làm tăng nguy tử vong bệnh nhân lọc máu [9] Theo hƣớng dẫn NKF-K/DOQI khuyến cáo HbA1C 100mg/dL (2,6mmol/L) làm tăng nguy biến cố tim mạch, nhƣng với nồng độ thấp, biểu tình trạng suy dinh dƣỡng, làm tăng tần suất tử vong Quá trình lọc máu, thông số liên quan đến chạy thận nhân tạo làm thay đổi tình trạng rối loạn lipid máu bệnh nhân CTNT nhƣ loại màng lọc, loại dịch lọc, sử dụng thuốc kháng đông, thuốc gắn kết phosphate Việc sử dụng màng lọc polysulfone high-flux màng cellulose triacetate làm giảm nồng độ triglycerid tăng apolipoprotein A1 nồng độ HDL-C [12] Dịch lọc bicarbonate làm tăng nồng độ HDL-C so với dịch lọc acetate [13] Sử dụng chất kháng đông heparin kéo dài làm phóng thích lipoprotein lipase từ bề mặt nội mơ làm giảm lipoprotein lipase suy giảm dị hóa triglyceride giàu lipoprotein Tăng triglyceride máu: tăng triglyceride (TG) máu nồng độ TG >200mg/dL (>2,26 mmol/L) Rối loạn chuyển hóa canxi-phosphor: yếu tố nguy gây bệnh tim mạch bệnh nhân lọc máu chu kỳ Theo KDOQI guideline 2003: Ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn hay lọc máu  Nồng độ canxi toàn phần hiệu chỉnh (mmol/L) 300 pg/mL  Mục tiêu điều trị:  Nồng độ Phospho máu trì 3,5-5,5 mg/dL (1,13-1,78 mmol/L)  Nồng độ PTH máu 150-300 pg/mL  Tích số Ca.P 15 tuổi có bệnh thận mạn nồng độ hemoglobin 45 – 65 mmHg - Tăng áp động mạch phổi nặng: > 65 mmHg Chạy thận nhân tạo chu kỳ bệnh nhân cao tuổi Ngƣời cao tuổi thƣờng có nhiều bệnh mạn tính kèm Các bệnh thƣờng gặp nhƣ tăng huyết áp, đái tháo đƣờng, suy tim, yếu tố nguy tim mạch nhƣ trình bày Ngồi ra, q trình lão hóa tim mạch ngƣời cao tuổi (NCT) góp phần đáng kể vào nguy tim mạch bệnh nhân cao tuổi chọn lựa phƣơng pháp chạy thận nhân tạo để điều trị thay thận Do đó, đa bệnh đa thuốc, lão hóa hệ tim mạch yếu tố khiến ngƣời thầy thuốc nhƣ bệnh nhân cân nhắc chọn phƣơng pháp chạy thận nhân tạo chu kỳ Tình trạng đa bệnh lý NCT có tỷ lệ cao so với ngƣời trẻ, nguy mắc bệnh tăng theo tuổi Đa bệnh tình trạng có từ hai bệnh mạn tính trở lên bệnh nhân [21] Và bệnh mãn tính đƣợc định nghĩa bệnh tồn thời gian dài ba tháng, thƣờng khơng thể ngăn ngừa vắcxin chữa khỏi hồn toàn thuốc [22] Kết cục bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ: Theo DOPPS, tỷ lệ tử vong hàng năm bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ chiếm 22%, Châu Âu Nhật Bản, tỷ lệ lần lƣợt 16% 7% Theo có khác biệt đáng kể tỷ lệ tử vong bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ nƣớc khu vực, điều yếu tố quan trọng trình chạy thận nhân tạo nhƣ thời gian lọc máu, tốc độ siêu lọc, đƣờng lấy máu [7] Thống kê USRDS cho thấy bệnh tim mạch nguyên nhân gây tử vong bệnh nhân lọc máu chu kỳ chiếm tỷ lệ cao (43%) (Hình 1) Hình 1.1: Những nguyên nhân tử vong bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ theo USRDS Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Dân số nghiên cứu Là bệnh nhân BTMGĐC LMCK bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh khoảng thời gian từ tháng 01/2017 đến tháng 09/2017, thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu không thuộc tiêu chuẩn loại trừ 2.1.2 Đối tƣợng chọn bệnh Tiêu chuẩn chọn bệnh: bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có thời gian điều trị thay thận phƣơng pháp chạy thận nhân tạo chu kỳ từ tháng trở lên điều trị ngoại trú khoa nội thận lọc máu bệnh viện Thống Nhất Tp.HCM Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân không hợp tác - Bệnh nhân có tình trạng nội khoa kèm theo nặng nhƣ: nhiễm trùng, nhiễm độc, rối loạn điện giải 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc 2.2.2 Phƣơng pháp chọn mẫu Chọn mẫu thuận tiện, tất bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chạy thận nhân tạo ngoại trú khoa nội thân lọc máu bệnh viện Thống Nhất Tp.HCM Thu thập số liệu: Tất BN BTMGĐC LMCK bệnh viện Thống Nhất thỏa tiêu chuẩn chọn tiêu chuẩn loại trừ đƣợc chọn vào nghiên cứu BN đƣợc hỏi bệnh, khám lâm sàng thu thập hồ sơ: triệu chứng, bệnh lý mạn tính, YTNC, xét nghiệm chẩn đốn điều trị Chúng tơi dựa vào yếu tố sau để xác định biến số nghiên cứu: bệnh mạch vành đƣợc chẩn đoán chụp mạch vành có can thiệp có kết chụp MSCT mạch vành; phì đại thất trái đƣợc đánh giá thơng qua số khối thất trái dựa siêu âm tim qua thành ngực; tăng huyết áp đƣợc chẩn đoán từ trƣớc điều trị thuốc hạ áp; 2.2.3 Công cụ thu thập số liệu: bảng thu thập số liệu 2.2.4 Định nghĩa biến số Tuổi: 2017 – Năm sinh, biến định lƣợng, đơn vị tính tuổi Giới: biến định tính có giá trị nam nữ Tăng huyết áp: biến định tính có giá trị có khơng Có tăng huyết áp thỏa tiêu chuẩn chẩn đốn theo JNC VIII [52] (tăng huyết áp huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trƣơng ≥ 90mmHg, đo lần) đƣợc chẩn đốn tăng huyết áp trƣớc dùng thuốc hạ áp Đái tháo đường: biến định tính có giá trị có khơng Đƣợc gọi có đái tháo đƣờng bệnh nhân đƣợc chẩn đoán đái tháo đƣờng sử dụng thuốc điều trị thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đƣờng theo Hội Đái Tháo Đƣờng Mỹ (ADA 2016) [18]:  Đƣờng huyết lúc đói ≥ 126 mg/dl (≥ mmol/l)  Bệnh nhân có triệu chứng điển hình tăng đƣờng huyết kèm với đƣờng huyết ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l)  Đƣờng huyết sau ăn sau nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l)  HbA1c ≥ 6,5% Bệnh mạch vành: biến định tính có giá trị có khơng Có bệnh mạch vành bệnh nhân đƣợc chẩn đốn trƣớc đƣợc chẩn đốn chụp mạch vành có can thiệp có kết chụp MSCT mạch vành lần nhập viện Suy tim: đƣợc chẩn đoán từ trƣớc kết siêu âm tim có phân suất tống máu giảm dƣới 50% Rối loạn nhịp gồm ba bệnh: rung nhĩ, cuồng nhĩ suy nút xoang, đƣợc chẩn đoán điện tâm đồ bác sĩ chuyên ngành nhịp tim học đọc BN suy nút xoang có đặt máy tạo nhịp Tử vong 30 ngày: biến định tính, có giá trị có khơng, ghi nhận tình trạng tử vong nguyên nhân vòng 30 ngày xuất viện cách điện thoại cho ngƣời nhà bệnh nhân 2.3 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU Số liệu đƣợc xử lý phân tích phần mềm SPSS 16.0 Các biến số định lƣợng đƣợc biểu diễn trung bình, độ lệch chuẩn có phân phối chuẩn, so sánh dùng phép kiểm T-test Nếu khơng có phân phối chuẩn, biến số đƣợc biểu diễn trung vị khoảng tứ phân vị, so sánh phép kiểm định phi tham số Mann-Whitney Dùng phép kiểm Kolmogorov Smirnov để xác định biến số có phân phối bình thƣờng khơng Các biến định tính đƣợc biểu diễn tỷ lệ, dùng phép kiểm chi bình phƣơng Dùng hiệu chỉnh Fisher > 20% tổng số bảng có vọng trị < Khảo sát yếu tố tim mạch: biến đƣợc phân tích đơn biến phép kiểm 2 để xác định YTNC tiềm ẩn đạt p < 0,05 đƣợc phân tích hồi quy logistic đa biến Chƣơng 3: KẾT QUẢ Chúng thu thập đƣợc liệu 128 đối tƣợng thỏa tiêu chuẩn nhận bệnh tham gia vào nghiên cứu Đặc điểm dân số nghiên cứu Bảng 3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu ĐẶC ĐIỂM TB ± ĐLC n (%) 61 (47,7) Nữ 64,7 ± 15,1 Tuổi Ngƣời cao tuổi 86 (67,2) Thời gian chạy thận (tháng) 49,7 ± 36,2 Số lần lọc máu (lần/tuần) Sống thành phố Đa bệnh 2,7 ± 0,6 105 (82%) 68 53,1% - bệnh 39 30,5 - 3-4 bệnh 24 18,7 - ≥5 bệnh 3,9 Tỉ lệ bệnh lý tim mạch Chúng xác định đƣợc bệnh tim mạch thƣờng gặp nhóm BN LMCK, ghi nhận tăng huyết áp bệnh có tần suất cao với 118 BN (92,2%), phì đại thất trái với 65 BN (50,8%) (xem Biểu đồ 1) Tai biến mạch máu não 9,4% Rối loạn nhịp 10,2% Suy tim 20,3% Bệnh mạch vành 20,3% Phì đại thất trái 50,8% Tăng huyết áp 92,2% 20 40 60 80 100 Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ bệnh lý tim mạch BN BTMGĐC LMCK Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ phì đại thất trái hai giới có khác biệt đáng kể (p