Nghiên cứu giải phẫu mạch máu vạt bẹn và đối chiếu với ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vạt bẹn (Groin flap) vạt tổ chức nằm vùng bẹn Vạt có nguồn cấp máu từ động mạch mũ chậu nông động mạch thượng vị nông hai mạch máu tiêu biểu cho vùng Vạt bẹn dựa hệ thống động tĩnh mạch mũ chậu nông Mc Gregor Jackson mô tả năm 1972 [1],[2] Daniel Taylor năm 1973 thực thành công chuyển vạt da bẹn tự che phủ khuyết hổng cẳng chân vạt bẹn trở thành vạt tự [3] Đến năm 1975, qua nhiều cơng trình nghiên cứu giải phẫu ứng dụng tác giả Taylor Harii khẳng định quan điểm cho vạt bẹn có động mạch: động mạch mũ chậu nông động mạch thượng vị nông cấp máu cần phải lựa chọn động mạch lớn để nối mạch vi phẫu [4],[5] Vạt động mạch thượng vị nông vạt da vùng bụng có cuống mạch bó mạch thượng vị nơng Vạt sử dụng từ năm 1862 với vạt da bụng khác theo kiểu vạt ngẫu nhiên Đến năm 1976, vạt động mạch thượng vị nơng thức đời với công bố nghiên cứu tác giả Boeck loại vạt mẫu trục Năm 1991, tác giả Grotting người Mỹ lần sử dụng vạt động mạch thượng vị nông tự để tái tạo vú [6] Nhưng sau vạt quan tâm sử dụng lo ngại tính khơng định giải phẫu cuống mạch Vùng bẹn nơi cung cấp chất liệu vạt có nhiều ưu nguồn chất liệu dồi phù hợp với nhiều nơi nhận thể, lại gây tổn thương nơi lấy vạt Vạt có ưu điểm chất liệu phong phú, nơi cho vạt giấu kín, vùng lấy vạt khâu da trực tiếp, kỹ thuật đơn giản đặc biệt ưu kết thẩm mỹ nơi nhận vạt nơi cho vạt với tổn thương nơi lấy vạt mức thấp [7] Theo y văn giới nước, động mạch mũ chậu nông động mạch thượng vị nông mô tả kỹ song chủ yếu tập trung vào mô tả nguyên ủy, định hướng, liệt kê nhánh bên, nhánh tận chi phối Hơn nữa, vấn đề mối tương quan hệ mạch mũ chậu nông thượng vị nơng cấp máu cho vạt bẹn cịn nhiều ý kiến trái ngược chưa giải thích thỏa đáng Ở Việt Nam, có nhiều tác giả nghiên cứu đặc điểm giải phẫu vạt vùng bẹn: Nguyễn Huy Phan nghiên cứu vạt da bẹn năm 1979 [8], nghiên cứu Nguyễn Văn Huy năm 1999 [9], Nguyễn Tài Sơn năm 2005 [10], Trần Thiết Sơn năm 2009 [11], gần nghiên cứu Trần Văn Dương ứng dụng vạt bẹn tự điều trị khuyết hổng mô mềm [12],[13] … Những kết nghiên cứu giải thích giải phẫu ứng dụng vạt bẹn phẫu thuật tạo hình Tuy nhiên nghiên cứu tập trung vào mạch mũ chậu nơng, khía cạnh liên quan đến mạch thượng vị nông chưa làm rõ Hiện Việt Nam chưa thấy có báo cáo vai trị động mạch thượng vị nơng việc tăng khả cấp máu để mở rộng vạt bẹn lựa chọn động mạch thượng vị nông làm cuống mạch vạt bẹn Trước thực tế trên, nhận thấy việc nghiên cứu ứng dụng mạch thượng vị nông nhằm mở rộng áp dụng vạt bẹn cách có hiệu để phẫu thuật tạo hình điều trị khuyết phần mềm nhu cầu thực tiễn, mang tính thời có ý nghĩa khoa học Xuất phát từ thực tế trên, thực nghiên cứu đề tài "Nghiên cứu giải phẫu mạch máu vạt bẹn đối chiếu với ứng dụng phẫu thuật tạo hình” nhằm mục tiêu sau: Khảo sát giải phẫu mạch máu vạt bẹn người Việt trưởng thành Đối chiếu giải phẫu vạt bẹn với ứng dụng phẫu thuật tạo hình Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu 1.1.1 Hệ thống động tĩnh mạch mũ chậu nông 1.1.1.1 Động mạch mũ chậu nông (ĐMMCN) [14],[15],[16]  Nguyên uỷ dạng thân chung Giải phẫu kinh điển mô tả ĐMMCN tách từ mặt trước động mạch đùi vị trí khoảng 1-3 cm dây chằng bẹn (DCB), lại khơng đề cập đến tình trạng xuất phát riêng hay có thân chung với động mạch thượng vị nơng (ĐMTVN) Có 1-2 tĩnh mạch (TM) kèm với động mạch (ĐM)  Đường - Liên quan - ĐM chạy phía gai chậu trước mạc đùi thường chia thành hai nhánh nông sâu phạm vi 1,5 cm cách nguyên ủy Nhánh nông chạy vào mô da song song phía DCB khoảng cm Nhánh sâu tiếp tục mạc đùi theo hướng song song với DCB DCB 1,5 cm Nó bắt chéo thần kinh bì đùi ngồi, tách nhánh vào may xuyên qua mạc đùi bờ ngồi may Từ đây, tiếp tục ngồi mơ da tách nhánh nhỏ vào mào chậu Nhánh sâu to có mặt 100% trường hợp [17] Nhánh sâu nhánh nhỏ sau qua mạc đùi hồn tồn mạc đùi  Kích thước Y văn kinh điển ghi nhận ĐMMCN có đường kính trung bình khoảng 1-2 mm  Thông nối ĐMMCN thông nối với nhánh ĐM mũ chậu sâu, ĐM căng mạc đùi, ĐMTVN, ĐM mơng  Diện tích cấp máu ĐMMCN cấp máu cho da tổ chức da vùng bẹn Các kích thước vạt da bẹn dựa ĐMMCN lớn lấy lâm sàng 22 x 31cm theo Strauch [18] 18 x 28 cm theo Webster [19], lớn nhiều so với vùng nhuộm màu lớn xác tươi (13 x 20 cm) [20]  Theo cơng trình nghiên cứu Thơng tin đặc điểm giải phẫu ĐMMCN nhiều khác biệt thời kỳ Trước đây, ĐMMCN coi định giải phẫu thường cho nhỏ, nghiên cứu năm gần lại cho thấy có tỷ lệ diện cao kích thước ĐM cho đủ lớn cho nối vi phẫu, đủ điều kiện để làm cuống vạt cho vạt bẹn tự do, kể vạt tự mạch xuyên ĐMMCN Năm 1979, Nguyễn Huy Thọ phẫu tích 25 vạt da bẹn ghi nhận ĐMMCN trực tiếp tách riêng từ ĐM đùi 16 tiêu bản, từ ĐM đùi nơng tiêu có thân chung với ĐMTVN tiêu Kích thước trung bình ĐMMCN đoạn gốc 1,35 ± 0,32 mm [8] Nghiên cứu Strauch B Yu HL [18] mô tả ĐMMCN tách từ mặt trước ĐM đùi khoảng 3cm DCB, 48% trường hợp ĐMMCN ĐMTVN có thân chung; 52% có thân riêng, ĐMMCN có đường kính trung bình 1,4 mm (0,8 – 3,0 mm) Theo Katai cộng (cs) [21] nghiên cứu 50 tiêu bản, ĐMMCN diện 50/50 trường hợp, 63,6% ĐMMCN tách có thân riêng 36,4% có thân chung với ĐMTVN Nếu có thân riêng ĐMMCN thường xa ĐMTVN - cm tính từ DCB, đường kính ĐMMCN trung bình 1,6 ± 0,4 mm Trong nghiên cứu giải phẫu Cassio V Penteado [22] 61 tiêu (43 xác cố định formol) từ bên bẹn (29 bên phải 32 bên trái) hai giới người trưởng thành (48 nam 13 nữ), da trắng, da đen, lứa tuổi khác 30-70 tuổi Kết cho thấy mẫu có diện ĐMMCN, tỷ lệ tách trực tiếp từ ĐM đùi 83,3% số trường hợp Số cịn lại 16,7%, tách từ ĐMMCS (6,6%), từ ĐM mũ đùi (ĐMMĐN) (6,6%) từ ĐM đùi sâu (ĐMĐS) (3,3%) ĐMMCN phát sinh từ thân chung với ĐMTVN chiếm 41,7% điểm xuất phát ĐMMCN từ ĐM đùi nằm mức 1,4 cm DCB, đường ĐMMCN gần song song với DCB Chuang cs [23] nghiên cứu mẫu 73 vạt bẹn tự thấy tỷ lệ diện ĐMMCN 100%, ĐMMCN tách trực tiếp từ ĐM đùi khoảng – 3cm phía DCB 58% trường hợp, tách từ thân chung với ĐMTVN 32% trường hợp Đường kính ĐM trung bình mm, chiều dài cuống mạch trung bình – cm Dong Hoon Choi cs [24] vi phẫu tích làm mỏng vạt bẹn che phủ khuyết hổng vùng hàm mặt cho bệnh nhân, thấy tỉ lệ diện ĐMMCN 100%, đường kính trung bình 0,7 mm, cuống mạch dài trung bình 4,6 cm Raphael Sinna cs [25] nghiên cứu với mẫu 20 tiêu thấy tỉ lệ ĐMMCN diện 20/20 (100%), đường kính ĐM trung bình 1,9  0,6 mm, khoảng cách từ gốc đến DCB khoảng 3,2 cm; trường hợp gốc cách điểm DCB vịng 1cm, vịng cm có trường hợp 18 trường hợp có thân chung với ĐMTVN Sol CS (2013) [26] nghiên cứu 68 tiêu 34 xác ướp formol, kết cho thấy ĐMMCN tách từ ĐM đùi 69,12%, lại 30,88% tách từ ĐMMĐN, ĐM mũ chậu sâu, ĐMĐS ĐMMCN ĐMTVN có thân chung 20,59% Khi ĐMMCN ĐMTVN có nguyên ủy riêng biệt từ ĐM đùi, đường kính trung bình ĐMMCN 1,42 mm Trong trường hợp có ĐMMCN mà khơng có ĐMTVN, với trường hợp tách từ ĐM đùi đường kính trung bình ĐMMCN ngun ủy 1,35 mm (0,9 – mm) Nguyễn Văn Huy [9] khảo sát 56 tiêu phẫu tích vùng bẹn thấy ĐMMCN diện 56/56 tiêu bản, ĐMTVN diện 38/56 tiêu (67,8%), trường hợp có ĐMMCN Tác giả coi nhánh da từ ĐM đùi chạy phía gai chậu trước theo hướng song song với DCB ĐMMCN, ĐM da chạy lên da bụng bắt chéo DCB phạm vi cm điểm DCB ĐMTVN ĐMMCN tách từ ĐM đùi gặp 43/56 tiêu (76,8%), từ nhánh ĐM chậu ĐM đùi gặp 13/56 tiêu 1.1.1.2 Tĩnh mạch mũ chậu nông (TMMCN) Hệ thống tĩnh mạch nông vùng bẹn bao gồm hai loại, loại TMMCN nằm lớp nông so với ĐMMCN, TM không tuỳ hành với ĐM thường dẫn lưu TM đùi TM hiển lớn vị trí gần hố bầu dục, loại lại TM tuỳ hành kèm với ĐMMCN tương ứng thường dẫn lưu TM đùi hành TM hiển Timothy M cs [27] ghi nhận TMMCN thường diện dạng TM riêng lẻ 54,6%, dạng hai TM tùy hành ĐMMCN 36,4% Trường hợp TMMCN nhánh độc lập, hướng khơng liên quan với hướng ĐMMCN, TMMCN thường nằm phía lớp nơng so với ĐMMCN, TMMCN đa số dẫn lưu hành TM hiển nhiều TM đùi Hai TMMCN tùy hành ĐMMCN thường nối với nhiều nhánh TM khác, đa phần dẫn lưu hành TM hiển Đường kính trung bình TMMCN 1,6 mm Berish Han-Liang Yu [28] mô tả chi tiết hệ TM vùng bẹn thấy có TMMCN độc lập đến TM tuỳ hành kèm ĐMMCN TMMCN nông hơn, dẫn lưu cho vùng da da, đổ vào hành TM hiển với tĩnh mạch thượng vị nơng (TMTVN), đổ vào riêng biệt có thân chung (50 – 60%) TMMCN có kích thước lớn TM tuỳ hành đường dẫn lưu cho vùng da bụng Các TM tuỳ hành lớp sâu với TMMCN đổ TM đùi Theo nghiên cứu Strauch B Yu H.L năm 2006 [18], kích thước TMMCN đo vào khoảng mm Kích thước TMMCN lớn chung thân với TM khác, có thân chung với TMTVN đổ vào hành TM hiển đường kính trung bình 2,5 mm (1,2 – 5,0 mm) đổ vào hành TM hiển với thân riêng đường kính TMMCN trung bình 2,0 mm 1.1.1.3 Đặc điểm giải phẫu động - tĩnh mạch mũ chậu nông phương tiện chẩn đốn hình ảnh Năm 2011, Fukaya E cộng [29] khảo sát phim chụp cắt lớp vi tính vùng bẹn bụng 17 bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật tạo hình Tác giả ghi nhận ĐMMCN có 31 trường hợp (91,2%), ĐMTVN diện 22 trường hợp (64,7%) 8/22 trường hợp (36,4%) ĐMMCN ĐMTVN có thân chung kích thước trung bình ĐMMCN 1,4 ± 0,4 mm Hình 1.1 Ba vùng khảo sát động mạch vùng thành bụng trước ngang mức dây chằng bẹn ngang mức gai chậu trước * Nguồn: theo Fukaya E [29] Năm 2011, Stocca cộng với nghiên cứu có cỡ mẫu n=174, chụp cắt lớp vi tính mạch máu có cản quang cho thấy ĐMMCN diện 47% trường hợp, bên 19 trường hợp (40%), bên 28 trường hợp (60%) có đường kính lớn 1,5 mm (24%) [30] Hình 1.2 Phim chụp cắt lớp vi tính cho thấy ĐMMCN ĐMMCS * * Nguồn: theo T.Stocca [30] Hình 1.3 Sự diện ĐMMCN, ĐMTVN (vị trí mũi tên hồng) Nguồn: theo T Stocca [30] Y.He cs [31] chụp cắt lớp vi tính mạch máu đa dãy trước phẫu thuật tái tạo vùng hàm mặt vạt mạch xuyên từ ĐMMCN Nghiên cứu cung cấp số kết ĐMMCN TMMCN phim chụp cắt lớp sau: - Tỉ lệ diện ĐMMCN, TMMCN hai bên 100% - Đường kính trung bình ĐMTVN có diện: 0,8 mm, dài 10,5 cm - Đi kèm ĐMMCN ln có TM nơng da bên Hình 1.4 Cấu trúc ba chiều vùng bẹn phim chụp cắt lớp Mũi tên đỏ: nhánh nông ĐMMCN phải Mũi tên xanh: nhánh sâu ĐMMCN phải Mũi tên đen: nhánh nông ĐMMCN bên trái Theo Y.He cs [31] Bên cạnh chụp cắt lớp mạch máu, siêu âm công cụ hữu dụng để xác định vị trí kích thước động – tĩnh mạch mũ chậu nông Tác giả Kensuke Tashiro cs [32] dùng siêu âm Doppler màu khảo sát 11 vạt ĐMMCN ghi nhận kết đây: - TM tuỳ hành kèm ĐM nhỏ so với TM nơng - Có tỉ lệ nghịch nhẹ đường kính TMMCN đường kính TMTVN bên, khơng có ý nghĩa thống kê - Có tương quan đường kính TMMCN hai bên Nếu tìm thấy TMMCN có đường kính lớn bên nửa thành bụng có nhiều khả tìm thấy TMMCN có đường kính lớn bên đối diện - Nếu ĐM có đường kính lớn bên thành bụng TM bên thường lớn Hai động, tĩnh mạch lớn không kèm với 10 Hình 1.5 Hình ảnh siêu âm màu nhánh nông sâu ĐMMCN * Nguồn Kensuke Tashiro [32] Tác giả Shufang Jin [33] dùng Doppler màu để xác định mạch xuyên ĐMMCN sử dụng để che phủ khuyết hổng phần mềm da niêm mạc miệng thấy đường kính trung bình ĐMMCN 0,6 mm TMMCN có kích thước 1,1 mm Chiều dài trung bình cuống ĐM 6,9 cm, chiều dài TM 7,3 cm Kích thước vạt dao động 30-63 cm2, độ dày vạt trung bình 1,4 cm (khoảng 1,3-1,5 cm) Hình 1.6 Đường đi, kích thước vận tốc dòng máu ĐMMCN theo dõi màu siêu âm Doppler màu Nguồn theo Shufang Jin cs [33] 75 Phạm Trần Cảnh Nguyên, Phạm Trần Xuân Anh (2010), "Giới thiệu trường hợp điều trị ngoại khoa quan sinh dục tai nạn lao động" Tóm tắt báo cáo Hội nghị Tiết niệu Thận học Hội Tiết niệu Thận học thành phố Hồ Chí Minh 2010 76 Suk Peter Suh H, Hwa Jeong H, Hoon Choi D, Pio P Hong JJ.(2016) “Study of the Medial Superficial Perforator of the Superficial Circumflex Iliac Artery Perforator Flap Using Computed Tomographic Angiography and Surgical Anatomy in 142 Patients” Plastic Reconstructive Surgery 2017; 139(3):738-748 doi: 10.1097/PRS.0000000000003147 77 Ogami K, Murata H, Sakai A, et al (2017), “Deep and superficial circumflex iliac arteries and their relationship to the ultrasound-guided femoral nerve block procedure: A cadaver study” Clin Anat 2017;30(3):413-420 doi:10.1002/ca.22852 78 Wood J.(2017), “Case of Extreme Deformity of the Neck and Forearm, from the Cicatrices of a Burn, cured by Extension, Excision, and Transplantation of Skin, adjacent and remote”, Med Chir Trans 1863;46:149-159.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20896211 Accessed July 24, 2017 79 Bianchi, B., (2009), “Superficial Inferior Epigastric artery adiposal Flap for Facial Contour reconstruction: Report of cases”, Journal of CranioMaxilo-Facial Surgery, 2009 37(5): p 249-252 80 Woodworth BA, Gillespie MB, Day T, Kline RM.(2006), “Musclesparing abdominal free flaps in head and neck reconstruction.” Head Neck 2006;28(9):802-807 doi:10.1002/hed.20393 81 Z M Arnez, U Khan, D Pogorelec and F Planinsek, (1999), “Breast reconstruction using the free superficial inferior epigastric artery (SIEA) flap”, British Journal of Plastic Surgery 52, pp 276–279 82 Herrera FA, Selber JC, Buntic R, Brooks D, Buncke GM, Antony AK.(2010), “How often is the superficial inferior epigastric artery adequate? An observational correlation”, J Plast Reconstr Aesthetic Surg 2010; 63(3):e310-e311 doi:10.1016/j.bjps.2009.06.035 83 Kim BJ, Choi JH, Kim TH, Jin US, Minn KW, Chang H.(2014), “The Superficial Inferior Epigastric Artery Flap and its Relevant Vascular Anatomy in Korean Women”, Arch Plast Surg 2014;41(6): 702 doi:10.5999/aps.2014.41.6.702 84 Gregorič M, Flis V, Milotić F, Mrđa B, Štirn B, Arnež ZM (2011), “Delaying the superficial inferior epigastric artery flap: A solution to the problem of the small calibre of the donor artery”, J Plast Reconstr Aesthetic Surg 2011;64(9):1181-1186 doi:10.1016/j.bjps.2011.04.009 85 Brien BM, Mac Leod AM, Hayhurst JW, Morrison Wayne A.(1973), “Successful Transfer of a Large Island Flap from the Groin to the Foot by Microvascular Anastomosis”, Plast Reconstr Surg 1973; 52(3): 271-278 86 Penteado C V.(1983) “Anatomosurgical Study of the Superficial and Deep Circumflex Iliac Arteries”, Anat Clin 1983; 5: 125-127 87 Bradford A Woodworth and M Boyd Gillespie (2006), “Muscle-sparing abdominal free flaps in head and neck reconstruction”, Head & Neck, pp 802-807 88 Alessandro Cina M.D and Marzia Salgarello M.D., (2010), “Planning breast resconstructive with deep inferior epigastric artery perforating vessels: Multidetector CT angiography versus color doppler US”, Radiology, Vol 255 number 3, pp 979-987 89 Ratanshi I, McInnes CW, Islur A.(2017), “The proximal superficial femoral artery perforator flap: Anatomic study and clinical cases.” Microsurgery January 2017 doi:10.1002/micr.30155 90 Stern, H.S and F Nahai, (1992), “The versatile superficial inferior epigastric artery free flap”, Br J Plast Surg., 1992 95: p 270-274 91 Gozel Ulusal B, Cheng M-H, Wei F-C, Ho-Asjoe M, Song D.(2006), “Breast Reconstruction Using the Entire Transverse Abdominal Adipocutaneous Flap Based on Unilateral Superficial or Deep Inferior Epigastric Vessels”, J Plast Reconstr Aesthetic Surg.; 117(5)1395-1404 doi:10.1097/01.prs.0000207401.78491.43 92 Henry FP, Butler DP, Wood SH, Jallali N (2017) “Predicting and planning for SIEA flap utilisation in breast reconstruction: An algorithm combining pre-operative computed tomography analysis and intraoperative angiosome assessment”, J Plast Reconstr Aesthetic Surg.; 70(6):795-800 doi:10.1016/j.bjps.2017.03.011 93 Julie E Park, Deana S Shenaq, Amanda K Silva, Julie M Mhlaba, David H Song (2016) “Breast Reconstruction with SIEA Flaps: A Single-Institution Experience with 145 Free Flaps”, Plast Reconstr Surg 137(6):1682–1689 doi:10.1097/PRS.0000000000002158 94 Song B, Xiao B, Liu C, et al (2015) “Neck burn reconstruction with preexpanded scapular free flaps”, Burns; 41(3):624-630 doi:10.1016/j burns.2014.08.015 95 Graf P, Biemer E (1992) “Morbidity of the groin flap transfer: are we getting something for nothing”, Br Joumalof Plast Surg 45 96 Goh T.L., Park S.W and Cho J.Y (2015), “The search for the ideal thin skin flap: superficial circumflex iliac artery perforator flap-a review of 210 cases”, Plast Reconstr Surg, 135(2), pp.592-601 97 Sait ADA, Arslan Bora (1995) “The rol of the Groin in the reconstruction of the upper extremity”, Turkish journal Bone and Joint Surgery, Vol 2, 3-4 98 Nguyễn Thế Hồng, Ngơ Thái Hưng, Nguyễn Việt Tiến (2009), “Tạo hình khuyết hổng phần mềm vùng bàn tay vạt bẹn cuống mạch liền”, Tạp chí Y dược học quân sự, 34, tr.77-82 99 Iida T., Mihara M and Yoshimatsu H (2014), “Versatility of the superficial circumflex iliac artery perforator flap in head and neck reconstruction”, Ann Plast Surg, 72(3), pp.332-336 100 Kimura N., Saitoh M and Hasumi T (2009), “Clinical application and refinement of the microdissected thin groin flap transfer operation”, J Plast, Reconstr Aesther Surg, 62(11), pp.1510-1516 101 Sonmez E., Nasir S and Safak T (2010), “ Free Groin Flap Applications in the Pediatric Population” J Reconstr Microsurg, 26(04), pp.259-264 102 Gisquet H., Barbary S and Vialanex J (2011), “Intérêt du lambeau inguinal libre À propos de 19 cas”, Ann Chirurg Plast Esthét, 56(2), pp.99-106 103 Jonathan R Sarik, Jonathan Bank, Liza C Wu, Joseph M Serletti (2016), “Superficial Inferior Epigastric Artery: Learning Curve versus Reality”, Plast Reconstr Surg 2016; 137(1) doi: 10.1097/ PRS.0000000000001852 104 Vanschoonbeek A, Fabre G, Nanhekhan L, Vandevoort M (2016) “Outcome after urgent microvascular revision of free DIEP, SIEA and SGAP flaps for autologous breast reconstruction”, J Plast Reconstr Aesthetic Surg; 69(12): 1598-1608 doi:10.1016/j.bjps.2016.09.017 105 Coroneos CJ, Heller AM, Voineskos SH, Avram R (2015) “SIEA versus DIEP Arterial Complications”, Plast Reconstr Surg.; 135(5):802e807e doi:10.1097/PRS.0000000000001150 106 Miyamoto S, Fujiki M (2016) “Criteria for the Use of the SIEA Flap for Breast Reconstruction”, Plast Reconstr Surg.; 137(2):474e-475e doi:10.1097/01.prs.0000475812.04919.13 107 Miyamoto S (2016) “Elongation of SIEV using SCIV in breast reconstruction with an SIEA flap”, Microsurgery; (May): 1-2 doi:10.1002/micr.30118 108 Lee K-T, Mun G-H (2017) “Benefits of superdrainage using SIEV in DIEP flap breast reconstruction: A systematic review and metaanalysis”, Microsurgery.; 37(1):75-83 doi:10.1002/micr.22420 109 Chuang DC-C, Jeng S-F, Chen H-T, Chen H-C, Wei F-C (1992) “Experience of 73 free groin flaps Br J Plast Surg”; 45(2):81-85 doi:10.1016/0007-1226(92)90161-P 110 Wolfram D, Schoeller T, Hussl H, Wechselberger G (2006) “The Superficial Inferior Epigastric Artery (SIEA) Flap Indications for Breast Reconstruction”, Ann Plast Surg; 57: 593-596 doi:10.1097/01 sap.0000235448.93245.42 111 Wilson AR, Daggett J, Harrington M, Dayicioglu D (2017) “An Innovative Solution to Complex Inguinal Defect: Deepithelialized SIEA Flap With Mini Abdominoplasty” Eplasty.2017;17:e2 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28197296 Accessed July 26, 2017 112 Nasir S, Aydin MA, AltuntaS S, Sönmez E, Safak T (2008) “Soft tissue augmentation for restoration of facial contour deformities using the free SCIA/SIEA flap.” Microsurgery 28(5): 333-338 doi:10.1002/ micr.20502 113 Nasır S, Aydın MA (2008) “Reconstruction of Soft Tissue Defect of Lower Extremity With Free SCIA/SIEA Flap”, Ann Plast Surg; 61: 622626 doi:10.1097/SAP.0b013e31817433f8 114 Battisti A, Cassoni AC, Bartoli D, et al (2017) “Microsurgical SCIA/SIEA flap for facial contour correction in patient with hemifacial microsomia”, Ann Ital Chir 2017; 88 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/28604380 Accessed July 26 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu 1.1.1 Hệ động tĩnh mạch mũ chậu nông 1.1.2 Hệ động tĩnh mạch thượng vị nông 11 1.1.3 Mối tương quan mạch cấp máu cho vạt bẹn 18 1.2 Ứng dụng lâm sàng 22 1.2.1 Lịch sử ứng dụng vạt SCIA/SIEA 22 1.2.2 Phạm vi ứng dụng lâm sàng 25 1.2.3 Tình hình ứng dụng vạt bẹn Việt Nam 32 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1 Đối tượng nghiên cứu 36 2.1.1 Nghiên cứu giải phẫu 36 2.1.2 Nghiên cứu lâm sàng 37 2.2 Phương pháp nghiên cứu 37 2.2.1 Các phương tiện nghiên cứu 38 2.2.2 Quy trình nghiên cứu 41 2.3 Thu thập xử lý số liệu 53 2.4 Đạo đức nghiên cứu 54 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55 3.1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU 55 3.1.1 Trên xác 55 3.1.2 Trên phim chụp cắt lớp vi tính 72 3.2 LÂM SÀNG 77 3.2.1 Khả sử dụng vạt 78 3.2.2 Kết sử dụng vạt 81 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 84 4.1 Khảo sát giải phẫu mạch máu vùng bẹn 84 4.1.1 Sự diện hệ động mạch 84 4.1.2 Nguyên ủy động mạch giải phẫu liên quan 86 4.1.3 Liên quan giải phẫu ĐMMCN ĐMTVN với DCB 89 4.1.4 Kết chụp cắt lớp vi tính có dựng hình mạch máu 91 4.2 Giải phẫu ứng dụng mạch máu vùng bẹn bụng 96 4.2.1 Giải phẫu ứng dụng hệ mạch MCN-TVN 96 4.2.2 Dẫn lưu hệ tĩnh mạch 100 4.2.3 Mối liên quan giải phẫu động mạch tĩnh mạch vùng bẹn bụng 102 4.3 Đối chiếu giải phẫu vạt bẹn với ứng dụng phẫu thuật tạo hình 103 4.3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 103 4.3.2 Thiết kế vạt 109 4.3.3 Kết ứng dụng 111 KẾT LUẬN 118 DANH MỤC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Đánh giá nơi nhận vạt 52 Bảng 2.2 Đánh giá kết xa nơi nhận vạt 52 Bảng 3.1: Sự diện ĐMMCN ĐMTVN bên 56 Bảng 3.2: Vị trí nguyên ủy ĐMMCN ĐMTVN bên 57 Bảng 3.3: Khoảng cách từ nguyên uỷ ĐMMCN ĐMTVN đến điểm DCB 58 Bảng 3.4: Góc trục mạch ĐMMCN ĐMTVN với DCB 60 Bảng 3.5: Hướng trục ĐMMCN ĐMTVN 61 Bảng 3.6: Kích thước ĐMMCN ĐMTVN 61 Bảng 3.7: Đường kính ĐMMCN ĐMTVN nguyên ủy 62 Bảng 3.8: Vị trí ĐMMCN ĐMTVN mức khác 63 Bảng 3.9: Hiện diện TMMCN TMTVN bên 64 Bảng 3.10: Vị trí TMMCN TMTVN mức khác 66 Bảng 3.11: Đường kính TMMCN TM TVN 67 Bảng 3.12: Dẫn lưu TMMCN TMTVN bên 67 Bảng 3.13: Dẫn lưu TM tuỳ hành ĐMMCN TM tuỳ hành ĐMTVN 69 Bảng 3.14: Vị trí ĐMTVN TMTVN mức khác 70 Bảng 3.15: Kích thước tĩnh mạch bên 71 Bảng 3.16 Kích thước mức độ khuyết phần mềm bàn tay 78 Bảng 3.17 Vị trí tổn thương bàn tay 79 Bảng 3.18 Đặc điểm vạt da 80 Bảng 3.19 Kích thước vạt dựa vào nguồn cấp máu 81 Bảng 3.20 Kết gần 82 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Ba vùng khảo sát động mạch vùng thành bụng trước ngang mức dây chằng bẹn ngang mức gai chậu trước Hình 1.2 Phim chụp cắt lớp vi tính cho thấy ĐMMCN ĐMMCS Hình 1.3 Sự diện ĐMMCN, ĐMTVN Hình 1.4 Cấu trúc ba chiều vùng bẹn phim chụp cắt lớp Hình 1.5 Hình ảnh siêu âm màu nhánh nơng sâu ĐMMCN 10 Hình 1.6 Đường đi, kích thước vận tốc dịng máu ĐMMCN theo dõi màu siêu âm Doppler màu 10 Hình 1.7 Phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy dựng hình mạch máu cho thấy ĐMTVN vùng cấp máu chúng 16 Hình 1.8 Sự diện ĐMTVN bên trái bốn mặt cắt 17 Hình 1.9 Ngun ủy ĐMMCN thượng vị nơng 19 Hình 1.10 Hệ thống tĩnh mạch nông vùng thành bụng trước 20 Hình 1.11 Nhánh thơng nối lớn động tĩnh mạch (MAS) nhánh vi thông nối mao mạch (AVAs) phim chụp CTscan, hình vẽ thực tế lâm sàng 22 Hình 1.12 Các dạng thiết kế vạt ĐMMCN/ĐMTVN 23 Hình 1.13 Xác định nguồn cấp máu thiết kế vạt ĐMMCN/ĐMTVN 23 Hình 1.14 Vạt ĐMTVN sau bóc tách cuống mạch 24 Hình 1.15 Thiết kế vạt ĐMMCN/ĐMTVN vạt cuống mạch sau bóc tách 25 Hình 1.16 Tái tạo khuyết vùng mặt cho bệnh nhân bị tai nạn giao thông năm trước vạt ĐMMCN/ĐMTVN 27 Hình 1.17 Vạt da bẹn tự tạo hình lưỡi 28 Hình 1.18 Sử dụng vạt ĐMMCN/ĐMTVN che phủ khuyết phần mềm bàn ngón tay 29 Hình 1.19 Vạt da bẹn tự che phủ khuyết phần mềm cẳng bàn tay 29 Hình 1.20 Sử dụng vạt ĐMMCN/ĐMTVN che phủ khuyết vùng mặt trước xương chày 30 Hình 1.21 Vạt da bẹn cuống mạch liền che phủ khuyết thành bụng 30 Hình 1.22 Vạt da bẹn cuống mạch liền che phủ khuyết da bẹn bìu 31 Hình 1.23 Vạt da bẹn cuống liền che phủ khuyết âm hộ vùng đáy chậu sau cắt bỏ ung thư 31 Hình 1.24 Thiết kế phẫu thuật vạt đôi ĐMMCN/ĐMTVN tái tạo vú 32 Hình 2.1 Bộ dụng cụ phẫu tích 38 Hình 2.2 Bộ dụng cụ đánh dấu 38 Hình 2.3 Bộ dụng cụ đo 39 Hình 2.4 Hệ thống máy chụp 128-MSCT trung tâm Y khoa MEDIC – Thành phố Hồ Chí Minh 40 Hình 2.5 Dụng cụ phẫu thuật phần mềm 41 Hình 2.6: Ba vùng khảo sát mạch máu thành bụng trước ngang mức DCB ngang mức GCTT 42 Hình 2.7: Đường rạch da xác 42 Hình 2.8 Phẫu tích ĐM, TM xác 43 Hình 2.9 Thiết kế vạt ĐMMCN 48 Hình 2.10 Phẫu thích vạt ĐMMCN xác định rõ cuống ni vạt 49 Hình 2.11 Che phủ vị trí khuyết phần mềm ngón tay vạt ĐMMCN 50 Hình 2.12 Phẫu thuật II cắt cuống vạt 51 Hình 3.1: Hình ảnh ĐMMCN ĐMTVN 56 Hình 3.2: Hình ảnh mạch MCN, TVN tách chung thân 58 Hình 3.3: Khoảng cách gốc tĩnh mạch thượng vị nông với điểm dây chằng bẹn 59 Hình 3.4: Khoảng cách gốc ĐMTVN với điểm DCB ( 59 Hình 3.6: Trục ĐMTVN tạo góc 500 với dây chằng bẹn 60 Trục ĐMTVN tạo với dây chằng bẹn góc 450 60 Hình 3.7: Hướng ĐMTVN đường ĐMMCN GCTT 62 Hình 3.8 Sơ đồ đối chiếu hướng động mạch vùng thành bụng Hình 3.5: trước bên (P) ngang mức dây chằng bẹn ngang mức gai chậu trước 64 Hình 3.9: Tĩnh mạch mũ chậu nông thượng vị nông đổ vào thân chung 65 Hình 3.10: Tĩnh mạch mũ chậu nơng thượng vị nơng 65 Hình 3.11: ĐM đùi ĐM MCN phim chụp CT 74 Hình 3.12: ĐM đùi ĐM MCN, ĐMTVN phim chụp CT 74 Hình 3.13: ĐM đùi, ĐM MCN, ĐM TVN bên trái phim chụp CT 75 Hình 3.14: ĐM đùi, ĐMMCN, ĐMTVN phim chụp CT 75 Hình 3.15: Ảnh chụp ĐMMCN ĐMTVN bên trái 76 Hình 3.16: Ảnh cắt ngang mạch MCN, TVN phim chụp 76 Hình 3.17: Ảnh chụp mạch MCN, không TVN 77 Hình 3.18: Ảnh chụp mạch MCN,TVN bên 77 Hình 4.1 Vạt thượng vị nơng 105 Hình 4.2 Vạt bẹn phối hợp MCN/ TVN 107 Hình 4.3 Các dạng thiết kế vạt MCN/TVN 110 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 3.1: Các dạng nguyên ủy ĐMMCN ĐMTVN 55 Sơ đồ 3.2: Các dạng tận TMTVN TMMCN Error! Bookmark not defined LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Đức Thành nghiên cứu sinh khóa 31 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Giải phẫu xin cam đoan: + Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn GS.TS Trần Thiết Sơn, PGS.TS Nguyễn Văn Huy + Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam + Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 26 tháng năm 2018 Tác giả Nguyễn Đức Thành BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN ĐỨC THÀNH NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU MẠCH MÁU VẠT BẸN VÀ ĐỐI CHIẾU VỚI ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN ĐỨC THÀNH NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU MẠCH MÁU VẠT BẸN VÀ ĐỐI CHIẾU VỚI ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH Chuyên ngành : Giải Phẫu Mã số : 62720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS Trần Thiết Sơn PGS.TS Nguyến Văn Huy HÀ NỘI - 2018 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân cs : cộng CT : Chụp cắt lớp vi tính DCB : Dây chằng bẹn ĐM : Động mạch ĐMMCN : Động mạch mũ chậu nông ĐMMCS : Động mạch mũ chậu sâu ĐMTVN : Động mạch thượng vị nông ĐMTVSD : Động mạch thượng vị sâu GCTT : Gai chậu trước MCN : Mũ chậu nông SCIA : Superficial circumflex iliac artery - ĐMMCN SIEA : Superficial inferior epigastric artery - ĐMTVN TK : Thần kinh TM : Tĩnh mạch TMMCN : Tĩnh mạch mũ chậu nông TMTVN : Tĩnh mạch thượng vị nông TVN : Thượng vị nông