Giảiphẫu
Mối tươngquangiữa cácmạchcấpmáucho vạtbẹn
Nhận thấy rằng việc biếttrước kiểu cấp máuchomột vạtlàyếu tố hàngđầu quyết định sự thành công của chuyển vạt tự do, Taylor và Daniel [5] đã tậptrung nghiên cứu giải phẫu của mộts ố v ị t r í c h o v ạ t t ự d o t r o n g đ ó c ó v ù n g chậuđùi(iliofemoralregion) Qua 100phẫutíchvù ng chậu- đùi,các tácgiảđãnhậnthấymốiliênquangiữaĐMMCNvàĐMTVNvềnguyê nuỷvàphân bố theo ba dạng: có thân chung ở 48% trường hợp, 35% trường hợp không cóĐMTVNn h ư n g c ó m ộ t n h á n h b ù t á c h r a t ừ Đ M M C N , 1 7 % t r ư ờ n g h ợ p h a i ĐMcónguyênủyriêng.
Trường hợp ĐMMCN và ĐMTVN có thân chung thì đường kính trungbình của thân chung này là 1,4 mm (0,8 – 3 mm) Trong trường hợp ĐMMCNvàĐMTVN có nguyên ủy riêng biệt từ ĐMđ ù i , đ ư ờ n g k í n h t r u n g b ì n h c ủ a mỗimạchlà 1,1mm.SốĐMcóđườngkínhngoàidưới 1,0mm là2%.
Trong nghiên cứucủa Harii và Ohmori với 47 vạt bẹn được chuyển tự do[4], tác giả nhận thấy có 4 dạng tương quan về kích thước giữa ĐMMCN vàĐMTVN.
Theo tác giả, đặc điểm này có ý nghĩa như sau: Với dạng ĐMMCN vàĐMTVN có đường kính tương đương chiếm 29,8% (14/47), tác giả sử dụngcuống mạch là ĐMMCN để nối vì ĐMMCN và ĐMTVN có nhiều nhánh nốivới nhau ở trong vạt Với dạng ĐMMCN có đường kính lớn hơn và dài hơnĐMTVN chiếm 25,5% (12/47) thì sử dụng ĐMMCN Với dạng ĐMTVN cóđường kính lớn hơn và dài hơn ĐMMCN chiếm 27,7% (13/47) thì sử dụngĐMTVN và với dạng ĐMMCN và ĐMTVN có thân chung chiếm 17%(8/47)thìsử dụng thânchungđểnốimạch.
Vạt bẹn dựa vào hệ ĐMMCN và ĐMTVN đã được chứng minh là có ítbiếnchứng, rất phù hợp trong việc táitạovú.Nguồn cấpmáuc h í n h c ủ a v ạ t này, như tên gọi viết tắt theo tiếng Anh là SCIA/SIEA [50] Trong khi các đặcđiểm giải phẫu của ĐM đã đượcmôt ả k h á n h i ề u t r o n g y v ă n v à c á c n g h i ê n cứu trên thế giới,đặc điểm giải phẫu của các TM tươngứng vẫnc ò n đ a n g b ị bỏ ngỏ,chưacó đượcsựquantâmnghiên cứuxứng đáng.
Có 2 hệ thống dẫn lưu máu cho vùng bẹn Hệ thống chính bao gồmTMMCN và TMTVN (chạy trong mô dưới da, ở nông hơn lớp ĐM) Hệ thốngdẫn lưu phụ là nhữngTM sâutuỳ hành cácĐM.Trong 50% tới6 0 % t r ư ờ n g hợpTMMCN vàTMTVNhợp thành 1 thânchungc ó đ ư ờ n g k í n h t r u n g b ì n h 2,5mm trước khi đổ vàoTM hiển.Khi đổriêngr ẽ v à o
T M h i ể n c á c T M n à y vẫn có đường kính khoảng 2,0mm.Đ ư ờ n g k í n h t r u n g b ì n h c ủ a c á c T M t u ỳ hànhvàokhoảng1,1mm.
(Chúthích:F:tĩnhmạchđùi;SE:tĩnhmạchthượngvịnông;SCI:tĩnhmạchmũchậu nông;PU:tĩnhmạchcạnhrốn;TE:tĩnhmạchngựcngoài)
Aydin và cs [52] đã tìm cách lý giải hiện tượng tắc nghẽn hồi lưu TM saughépv ạ t Đ M M C N Ô n g t h ấ y r ằ n g k h i l ấ y v ạ t Đ M M C N , m á u T
M c ủ a v ạ t thôngt h ư ờ n g d ẫ n l ư u b ằ n g c á c T M t ù y hà n h v ớ i c á c Đ M N ế u c á c T M t ù y hành này có đường kính quá nhỏ hoặc bị tổn thương trong khi lấy vạt, dẫn lưumáu của vạt phụ thuộc vào TMMCN Trong khi đó nếu TMMCN cũng nhỏ, sựhồilưumáucủavạtsaumổkém,sẽgâyphùnềvạt.Ôngđềxuấtcáchbộclộcả haiTMTVNvàTMMCNtrongkhilấy vạtbẹndựatrênĐMMCNvàĐMTVN, sau đó lựa chọn TM nào lớn thì sẽ làm nhiệm vụ dẫn lưu máu khỏivạt,tiếptheomớithiếtkếvịtrílấyvạt,nhưvậysẽlàmtăngdòngmáuhồilưura k h ỏ i v ạ t Ô n g c ũ n g t h ấ y r ằn g k h i n ố i T M T V N v ớ i m ộ t T M b ấ t k ỳ ở n ơ i nhận vạt dựa trên ĐMMCN hoặc ĐMTVN làm tăng rõ rệt sự hồi lưu máu vàtăngsứcsốngcủavạt.
Trong cácnghiên cứugần đây vềt á i t ạ o v ú s a u p h ẫ u t h u ậ t ,
D u a r t e G đ ã đề cao vait r ò c ủ a v i ệ c n ố i t h ê m m ộ t T M h o ặ c c h ọ n T M n à o l ớ n h ơ n đ ể d ẫ n lưu máu cho vạt ghép, điều này sẽ làm tăng khả năng sống, khả năng mở rộngcủavạtdựatrênĐMMCNhoặc ĐMTVN,giảmkhảnănghoạitửngoại vivàxơcứngmỡtạivạtmộtthờigian sau ghép[50].
Năm 2010, Rozen W.M và cộng sự [53] công bố khái niệm nhánh thôngnối lớn động tĩnh mạch (Macrovascular ateriovenous shunts – MAS) giữa cácnhánh độngmạchxuyênvà hệ tĩnhm ạ c h n ô n g t h à n h b ụ n g
K h á i n i ệ m n à y khác với các nhánh thông nối mao mạch nơi các vi động mạch nối với vi tĩnhmạch (arteriovenous anastomoses – AVAs) được ghi nhận trước đây, AVAs cóđườngkính0.05–
0 15mm trongkhiMAScóđường kínhlớnhơ nrấ t nhiều, có thể lên đến 1mm.R o z e n c h o r ằ n g c á c n h á n h M A S n à y n g u ồ n b ơ m m á u chính làm đầy các mao mạch và có nhiều ứng dụng lâm sàng to lớn. Chính từcácđặcđiểmvòngnốitĩnhmạchAVAsnênviệcmởrộngvạtcũngnhưđả mbảo sự cấp máu cho vùng da đảm bảo sức sống của vạt Bên cạnh đó sauTMMCNnhỏkhóđảm bảosựdẫnlưuthìviệcmởrộngđểl ấ y đ ư ợ c c ả TMTVNlàđiềucầnthiếttrongphẫuthuật,đảmbảosựdẫnlưulàviệch ếtsức cần thiết Trong các nghiên cứu của Aydin và Rozen đã khẳng định vai trò củaTMTVN trong việc dẫn lưu mạch máu, làm tăng rõ rệt sự hồi lưu máu và tăngsứcsốngcủavạt[53].
Hình1.11.Nhánhthôngnốilớngiữađộngtĩnhmạch(MAS)vànhánhvithô ngnốimaomạch(AVAs)trênphim chụpCTscan,hìnhvẽ vàthựctếlâmsàng.
Ứngdụnglâmsàng
Lịchsửứng dụng vạtSCIA/SIEA
Năm 2007,AydinvàNasir[54] đưa rakháin i ệ m v ạ t S C I A / S I E A ( v ạ t dựat r ê n Đ M M C N h o ặ c Đ M T V N h a y vạ t Đ M
M C N / Đ M T V N ) t h a y thế d a n h từ vạt bẹn cũ, có nghĩa là vạt da kéo dài dọc theo trục của ĐMMCN qua vùngbẹn và chậu Bởi vì ĐMTVN có xác suất một phần ba là ĐM cấpm á u c h í n h cho vạt, do đó trong quá trình bóc tách vạt các tác giả thường xuyên so sánhĐMMCN và ĐMTVN Nếu ĐMTVN là mạch lớn và đủ cấp máu cho vạt bẹndựa trên ĐMMCN và ĐMTVN, vạt sẽ được thiết kế với ĐMTVN ở trung tâmvạtvàđượcchỉđịnhlàcuốngmạchnối viphẫu.
Vạtbẹn dựa trên 2 nguồnm ạ c h Đ M M C N v à Đ M T V N c ó t h ể c ó c ù n g một kiểu thiết kế, chỉ khác nhau về nguồn mạch cấp máu cho vạt, chiều dài vạtdaođộngtừ10–
60cm,chiềurộngvạttrungbình34cm(tốiđa55cm),chiều dày vạt trung bìnhlà 4mm (2– 8 m m ) D i ệ n t í c h v ạ t Đ M M C N / Đ M T V N c ó thể lấy tuỳ thuộc vào thể trạng của bệnh nhân và khả năng có thể đóng kín nơichovạtngaythìđầu.
Aydin và cộng sự [54] sau khi kết hợp dùng siêu âm Doppler và chụp cắtlớp đa dãy xác định nguồn mạch cấp máu chính cho vạt, đã tiến hành bóc táchvà tìm cả hai cuống mạchcấpm á u c h o v ạ t b ẹ n Đ á n h g i á , l ự a c h ọ n Đ M n à o lớn hơn, TM nào đủ dài và đủ lớn trong hai nguồn mạch để nối vi phẫu Từ đómớithiếtkếvạttheo nguồncấpmáu,dẫnlưumáuđãlựachọn.
Arnez Z.M và cộng sự [55] mô tả phương pháp lấy vạt ĐMTVN của mìnhnhư sau: trước mổ ông dùng siêu âm Doppler hoặc siêu âm màu Doppler để xácđịnhvịtrícủamạch,vạtđượcthiếtkếtheođườngđicủatrụcmạch;Trongmổ, ông rạch da theo đường ngang vùng bụng dưới như trong phẫu thuật tạo hìnhthành bụng (abdominoplasty) nhưng không rạch quá sâu xuống lớp mô dưới da,bómạchTVNsẽhiệnraởvịtríkhoảnggiữađườngnốitừgaichậutrướctrênvàc ủmu,nằmngaydướicânScarpa,trongmômỡ dướida.
Sau khi tìm được bó mạch TVN, dùng kính lúp phẫu thuật hỗ trợ bóc táchdọctheocuốngmạch xuống nguyênuỷ của chúng, nếuĐ M T V N c ó đ ư ờ n g kính ngoài lớn hơn 1,5mm thì bắt đầu rạch các đường rìa còn lại của vạt theonhư đã thiết kế lúcđầu,và bóc tách vạt ở phía trên lớpcâncơ thẳngbụng từphía đốidiện với cuốngmạchđi vàotrong.Trường hợpb ó m ạ c h T V N m ộ t bên khôngđ ủ l ớ n đ ể l à m c u ố n g v ạ t , c ầ n p h ẫ u t í c h t h ê m b ó m ạ c h m ũ c h ậ u nông(MCN).Khi cóy ê u c ầ u l à m m ỏ n g v ạ t , c ầ n t h a o t á c c ẩ n t h ậ n ở v ù n g quanhDCB,vốnlànơibómạchchuiranôngnằmngaytronglớpmỡdướida.
Tác giả Kimura và cs [56] mô tả cách bóc tách vạt ĐMMCN như sau: khiđã xác định trục mạch trong vạt, thiết kế đườngmổb ó c v ạ t Đ ư ờ n g r ạ c h s â u đến cân chéo ngoài của thành bụng và cân cơ của chi dưới Khi đường mổ bắtđầu đến đầu xa trong vùng giữa lớp mỡ dưới da và cân cơ phía dưới DCB vàgiữalớpmỡdướidavàcâncơchéongoàiởtrênDCB.Vạtdamỡrấtdễbóc tách và bóc rất an toàn Đường mổ tiếp tục cho đến khi đến bờ ngoài của cơmay,lấyluôncâncơmaytừbờngoàicủanó.PhíatrênDCBvạtđượclấycócả cânchéongoàicủathànhbụng.
(Chúthích:hìnhA:thiếtkếvạtĐMMCN/ĐMTVN,hìnhB:VạtĐMMCN/ ĐMTVNvới2cuốngmạchđãđượcbóc tách)
Phạmviứngdụnglâmsàng
- Vạt cuống đôi(siamese flap): do nguồn cấpm á u v ù n g t h à n h b ụ n g d ư ớ i ở hai bên là hoàn toàn độc lập nên có thể sử dụng kết hợp hai loại cuống mạchnàyởhaibêngiốnghoặckhácnhau,nhưvạtĐMMCN/ĐMMCN,vạtĐMMCN/Đ MTVN hay vạt ĐMTVN/ĐMTVN Cách sử dụng này tận dụngđược tối đa nguồn cấp máu cho vạt, đặc biệt có thể sử dụng ở bệnh nhân có sẹomổ dọc đường giữa trước đó.Vạt cuống đôi kiểu này cũng có thể sử dụng nhưhai vạtkhácnhaukhi cắtđôingayđường giữacủachúng.
- VạtĐMMCN/ ĐMTVNcócảmgiác:TrongsửdụngvạtĐ M M C N cuốngmạchliềnđểtáitạokh uyếtdabànngóntay,vạtĐMMCNcóthểđượclấycùngnhánhradacủ a thầnk inhgiansườn1 2điquatừphíasauđếnphía trước vào lãnh thổ da của vạt dùng làm nhánh thần kinh cảm giác và ghép vớinơi nhậnvạt, cho hiệuquảnhậncảmgiáctốt[58].
- Vạt bẹn được làm mỏng: Kimura và cs [56] đã đưa ra chứng cứ của việclàm mỏng vạt ĐMMCN bằng cách lấy bớt mô mỡ dưới da, chỉ để lại 5mm mômỡ dưới da để bảo vệ đám rối mạch dưới da Tuy nhiên cần phải giữ lại 3 cmmô xung quanh vùng cuống mạch để đảm bảo nguồn nuôi cho vạt Tuy nhiênđây là một phương pháp khá nguy hiểm và cần được thực hiện bởi các phẫuthuậtviêncó kinhnghiệmthaotácviphẫu.
- Vạt bẹn kết hợp với kỹ thuật giãn da: Năm 2006, Atik B [59] và cộng sựlần đầu tiên áp dụng vạt bẹn kết hợp kỹ thuật giãn da Những vạt kiểu này tỏ rakhá hữu dụng trong việc che phủ những khuyết tổ chức lớn… Để hạn chế ảnhhưởngđếnnhá nh xu yê n v à l à m tăngk h ả năngg iã n, n g ư ờ i ta s ử d ụ n g n h ữn g túihìnhthậnvàcắtlàmgiánđoạnlớpcântrongkhiđặt túigiãn.
- Vạt chùm: Năm 2016, Chao [60] báoc á o t r ư ờ n g h ợ p t ạ o h ì n h m á v à niêm mạc miệng nhờ 2 đảo da dựa trên 2 nhánh khác nhau nhưng có chung 1cuốngmạchlà ĐMMCN.C ơ s ở g i ả i p h ẫ u c ủ a v ạ t l à s ự p h â n c h i a Đ M M C N cácnhánh,từđólạiphânnhánhchomàochậuvàrấtnhiềunhánhxu yênracơvàdavùngbẹnbụng.
TácgiảNasirS.vàcs[61]nhậnxétrằngvạtĐMMCNvàvạtĐMTVNlà hai vạt thích hợp nhất để trám khuyết phần mềm vùng mặt do các đặc điểmsau: do có haiphẫu trườngkhác nhau nênc ó t h ể t i ế n h à n h đ ồ n g t h ờ i h a i k í p mổlấy vạt và chuẩn bị vùng ghép vạt,r ú t n g ắ n đ ư ợ c t h ờ i g i a n p h ẫ u t h u ậ t ; c ó thể lấy vạt có diện tích lớn đủ để che phủ những tổn khuyết lớn, đặc biệt nơi cótính thẩm mỹ cao như đường viền khuôn mặt; có thể cắt bớt mỡ dưới da để đạtđộmỏng cần thiếtcủa vạt; thaot á c l ấ y v ạ t đ ể l ạ i đ ư ờ n g s ẹ o c ó t í n h t h ẩ m m ỹ caovàítbiếnchứngnơichovạt.
Hình1.16.Táitạokhuyếtvùngmặtchobệnhnhânbịtainạngiaothông5nămt rướcbằngvạtĐMMCN/ĐMTVN.
[ 6 2 ] n ă m 2 0 0 5 b á o c á o 3 t r ư ờ n g h ợ p s ử d ụ n g v ạ t Đ M T V N dướid ạ n g v ạ t m ỡ ( a d i p o s a l f l a p ) , c u ố n g n g ắ n đ ể t á i t ạ o k h u y ế t đ ư ờ n g v i ề n khuôn m ặ t Ô n g đề xuấtr ằ n g vạt ĐMTVN c ó thểlấ yđượcở mọ i b ệ n h nhânvớicuố ngvạtlàbómạchTVNhoặclànhánhnôngcủaĐMMCNvàTMTVN.NasirS.vàcs[
61]đãdùngvạtĐMTVN/ ĐMMCNlàmmỏngđểtạohìnhvùngm é p m i ệ n g ( c ó cả tổnthương niêmmạc m i ệ n g ) , tay,c h â n cho11bệnhnhântừ2003- 2006.Vạtđượclấygồmdavàlớpmỡdướidađểbảotồnlướimạchdướidavớikíc hthước10–60cmbềdàivà6– 55cmbềrộng.Kếtquảcó10vạtthànhcông,1vạtcóhoạitửbềmặtđầuxacủavạtnhưn gcũngkhông cầnphẫuthuậtlại.
Phẫu thuật tái cấu trúc các khuyết tổ chức ở đầu mặt cổ có thể cần thiếtphức hợp xương,m ô m ề m b ê n n g o à i v à n i ê m m ạ c H ầ u h ế t c á c t r ư ờ n g h ợ p , bao gồm dị tật hàm trên, thường yêu cầu sửa chữa bằng các vạt mềm mại VạtĐMMCN/ĐMTVN là sự lựa chọn đầu tiên của Nasir sử dụng tạo hình vùngđầumặtcổsovớicácvạttựdokhácdolợithếlinhhoạtcủanó.Tácgiảđãsử dụng vạt ĐMMCN/ĐMTVN để tái tạo vùng đầu mặt cổ cho 16 bệnh nhân. Kếtquả vạt sống 100% Trong đó có 3 ca phải phẫu thuật nối lại cuống mạch, 4 caphảixử lý làmmỏngvạt.
Các bệnh lý ung thư hay chấn thương vùng sọ mặt thường gây nên nhữngtổn thương phức tạp, thường gặp nhất là da cơ và niêm mạc, tổn thương có thểtừ trong khoang miệng thông tới ngoài da Sau khi mổ cắt bỏ khối ung thưthường phải điều trị tia xạ Vì vậy yêu cầu tạo hình cho những trường hợp nàycầnmộttổchứccósứcsốngtốtvàchịuđượctiaxạ.Murakami[63],Muresa n
[64] đã dùng vạt da bẹn tự do tạo hình lưỡi sau cắt bỏ khối u lưỡi, hoặc các tổnkhuyếtdochấn thươngvùng sọmặt.
Phẫu thuật kết hợp vạt ĐMTVN và ĐMMCN cho vết thương bàn tay. CaphẫuthuậtdoChoiJ.Y.vàChungK.[65],hệthốngy tếthuộcĐạih ọ c Michigan thực hiện trên 1 bệnh nhân bị vết thương xuyên thấu bàn tay,m ấ t rộng phầnmềm và mấtđ o ạ n x ư ơ n g T á c g i ả đ ã s ử d ụ n g 2 v ạ t v ớ i 2 c u ố n g mạchriêngĐMTVNvàĐMMCNđểchephủcùnglúccảmuvàlòngbàntay.
Nasir S [66] sử dụng vạt ĐMMCN/ĐMTVN như sự lựa chọn đầu tiên đểtái tạo tổn khuyết vùng chi trên, do vạt ít để lại biến chứng nơi cho vạt hơn cácvạt khác (như vạt đùi trước ngoài, vạt DIEP,v ạ t đ ộ n g m ạ c h m ô n g t r ê n , v ạ t mạchxuyêntừđộngmạchngựclưng);trongtrườnghợpthấtbại,vạtcũn gcóthể được cắt bỏ hết lớp mỡ dưới da và sử dụng cho vùng khác như ghép da dầytoàn bộ Các tác giả báo cáo kết quả của 20 vạt ĐMMCN/ĐMTVN tự do tái tạochitrêntrong3năm. 19/20vạtđãthànhcông(95%):3trườnghợpphảikhâunối lại cấp cứu trong đó 1 thất bại. Các kết quả chức năng và thẩm mỹ đượcđánhgiálàchấpnhậnđượcbởitấtcảcácbệnhnhân.
Tác giả Nasir S và cs [68] đã thực hiện 27 ca tái tạo tổn khuyết chi dướibằng vạt ĐMTVN/ĐMMCN với kết quả 26 ca thành công (96%), trong đó có 6ca phải phẫu thuật nối lại cuốngmạchvà 3ca phải xử lý làm mỏngvạt.Theodõisau1nămthấykếtquảđặcbiệttốtởtrướcxươngchầy,mắt cávàbànchân.
Theo 2 tác giả này thì vạt ĐMTVN/ĐMMCN luôn luôn là lựa chọn đầutiênchocácphẫu thuậttáitạo tổnkhuyếtvùng đầu-mặt-cổvàtứchi.
- Năm 2011, Wanjeri [69] báo cáo trường hợp lâm sàng sử dụng vạtcuống liền dựa trên cuống mạch ĐMMCN/ĐMTVN che phủ khuyết da cânthành bụng dưới sau cắt bỏ tổn thương do K tử cung xâm lấn Vạt bù đắp đượckhuyếthổng da, táitạo cânthành bụng, khôip h ụ c đ ư ợ c c ả đ ư ờ n g v i ề n c ủ a thànhbụngvà khôngthấyhiệntượng dínhphủtạngvàovạtghép.
Công trình của Duarte G và cs [50] tại Breast Center, Đại họcSaoPaulo, Brazil thực hiện trong 3 năm với 71 ca lấy vạt ĐMTVN/ĐMMCN.Kếtquả có 61 ca chuyển vạt ĐMTVN/ĐMMCN thành công Trong đó tác giả xácđịnh được 33 ca (55%) nguồn cấp máu chính cho bụng dưới là ĐMMCN và28ca có nguồn cấp máu chính là ĐMTVN Tất cả các vạt đều mở rộng đến đườnggiữa của thành bụng Kết luận ĐMMCN hoàn toàn có thể là nguồn mạch thaythếkhilấyvạtĐMTVNmàĐMTVNkhôngđạtyêucầu.ĐMtiếpnhậncóthểl àmạchxuyênthứ2 vàthứ3củađộngmạchvú trong.
(Chúthích:cuốngmạchđượcnốivớiđộngmạchvútrong.Mộtcuốngnốivớinhánhs au(dòngmáuxuôi– antegrade),mộtcuốngmạchnốivớinhánhtrước(dòngmáungược–retrograde))
+ Nhận xét:Vạt ĐMMCN/ĐMTVN là sự lựa chọn cho tái tạo ngực khiyếu tố giải phẫu cuống mạch ĐMMCN/ĐMTVN thích hợp, tổn thương nơi lấyvạt không đáng kể, da vùng hạ vị căng đẹp hơn sau khi lấy vạt giống như là kếtquảcủaphẫuthuật tạohìnhthànhbụng.
Tìnhhình ứng dụng vạt bẹntạiViệt Nam
Năm1993,N g u y ễ n H u y Phanv à c á c c ộ n g s ự đ ã c ô n g b ố b á o c á o k ế t quả sử dụng 2 vạt da bẹn tự do trong điều trị các tổn khuyết chi dưới do chấnthương và nhận xét về cuốngmạchn u ô i v ạ t c ũ n g n h ư c á c ư u đ i ể m , n h ư ợ c điểm của vạt Kết quả nghiên cứu đã chỉ ra các ưu điểm của vùng da vạt bẹnnhư: vạt dễ bóc tách, vạt có đầy đủ da – cân – mỡ - xương, phong phú về khốilượng mô, có thể đóng kín ngay thì đầu không để lại di chứng thoát vị thànhbụng, sẹo nơi cho vạt không ảnh hưởng đến chức năng cũng như thẩm mỹ.Nhượcđ i ể m của v ạ t k h i s ử d ụ n g : v ạ t c ầ n p h ả i đ ư ợ c n ố i v i p h ẫ u , m ạ c h m á u nhỏ và sự không hằng định của nguyên ủy mạch máu do đó cần phải có một êkíp và phẫu thuật khâu nối mạchm á u v i p h ẫ u c ó k i n h n g h i ệ m , h ơ n n ữ a k h u vực da nhận vạt cần có sự tương đồng về màu sắc, các biến chứng có thể gặpnhưmọclông,tắcmạchvà hoạitử vạt[7].
Năm 1996, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thái Sơn, Nguyễn Đức Mậuvà Dương Đức Bính báo cáo kết quả sử dụng các vạt da và da - cơ trong chấnthương trong đó vạt da bẹn được sử dụng 4 lần ở dạng vạt có cuống mạch liền.Cácvạ t đư ợc s ử d ụ n g v ớ i k ế t q u ả sa u p h ẫ u t h uậ t đ ề u đạ t tỉ l ệ h ồ i ph ục cao,đảmb ả o t í n h t h ẩ m m ỹ c h o b ệ n h n h â n H ơ n n ữ a k ế t q u ả n g h i ê n c ứ u đ ã c h o thấy tính hằng định củamạchmũchậunông trong việc cấp máuc h o v ạ t d a vùngbẹn[72].
Nghiênc ứ u c ủ a t á c g i ả V ũ H ồ n g L â n n ă m 1 9 9 7 đ ã đ ư a r a k ế t q u ả s ử dụng 22 vạt da bẹn có cuống mạch liền để điều trị các trường hợp mất da và dichứngmấtdabàntay.Trong nghiêncứunàytácgiảđãchỉra đượccácphân loạitrong tổnthươngcóthể sử dụng được vạt da bẹncuốngm ạ c h l i ề n n h ư : Cáct ổ n t h ư ơ n g k h u y ế t h ổ n g m ô m ề m c h i t r ê n , c á c n g u y ê n n h â n d o t a i n ạ n giao thông, tai nạn lao động, bỏng, di chứng sẹo co rút, một số bệnh lí Bêncạnh đó các kết quả thu được cũng chỉ ra các yếu tố ảnh hưởng tới quá trìnhghép vạt như đường kính động tĩnh mạch nhỏ, không hằng định và biến chứngsớmcủachuyểnvạtnhư tắcmạch[73].
Năm 2005,N g u y ễ n T à i S ơ n n g h i ê n c ứ u s ử d ụ n g v ạ t d a c â n v ạ t b ẹ n t ự do trong điều trị khuyết hổng vùng hàm mặt Kết quả nghiên cứu cho thấy vạtbẹn đáp ứng phù hợp che phủ khuyết hổng phần mềm vùng hàm mặt cho cácbệnh nhân trong độ tuổi lao động và nhu cầu giao tiếp và yếu tố thẩm mỹ Kíchthước vạt da trong nghiên cứu có chiều rộng trung bình là 6,5cm, chiều dài lớnnhất là 10 cm, và nhỏ nhất là 5cm Chiều dài trung bình của vạt là 11,3 cm, lớnnhấtlà14cmvànhỏnhất7cm.Đư ờn g kínhmạchđủlớn,thuậnlợichovi ệcnốiviphẫu[10].
Theonghiêncứu củaPhạm NgọcHùngnăm 2010tạib ệ n h v i ệ n T W Huế về kết quả sử dụng vạt bẹn cuống mạch liền điều trị ba trường hợp mất dadươngvậtvàbìu.Tácgiảđãđưarakếtluận:nắmvữnggiảiphẫucấpmáucủa vạt da trong quá trình phẫu thuật sẽ không làm tổn thương các cuống mạch vàlấy được vạt đủ kích thước để có thể che phủ Việc gia tăng đường kính dươngvật thường gây khó chịu cho bệnh nhân trong thời gian đầu, nhưng về sau cảmgiác này không còn khi mô mỡ dưới da vạt thu nhỏ lại Vạt da bẹn là mộtphương pháp tốt để điều trị che phủ khuyết phần mềm, tuy nhiên tùy từngthương tổn trên từng bệnh nhân mà có những chỉ định cụ thể cho từng loại vạt[74].
Nghiên cứu của Phạm TrầnCảnh Nguyênv à c s n ă m 2 0 1 0 c ũ n g đ ã đ ư a ra kết quả điều trị 2 trường hợp điều trị che phủ mất da cơ quan sinh dục ngoàido tai nạn bằng vạt bẹn vi phẫu Kết quả nghiên cứu đã khẳng địnhthương tổnmất da rộng vùng sinh dục sau chấn thương và sau hoại tử thường ít gặp nhưngluônđể lạidic h ứ n g nặngnề.P h ư ơ n g phápt ố t để điềutrịđ ó l à g h é p v ạtd a Vạtdabẹnđápứngđủyêucầuchephủtổnkhuyếtcơquansinhdụcngoàic ảvềmặthình thái,chứcnăngvàcảmgiác[75].
Nghiên cứu của Trần Thiết Sơn và Nguyễn Thị Minh Tâm năm 2011đãbáo cáo kết quả sử dụng vạt da bẹn có cuống mạch liền tạo hình âm đạo Kếtquả cho thấy:Các vạt da cân bẹn (cuống mạch mũ chậu nông) với kích thước6x14 cm đủ để tạo hình âm đạo Kết quả điều trị 6 bệnh nhân được phẫu thuậttạo hình,các vạt che phủ đủ toàn bộ âm đạo mới,v ạ t s ố n g t ố t v à c h o c h ấ t lượngsẹoổnđịnh,khôngxuấthiệntìnhtrạnghẹpâmđạosauphẫuthuật[11].
Năm 2012, Trần Văn Dương đã báo cáo đánh giá kết quả điều trị40trường hợp khuyết hổng mô mềm vùng cẳng bàn chân bằng vạt da bẹn vi phẫutại bệnh viện Chợ Rẫy Kết quả nghiên cứu cho thấy kích thước lấy vạt có thểlấy nhỏ nhất: 15 x 4 cm, lớn nhất: 30 x 15 cm, trung bình: 20 x 12 cm Kết quảđiều trị 40 trường hợp khuyết hổng mô mềm ở vùng cẳng – bàn chân bằng vạtdabẹn chokếtquả:tốt87,5%,khá2,5%vàxấu 7,5%[12].
Năm 2016, trong luận án của Trần Văn Dương đã chỉ ra được ưu điểmcủa vạt bẹn đó là: vạtc ó k í c h t h ư ớ c l ớ n , c ó t h ể l à m m ỏ n g v ạ t , c ó t h ể l ấ y v ạ t hình chùm, sẹo nơi cho vạt ở vị trí ít bộc lộ, chiều dài cuống vạt ở mức trungbình Nhưng nhược điểm là đường kính ĐM và TM nhỏ (khoảng 1mm), đây lànhữngyếutốkhông thuận lợi khi chuyểnvạt bẹn tự do.T á c g i ả đ ã t i ế n h à n h lấy vạt bẹn có kích thước nhỏ nhất là 4 x 2 cm, lớn nhất là 27 x 17 cm, kíchthước trung bình là 18,2 x 9,2 cm Kích thước vạt da lấy trong nghiên cứu cókích thước đa dạng và khá lớn đảm bảo che phủ cho tổn thương rộng và cũngđảm bảo độ an toàn trong chuyển vạt tự do Kết quả chuyển vạt da bẹn tự dotrong nghiên cứu cũng cho thấy vạt có tỷ lệ sống rất cao lên đến 90,2% (46/51vạt), tỷ lệ vạtbịhoại tửmộtphầnc h i ế m 4 % ( 2 / 5 1 v ạ t ) , h o ạ i t ử t o à n b ộ l à 5,8%(3/51vạt)[13].
Qua việc điểm lại tình hình nghiên cứu vạt bẹn ở Việt Nam, chúng tôithấy các vạt bẹn đượcdùng trên lâm sàngcủa NguyễnHuy Phan,V ũ H ồ n g Lân, Nguyễn Tài Sơn, Trần Văn Dương … đều là vạt bẹn Mc Gregor dựa đơnthuần trên ĐMMCN Việc sử dụng các mạch TVN làm cuống mạch bổ sunghoặc thay thế để có thể mở rộng vạt bẹn chưa được tác giả nào đề cập Vì vậyviệc nghiên cứu giải phẫu cấp máu vạt bẹn của các ĐMMCN, ĐMTVN và mốitương quan của chúng là vấn đề cấp thiết để cung cấp cho các phẫu thuật viêncủa Việt Nam những số liệu cần thiết, giới thiệu một vạt bẹn mở rộng về phíatrongdựatrêncảhaihệmạchmũchậunôngvàthượngvịnông,hoặcsựtha ythế của ĐMTVN choĐMMCN khiĐM này cóđường kínhq u á n h ỏ h o ặ c khôngxuấthiện.
Đốitượngnghiên cứu
Nghiêncứugiảiphẫu
2.1.1.1 Nghiênc ứ u tr ê n x á c:P h ẫ ut í c h 6 0t i ê u bảnv ù n g b ẹ n 2b ê n của 3 0 xác ngâm Formol tại Bộ môn Giải phẫu trường Đại học Y Phạm Ngọc Thạch,thành phố Hồ Chí Minh Mỗi tiêu bản được tính là một bẹn Thời gian nghiêncứutừ1/2012–12/2016.
* Tiêu chuẩn chọn mẫu:Chúng tôi chỉ nhận vào mẫu nghiên cứu các xácthoảmãntiêuchuẩnsau:
Chúng tôi loại khỏi mẫu nghiên cứu bất kỳ xác nào có bất thường do bẩmsinh hoặc bệnh lý (u bướu, umạchm á u , ) h o ặ c p h ẫ u t h u ậ t b ẹ n b ụ n g ( n ố i mạch, ghép mạch, tạo shunt, ) làm thay đổi hoặc biến dạng cấu trúc giải phẫucủahệmạchmáutừĐMđùi,ĐMMCN, ĐMTVN.
Nghiên cứu phim của 30 bệnh nhân được chụp cắt lớp 128 dãy vùng bẹnbụng có dựng hình mạch máu tại Trung tâm y khoa MEDIC – Thành phố HồChíMinh.Thời gian nghiêncứu từ 1/2014–12/2016.
Tất cả bệnh nhân không có vết tích bệnh lý hoặc thương tích tại vùngnghiêncứu.
Nghiêncứulâmsàng
Từ tháng 9/2007 đến 12/2013, tại khoa Phẫu thuật Tạoh ì n h
B ệ n h v i ệ n đa khoa Xanh-pôn Hà Nội, chúng tôi đã phẫu thuật cho 23 bệnh nhân (BN) cótổn khuyết phần mềm vùng cổ tay, bàn tay có sử dụng chất liệu tạo hình là vạtbẹncócuốngmạchliền dựavào ĐMMCNvà ĐMTVN.
Vị trí khuyết hổng phần mềm:Các BN bị khuyết hổng phần mềm ở cổtay,bàntaysauchấn thương, vếtthươngcổtay,bàntay,ngóntay.
Vịt r í lấ yv ạ t : T ì n htrạngdaởvùngbẹnbìnhthườngkhôngbịthươngtổn ,khôngcósẹocũ.
Bịcácbệnhcấphoặcm ạ n tính, khôngcókhả năngtrảiquacuộc phẫ uthuật.
Phươngphápnghiêncứu
Cácphươngtiệnnghiêncứu
- Bộdụngcụphẫutíchgồmcó:dao,kéophẫutích,kìmKelly,kìmAllis,nhí pcómấuvà khôngmấu,banhFarabeuf,sondelòngmáng.
- Bộdụngcụđánhdấugồm có:dungdịchxanhmethylene,giấyđen,bônggòn,thẻbài, kimtiêmcáccỡ
+ Có thể tái tạo hình ảnh với bề dày lớp cắt từ 0,06 mm tùy từng mụctiêuquansát.
- Các hình ảnh được tái tạo với ma trận 1024 x 1024 thời gian thực khichụpxoắn,baogồmcảReal–timeMPRchohìnhảnhphângiảicao.
- Cóđầy đủcácphần mềm ứng dụngnhư chụpđộphân giảic a o , p h ầ n mềm chụp mạch (CTA), chụp động (Dynamic Multiscan), tái tạo mỏngcác lớp cắt, tái tạo ảnh đa hướng (MRP), phần mềm quan sát mạch máu(MIP), phần mềm loại bỏ xương (Automated Bone Removal), dựng ảnh3D(VRT-VolumeRenderingTechnique),tínhthểtích…
- Bơm tiêm điện kết hợp với phần mềm chụp tự động khi nồng độ thuốccảnquangđạtđỉnh.
- Trạm xử lý hình ảnh (workstation) có đầy đủ các phần mềm xử lý hìnhảnhkhác.
Dụngc ụ p h ẫ u t h u ậ t l à b ộ d ụ n g c ụ c a n t h i ệ p p h ầ n m ề m : k ẹ p p h ẫ u t í c h , kéonhỏ thẳng vàcong,kìmcầmmáu,kìmkẹpkim,
Quytrình nghiêncứu
Tiếnhà nh th eo m ộ t q u y trìnht h ố n g n h ấ t , n hằ m xácđ ị n h v ị t r í nguy ênuỷ, đường đi, nhánh tận, đường kính, chiều dài, hướng đi, mối liên quan của hệmạchMCNvàTVN.
Dây chằng bẹn được xác định bằng cách nối gai chậu trước trên với củmu Vẽ một nửa vòng tròn đường kính 3cm, tâm ở điểm giữa DCB, hướng vềphíadướiđùi.
Chia bề mặt da thành bụng trước mỗi bên thành 3 vùng bằng nhau khảosát sự hiện diện, đường đi và vị trí của hệ mạch MCN và TVN (hình 2.6): Đầutiên, kẻ đường thẳng nối từ rốn đến khớp mu (1), đường thẳng nối từ khớp muđến GCTT (2), đường thẳng nối hai GCTT (3); sau đó kẻ đường thẳng đứngsong song vớiđường(1) và đi qua GCTT (4),k ẻ đ ư ờ n g t h ẳ n g n ằ m n g a n g vuônggóc với đường (1), đi quar ố n v à c ắ t đ ư ờ n g s ố ( 4 ) ( đ o ạ n s ố 5 ) ; c u ố i cùng chia đoạn số (5) thành ba phần bằng nhau rồi kẻ các đường vuông góc điqua hai điểm này, chia vùng giới hạn bởi các đường (1), (2), (4), (5) thành bavùng,vùngtrong,vùnggiữavàvùng ngoài.
Rạchdatheođườngtrắnggiữadướirốn,ởphíatrêntớibờsườnrồirạchdarangoàitheobờsư ờnđếnđườngnáchtrước.Phíadướirạchđếncủmu,rangoàitheodâychằngbẹnquanửavò ngtròntâmlàđiểmgiữadâychằngbẹnhướngvềphíadướiđùi,rạchtiếprangoàiđếngaichậ utrướctrên(hình2.7).
Phẫu tíchĐMMCN và ĐMTVN:Phẫutích bộc lộ bómạchđùi từD C B đếnnơinótáchraĐMĐSđểtìmvịtrínguyênuỷcủaĐMMCN,ĐMTVN. Từvị trí nguyên uỷ, phẫu tích về phía trên và ra ngoài cho đến các nhánh tận vàoda.
- Đườngđ i v à sựl i ê n q ua n củ a n g u y ê n u ỷ động, tĩ nh m ạ c h M C N , T V
- Đo khoảng cách từ nguyên uỷ hệ mạch MCN, TVN đến điểm giữa DCB:dùng thước kẹp xác định khoảng cách từ vị trí nguyên uỷ đến vị trí điểm giữaDCB theođườngthẳng.
0 , 0 1 m m Vớinhữngđoạnmạchngoằnngoèo,gấpkhúc,dùngchỉlanhvà kimnhỏgămcố định uốn sợi chỉ theo đường đi của ĐM sau đó đo chiều dài đoạn chỉ. ĐâychínhlàchiềudàicủaĐM.ĐochiềudàiĐMbắtđầutừnguyênuỷđếnvịtr íchia ra làm nhiều nhánh nhỏ tiếp nối với các nhánh nhỏ cùng bên hoặc nhánhmạch lân cận hoặc ra da không thể phẫu tích thêm được.Thân chung của ĐMMCN-ĐMTVN là khoảng cách từ ĐM đùi hoặc các nhánh từ ĐM đùi đến điểmchiat á c h T h â n c ủ a Đ M M C N v à Đ M T V N t í n h t ừ n ơ i t á c h r a k h ỏ i Đ M đ ù i hoặccácnhánhtừ ĐMđùi.
- Đo đường kính mạch: Dùng thước kẹp điện tử đo đường kính ngoài củaĐM và TM ở nguyên uỷ.Lấy sai số tới 1/100 mm.T ấ t c ả c á c g i á t r ị n à y đ ư ợ c đot r ê n đ ư ờ n g k í n h s o n g s o n g v ớ i b ề m ặ t t ổ c h ứ c n ề n b ê n d ư ớ i ( h a i n g à m thước kẹp vuông góc với bề mặt tổ chức nền bên dưới) Ép dẹp thành các độngmạch, dùngthước kẹpđo bề ngangcủa mạchbịép dẹprồi tínhđườngk í n h ngoàicủamạchtheocôngthức: Đườngkínhmạchmáu=2xbềngangcủamạchbịépdẹp/π.
- Đo góc tạo bởi hệ mạch MCN và hệ mạch TVN với DCB Thước đo gócgiữa thân mạch với DCB được đặt trùng DCB, điểm O của Ê ke được đặt trùngđiểmgiaocắtgiữa hướng đi củamạchvàDCB.
- Khảo sát sự có mặt của mạch máu ở thành bụng trước: Vẽ đường đi củahệmạch MCN và TVNvà các nhánh của nó lên da bằng cách xuyênk i m t ừ dưới da lên tương ứng đường đi của mạch Vẽ lại đường đi của mạch theo dấuxuyên kim Xácđịnh tọa độ vị trí kim đâm ra da trên ba vùng khảo sátm ạ c h máuthànhbụngtrướcvịtrímạchngangmứcDCBvàngangmứcGCTT.
Vẽ đường đi của hệ mạch MCN và
Bước 1:Chụp cắt lớp vi tính ĐMMCN và ĐMTVN bằng máy chụp cắt lớpvitính128dãy.
+Chụpđịnhvị:Trườngchụpphíatrênlấyngangmứctrênmàochậu3– 5khoátngóntay,phía dướilấyđượchếtkhớp mu.
+ Chụp xoắn bề dày lớp cắt tương tự có tiêm thuốc cản quang chế độ tựđộng:ROIđể v ị t r í ĐMc h ủ b ụn g t r ư ớ c chỗc h i a ĐM c h ậ u gốc 2bên, th uố c cản quang Xenetix 300 mg I/ml x 1,5ml/kg, tốc độ tiêm 4 ml /s, HU đỉnh (peakenhancement)đểmức100-150.
Bước 2:Xử lý hình ảnh và lưu giữ kết quảTừảnhthôchụpxoắnsautiêm:
+ Tạo ảnh MPR coronal và sagital cửa sổ nhumôtừ các lớptái tạot r ê n vớibềdàylớptáitạo0,06mm.
Lưu giữ kết quả: Tất cả các dữ liệu trên (cả phần dữ liệu thô và dữ liệu táitạo)đượcsaolưusangổcứngdunglượnglớntrênnềnphầnmềmEfilm.
Bước3:Đọcphim,ghinhận,đánhgiácácđ ặ c đ i ể m h ì n h ả n h , đ o đ ạ c mạch( t h e o b ệ n h á n m ẫ u ) Đ ọ c p h i m c h o đ ề t à i n g h i ê n c ứ u đ ư ợ c t i ế n h à n h bởichínhtác giảvà 1tiến sỹ y học chuyênngànhchẩnđ o á n h ì n h ả n h c ó nhiều kinh nghiệm thực hành vàhiện đang giảng dạy tạitrườngĐạihọcY DượcHảiPhòng.
Bước 4:Thống kê và xử lý số liệu được thực hiện bởi tiến sỹ, bác sỹ chuyênngànhytếcôngcộng,hiệnđanggiảngdạytạiĐạihọcYDượcHảiPhòng.
-Cách thức nghiên cứu:Với mỗi BN trong nhóm nghiên cứu đều đượckhám,làmhồsơtrướcmổ,phẫuthuật,kiểmtratheodõigầntrongquátrìnhnằmviện,kiể mtratheodõixasau3tháng,6tháng,1năm.
-Khámtrướcmổ: Đánhgiátìnht rạ ng toànth ân : X e m xétc ác điềuk iệ nđể bệnhn hân c ó thểtrảiqua cuộcphẫuthuật.
Tình trạng tổn thương: Khám đánh giá nguyên nhân, vị trí, kích thước,tínhchấtcủatổnthươngcũngnhư nhucầucủaBNđốivớitổnthươngđó.
-Phương pháp vô cảm:P h ẫ u t h u ậ t đ ư ợ c t i ế n h à n h d ư ớ i g â y m ê t o à n thânhay gây tê đám rối thần kinh cánh tay tuỳ thuộc vào chỉ định tạo hình.
Tuyvậy,ngaycảtrongtrườnghợpdướigâymêtoànthânBNcũngvẫnđượcgâytê tạichỗbằngdungdịchLidocain2%phavớiAdrenalintỉlệ1/100000đểgiảmchảym áu,giảmlượngthuốcmêvàhỗtrợgiảmđausaumổ.
Bệnhn h â n n ằ m n g ử a , c h i t r ê n c ầ n t ạ o h ì n h đ ặ t t r ê n 1 c á i b à n đ ể c h u ẩ n bịxửl ý vế t thương.Ga- rô hơ iởt a y cầnt ạ o h ìn h M ặ c dùm ộ t vạt bẹ ncù ng bên rất thường sử dụng, một vạt bẹn đối bên cũng đôi khi được chấp nhận nếuvùng bẹn cùng bên có lí do không chấp nhận được Đặt khăn sạch dưới môngcủabênlấyvạtnhằmchophéplấyvạtrộnghơn.
+Chuẩnbịnềnnhận:xửlývếtthương,cắtlọctổchứcdậpnát,lấybỏdịvật,cắtbỏho ạitửhoặccắtbỏ sẹoxấu.
+Thiếtkếvạt: Đo để xác định được kích thước vạt bẹn : Sử dụng phương pháp
“ruler”để xác định kích thước lớn nhất của tổn thương khuyết phần mềm, hoặc là
1hìnhdạngtổnkhuyếtđược vẽra.Vỏcủa baogăngtayvôkhuẩncóthể được lấy để làm vật liệu lấy kích thước Phủ mảnh giấy này lên tổn thương để chodịch và máu in vào Sau đó thu hình dạng và kích thước tổn khuyết đơn giảnbằng cách cắt xung quanh đường viền của tổn thương trên giấy Cách khác nữalà cóthể inhình tổnthươngbằngmảnhgạchaybăngchun.
Xácđ ị n h c u ố n g m ạ c h n u ô i c ủ a v ạ t l à Đ M M C N h o ặ c Đ M T V N b ằ n g máyDopplercầmtay.Vẽ sơđồ đườngđicủamạch.
Xác định vị trí nguyên uỷ của động mạch cấp máu cho vạt là ĐM mũchậunông,thượngvịnônghaycả2mạch.Xác địnhtrụccủavạt.
Thiết kế vạt da mỡ, dựa trên giải phẫu cấp máu của vạt: vạt được nuôidưỡng bởi động tĩnh mạch mũ chậu nông, thượng vị nông hay cả 2 hệ mạch.Phần vạt ở phía trong gai chậu trước trên là vạt có trục mạch, phần vạt ở phíangoài gai chậu trước trên là vạt có mạch nuôi ngẫu nhiên Vì vậy, phần phíangoài gai chậu trước trên có thể được sử dụng như một phần của vạt bẹn.Tuynhiênthìsựcấpmáuchophầnngoàigaichậutrướctrênnàychịugiớihạn bởitỷ lệ dài: rộng (1: 1- 1- 1,5) Kích thước vạt có thể rộng hơn kích thước tổnthươngtừ5đến 10mm(tuỳtheođộ dàymỏngcủavạt).
Vạt ĐMMCN: Rạch da ở bờ ngoài vạt, phẫu tích vạt tới lớp cân sâu từngoài vào trong, từ trên xuống dưới đến bờ ngoài cơm a y V ạ t d a m ỡ r ấ t d ễ bóc và bóc rất an toàn với kéo cong Metzenbaum Đường mổ tiếp tục cho đếnkhi đến bờ ngoài của cơ may, lấy luôn cả cân cơ may từ bờ ngoài của nó Phíatrên dây chằng bẹn, vạt được lấy có cả cân cơ chéo ngoài của thành bụng. Ởphíat r o n g b ờ c ơ m a y , Đ M M C N c h i a t h à n h n h á n h n ô n g v à n h á n h s â u
B ằ n g cách bóc cân cơ may, nhánh nông (nhánh cung cấp cho phần đầu xa của vạt dabẹn) được giữ gìn cùng với vạt.Khi đếncânphía trongcủac ơ m a y , t h ấ y nhánh sâu của ĐMMCN, tách ra và thắt lại bằng clip hoặc chỉ khâu Nhánh sâucủaĐ M M C N k h ô n g c ầ n t h i ế t c h o s ự s ố n g c ủ a v ạ t , v à n ó c h ỉ c u n g c ấ p c h o vùnggiớihạncủavạt nếucần tăng chiềudài củavạt.
Vạt ĐMTVN: Phía trên giới hạn của vạt ngang rốn, giới hạn dưới là 2 - 4cmdướiDCB.Bờtrongsátvớiđườngtrắnggiữa,bờngoàigiápGCTT.Rạch dat ừ phía tr ên vạt,b ờ n g o à i v à b ờ trong của vạt P h ẫ u tí ch vạ t d a c â n trong vùnggiữa lớpmỡdưới da và câncơ chéongoài.P h ẫ u t í c h t i ế p b ó m ạ c h thượngv ị n ô n g , s ẽ h i ệ n r a ở v ị t r í k h o ả n g đ ư ờ n g n ố i G C T T v à c ủ m u , n ằ m ngaydướicânScarpa,trongmômỡdưới da. Điểmkế t t h ú c c ủ a đ ư ờ n g m ổ x á c đ ị n h b ằ n g s ự t h u đ ư ợ c đ ủ c h i ề u d à i của vạt để che phủ khuyết hổng phần mềm của bàn tay Nhấc toàn bộ vạt bánđảođượcphẫutíchgồm:da,mỡvàlớpcânsâu.
Tiếp theo, khâu cuống vạt, việc này giúp cho việc chăm sóc hậu phẫu,cuống vạt được làm đơn giản bằng cách khâu phần trên và dưới của vạt vàonhauthànhhình trụ,khâu 1lớp.
+ Ghép vạt vào tổn khuyết: Bàn tay tổn thương được di chuyển đến vạtbẹn,vàsauđókhâuvạtvàonềnnhận.
Bóc vạt, xoay vạt theo chiều kim đồng hồ và từ đó quay mặt vạt xuốngdưới, khâu vạt vào tổn khuyết gan bàn tay Tương tự cho tổn khuyết phần mutay khi đường mổ phía dưới dài hơn Cố định vạt vào vùng nhận sao cho cuốngmạchkhông căng không xoắn,tạothuậnlợi chonuôidưỡngvạt.
Theo dõi sát tình trạng da ghép để hở qua băng:m à u s ắ c , d ấ u h i ệ u h ồ i lưumaomạch,nhiệtđộtrênbềmặtda.
Thuthậpvàxửlýsốliệu
Sau khi bộc lộmạchm á u v ạ t b ẹ n , c h ú n g t ô i b ắ t đ ầ u t i ế n h à n h t h u t h ậ p cácsốliệunghiêncứutheoquytrình:chỉcómộtngườithựchiệnviệcđo đạcvà một người đi theo ghi lại các số liệu và bảng thu thập số liệu, đảm bảo sựchínhxácvà thốngnhất trongcách thứcđođạc.
Tấtcảthôngtincủa bệnh nhân đượcđiềnvào hồsơ nghiêncứuở t h ờ i điểm phẫu thuật Sau mổ 3 tháng, 6 tháng, một năm bệnh nhân được hẹn khámlại đểtheodõikếtquảđiềutrị,chụpảnh, ghihồsơtheodõitheomẫu.
Hiệu chỉnh các số liệu thô từ bảng thu thập, mã hóa các biến số, thống kêvà phân tích bằng phần mềm SPSS/PC phiên bản 16.0 với phép kiểm χ 2 ,phépkiểm t-test Các số liệu lấy một số lẻ sau dấu chấm, giá trị p lấy ba số lẻ và sosánhvớigiátrị p=0,05.
Đạođứctrongnghiêncứu
Luận án được thực hiện tuân thủ theo đề cương nghiên cứu đã được Hộiđồngđề cươngTrườngĐại học YHàNộithôngqua.
Các hoạt động thực hiện trong quá trình nghiên cứu được cơ sở nghiêncứuchấpnhận Chỉ địnhv à p h ư ơ n g p h á p p h ẫ u t h u ậ t đ ư ợ c l ã n h đ ạ o k h o a duyệtvàphòngkếhoạch tổng hợpthôngqua.
Bệnh nhân trong nghiên cứu được giải thích rõ về quy trình chụp phim,phẫu thuật, biến chứng và tiên lượng Các buổi tư vấn, khám bệnh được thựchiệnvớisựđồngýcủa bệnh nhânvàngườinhà.
Các trường hợp không đồng ý tham gia nghiên cứu được chấp nhận vàkhôngbịphânbiệtđốixử.
Các biến chứng trong và sau phẫu thuật đều được báo cáo trung thực,kháchquan,đầyđủvàđượcxửlýkịpthời,đúngđắn.
KẾTQUẢNGHIÊN CỨU GIẢIPHẪU
Trênxác
A là dạng 2 ĐM tách riêng từ ĐM đùi; Blà dạng ĐMMCN tách ra từ thânchung ĐM mũ đùi ngoài, ĐMTVN tách từ ĐM đùi; C là dạng 2 ĐM có thânchungtừĐMđùi;DlàdạngĐMTVNtáchratừthânchungĐ M t h ẹ n , ĐMMCN táchratừĐMđùi.
V N hiện diện 85%, trong đó, sự hiện diện của ĐMTVN bên phải là 25/30 xác đạt83,3% và bên trái là 26/30 xác đạt 86,7% Tuy nhiên, không có sự khác biệtthốngkêvề sựhiệndiệncủacả 2ĐM cùngbên.
NguyênủyxuấtpháttừĐMđùicủaĐMMCNcó28/60tiêubản(46,67%); ĐMTVN có 29/51 tiêu bản (56,86%) Nguyên ủy từ thân chungĐMMCN/TVNcủaĐMMCNlà15/60(25%),ĐMTVNlà15/51(29,41%).
TínhriêngtừngbênĐMMCNcónguyênủytừĐMđùi:B ê n p h ả i 46,7%;Bênt rái60,0%vàthânchungvớiĐ M T V N : bênphải23,3%,bêntrái
26,7% ĐMTVN có nguyênủy từĐM đùi( 6 0 , 0 % b ê n p h ả i ; 5 3 , 8 5 % b ê n t r á i ) vàthânchungvớiĐMMCN(28%bênphải,30,77% bêntrái).
(mãsốxác99/12) Bảng3.3:KhoảngcáchtừnguyênuỷĐMMCN(n`)vàĐMTVN(nQ)đến điểmgiữaDCB Khoảngcách
(mm) ĐMMCN–DCB (X±SD) ĐMTVN–DCB
Nhậnxét:KhoảngcáchĐMMCN-DCBlớnhơnsovớikhoảngcáchĐMTVN-DCB ở cả 2 bên trái (26,56 so với 17,67) và bên phải (26,96 so với18,86).Sựkhácbiệtcóýnghĩathốngkêvớip