Nghiên cứu giải phẫu mạch máu vạt bẹn và đối chiếu với ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình

1 ĐẶTVẤN ĐỀ Vạt bẹn (Groin flap) vạt tổ chức nằm vùng bẹn Vạt có nguồncấpmáu từ động mạchmũ chậun ô n g v đ ộ n g m c h t h ợ n g v ị n ô n g l h a i mạchmáutiêubiểuchovùngnày Vạtbẹndựatrênhệthốngđộngtĩnhmạchmũchậun ô n g đ ợ c M c Gregor Jacksonmôtảnăm1972[1],[2].DanielvàTaylornăm1973đãthựchiện thành công chuyển vạt da bẹn tự che phủ khuyết hổng cẳng chânvà vạt bẹn trở thành vạt tự [3] Đến năm 1975,quarấtnhiềucáccơngtrìnhnghiêncứugiảiphẫuvàứngdụngcáctácgiảTaylorvàHari iđềukhẳngđịnhquanđiểmchorằngvạtbẹncó2độngmạch:độngmạchmũchậunơngvàđộn gmạchthượngvịnơngcấpmáuvàcầnphảilựachọnđộngmạchnàolớnhơnđểnốimạchviph ẫu[ ] , [ ] Vạtđộngmạchthượngvịnônglàvạtd a v ù n g b ụ n g d i c ó c u ố n g mạc hl b ó m c h t h ợ n g v ị n ô n g V t đ ã đ ợ c s d ụ n g t n ă m c ù n g vớicácvạtdabụngkháctheokiểuvạtngẫunhiên.Đếnnăm1976,vạtđộngmạch thượng vị nơng thức đời với công bố nghiên cứu tác giảBoecklàloạivạ t m ẫ u tr ục Nă m 1991,tá c giảGrotting ngườ i Mỹđãlầ n đ ầu tiêns d ụ n g v t đ ộ n g m c h t h ợ n g v ị n ô n g t ự d o đ ể t i t o v ú [ ] N h n g sauđóvạtí t đ ợ c q u a n t â m s d ụ n g d o s ự l o n g i v ề t í n h k h ô n g h ằ n g đ ị n h giảiphẫucủacuốngmạch Vùng bẹn nơi cung cấp chất liệu vạt có nhiều ưu nguồn chất liệudồi phù hợp với nhiều nơi nhận thể, lại gây tổn thương tạinơi lấy vạt Vạt có ưu điểm chất liệu phong phú, nơi cho vạt giấu kín,vùng lấy vạt khâu da trực tiếp, kỹ thuật đơn giản đặc biệt ưu củanóvềkết thẩmmỹtạic ả nơ inhậnvạtvà nơic h o vạtvới tổnthươngnơ ilấyvạtởmứcthấpnhất [7] Theo y văn giới nước, động mạch mũ chậu nông vàđộngmạchthượngvịnôngđãđượcmôtảkhákỹsong chủyếutậptrungvàomôtảnguyênủy,địnhhướng,liệtkênhánhbên,nhánhtậnvàchiphối.Hơ nnữa,vấn đề mối tương quan hệ mạch mũ chậu nông thượng vị nông cấp máu chovạtbẹnvẫncịnnhiềkiếntráingượcchưađượcgiảithíchthỏađáng Ở Việt Nam, có nhiều tác giả nghiên cứu đặc điểm giải phẫu vạt vùngbẹn: Nguyễn Huy Phan nghiên cứu vạt da bẹn năm 1979 [8], nghiên cứucủa NguyễnVănHuy năm 1999[9],NguyễnTàiSơn năm 2005[10],T r ầ n Thiết Sơnnăm2009[11],vàgầnđâynhấtlànghiêncứucủaTrầnVănDươngvề ứng dụng vạt bẹn tự điều trị khuyết hổng mô mềm[12],[13] …Những kết nghiên cứu giải thích giải phẫu ứng dụng vạt bẹntrong phẫu thuật tạo hình Tuy nhiên nghiên cứu tập trung vào cácmạchm ũ c h ậ u n n g , khía cạnh liên quan đến mạch thượng vị n ô n g chưađượclàmrõ Hiện Việt Nam chưa thấy có báo cáo vai trị động mạchthượng vị nông việc tăng khả cấp máu để mở rộng vạt bẹn nhưvề lựa chọn động mạch thượng vị nông làm cuống mạch vạt bẹn Trướcthực tế trên, nhận thấy việcnghiên cứu ứng dụng mạch thượng vịnông nhằm mở rộng áp dụng vạt bẹn cách có hiệu để phẫu thuật tạohình điều trị khuyết phần mềm nhu cầu thực tiễn, mang tính thờisựv c ó ý n g h ĩ a k h o a h ọ c X u ấ t p h t t t h ự c t ế t r ê n , c h ú n g t ô i t h ự c h i ệ n nghiêncứuđềtài" Nghiên cứu giải phẫu mạch máu vạt bẹn đối chiếu vớiứngdụng trongphẫuthuật tạohình” nhằm2mụctiêu sau: KhảosátgiảiphẫumạchmáuvạtbẹntrênngườiViệttrưởngthành Đốichiếugiảiphẫuvạtbẹnvớiứngdụngtrongphẫuthuậttạohình Chương 1TỔNGQUA 1.1 Giảiphẫu N 1.1.1 Hệthốngđộngtĩnhmạchmũchậunơng 1.1.1.1 Động mạchmũchậunông(ĐMMCN)[14],[15],[16]  Nguyênuỷvàcácdạngthânchung Giải phẫu kinh điển môt ả Đ M M C N t c h r a t m ặ t t r c động mạch đ ù i tạiv ị t r í k h o ả n g - c m dướid â y chằngb ẹ n ( D C B ) , n h n g l i khơngđ ề c ậ p đếntìnhtrạngxuấtphátriêng hay cót h â n c h u n g v i đ ộ n g m c h t h ợ n g v ị nông (ĐMTVN) Có 1-2 tĩnh mạch (TM) kèm với động mạch(ĐM)  Đườngđi-Liênquan ĐMchạyvềphíagaichậutrướctrênởdướimạcđùivàthườngchiathànhhainhánhnơngvàsâ utrongphạmvi1,5cmcáchngunủy Nhánh nơng chạy vào mơ da song song phía DCBkhoảng cm Nhánh sâu tiếp tục mạc đùi theo hướng song song vớiDCB DCB 1,5 cm Nó bắt chéo thần kinh bì đùi ngồi, tách nhánhvào may xuyên qua mạc đùi bờ ngồi may Từ đây, tiếp tục rangồi mơ da tách nhánh nhỏ vào mào chậu Nhánh sâu tohơn có mặt 100% trường hợp [17] Nhánh sâu cịn nhánhnhỏ saukhiđiquamạcđùi hoặccóthể hồntồnđidướimạcđùi  Kíchthước Yv ă n k i n h đ i ể n g h i n h ậ n Đ M M C N c ó đ n g k í n h t r u n g b ì n h k h o ả n g 1-2mm  Thôngnối ĐMMCN thông nối vớic c n h n h c ủ a Đ M m ũ c h ậ u s â u , Đ M c c ă n g mạcđùi,ĐMTVN,ĐMmơngtrên  Diệntíchcấpmáu ĐMMCNc ấ p m u c h o davàtổc h ứ c da vùngbẹ n C c kíc h t h c vạt da bẹnd ự a t r ê n Đ M M C N l n n h ấ t đ ợ c l ấ y t r ê n l â m s n g l 2 x c m theo Strauch [18] 18 x 28 cm theo Webster [19], lớn nhiều so vớivùng nhuộmmàulớn nhấttrênxác tươi (13x20cm)[20]  Theocáccơngtrìnhnghiêncứu Thơngt i n v ề c c đ ặ c đ i ể m g i ả i p h ẫ u c ủ a Đ M M C N v ẫ n c ò n n h i ề u k h c biệtgiữacácthờikỳ.Trướcđây,ĐMMCNvẫnđượccoilàkémhằngđịnhvềgiải phẫu thường cho nhỏ, nghiên cứu nămgầnđâylạichothấynócótỷlệsựhiệndiệncaovàkíchthướcĐMđượcchol àđủlớnchonốiviphẫu,đủđiềukiệnđểlàmcuốngvạtchovạtbẹntựdo,kểcảvạttựd omạch xuyênĐMMCN Năm 1979, Nguyễn Huy Thọ phẫu tích 25 vạt da bẹn ghi nhậnĐMMCNtrựctiếptáchriêngratừĐMđùitrong16tiêubản,từĐMđùinông tiêu có thân chung với ĐMTVN tiêu Kích thước trung bìnhĐMMCNởđoạn gốclà 1,35 ±0,32mm[8] Nghiên cứu Strauch B Yu HL [18] mô tả ĐMMCN tách từ mặttrướcĐMđùiởkhoảng3cmdướiDCB,48%trườnghợpĐMMCNv ĐMTVN có thân chung;5 % có thân riêng, ĐMMCN có đường k í n h t r u n g bình1,4mm(0,8–3,0mm) Theo Katai cộng (cs)[ ] n g h i ê n c ứ u t r ê n t i ê u bản, Đ M M C N hiệndiệntrong 50/50t r n g hợp, , % Đ M M C N c ó t h ể t c h r a c ó t h â n riêng 36,4% có thân chung với ĐMTVN Nếu có thân riêng ĐMMCNthường xa ĐMTVN - cm tính từ DCB, đường kính ĐMMCN trungbìnhlà1,6±0,4mm Trong nghiên cứu giải phẫu Cassio V Penteado [22] 61 tiêu bản(43xác c ố địnhf o r m o l ) t 2bê n bẹ n( bê n phải và32 bê n trá i) c ủ a h aigiớingườit r n g t h n h ( n a m n ữ ) , d a t r ắ n g , d a đ e n , l ứ a t u ổ i k h c nhau30-70tuổi.K ế t quảchothấycácmẫuđềucósựhiệndiệnĐMMCN,tỷlệ tách trực tiếp từ ĐM đùi 83,3% số trường hợp Số cịn lại 16,7%, có thểtáchtừ ĐMMCS (6,6%), từĐMmũđùi ngồi( Đ M M Đ N ) ( , % ) v t Đ M đùi sâu (ĐMĐS) (3,3%) ĐMMCN phát sinh từ thân chung với ĐMTVNchiếm 41,7% điểm xuất phát ĐMMCN từ ĐM đùi nằm mức 1,4 cm dướiDCB,đườngđicủaĐMMCN làgầnnhư song songvớiDCB Chuang cs [23] nghiên cứu mẫu 73 vạt bẹn tự thấy tỷ lệ hiệndiện ĐMMCN 100%, ĐMMCN tách trực tiếp từ ĐM đùi khoảng – 3cmphía DCB 58% trường hợp, tách từ thân chung với ĐMTVNtrong 32% trường hợp.Đường kính ĐM trung bình mm,chiều dàic u ố n g mạchtrungbình4 –7cm DongHoonChoivàcs[24]viphẫutíchlàm mỏngvạtb ẹ n c h e p h ủ khuyếthổng vùng hàm mặt cho bệnh nhân, thấy tỉ lệ diện ĐMMCNlà100%,đườngkínhtrungbình0,7mm,cuốngmạchdàitrungbìnhlà4,6cm RaphaelSinna cs[25] nghiêncứuvớimẫu20 tiêubảnthấy tỉlệĐMMCN diện 20/20 (100%), đường kính ĐM trung bình 1,90,6 mm,khoảngc c h t g ố c đ ế n D C B k h o ả n g , c m ; t r n g h ợ p g ố c c c h đ i ể m giữaD C B t r o n g v ò n g c m , t r o n g v ị n g c m c ó t r n g h ợ p v t r n g hợpcóthânchungvớiĐMTVN Sol CS (2013) [26] nghiên cứu 68 tiêu 34 xác ướp formol,kếtquảchothấyĐMMCNtáchratừĐMđùilà69,12%,cònlại30,88 %táchra từĐMMĐN,ĐMmũchậu sâu,ĐMĐS.Đ M M C N ĐMTVN c ó t h â n chung 20,59% Khi ĐMMCN ĐMTVN có ngun ủy riêng biệt từ ĐMđùi, đường kính trung bình ĐMMCN 1,42 mm Trong trường hợp cóĐMMCN mà khơng có ĐMTVN, với trường hợp tách từ ĐM đùi thìđườngkínhtrungbìnhcủaĐMMCNtạingunủylà1,35mm(0,9 –2mm) Nguyễn Văn Huy [9] khảo sát 56 tiêu phẫu tích vùng bẹn thấyĐMMCN diện 56/56 tiêu bản, ĐMTVN diện 38/56 tiêu bản(67,8%),mộttrường hợpcó 2Đ M M C N Tác giả coi n h n h d a n o t ĐM đùi chạy phía gai chậu trước theo hướng song song với DCB làĐMMCN, nhữngĐM da chạy lênda bụng bắt chéo DCB trongp h m vi cmn g o i đ i ể m g i ữ a D C B l Đ M T V N Đ M M C N t c h r a t Đ M đ ù i g ặ p 43/56tiêubản(76,8%),từcácnhánhcủaĐMchậungồivàĐMđùigặpở13/56tiêubản 1.1.1.2 Tĩnhmạchmũchậunơng(TMMCN) Hệthốngtĩnhmạchnơngvùngbẹnbaogồmhailoại,mộtl o i l TMMCN nằm lớp nông so với ĐMMCN, TM khơng tuỳ hành vớiĐMvàthườngdẫnlưuvềTMđùihoặcTMhiểnlớnởvịtrígầnhốbầudục,l oại lại TM tuỳ hành kèm với ĐMMCN tương ứng thường dẫn lưuvềTMđùihoặcđôikhi vềhànhTMhiển Timothy M cs [27] ghi nhận TMMCN thường diện dạng làmột TM riêng lẻ 54,6%, dạng hai TM tùy hành ĐMMCN trong36,4%.T r n g h ợ p T M M C N l m ộ t n h n h đ ộ c l ậ p , h n g đ i c ủ a n ó k h n g liênquanvớihướngđicủaĐMMCN,TMMCNthườngnằmởphíatrongvàởlớp nơng so với ĐMMCN, TMMCN đa số dẫn lưu hành TM hiển nhiềuhơn làvềTM đùi HaiTMMCN tùy hànhĐMMCN thườngnối vớin h i ề u nhánh TM khác, đa phần dẫn lưu hành TM hiển Đường kính trung bìnhcủaTMMCNlà1,6mm Berish Han-Liang Yu [28] mơ tả chi tiết hệ TM vùng bẹn thấy có mộtTMMCN độc lập đến TM tuỳ hành kèm ĐMMCN TMMCN nônghơn,d ẫ n l u c h o v ù n g d a v d i d a , đ ổ v o h n h T M h i ể n c ù n g v i t ĩ n h mạchthượngvịnơng(TMTVN),hoặccóthểđổvàoriêngbiệthoặccóthânchung (50 – 60%) TMMCN có kích thước lớn TM tuỳ hành làđường dẫn lưu cho vùng da bụng Các TM tuỳ hành lớp sâu hơncùngvớiTMMCNvàđổ vềTMđùi TheonghiêncứucủaS t r a u c h B.vàYuH.Lnăm2006[18],kíchthướccủaTMM CN đo vào khoảng mm Kích thước TMMCN lớn nếuchungthânvớicácTMkhác,nếucóthânchungvớiTMTVNvàđổvàohànhTMhiểnthìđườ ngkínhtrungbìnhlà2,5mm(1,2– 5,0mm)vànếuđổvàohànhTMhiểnvớithânriêngthìđườngkínhTMMCNtrungbìnhlà2,0m m 1.1.1.3 Đặcđiểmgiảiphẫuđộng-tĩnhmạchmũchậunơngtrênc c phươngtiện chẩnđốnhình ảnh Năm 2011, Fukaya E cộng [29]khảo sát phim chụp cắt lớp vi tínhvùng bẹn bụngt r ê n b ệ n h n h â n c h u ẩ n b ị p h ẫ u t h u ậ t tạo hình Tác giả g h i nhận ĐMMCN có 31 trường hợp (91,2%), ĐMTVN diện 22trường hợp (64,7%) 8/22 trường hợp (36,4%) ĐMMCN ĐMTVN có thânchungvàkíchthướctrungbìnhcủa ĐMMCNlà 1,4± 0,4mm Hình1.1.Bavùngkhảosátcácđộngmạchvùngthànhbụngtrướcởnga ngmứcdâychằngbẹnvàởngangmứcgaichậutrướctrên *Nguồn:theoFukayaE.[29] Năm 2011, Stocca cộng với nghiên cứu có cỡm ẫ u n = , đ ợ c chụp cắt lớp vi tính mạch máu có cản quang cho thấy ĐMMCN diện47%trườnghợp,cả2bênlà19trườnghợp(40%),1bên28trườnghợp(60%) cóđườngkínhlớnhơn1,5mm(24%)[30] Hình1.2.PhimchụpcắtlớpvitínhchothấyĐMMCNvàĐMMCS * Nguồn:theoT.Stocca[30] * Hình1.3.SựhiệndiệncủaĐMMCN,ĐMTVN (vịtrímũi tênhồng) Nguồn:theoT.Stocca[30] Y.Hevàcs[31]chụpcắtlớpvitínhmạchmáuđadãytrướcphẫuthuậttáitạovùnghàm mặtbằngvạtmạchxuntừĐMMCN.NghiêncứuđãcungcấpmộtsốkếtquảvềĐMMCN vàTMMCNtrênphimchụpcắtlớpnhưsau: - TỉlệhiệndiệncủaĐMMCN,TMMCNởcảhaibên100% - ĐườngkínhtrungbìnhcủaĐMTVNkhicóhiệndiện:0,8mm,dài10,5cm - Đikèm ĐMMCNlncó1TMnơngdướidacùngbên Hình 1.4 Cấu trúc ba chiều vùng bẹn phim chụp cắt lớp.Mũi tên đỏ: nhánh nông ĐMMCN phải Mũi tên xanh: nhánh sâucủaĐMMCNphải.Mũitênđen:nhánhnôngcủaĐMMCNbêntrái TheoY.Hevàcs[31] Bên cạnh chụp cắt lớpmạch máu, siêu âm cơng cụ hữu dụngđể xác định vị trí kích thước động – tĩnh mạch mũ chậu nông Tác giảKensukeTashirovàcs[32]dùngsiêuâmDopplermàukhảosát11vạtĐMMCNvàg hinhận cáckếtquảdưới đây: - TMtuỳhànhđikèmĐMnhỏsovớiTMnơng - Cótỉlệnghịc hnhẹgiữađườngkínhTMMCNvàđườngkínhTMTVN ởcùngbên,nhưngkhơngcóýnghĩathống kê - CótươngquangiữađườngkínhTMMCNhaibên.NếutìmthấyTMMCN có đường kính lớn bên nửa thành bụng có nhiều khảnăngtìmthấyTMMCNcóđườngkínhlớnởbênđối diện - Nếu ĐM có đường kính lớn bên thành bụng TM bênthườngcũnglớ n H a iđ ộn g, tĩnhmạ c h l n khôngđik è m vớinha u Hình 1.5.Hìnhảnhsiêmmàu2nhánhnơngvàsâucủaĐMMCN *NguồnKensukeTashiro[32] Tác giả Shufang Jin [33] dùng Doppler màu để xác định mạch xuyên củaĐMMCN sử dụng để che phủ khuyết hổng phần mềm da niêm mạc miệngthấyđ n g k í n h t r u n g b ì n h c ủ a Đ M M C N l , m m v T M M C N c ó k í c h thướclà1,1mm.ChiềudàitrungbìnhcuốngĐMlà6,9cm,vàchiềudàicủaTM 7,3 cm Kích thước vạt dao động 30-63 cm2, độ dày vạt trung bình là1,4cm(khoảng1,3-1,5cm) Hình1.6.Đườngđi,kíchthướcvàvậntốcdịngmáuĐMMCNđãđượctheodõ i bởimàusiêmDopplermàu NguồntheoShufangJinvàcs[33]