Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng hệ mạch thái dương nông trong phẫu thuật tạo hình

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đầu mặt nơi có nhiều đơn vị giải phẫu thẩm mỹ phức tạp nhất, định diện mạo ngƣời Do đó, tổn thƣơng dù lớn hay nhỏ đòi hỏi phải có phƣơng pháp tạo hình thích hợp Trên thực tế, tổn khuyết vùng đầu, mặt nguyên nhân khác nhƣ bỏng, chấn thƣơng, bệnh lý hay dị tật bẩm sinh thƣờng gặp nhƣng việc giải tổn khuyết khó khăn, thử thách phẫu thuật viên tạo hình Khó khăn lớn lựa chọn đƣợc chất liệu tạo hình phù hợp với tổn thƣơng Trong đó, dựa nhánh tận ĐM TDN, từ vùng trán thái dƣơng cho nhiều loại tổ chứcdựa hệ mạch TDN, từ da mang tóc hay khơng mang tóc tới cân, cơ, sụn, xƣơng phức hợp nhiều loại tổ chức dƣới dạng vạt cuống liền hay vạt tự do, lại bị lộ sẹo sau lấy vạt Năm 1893, Dunham[1] ngƣời sử dụng vạt da đầu khơng mang tóc nhánh trán ĐM TDN dƣới dạng vạt bán đảo cho tổn khuyết phần mềm gị má Từ mở nguồn chất liệu vô phong phú cho phẫu thuật tạo hình vùng đầu mặt Cho đến nay, giới nƣớc có nhiều phẫu thuật viên sử dụng vạt tổ chức từ hệ mạch TDN nhƣ có nhiều cơng trình nghiên cứu giải phẫu hệ mạch Tuy vậy, nghiên cứulâm sàng thƣờng sâu vào kỹ thuật sử dụng vạt dựa hệ mạch chƣa có tài liệu tƣơng đối đầy đủ ứng dụng hệ mạch TDN phẫu thuật tạo hình[2-10] Cịn nghiên cứu giải phẫu chủ yếu tập trung mô tả hệ mạch từ nguyên ủy, đƣờng đi, cấp máu liên quan đoạn thân ĐM TDN Trong đó, để tạo vạt tổ chức, phẫu thuật viên tạo hình lại quan tâm nhiều đến nhánh tận Hơn nữa, hầu hết phẫu thuật viên tạo hình theo quan điểm giải phẫu kinh điển [11-13] cho ĐM TM TDN Richbourg số tác giả nhận thấy TM lên cao xa ĐM [14, 15] Năm 2002, Imanishi [16] nghiên cứu hình ảnh chụp mạch thấy TM nhánh trán TM nhánh đỉnh TM tùy hành ĐM mà TM tên với ĐM Một tỷ lệ không nhỏ vạt bị ứ TM đƣợc đƣa nghiên cứu lâm sàng dƣờng nhƣ phù hợp với quan điểm TM tùy hành hệ ĐM Để giúp phẫu thuật viên tạo hình có nhìn khái quát khả ứng dụng vạt tổ chức dựa hệ mạch TDN thực hành lâm sàng tốt hơn, an toàn nhờ hiểu rõ giải phẫu hệ mạch, thực hiệnđề tài “Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng hệ mạch thái dƣơng nơng phẫu thuật tạo hình” với mục tiêu: 1) Mô tả giải phẫu hệ mạch thái dƣơng nông 2) Đánh giá khả kết sử dụng số vạt tổ chức đƣợc cấp máu hệ mạch thái dƣơng nông CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU 1.1.1 Hệ động mạch thái dƣơng nông 1.1.1.1 Động mạch thái dương nông * Nguyên ủy Là hai nhánh tận ĐM cảnh Chỗ phân chia ngang mức cổ lồi cầu xƣơng hàm dƣới Ở đây, ĐM nằm thùy nơng thùy sâu tuyến mang tai, có nhánh trán dây TK VII bắt chéo So với bề mặt da, chỗ nằm sâu khoảng 25 mm * Đường liên quan Hình 1.1 Bó mạch thái dƣơng nông thần kinh[12] Chạy ĐM cảnh ngoài, ĐM TDN lên theo hƣớng thẳng đứng trƣớc sụn nắp tai, phía sau bao khớp thái dƣơng hàm, lên cao ĐM nông Euthathinos mô tả đƣờng ĐM TDN gồm đoạn[14]: Đoạn 1: chạy tuyến mang tai đoạn dài khoảng 15 mm, ĐM lên bắt chéo theo diện ngang mặt Đoạn 2: sâu dƣới da, dài khoảng 30 mm, đoạn ĐM chạy ngoằn ngoèo nhƣ hình chữ S theo bình diện thẳng đứng Đoạn 3: ĐM mặt nông cân TDN, gốc gờ luân khoảng cm chia nhánh tận: nhánh trƣớc, vùng trán (nhánh trán) nhánh chạy tiếp lên trên, vùng đỉnh (nhánh đỉnh) Chiều dài thân ĐM thay đổi: theo Euthathianos: 4.0 – 5.0 cm, Richbourg: 0.5 – 3.0 cm (tính từ bờ cung gị má), Abul – Hassan: 2.1 – 6.0 cm Upton: 2.0 – 5.0 cm (tính từ bờ cung gị má), Salmon: cung gò má 2.0 – 3.0 cm[14] * Nhánh bên Phẫu thuật tạo hình chủ yếu ứng dụng hệ mạch TDN từ đoạn sau ĐM chui khỏi tuyến mang tai Vì vậy, nhánh bên đoạn 2, đƣợc quan tâm Ở đoạn ĐM tách số nhánh lớn: Động mạch tai trước: xuất phát từ mặt sau ĐM TDN phân thành nhánh: nhánh cho trƣớc tai nhánh bì vịng quanh gốc gờ ln, chi phối cho vành tai Theo Richbourg, ĐM thấy 90% trƣờng hợp có ĐK TB 0.8 mm Động mạch cho thái dương: gọi ĐM thái dƣơng giữa, theo cách đặt tên Rouviere hay ĐM thái dƣơng sâu, theo cách đặt tên Testut Theo nhiều tác giả cho ĐM thái dƣơng chạy đoạn dài lớp cân thái dƣơng sâu, cho nhiều nhánh bên vào cân nối với nhánh thái dƣơng ĐM sở giải phẫu cho vạt cân thái dƣơng sâu ĐM gồm dạng: Dạng ngắn: sâu vào thái dƣơng Dạng dài: sâu vào lớp cân vào lớp sâu cấp máu cho với nhánh ĐM hàm Động mạch tai trên: đƣợc nhiều tác giả nghiên cứu qua việc phẫu tích sau tiêm Latex vào động mạch cảnh Các nghiên cứu thấy động mạch tai xuất phát từ nhánh đỉnh ĐM TDN (56%) từ thân ĐM TDN (44%) (theo Adriana Cordova)[17] Đƣờng mạch định ngoằn nghoèo ngƣời lớn tuổi Chiều dài TB ĐM 2.4 cm ĐK TB ĐM 0.8cm Từ nguyên ủy, ĐM sau tới lớp dƣới da rãnh sau tai tỏa thành mạng mạch dƣới da, nối tiếp với mạng mạch dƣới da từ nhánh trƣớc tai TM thƣờng khó khảo sát ĐM Tuy nhiên tác giả nhận thấy TM chia làm lớp: lớp sâu kèm với TM sau tai, hình thành nên TM tùy hành ĐM sau tai Lớp nông, TM đƣợc gọi TM sau tai đổ vào TM tùy hành ĐM đổ vào TM cảnh Động mạch ngang mặt: ĐM TDN có nhánh ngang từ gờ bình cong lên trên, trƣớc phía ngồi ổ mắt Động mạch thái dương gị má: nhánh bên quan trọng ĐM TDN Mạch đƣợc mơ tả có dạng: Dạng 1: xuất phát trực tiếp từ ĐM TDN, vị trí thay đổi nhƣng thƣờng ngang gốc gờ luân Từ nguyên ủy, ĐM chạy vng góc với thân lên cung gò má Sau quãng khoảng – cm, tới sau đuôi mắt 1cm phân chia làm nhánh tận lên xuống Các nhánh nối cao với động mạch mi trong, thấp với động mạch ngang mặt Dạng chiếm 80% số trƣờng hợp Dạng 2: xuất phát từ nhánh trán ngang hay chéo xuống dƣới, cho nhánh tận vịng quanh ổ mắt Mơ tả không thấy sách giải phẫu cổ điển Dạng chiếm 20% số trƣờng hợp * Nhánh tận Hình thái: Hầu hết sách giải phẫu kinh điển nhƣ nhiều nghiên cứu mô tả ĐM TDN chia nhánh tận:  Nhánh trán hay gọi nhánh thái dƣơng trán  Nhánh đỉnh gọi nhánh thái dƣơng đỉnh Nhƣ coi dạng phân chia nhánh tận điển hình ĐM TDN Hình 1.2 Các dạng chia nhánh tận động mạch thái dƣơng nông[18] I: chia nhánh tận, II: có nhánh trán lớn chia thành nhiều nhánh, III: nhánh trán lớn, nhánh đỉnh xuất phát từ động mạch cảnh ngoài, IV: nhánh trán nhỏ, nhánh thái dƣơng – gò má lớn, V: chia nhánh tận Russell[19] đƣa mơ hình khái quát phân chia nhánh tận 32 mẫu tiêu theo dạng Dạng I chiếm đa số: chia nhánh tận (chiếm 80%) Dạng II: chia thành nhánh tận đồng Dạng III: nhánh trán nhỏ, thay ĐM ngang mặt cấp máu cho vùng trán Dạng IV: nhánh trán lớn cho nhiều nhánh bên quặt ngƣợc vùng đỉnh Dạng V: nhánh đỉnh xuất phát từ ĐM cảnh ngồi chạy vịng sau tai lên vùng đỉnh dạng có tỷ lệ nhau, dạng chiếm 5% Marano[20] mô tả biến đổi đa dạng nhánh tận ĐM TDN gồm 10 dạng Dạng A: chia làm nhánh: nhánh trán nhánh đỉnh; dạng B: nhánh trán nhánh đỉnh; dạng C: nhánh trán nhánh đỉnh; dạng D: có nhánh đỉnh; dạng E: có nhánh trán; dạng F: chia nhánh tận với đƣờng kính nhánh khoảng 1mm; dạng G: chia nhánh tận, điểm chia nằm cung gò má; dạng H: chia nhánh tận đƣờng kính nhánh trán bé mm; I: chia nhánh tận, đƣờng kính nhánh bé mm điểm mốc cung gị má Mwachaka[21] mơ tả dạng chia nhánh tận ĐM TDN Dạng A: chia nhánh tận: nhánh trán nhánh đỉnh; dạng B: chia nhánh đỉnh nhánh trán; dạng C: chia nhánh đỉnh nhánh trán; dạng D: chia nhánh, nhánh nhánh phụ Tƣơng tự, Nguyễn Văn Thắng[14] phẫu tích 33 tiêu có nhiều nhánh tận Nhƣ dù có nhiều dạng phân chia nhánh tận ĐM TDN khác nhau, nhƣng số nhánh tận nhiều nghiên cứu tác giả nhánh Vị trí chia nhánh tận: Theo sách giải phẫu kinh điển, ĐM TDN chia nhánh tận cung gò má khoảng cm Năm 2010 Mwachaka[21] phẫu tích xác định nguyên ủy nhánh trán 30 xác lấy điểm mốc cung gò má chia làm khoảng: cung gò má, cung gò má dƣới cung gị má, 80% ngun ủy nhánh trán khoảng cung gò má Kết tƣơng tự tác giả khác Hình 1.3 Mơ tả điểm chia nhánh tận động mạch thái dƣơng nông[21] A: cung gò má, B: cung gò má, C: dƣới cung gò má, F: nhánh trán, P: nhánh đỉnh Theo mô tả Tao Lei[22], 16/25 tiêu có tận động mạch thái dƣơng nông so với đƣờng thẳng kẻ ngang qua bờ hốc mắt, lấy cung gị má làm mốc gần 84% động mạch thái dƣơng nơng tận hết phía cung gị má Trong nghiên cứu Imanishi N[16], tác giả xác định điểm chia nhánh tận ĐM TDN cách vẽ đƣờng thẳng song song, đƣờng từ gốc gờ luân đến đuôi mắt, đƣờng thứ từ đỉnh vành tai đến cung mày chia làm phần nhau, tác giả chứng minh điểm phân chia ĐM nằm hình chữ nhật thứ trƣớc tai chiếm 9/15 tiêu trƣờng hợp cịn lại nằm hình chữ nhật kề bên Hình 1.4 Vị trí chia nhánh tận động mạch thái dƣơng nông[16] Chỗ chia nhánh tận sớm hay muộn tùy trƣờng hợp Richbourg[23] phân dạng chia nhánh trán Dạng I (chiếm 80%): nhánh trán phân muộn có nhánh bên quan trọng ĐM TDN cấp máu cho vùng ĐM thái dƣơng - gò má Dạng II (chiếm 20%): ĐM thái dƣơng - gị má xuất phát từ nhánh trán nhánh trán lớn phân chia sớm 80% I II Hình 1.5 Hai dạng chia nhánh tận ĐM thái dƣơng[23] 1.1.1.2 Nhánh trán động mạch thái dương nông Từ nguyên ủy ĐM chếch lên trƣớc, mặt cân TDN phía dƣới da vùng thái dƣơng vùng trán bên sau tận hết nhánh nhỏ cho cung mày, da đầu tiếp nối nhánh bên đối diện Có thể nhìn thấy rõ mạch đập nhƣ bắt đƣợc mạch vùng da đầu khơng mang tóc 10 Theo Daumann [24] lấy đƣờng nằm ngang qua đỉnh vành tai nhánh trán nghiêng 40 độ so với đƣờng phía sau bờ ngồi ổ mắt cm Kết nghiên cứu Mori 42 tiêu có chiều dài TB nhánh trán 99.2 mm (45 - 200 mm), 90% tiêu có chiều dài ngắn 70 mm Tƣơng tự kết Tayfur [25] khảo sát tiêu bản, nhánh trán có chiều dài trung bình 114 mm Đƣờng kính trung bình ngun ủy nhánh trán theo Tayfur V mm, theo Pinar YA: 2.14 ± 0.54 mm Chen [26] nghiên cứu 52 tiêu có ĐK 1.61 ± 0.19 mm, theo Nguyễn Văn Thắng [14] 1.2 ± 0.13 mm Năm 2013, Byung Soo Kim [27] dựa kết chụp mạch 3D đo đƣợc ĐK ĐM 1.4 ± 0.4 mm * Các dạng phân chia nhánh tận Sau chạy qua phía ngồi hốc mắt, nhánh trán thƣờng chia làm nhiều nhánh tận Theo [28] Ozdemir [29], nhánh trán chia làm nhánh tận gồm có:  Nhánh trán sau: nhánh tận đƣợc tách từ nhánh trán Nhánh chạy lên sau vùng đỉnh, đƣờng cho nhánh nhỏ da tận tiếp nối với nhánh bên đối diện  Nhánh trán giữa: tách từ nhánh trán ĐM TDN từ nhánh trán sau, nhánh trán chạy vùng trán trƣớc chếch lên đƣờng chân tóc, tận chia làm nhiều nhánh nhỏ tiếp nối cân  Nhánh trán trước: chạy nhánh trán ĐM TDN cung mày vùng trán trƣớc, chếch xuống phía dƣới bờ ổ mắt phân chia thành nhánh nhỏ tiếp nối với ĐM ổ mắt ĐM ròng rọc thành mạng mạch lớp trán