TỔNG QUAN
Giải phẫu
1.1.1.1 Động mạch mũ chậu nông (ĐMMCN) [14],[15],[16]
Nguyên uỷ và các dạng thân chung
Động mạch đùi sâu (ĐMMCN) thường được mô tả là tách ra từ mặt trước động mạch đùi, tại vị trí khoảng 1-3 cm dưới dây chằng bẹn (DCB) Tuy nhiên, tài liệu không đề cập rõ về tình trạng xuất phát của ĐMMCN, liệu nó có riêng rẽ hay có thân chung với động mạch thượng vị nông (ĐMTVN) Thêm vào đó, có 1-2 tĩnh mạch (TM) đi kèm với động mạch này.
- ĐM chạy về phía gai chậu trước trên ở dưới mạc đùi và thường chia thành hai nhánh nông và sâu trong phạm vi 1,5 cm cách nguyên ủy
Nhánh nông đi vào mô dưới da và song song với DCB khoảng 2 cm, trong khi nhánh sâu tiếp tục dưới mạc đùi, cách DCB 1,5 cm Nhánh sâu bắt chéo thần kinh bì đùi ngoài, tách nhánh vào cơ may và xuyên qua mạc đùi ở bờ ngoài cơ may Từ đây, nó tiếp tục ra ngoài trong mô dưới da, tách các nhánh nhỏ vào mào chậu Nhánh sâu lớn hơn và xuất hiện ở 100% trường hợp, có thể chỉ còn là nhánh nhỏ sau khi đi qua mạc đùi hoặc hoàn toàn nằm dưới mạc đùi.
Y văn kinh điển ghi nhận ĐMMCN có đường kính trung bình khoảng 1-2 mm
Thông nối ĐMMCN thông nối với các nhánh của ĐM mũ chậu sâu, ĐM cơ căng mạc đùi, ĐMTVN, ĐM mông trên
Diện tích cấp máu của ĐMMCN cho da và tổ chức dưới da vùng bẹn có kích thước đáng kể, với vạt da bẹn lớn nhất được ghi nhận là 22 x 31 cm theo Strauch và 18 x 28 cm theo Webster, vượt xa diện tích nhuộm màu lớn nhất trên xác tươi, chỉ 13 x 20 cm.
Theo các công trình nghiên cứu
Các đặc điểm giải phẫu của ĐMMCN đã có sự thay đổi đáng kể qua các thời kỳ Trước đây, ĐMMCN được xem là không ổn định về mặt giải phẫu và thường được cho là nhỏ Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng ĐMMCN có tỷ lệ hiện diện cao và kích thước đủ lớn để thực hiện nối vi phẫu, phù hợp cho việc làm cuống vạt cho vạt bẹn tự do, bao gồm cả vạt tự do mạch xuyên ĐMMCN.
Năm 1979, Nguyễn Huy Thọ đã phẫu tích 25 vạt da bẹn đã ghi nhận ĐMMCN trực tiếp tách riêng ra từ ĐM đùi trong 16 tiêu bản, từ ĐM đùi nông
4 tiêu bản và có thân chung với ĐMTVN 5 tiêu bản Kích thước trung bình ĐMMCN ở đoạn gốc là 1,35 ± 0,32 mm [8]
Nghiên cứu của Strauch B và Yu HL chỉ ra rằng ĐMMCN được tách ra từ mặt trước ĐM đùi ở vị trí khoảng 3cm dưới DCB Kết quả cho thấy 48% trường hợp có thân chung với ĐMTVN, trong khi 52% có thân riêng Đường kính trung bình của ĐMMCN là 1,4 mm, với khoảng dao động từ 0,8 đến 3,0 mm.
Theo nghiên cứu của Katai và cộng sự, ĐMMCN xuất hiện trong tất cả 50 trường hợp được khảo sát Trong đó, 63,6% ĐMMCN có thân riêng biệt, trong khi 36,4% có thân chung với ĐMTVN Khi ĐMMCN có thân riêng, vị trí của nó thường cách ĐMTVN từ 1 đến 2 cm tính từ DCB, với đường kính trung bình là 1,6 ± 0,4 mm.
Trong nghiên cứu giải phẫu của Cassio V Penteado [22] trên 61 tiêu bản
Nghiên cứu trên 43 xác cố định formol từ 2 bên bẹn của người từ 30-70 tuổi cho thấy sự hiện diện của ĐMMCN Tỷ lệ tách trực tiếp từ ĐM đùi lên đến 83,3% Các trường hợp còn lại tách từ ĐMMCS (6,6%), ĐM mũ đùi ngoài (ĐMMĐN) (6,6%) và ĐM đùi sâu (ĐMĐS) (3,3%) ĐMMCN phát sinh từ một thân chung với ĐMTVN chiếm 41,7%, và điểm xuất phát của ĐMMCN từ ĐM đùi nằm ở mức 1,4 cm dưới DCB, với đường đi của ĐMMCN gần như song song với DCB.
Nghiên cứu của Chuang và cộng sự [23] trên 73 mẫu vạt bẹn tự do cho thấy tỷ lệ hiện diện của ĐMMCN đạt 100% Trong đó, 58% trường hợp ĐMMCN tách trực tiếp từ ĐM đùi ở vị trí 2 – 3 cm phía dưới DCB, trong khi 32% trường hợp tách từ thân chung với ĐMTVN Đường kính trung bình của ĐM là 1 mm và chiều dài cuống mạch trung bình từ 4 – 7 cm.
Dong Hoon Choi và cộng sự [24] đã thực hiện phẫu thuật tạo hình bằng cách sử dụng vạt bẹn để che phủ khuyết hổng vùng hàm mặt cho 6 bệnh nhân Kết quả cho thấy tỉ lệ hiện diện của động mạch chậu nông (ĐMMCN) đạt 100%, với đường kính trung bình là 0,7 mm và cuống mạch dài trung bình là 4,6 cm.
Nghiên cứu của Raphael Sinna và cộng sự với 20 tiêu bản cho thấy tỷ lệ ĐMMCN hiện diện đạt 100%, với đường kính trung bình là 1,9 ± 0,6 mm Khoảng cách từ gốc đến DCB trung bình là 3,2 cm; trong đó, 5 trường hợp gốc cách điểm giữa DCB trong vòng 1 cm, 7 trường hợp trong vòng 2 cm, và 18 trường hợp có thân chung với ĐMTVN.
Nghiên cứu của Sol và CS (2013) trên 68 tiêu bản của 34 xác ướp formol cho thấy, 69,12% ĐMMCN tách ra từ ĐM đùi, trong khi 30,88% còn lại tách ra từ ĐMMĐN, ĐM mũ chậu sâu, và ĐMĐS ĐMMCN và ĐMTVN có thân chung chiếm 20,59% Khi ĐMMCN và ĐMTVN có nguyên ủy riêng biệt từ ĐM đùi, đường kính trung bình của ĐMMCN là 1,42 mm Trong trường hợp chỉ có ĐMMCN mà không có ĐMTVN, đường kính trung bình của ĐMMCN tại nguyên ủy là 1,35 mm (dao động từ 0,9 đến 2 mm).
Nguyễn Văn Huy đã thực hiện khảo sát trên 56 tiêu bản phẫu tích vùng bẹn và phát hiện ĐMMCN có mặt ở tất cả 56 tiêu bản, trong khi ĐMTVN xuất hiện ở 38/56 tiêu bản (67,8%), với một trường hợp ghi nhận 2 ĐMMCN Tác giả định nghĩa bất kỳ nhánh da nào từ ĐM đùi hướng về gai chậu trước song song với DCB là ĐMMCN, trong khi các ĐM da chạy lên bụng và cắt ngang DCB trong phạm vi 3 cm ngoài điểm giữa DCB được coi là ĐMTVN ĐMMCN tách ra từ ĐM đùi được tìm thấy ở 43/56 tiêu bản (76,8%), và từ các nhánh của ĐM chậu ngoài và ĐM đùi có mặt ở 13/56 tiêu bản.
1.1.1.2 Tĩnh mạch mũ chậu nông (TMMCN)
Hệ thống tĩnh mạch nông vùng bẹn gồm hai loại chính: loại thứ nhất là tĩnh mạch không tuỳ hành (TMMCN), nằm ở lớp nông hơn so với tĩnh mạch tuỳ hành (ĐMMCN), thường dẫn lưu về tĩnh mạch đùi hoặc tĩnh mạch hiển lớn gần hố bầu dục Loại thứ hai là tĩnh mạch tuỳ hành, đi kèm với động mạch đùi (ĐMMCN) và thường dẫn lưu về tĩnh mạch đùi hoặc đôi khi về tĩnh mạch hiển.
Timothy M và cộng sự ghi nhận rằng TMMCN thường xuất hiện dưới dạng một TM riêng lẻ trong 54,6% trường hợp, và dưới dạng hai TM tùy hành ĐMMCN trong 36,4% Khi TMMCN là một nhánh độc lập, hướng đi của nó không liên quan đến ĐMMCN, thường nằm ở vị trí bên trong và lớp nông hơn so với ĐMMCN TMMCN chủ yếu dẫn lưu về hành TM hiển thay vì TM đùi Hai TMMCN tùy hành ĐMMCN thường kết nối với nhiều nhánh TM khác và chủ yếu dẫn lưu về hành TM hiển Đường kính trung bình của TMMCN là 1,6 mm.
Berish và Han-Liang Yu mô tả hệ thống tĩnh mạch vùng bẹn với một tĩnh mạch chính độc lập và 1 đến 2 tĩnh mạch tuỳ hành đi kèm Tĩnh mạch chính nằm ở vị trí nông hơn, dẫn lưu cho vùng da và dưới da, có thể đổ vào hành tĩnh mạch hiển hoặc vào tĩnh mạch thượng vị nông, với tỷ lệ 50 – 60% Tĩnh mạch chính có kích thước lớn hơn các tĩnh mạch tuỳ hành và là đường dẫn lưu chính cho vùng da bụng dưới, trong khi các tĩnh mạch tuỳ hành nằm ở lớp sâu hơn.
Ứng dụng lâm sàng
Năm 2007, Aydin và Nasir đã giới thiệu khái niệm vạt SCIA/SIEA, thay thế cho thuật ngữ vạt bẹn cũ, mô tả vạt da kéo dài dọc theo trục của ĐMMCN qua vùng bẹn và chậu ĐMTVN có khả năng là nguồn cấp máu chính cho vạt với xác suất một phần ba, vì vậy các tác giả thường so sánh ĐMMCN và ĐMTVN trong quá trình bóc tách vạt Nếu ĐMTVN là mạch lớn và đủ cung cấp máu cho vạt, thiết kế vạt sẽ được thực hiện với ĐMTVN ở trung tâm và được gọi là cuống mạch nối vi phẫu.
Vạt bẹn được thiết kế dựa trên hai nguồn mạch ĐMMCN và ĐMTVN, với sự khác biệt chủ yếu ở nguồn cung cấp máu Chiều dài trung bình của vạt là 4 mm (dao động từ 2 đến 8 mm) Diện tích của vạt ĐMMCN/ĐMTVN có thể điều chỉnh tùy theo thể trạng của bệnh nhân và khả năng đóng kín vùng cho vạt ngay từ đầu.
Hình 1.12 Các dạng thiết kế của vạt ĐMMCN/ĐMTVN
Aydin và cộng sự [54] đã kết hợp siêu âm Doppler và chụp cắt lớp đa dãy để xác định nguồn mạch cấp máu chính cho vạt Họ tiến hành bóc tách và tìm cả hai cuống mạch cấp máu cho vạt bẹn, sau đó đánh giá và lựa chọn động mạch nào lớn hơn, tĩnh mạch nào đủ dài và lớn trong hai nguồn mạch để thực hiện nối vi phẫu Cuối cùng, vạt được thiết kế dựa trên nguồn cấp máu và dẫn lưu máu đã được lựa chọn.
Hình 1.13 Xác định nguồn cấp máu và thiết kế vạt ĐMMCN/ĐMTVN
Arnez Z.M và cộng sự mô tả phương pháp lấy vạt ĐMTVN bằng cách sử dụng siêu âm Doppler để xác định vị trí rạch da Họ thực hiện một đường rạch ngang vùng bụng dưới tương tự như trong phẫu thuật tạo hình thành bụng, nhưng chỉ rạch nông để không làm tổn thương lớp mô dưới da Bó mạch TVN sẽ xuất hiện ở vị trí giữa gai chậu trước trên và củ mu, nằm ngay dưới cân Scarpa trong mô mỡ dưới da.
Sau khi xác định bó mạch TVN, sử dụng kính lúp phẫu thuật để bóc tách dọc theo cuống mạch xuống nguyên uỷ Nếu ĐMTVN có đường kính ngoài lớn hơn 1,5mm, tiến hành rạch các đường rìa còn lại của vạt theo thiết kế ban đầu và bóc tách vạt từ phía đối diện với cuống mạch vào trong lớp cân cơ thẳng bụng Nếu bó mạch TVN một bên không đủ lớn, cần phẫu tích thêm bó mạch mũ chậu nông (MCN) Khi yêu cầu làm mỏng vạt, thao tác cần cẩn thận ở vùng quanh DCB, nơi bó mạch nằm trong lớp mỡ dưới da.
Hình 1.14 Vạt ĐMTVN sau khi bóc tách cùng cuống mạch
* Nguồn: Theo Arnez Z.M và cs [55]
Tác giả Kimura và cộng sự mô tả quy trình bóc tách vạt ĐMMCN bằng cách xác định trục mạch và thiết kế đường mổ Đường rạch được thực hiện sâu đến cân chéo ngoài của thành bụng và cơ chi dưới Khi đường mổ tiến vào vùng giữa lớp mỡ dưới da và cơ phía dưới DCB, việc tách bóc diễn ra an toàn Đường mổ tiếp tục cho đến khi tiếp cận bờ ngoài của cơ may, đồng thời lấy luôn cân cơ may từ bờ ngoài của nó, và phía trên DCB vạt được lấy có cả cân chéo ngoài của thành bụng.
(Chú thích: hình A: thiết kế vạt ĐMMCN/ĐMTVN, hình B: Vạt ĐMMCN/ĐMTVN với 2 cuống mạch đã được bóc tách)
Hình 1.15 Thiết kế vạt ĐMMCN/ĐMTVN và vạt cùng cuống mạch sau bóc tách
* Nguồn: theo Nasir và cs [57]
1.2.2 Phạm vi ứng dụng lâm sàng
Vạt ĐMMCN/ĐMTVN có thể được sử dụng dưới những dạng đặc biệt sau:
Vạt cuống đôi (siamese flap) có thể kết hợp hai loại cuống mạch khác nhau hoặc giống nhau, nhờ vào nguồn cấp máu độc lập ở vùng thành bụng dưới Cụ thể, có thể sử dụng các kết hợp như vạt ĐMMCN/ĐMMCN, vạt ĐMMCN/ĐMTVN, hoặc vạt ĐMTVN/ĐMTVN Phương pháp này tối ưu hóa nguồn cấp máu cho vạt, đặc biệt hữu ích cho bệnh nhân có sẹo mổ dọc giữa Ngoài ra, vạt cuống đôi cũng có thể được cắt đôi tại đường giữa, cho phép sử dụng như hai vạt khác nhau.
Vạt ĐMMCN/ĐMTVN được sử dụng để tái tạo khuyết da bàn ngón tay, trong đó cuống mạch liền giúp duy trì cảm giác Vạt này có thể lấy cùng nhánh ra da của thần kinh gian sườn 12, đi từ phía sau đến phía trước vào lãnh thổ da của vạt Việc ghép nhánh thần kinh cảm giác với nơi nhận vạt mang lại hiệu quả nhận cảm giác tốt.
Vạt bẹn được làm mỏng là một kỹ thuật được Kimura và cộng sự [56] chứng minh bằng cách loại bỏ một phần mô mỡ dưới da, chỉ để lại 5mm mô mỡ để bảo vệ đám rối mạch dưới da Tuy nhiên, cần giữ lại 3 cm mô xung quanh vùng cuống mạch để đảm bảo nguồn nuôi cho vạt Phương pháp này tuy hiệu quả nhưng khá nguy hiểm, vì vậy chỉ nên được thực hiện bởi các phẫu thuật viên có kinh nghiệm trong thao tác vi phẫu.
Vạt bẹn kết hợp với kỹ thuật giãn da được Atik B và cộng sự áp dụng lần đầu tiên vào năm 2006, cho thấy hiệu quả trong việc che phủ các khuyết tổ chức lớn Để giảm thiểu ảnh hưởng đến nhánh xuyên và tăng cường khả năng giãn, phương pháp này sử dụng túi hình thận và thực hiện cắt gián đoạn lớp cân khi đặt túi giãn.
Vạt chùm là một kỹ thuật tạo hình má và niêm mạc miệng, được báo cáo bởi Chao vào năm 2016 Kỹ thuật này sử dụng hai đảo da dựa trên hai nhánh khác nhau nhưng có chung một cuống mạch là ĐMMCN Cơ sở giải phẫu của vạt này liên quan đến sự phân chia của ĐMMCN thành các nhánh, từ đó cung cấp máu cho mào chậu và nhiều nhánh xuyên ra cơ và da vùng bẹn bụng.
Tạo hình đầu - mặt - cổ
Vạt ĐMMCN và vạt ĐMTVN được coi là hai lựa chọn tối ưu cho việc trám khuyết phần mềm vùng mặt nhờ vào những đặc điểm nổi bật Việc có hai phẫu trường khác nhau cho phép thực hiện đồng thời hai kíp mổ, giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật Ngoài ra, khả năng lấy vạt với diện tích lớn giúp che phủ những tổn khuyết lớn, đặc biệt là ở những khu vực có tính thẩm mỹ cao như đường viền khuôn mặt Hơn nữa, việc cắt bớt mỡ dưới da giúp đạt được độ mỏng cần thiết cho vạt, trong khi thao tác lấy vạt cũng đảm bảo để lại đường sẹo có tính thẩm mỹ.
Hình 1.16 Tái tạo khuyết vùng mặt cho bệnh nhân bị tai nạn giao thông
5 năm trước bằng vạt ĐMMCN/ĐMTVN
* Nguồn: Theo Nasir S và cs [61]
Koshima I [62] năm 2005 báo cáo 3 trường hợp sử dụng vạt ĐMTVN dưới dạng vạt mỡ (adiposal flap), cuống ngắn để tái tạo khuyết đường viền khuôn mặt Ông đề xuất rằng vạt ĐMTVN có thể lấy được ở mọi bệnh nhân với cuống vạt là bó mạch TVN hoặc là nhánh nông của ĐMMCN và TMTVN
Nasir S và cộng sự đã nghiên cứu việc sử dụng vạt ĐMTVN/ĐMMCN làm mỏng để tạo hình vùng mép miệng, tay và chân cho 11 bệnh nhân trong giai đoạn 2003 - 2006 Vạt được lấy bao gồm da và lớp mỡ dưới da nhằm bảo tồn lưới mạch dưới da, với kích thước từ 10 – 60 cm chiều dài và 6 – 55 cm chiều rộng Kết quả cho thấy có 10 vạt thành công, trong khi 1 vạt gặp hoại tử bề mặt đầu xa nhưng không cần phẫu thuật lại.
Phẫu thuật tái cấu trúc các khuyết tổ chức ở đầu mặt cổ thường yêu cầu can thiệp phức hợp vào xương, mô mềm và niêm mạc Đặc biệt, các dị tật hàm trên thường cần sửa chữa thông qua các vạt mềm mại Vạt ĐMMCN/ĐMTVN được Nasir ưa chuộng trong tạo hình vùng đầu mặt cổ nhờ vào tính linh hoạt vượt trội so với các vạt tự do khác Tác giả đã áp dụng vạt ĐMMCN/ĐMTVN để tái tạo vùng đầu mặt cổ cho 16 bệnh nhân, với tỷ lệ sống vạt đạt 100% Trong số đó, có 3 ca cần phẫu thuật nối lại cuống mạch và 4 ca phải xử lý để làm mỏng vạt.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
2.1.1.1 Nghiên cứu trên xác: Phẫu tích 60 tiêu bản vùng bẹn 2 bên của 30 xác ngâm Formol tại Bộ môn Giải phẫu trường Đại học Y Phạm Ngọc Thạch, thành phố Hồ Chí Minh Mỗi tiêu bản được tính là một bẹn Thời gian nghiên cứu từ 1/2012 – 12/2016
* Tiêu chuẩn chọn mẫu: Chúng tôi chỉ nhận vào mẫu nghiên cứu các xác thoả mãn tiêu chuẩn sau:
Xác người Việt trên 18 tuổi
Ngâm trong dung dịch Formol 10%
Vùng bẹn bụng còn nguyên vẹn
Chúng tôi đã loại trừ khỏi mẫu nghiên cứu tất cả các trường hợp có bất thường bẩm sinh hoặc bệnh lý như u bướu, u mạch máu, cũng như những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật bẹn bụng, bao gồm nối mạch, ghép mạch, và tạo shunt, vì những can thiệp này có thể làm thay đổi hoặc biến dạng cấu trúc giải phẫu của hệ mạch máu từ động mạch đùi, động mạch chậu, đến động mạch thận.
2.1.1.2 Nghiên cứu trên phim chụp cắt lớp đa dãy
Nghiên cứu được thực hiện trên 30 bệnh nhân tại Trung tâm y khoa MEDIC, Thành phố Hồ Chí Minh, với hình ảnh chụp cắt lớp 128 dãy vùng bẹn bụng có dựng hình mạch máu Thời gian nghiên cứu kéo dài từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 12 năm 2016.
Tất cả bệnh nhân không có vết tích bệnh lý hoặc thương tích tại vùng nghiên cứu
Từ tháng 9/2007 đến 12/2013, tại khoa Phẫu thuật Tạo hình Bệnh viện Đa khoa Xanh-pôn Hà Nội, chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật cho 23 bệnh nhân bị tổn khuyết phần mềm ở vùng cổ tay và bàn tay Phương pháp phẫu thuật sử dụng chất liệu tạo hình từ vạt bẹn có cuống mạch, dựa vào ĐMMCN và ĐMTVN.
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Vị trí khuyết hổng phần mềm: Các BN bị khuyết hổng phần mềm ở cổ tay, bàn tay sau chấn thương, vết thương cổ tay, bàn tay, ngón tay
Đặc điểm nơi khuyết hổng phần mềm:
- Có lộ gân cơ hoặc lộ xương, hoặc có tổn thương gân xương kèm theo
Vị trí lấy vạt: Tình trạng da ở vùng bẹn bình thường không bị thương tổn, không có sẹo cũ
Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:
Bị các bệnh cấp hoặc mạn tính, không có khả năng trải qua cuộc phẫu thuật
Bị bệnh tiểu đường và các bệnh về thành mạch
Có tổn thương vùng định lấy vạt hoặc tổn thương trên đường đi của ĐM cấp máu cho vạt.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu giải phẫu: mô tả cắt ngang trên xác phẫu tích, trên phim chụp cắt lớp đa dãy
Nghiên cứu lâm sàng: can thiệp lâm sàng không đối chứng
2.2.1 Các phương tiện nghiên cứu
2.2.1.1 Nghiên cứu về giải phẫu:
- Bộ dụng cụ phẫu tích gồm có: dao, kéo phẫu tích, kìm Kelly, kìm Allis, nhíp có mấu và không mấu, banh Farabeuf, sonde lòng máng
- Bộ dụng cụ đánh dấu gồm có: dung dịch xanh methylene, giấy đen, bông gòn, thẻ bài, kim tiêm các cỡ
- Bộ dụng cụ đo đạc gồm có:
+ Thước dây, Êke đo góc, chỉ lanh, bút màu
+ Thước cặp VERNIER CALIPER, hiệu INSIZE, dài 150mm, sai số 0,05mm
Hình 2.1 Bộ dụng cụ phẫu tích
Hình 2.2 Bộ dụng cụ đánh dấu
Hình 2.3 Bộ dụng cụ đo
Trên phim chụp cắt lớp đa dãy
- Máy chụp cắt lớp 64-128 dãy của hãng TOSHIBA sản xuất với các đặc điểm tính năng kỹ thuật:
+ Thời gian cho một vòng quay của bóng 0,5 s/vòng
+ Bóng có 1 khe phát tia và phía đối diện có 128 đầu thu nhận
+ Có thể tái tạo hình ảnh với bề dày lớp cắt từ 0,06 mm tùy từng mục tiêu quan sát
- Các hình ảnh được tái tạo với ma trận 1024 x 1024 thời gian thực khi chụp xoắn, bao gồm cả Real – time MPR cho hình ảnh phân giải cao
Bài viết này giới thiệu các phần mềm ứng dụng tiên tiến trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh y tế, bao gồm chụp độ phân giải cao, phần mềm chụp mạch (CTA), chụp động (Dynamic Multiscan), tái tạo mỏng các lớp cắt, và tái tạo ảnh đa hướng (MRP) Ngoài ra, còn có phần mềm quan sát mạch máu (MIP), phần mềm loại bỏ xương tự động (Automated Bone Removal), dựng ảnh 3D (VRT - Volume Rendering Technique) và tính thể tích, giúp nâng cao hiệu quả trong việc phân tích và chẩn đoán.
- Bơm tiêm điện kết hợp với phần mềm chụp tự động khi nồng độ thuốc cản quang đạt đỉnh
- Trạm xử lý hình ảnh (workstation) có đầy đủ các phần mềm xử lý hình ảnh khác
Hình 2.4 Hệ thống máy chụp 128-MSCT tại trung tâm Y khoa MEDIC –
Thành phố Hồ Chí Minh
- Máy siêu âm Doppler cầm tay
- Bộ dụng cụ phẫu thuật
Dụng cụ phẫu thuật là bộ dụng cụ can thiệp phần mềm: kẹp phẫu tích, kéo nhỏ thẳng và cong, kìm cầm máu, kìm kẹp kim,
Dao lấy da, kim chỉ khâu (tốt nhất là chỉ liền kim không gây chấn thương 3/0, 4/0)
Hình 2.5 Dụng cụ phẫu thuật phần mềm
Quy trình thống nhất được thực hiện để xác định vị trí nguyên uỷ, đường đi, nhánh tận, đường kính, chiều dài, hướng đi và mối liên quan của hệ mạch MCN và TVN.
Bước 1: Xác định các mốc giải phẫu
Dây chằng bẹn được xác định bằng cách nối gai chậu trước trên với củ mu Để xác định vị trí chính xác, vẽ một nửa vòng tròn với đường kính 3cm, tâm đặt tại điểm giữa DCB và hướng về phía dưới đùi.
Kẻ đường trắng giữa, đường giữa đùi, bờ sườn, đường nách trước
Chia bề mặt da thành bụng thành 3 vùng bằng nhau để khảo sát sự hiện diện, đường đi và vị trí của hệ mạch MCN và TVN Đầu tiên, kẻ đường thẳng từ rốn đến khớp mu, từ khớp mu đến GCTT, và giữa hai GCTT Tiếp theo, kẻ đường thẳng đứng song song với đường từ rốn đến khớp mu và đi qua GCTT, sau đó kẻ đường nằm ngang vuông góc với đường này, cắt qua rốn và đường thẳng đứng Cuối cùng, chia đoạn nằm ngang thành ba phần bằng nhau và kẻ các đường vuông góc để phân chia vùng giới hạn thành ba vùng: vùng trong, vùng giữa và vùng ngoài.
Hình 2.6: Ba vùng khảo sát mạch máu thành bụng trước ở ngang mức
DCB và ngang mức GCTT
Hình 2.7: Đường rạch da trên xác
Bước 2: Bóc tách lớp da che phủ
Rạch da theo đường trắng giữa dưới rốn, kéo dài lên bờ sườn và ra ngoài theo bờ sườn đến đường nách trước Phía dưới, rạch đến củ mu và tiếp tục ra ngoài theo dây chằng bẹn, qua nửa vòng tròn tâm, đến điểm giữa dây chằng bẹn hướng về phía dưới đùi Cuối cùng, rạch tiếp ra ngoài đến gai chậu trước trên.
Bước 3: Phẫu tích hệ mạch MCN và TVN
Phẫu tích các TMMCN và TMTVN cho đến nơi chúng đổ vào TM lớn (TM đùi hay xoang TM hiển)
Phẫu tích ĐMMCN và ĐMTVN bắt đầu bằng việc bộc lộ bó mạch đùi từ DCB đến vị trí tách ra của ĐMĐS, nhằm xác định nguyên uỷ của ĐMMCN và ĐMTVN Từ nguyên uỷ, tiến hành phẫu tích hướng lên và ra ngoài cho đến các nhánh tận vào da.
Phẫu tích các TM tuỳ hành của ĐMMCN và ĐMTVN cho đến khi đổ vào
TM đùi hoặc hành TM hiển
Hình 2.8 Phẫu tích ĐM, TM trên xác
Bước 4: Đo các chỉ số
* Chỉ số định tính: chúng tôi tiến hành nhận định và ghi nhận:
- Sự hiện diện, nguyên ủy và sự phân chia của động, tĩnh mạch MCN, TVN
- Đường đi và sự liên quan của nguyên uỷ động, tĩnh mạch MCN, TVN với DCB
- Hướng đi của các hệ mạch MCN, TVN
- Hợp lưu TM nông của hệ mạch MCN và TVN
- Mô tả đường đi, mối liên quan ĐM với TM, giữa hệ mạch MCN và hệ mạch TVN
* Chỉ số định lượng: (đơn vị đo milimét – mm)
- Đường kính ngoài tại nguyên ủy của hệ mạch MCN, TVN
- Khoảng cách từ nguyên uỷ hệ mạch MCN, TVN đến điểm giữa DCB
- Chiều dài của hệ mạch MCN, TVN
- Góc tạo bởi DCB và hướng đi của hệ mạch MCN và TVN
Cách thức xác định số liệu cần thu thập:
Để đo khoảng cách từ nguyên uỷ hệ mạch MCN và TVN đến điểm giữa DCB, bạn cần sử dụng thước kẹp để xác định khoảng cách theo đường thẳng từ vị trí nguyên uỷ đến vị trí điểm giữa DCB.
- Đo chiều dài các mạch bằng thước kẹp điện tử, sai số lấy tới 0,01mm
Để đo chiều dài của động mạch (ĐM), cần sử dụng chỉ lanh và kim nhỏ để cố định và uốn sợi chỉ theo đường đi của ĐM Chiều dài được đo từ nguyên uỷ đến vị trí chia nhánh, kết nối với các nhánh nhỏ hoặc mạch lân cận Thân chung của ĐM MCN-ĐMTVN được xác định từ ĐM đùi hoặc các nhánh của ĐM đùi đến điểm tách ra Thân của ĐMMCN và ĐMTVN tính từ vị trí tách ra khỏi ĐM đùi hoặc các nhánh của nó.
Để đo đường kính mạch, sử dụng thước kẹp điện tử để đo đường kính ngoài của động mạch (ĐM) và tĩnh mạch (TM) tại nguyên uỷ với độ chính xác lên tới 1/100 mm Các giá trị này cần được đo trên đường kính song song với bề mặt tổ chức nền bên dưới, với hai ngàm thước kẹp vuông góc với bề mặt này Khi ép dẹp thành các động mạch, cần đo bề ngang của mạch bị ép dẹp và sau đó tính toán đường kính ngoài của mạch theo công thức phù hợp.
Đo góc giữa hệ mạch MCN và hệ mạch TVN với DCB là một quy trình quan trọng Thước đo góc được đặt trùng với DCB, trong khi điểm O của Ê ke được căn chỉnh với điểm giao cắt giữa hướng đi của mạch và DCB.
Khảo sát sự có mặt của mạch máu ở thành bụng trước bằng cách vẽ đường đi của hệ mạch MCN và TVN lên da thông qua kỹ thuật xuyên kim Quá trình này bao gồm việc xác định tọa độ vị trí kim đâm ra da tại ba vùng khảo sát, tương ứng với các vị trí mạch ngang mức DCB và GCTT Sau khi thực hiện, vẽ lại đường đi của mạch theo dấu xuyên kim để có cái nhìn rõ ràng hơn về sự phân bố của mạch máu trong khu vực này.
Bước 5 : Vẽ và chụp ảnh
Vẽ đường đi của hệ mạch MCN và TVN
Chụp ảnh các bước phẫu tích
Trên phim chụp cắt lớp vi tính
Bước 1: Chụp cắt lớp vi tính ĐMMCN và ĐMTVN bằng máy chụp cắt lớp vi tính 128 dãy
Quy trình chụp như sau:
+ Chụp định vị: Trường chụp phía trên lấy ngang mức trên mào chậu 3 –
5 khoát ngón tay, phía dưới lấy được hết khớp mu
+ Chụp xoắn ốc bề dày lớp cắt 0,5 mm
Chụp xoắn bề dày lớp cắt tương tự với tiêm thuốc cản quang tự động là phương pháp hiệu quả để xác định vị trí ĐM chủ bụng trước chỗ chia ĐM chậu gốc hai bên Sử dụng thuốc cản quang Xenetix 300 mg I/ml với liều 1,5ml/kg, tốc độ tiêm 4 ml/s, nhằm đạt được HU đỉnh (peak enhancement) trong khoảng 100-150.
Bước 2: Xử lý hình ảnh và lưu giữ kết quả
Từ ảnh thô chụp xoắn sau tiêm:
+ Tái tạo cửa sổ bề dày lớp cắt 0,06mm
+ Tạo ảnh MPR coronal và sagital cửa sổ nhu mô từ các lớp tái tạo trên với bề dày lớp tái tạo 0,06 mm
Tất cả dữ liệu, bao gồm cả dữ liệu thô và dữ liệu tái tạo, đều được lưu trữ an toàn trên ổ cứng dung lượng lớn thông qua phần mềm Efilm.
Bước 3 trong nghiên cứu bao gồm việc đọc phim, ghi nhận và đánh giá các đặc điểm hình ảnh, cũng như đo đạc mạch theo mẫu bệnh án Quy trình này được thực hiện bởi tác giả và một tiến sĩ y học chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh, người có nhiều kinh nghiệm thực hành và hiện đang giảng dạy tại Đại học Y Dược Hải Phòng.
Bước 4: Tiến sĩ, bác sĩ chuyên ngành y tế công cộng tại Đại học Y Dược Hải Phòng sẽ thực hiện thống kê và xử lý số liệu.
- Loại hình nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, không đối chứng
- Cỡ mẫu nghiên cứu: Chọn mẫu thuận tiện
Thu thập và xử lý số liệu
Sau khi bộc lộ mạch máu vạt bẹn, chúng tôi tiến hành thu thập dữ liệu nghiên cứu theo quy trình nghiêm ngặt Chỉ một người thực hiện đo đạc trong khi một người khác ghi lại các số liệu và bảng thu thập, nhằm đảm bảo tính chính xác và thống nhất trong quá trình đo đạc.
Tất cả thông tin bệnh nhân được ghi chép trong hồ sơ nghiên cứu tại thời điểm phẫu thuật Sau 3 tháng, 6 tháng và 1 năm, bệnh nhân sẽ được hẹn tái khám để theo dõi kết quả điều trị, chụp hình và ghi chép hồ sơ theo mẫu quy định.
Hiệu chỉnh số liệu thô từ bảng thu thập và mã hóa các biến số là bước quan trọng trong nghiên cứu Thống kê và phân tích được thực hiện bằng phần mềm SPSS/PC phiên bản 16.0, sử dụng phép kiểm χ² và t-test Các số liệu được làm tròn đến một số lẻ sau dấu chấm, trong khi giá trị p được lấy đến ba số lẻ và so sánh với mức ý nghĩa p = 0,05.
Đạo đức trong nghiên cứu
Luận án được thực hiện tuân thủ theo đề cương nghiên cứu đã được Hội đồng đề cương Trường Đại học Y Hà Nội thông qua
Các hoạt động nghiên cứu đã được cơ sở chấp thuận, với chỉ định và phương pháp phẫu thuật được lãnh đạo khoa duyệt và phòng kế hoạch tổng hợp thông qua.
Bệnh nhân trong nghiên cứu được thông tin chi tiết về quy trình chụp phim, phẫu thuật, các biến chứng có thể xảy ra và tiên lượng bệnh Tất cả các buổi tư vấn và khám bệnh đều diễn ra với sự đồng ý của bệnh nhân và người nhà, đảm bảo tính minh bạch và an toàn trong quá trình điều trị.
Các trường hợp không đồng ý tham gia nghiên cứu được chấp nhận và không bị phân biệt đối xử
Các biến chứng trong và sau phẫu thuật đều được báo cáo trung thực, khách quan, đầy đủ và được xử lý kịp thời, đúng đắn
Khi nghiên cứu giải phẫu, chú ý tôn trọng và bảo quản xác.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU
Đặc điểm giải phẫu mạch máu vạt bẹn
Các dạng nguyên uỷ của ĐMMCN và ĐMTVN được sơ đồ hoá theo sơ đồ dưới đây:
Sơ đồ 3.1 Các dạng nguyên ủy của ĐMMCN và ĐMTVN
Dạng 2 ĐM tách riêng từ ĐM đùi bao gồm các loại: B là ĐMMCN tách ra từ thân chung ĐM mũ đùi ngoài và ĐMTVN tách từ ĐM đùi; C là dạng 2 ĐM có thân chung từ ĐM đùi; D là ĐMTVN tách ra từ thân chung ĐM thẹn.
Coi ĐM da chạy từ ĐM đùi về phía GCTT song song DCB là ĐMMCN, ĐM bắt chéo DCB trong phạm vi 3 cm ngoài điểm giữa DCB là ĐMTVN
Bảng 3.1: Sự hiện diện ĐMMCN và ĐMTVN 2 bên (n`)
Sự hiện diện ĐMMCN n (%) ĐMTVN n (%) p
Trong nghiên cứu về sự hiện diện của động mạch, ĐMMCN được phát hiện 100% trên 30 xác, trong khi ĐMTVN có mặt ở 85% các mẫu Cụ thể, ĐMTVN bên phải có tỷ lệ hiện diện là 83,3% (25/30 xác) và bên trái là 86,7% (26/30 xác) Tuy nhiên, không có sự khác biệt thống kê đáng kể giữa sự hiện diện của hai động mạch ở cùng một bên.
Bảng 3.2: Vị trí nguyên ủy ĐMMCN và ĐMTVN 2 bên (n`)
Thân chung ĐM MCN-TVN 7 (23,3) 7 (28,0)
Thân ĐM thẹn 3 (10,0) 1 (4,0) ĐM chậu ngoài 3 (10,0) 1 (4,0)
Thân chung ĐM mũ đùi ngoài 3 (10,0) 1 (4,0)
Thân ĐM thẹn 3 (10,0) 2 (7,69) ĐM chậu ngoài 3 (10,0) 1 (3,85)
Thân chung ĐM mũ đùi ngoài 2 (6,6) 1 (3,85) p 0,91 0,95
Thân ĐM thẹn 6(10) 3(5,88) Đm chậu ngoài 6(10) 2(3,92)
Thân chung ĐM mũ đùi ngoài 5(8,33) 2(3,92)
Nguyên ủy xuất phát từ ĐM đùi của ĐMMCN có 28/60 tiêu bản (46,67%); ĐMTVN có 29/51 tiêu bản (56,86%) Nguyên ủy từ thân chung ĐMMCN/TVN của ĐMMCN là 15/60 (25%), ĐMTVN là 15/51(29,41%)
Tính riêng từng bên ĐMMCN có nguyên ủy từ ĐM đùi: Bên phải
26,7% ĐMTVN có nguyên ủy từ ĐM đùi (60,0% bên phải; 53,85% bên trái) và thân chung với ĐMMCN (28% bên phải, 30,77% bên trái)
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về vị trí nguyên ủy của ĐMMCN và ĐMTVN từng bên (p>0,05)
Hình 3.2: Hình ảnh mạch MCN, TVN tách chung thân (trên xác)
(mã số xác 99/12) Bảng 3.3: Khoảng cách từ nguyên uỷ ĐMMCN (n`) và ĐMTVN (nQ) đến điểm giữa DCB Khoảng cách
(mm) ĐMMCN –DCB (X ± SD) ĐMTVN –DCB
Khoảng cách giữa ĐMMCN và DCB lớn hơn so với khoảng cách giữa ĐMTVN và DCB, với bên trái là 26,56mm so với 17,67mm và bên phải là 26,96mm so với 18,86mm Trung bình, khoảng cách DCB bên phải là 18,86 ± 10,67mm, trong khi bên trái là 17,67 ± 9,11mm.
Không có sự khác biệt về khoảng cách này ở 2 bên với p=0.850
Hình 3.3: Khoảng cách của gốc tĩnh mạch thượng vị nông với điểm giữa dây chằng bẹn (trên xác) (mã số xác 109/13)
Hình 3.4: Khoảng cách gốc ĐMTVN với điểm giữa DCB (trên xác)
Bảng 3.4: Góc trục mạch ĐMMCN (n`) và ĐMTVN (nQ) với DCB
Góc trục mạch ĐMMCN nhỏ hơn góc trục mạch ĐMTVN ở cả bên phải và bên trái, với giá trị lần lượt là 7,67° so với 50° và 7,50° so với 45,96° Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
Hình 3.5: Trục của ĐMTVN tạo góc 50 0 với dây chằng bẹn
(trên xác) (mã số xác 67/09)
Bảng 3.5: Hướng trục ĐMMCN (n`) và ĐMTVN (nQ)
Gốc động mạch ĐMMCN n (%) ĐMTVN n (%) p
Nhận xét cho thấy 100% hướng của động mạch mạch vành chủ yếu hướng về gốc chung động mạch chủ (GCTT) ở cả hai bên Trong khi đó, 68% động mạch vành bên phải và 77% bên trái cũng có xu hướng tương tự Sự khác biệt về hướng trục của động mạch ở hai bên có ý nghĩa thống kê với p