Lâm sàng Răng Hàm mặt

Lâm sàng Răng Hàm mặt

BỘ Y TẾ HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM

MỤC LỤC

trị

- Các biểu hiện khác kèm theo

Răng lung lay, chồi, có mủ, miệng hôi, thói quen đánh răng

- Vùng dưới hàm, mang tai, dưới cằm có khối sưng không? Nếu có mô

tả kích thước, mật độ, danh giới, màu sắc, độ di động, cảm giác đau?

- Khám hệ thống hạch ngoại vi vùng đầu, mặt, cổ Chú ý hạch dưới hàm, cằm, ức đòn chũm Nếu có xác định kích thước, mật độ di động, đau…

- Cử động khớp thái dương hàm: Cho bệnh nhân há ngậm miệng, đưa hàm sang hai bên, ra trước…,có tiếng kêu của khớp không?

- Há miệng bình thường hay hạn chế

Có thể khám ngay răng đau hoặc khám tuần tự phát hiện những răng bệnh lý khác Khám theo tuần tự từ cung 1 đến cung 4 Khám kỹ vùng bị đau

- Tình trạng vệ sinh răng miệng?

- Khám niêm mạc: màu sắc của niệm mạc lợi, ngách lợi, tiền đình, có tổn thương loét, sưng tấy hay không…

₊ Lợi đỏ? Chảy máu, mủ? Sưng, bị phá hủy?

Dùng thám châm đo chiều sâu của túi lợi, mức độ tiêu xương ổ răng, có cao răng ko?

₊ Xác định tuyến mang tai (ống stenon) sưng, chảy mủ không

₊ Cho bệnh nhân cong lưỡi xác định niêm mạc sàn miệng, tuyến nước bọt dưới hàm, ống Whatton

₊ Quan sát niêm mạc hàm ếch cứng, mềm, trụ trước Amidan

₊ Phanh lưỡi, môi má bám có đúng vị trí không?

- Khám răng

₊ Tổng số răng

₊ Khớp cắn thế nào, có chạm sớm không?

₊ Răng tổn thương:

răng có sưng không? Mật độ cứng, cương tụ hay mềm, phập phồng…

răng Khám kỹ 5 mặt của răng

₊ Các thử nghiệm lâm sàng:

- Khám các tổ chức quanh răng

₊ Xác định chỉ số lợi: màu sắc các mặt, điểm chia trung bình ( chỉ

số Sinen và Loe 1964)

 Săn chắc và hồng nhạt : 0

₊ Xác định chỉ số cao răng

răng

₊ Xác định túi lợi bệnh lý: Đo bằng cây thăm dò

₊ Tìm tổn thương kẽ giữa chân răng

₊ Phim Blondeau, Hirzt, hàm chếch

- Các xét nghiệm cận lâm sàng: Tùy từng trường hợp cần thiết

₊ Nếu cần làm phẫu thuật: xác định công thức máu Thời gian máu chảy, máu đông…

₊ Trường hợp tổn thương niêm mạc liên quan tới các bệnh toàn thân như bệnh về máu, đái tháo đường… cần gửi khám chuyên khoa

Bài 2: BỆNH SÂU RĂNG

1 Phân loại sâu răng:

- Theo vị trí ( Phân laoij theo Black)

₊ Loại 1: Sâu mặt nhai các răng hàm

₊ Loại 2: Sâu mặt bên các răng hàm lớn, nhỏ

₊ Loại 3:Sâu cạnh bên các răng cửa

₊ Loại 4: Sâu cạnh bên và rìa cắn răng cửa

₊ Loại 5: Sâu cổ răng

₊ Thực thể: lỗ sâu chưa vào buồng tủy

₊ Thử nghiệm: Điện, lạnh, khoan thử

b Chẩn đoán phân biệt

- Với răng sữa: Phân biết giữa sâu và sún răng( sún răng chỉ gặp ở răng cửa với răng nanh hàm trê, tổn thương ở giữa mặt ngoài lan sang hai bên, cộng với sắc tố đen, bệnh nhân không kêu đau)

- Đối với răng vĩnh viễn:

5 Biến chứng sau điều trị

- Làm hở tủy trong quá trình tạo lỗ hàn ( xử lý bằng phương pháp chụp tủy)

- Chẩn đoán nhầm giữa sâu răng và tủy hoại tử Sau vài ngày răng sưng

và lung lay

- Làm chết tủy do mài mạnhnóng, sát khuẩn mạnhChú ý sát khuẩn nhẹ, hàn lót

- Viêm lợi do chất hàn vào kẽ

- Viêm quanh cuống do chất hàn thừa gây kênh khớp tạo nên sang chấnliên tục

Bài 3: Bệnh lý tủy răng

1 Phân loại

- Theo lâm sàng:

₊ Viêm tủy có hồi phục

₊ Viêm tủy không hồi phục

₊ Tủy hoại tử

₊ Viêm tủy loạn dưỡng

- Theo giải phẫu bệnh lý

₊ Xung huyết tủy

₊ Viêm thanh dịch

2 Lâm sàng

Viêm tủy có hồi phục

- Đau tự nhiên 2-3 phút Đau tăng khi có kích thích, hết kích thích đau kéo dài thêm vài phút

- Khám: lỗ sâu có ngà mủn, đau, chưa có điểm hở tủy

- Thử nghiệm: lạnh, điện (+)

- Điều trị:

₊ Loại bỏ hết ngà mủn tạo điều kiện lớp ngà hồi phực

₊ Hàn theo dõi bằng Ca(OH)2 hoặc Eugenat thời gian 3 tháng Nếu không đau, buốt thì bỏ lớp hàn theo dõi, để lại một lớp mỏng rồi hàn vĩnh viễn.

Chú ý: trong quá trình khoan lỗ hàn có thể làm hở tủy ta giải quyết theo

2 cách sau:

Tiến hành chụp tủy trực tiếp lên chỗ hở, theo dõi trong 6 tháng Nếu bệnhnhân không kêu đau, thử tủy còn sống, XQ chỗ hở tủy đã kín lại thì hàn vĩnh viễn

Chụp tủy gián tiếp: Lấy ngà mủn, để lại một phần sau 6 tháng kiểm tra lại

( Chống chỉ định với những bệnh nhân >50 tuổi, có bệnh nhiễm trùng cấp

vá f mãn tính)

Viêm tủy không hồi phục

- Triệu chứng: đautự nhiên, thành cơn, đau nhiều khi vận động và về đêm Mỗi cơn kéo dai 30 phút đến 2 hoặc 3h Hết đau đột ngột Đau tăng khi có kích thích Có thể lan sang nửa đầu

- Chẩn đoán phân biệt:

₊ Đau dây V: Không tìm được nguyên nhân tại răng, cơn đau xuất phát tại một điểm, lan theo một hướng trong các lần đau, thường kèm theo giật cơ và nóng bừng mặt

₊ Viêm quanh cuống cấp hoặc bán cấp

₊ Viêm tủy có hồi phục (T1)

- Điều trị: Lấy tủy- làm sạch- tạo hình ống tủy- hàn kín

Tủy hoại tử

- Cơ năng: không có triệu chứng gì đặc biệt

- Răng có thể đổi màu

- Khám có thể thấy răng sâu, nứt

₊ Thăm khám có điểm hở tủy nhưng không đau

- Điều trị: lấy tủy nhiều lần

Viêm tủy mãn

- Triệu chứng:

Đau kéo dài hàng tháng, âm ỉ

Hay gặp ở răng lỗ sâu to, hở nhiều tủy hoặc lỗ sâu thứ phát dưới chất hàn

- Thử tủy:

₊ Lạnh: thường không đau

₊ Nóng : có thể

₊ Điện : không rõ rệt

Loạn dưỡng tăng sản tủy

Tương đương với viêm tủy mãn nhưng tủy ở dạng polip, chạm vào dễ chảy máu

Bài 4: Viêm quanh cuống răng

1 Phân loại:

- Viêm quanh cuống răng cấp: C1

- Viêm quanh cuống bán cấp: C2

- Viêm quanh cuống mạn: C3

₊ Có thể đổi màu, màu xám đục ở răng ánh qua lớp men

₊ Đau nhiều, đau tự nhiên, đau tăng khi chạm vào răng đối diện,

- Viêm tủy xương

- BIến chứng xa: gây bệnh ở cơ quan tim, khớp

- Viêm tủy răng

- Viêm quang cuống

2.2 Viêm quanh cuống bán cấp

Tương tự như viêm quanh cuống cấp nhưng các triệu chứng ít rầm rộ hơn, răng đau nhẹ hơn, lợi vùng cuống ít đỏ, nề hơn Xquang vùng sáng quanh cuống răng không rõ như viêm cấp, dây chằng có thể rộng ra

2.3 Viêm quanh cuống mạn

- Răng đổi màu xám đục

- Thăm khám lỗ sâu (nếu có) không thấy đau

- Gõ dọc không đau hoặc đau ít

- Có thể có lỗ dò ở lợi tương ứng với vùng cuống răng

Nhiễm khuẩn từ tủy răng, túi lợi

Thuốc điều trị răng

Đặc điểm:

U hạt bám vào cuống răng, có khi ở bên chân hoặc rãnh giữa hai chân nếu có ống tủy phụ

Xương ổ răng bị đẩy lùi hoặc nhiễm khuẩn

Xương chân răng có thể bị tiêu, tăng sản hoặc bình thường

Nguyên nhân: viêm vùng cuống răng

một vùng bầu dục ở giữa sáng, dìa đều và tối do tăng chất vô cơ

ở xung quanh

3 Điều trị.

Bài 5 :Một số bệnh niêm mạc miệng thường gặp

Số tiết:3 Đối tượng: Sinh viên Y5- ĐH chính quy

I Bạch sản:

1 Nguyên nhân:

cắn, cắn phảI má, hàm giả, tia xạ, hoá chất

Vitamin B

2 Lâm sàng

- Tổn thương là những đốm trắng, mảng trắng, ở bất kỳ chỗ nào ở lưỡi, sàn miệng, môI dưới niêm mạc má, niêm mạc xương ổ răng.

có viền gồ gề hoặc nhẵn, cạo không hết

+ Thời gian kéo dài một vài năm

+ Vị trí ở lưỡi, sàn miệng, mép, môi

+ Bạch sản xen kẽ giữa trắng và đỏ hoặc dạng mụn cóc

+ Bạch sản ở phụ nữ ác tính tới 47%

+ Tổn thương, loét mòn hoặc hoại tử mà không có kích thích vật lý

3 Chẩn đoán xác định

mảng trắng ở niêm mạc miệng hoặc những mảng bạch sản có những nếp gấp cạo không sạch

loạn sừng, dầy gai

4 Chẩn đoán phân biệt:

trắng nhỏ, bờ cao và đỏ

5 Điều trị:

phương pháp tốt nhất

II Viêm lưỡi bản đồ

1 Nguyên nhân:

yếu tố tâm lý, thiếu Vitamin B, do dị ứng, có liên quan đến bệnh hen

và viêm mũi

- Cooke (1955) cho là có kích thích của vi trùng trú ngụ ở kẽ Có người cho là liên quan đến còi xương và di truyền Hiện nay, có thuyết cho

là liên quan tới sự xáo trộn chu kỳ thay thế tế bào niêm mạc lưỡi

2 Lâm sàng

trắng xung quanh nối với nhau ngoằn ngoèo

3 Điều trị

glycerin borate

cao răng, dùng nước xúc miệng sát khuẩn, trấn an, diều trị nguyên nhân

III Liken phẳng

Là một phản ứng viêm của da và niêm mạc, tổn thương này có thể cùng xảy ra hoặc riêng rẽ Đặc trưng là những tổn thương sừng hóa với nhiều kiểu khác nhau

1 Nguyên nhân

Chưa rõ, có thể do:

2 Lâm sàng

lưỡi, môI dưới, lợi khẩu cáI, 25% tổn thương ở da kèm theo ít gặp ở sàn miệng

+ Tổn thương dạng lưới chiếm 51,1% bắt dầu từ răng hàm cuối lan tới mép hoặc lưỡi, môI dưới Tổn thương là những đường trắng, vân mảnh đan vào nhau và những chấm nhỏ trắng hơI nhô cao (vân

wickham)

+ Tổn thương dạng nhẫn chiếm 27,6%, những tổn thương teo thấy ở

má, lưỡi, dặc biệt là phụ nữ lớn tuổi, niêm mạc bóng và khô có những vùng đỏ ở giữa bao vay bằng những đường trắng

+ Tổn thương sần 12,6% là loại tổn thương dạng nhú chắc tròn màu trắng rộng dần ra theo thời gian

+ Tổn thương bang nước 8,3% là tổn thương phồng dưới biểu bì thường ở má và lưỡi, sau 2-3 ngày bang nước vỡ ra để lại vết loét Hay táI phát Tổn thương này đau dữ dội tráI ngược với loại song thuần túy.

3 Điều trị

IV Viêm lợi loét hoại tử

Là viêm nhiễm ở lợi hoại tử

lợi bị hoại tử, bao phủ bởi giả mạc trắng, lấy giả mạc đI bệnh nhân rất đau và chảy máu Xét nghiệm thấy có thay đổi về chức năng miễn dịch, giảm khả năng thực bào của bạch cầu đa nhân Giảm khả năng tổng hợp DNA

3 Điều trị

2 Lâm sàng

a Cấp tính

và nhiễm nấm candida dạng teo ( thường gặp ở bệnh nhân bị nhiễm HIV) viêm lưỡi dạng góc cạnh

bị chảy máu

b Mãn tính

thân tiềm ẩn như bệnh nội tiết

thường là ác tính có hiện tượng quá sản, loạn sản, thoáI hóa lớp sừng

3 Chẩn đoán phân biệt giữa nấm candidas với bạch sản,lichen phẳng

4 Điều trị

+ Thời kỳ tiên phát: 24-48h, , tăng cảm giác, bang rát như kim châm+ Khởi phát: Viêm lợi cấp, lưỡi nổi mụn nước, mặt lưỡi phủ màng trắng Mụn nước mọc bất cứ chỗ nào, rảI rác hoặc liên kết với nhau.+ Mụn nước vỡ để lại loét nhỏ bao quanh bởi vùng ban đỏ, miệng hôi+ Triệu chứng toàn thân: sốt, hạch, tiến triển từ 8-10 ngày tự khỏi, không để lại seo nhưng hay táI phát.

+ Nếu kéo dài trên 4 tuần cần xác định xem có nhiễm HIV/AIDS không

Aphthous ulcer Herpes labialis

3 Chẩn đoán: Dựa vào lâm sàng

4 Điều trị

2 Lâm sàng

- Thường gặp ở nữ tuổi trung niên thường đã bị nhiều lần

hay vẫn thấy ở môi, niêm mạc má phía trước, tổn thương là loét chợt xung quanh là quầng đỏ, số lượng một vài ba nốt

hạch Tổn thương khỏi không để lại hạch sau 10 ngày, có trường hợp kéo dài vài ba tuần Đặc biệt, tổn thương áp tơ khổng lồ kéo dài xác định nhiễm HIV không Ap tơ có thể tái phát đợt sau lâu khỏi và tiến triển nặng hơn

3 Điều trị:

bài 6: Bệnh học vùng quanh răng

Số tiết:2

I Thành phần cấu tạo vùng quanh răng.

Vùng quanh răng bao gồm

- Sang chấn, tác nhân lý, hoá học,

- Do răng: Mọc răng, sâu răng không được chữa

- Phá huỷ nhú lợi, đường viền lợi và lợi bám dính

- Có thể viêm đỏ, viêm thanh dịch, viêm loét, viêm phì đại và có các thể viêm đặc hiêu do lao, giang mai

- Nặng thường đau và dễ chảy máu khi ăn nhai, khi chải răng hay mút chít có khi máu chảy tự nhiên Miệng hôI, răng bẩn do bệnh nhân lười vệ sinh

ta dùng bạc nitorat 1-5% chấm vào chỗ loét

- Sau 1-2 ngày thì lấy cao răng và mảng bám, hướng vệ sinh răng miệng

2 Viêm quanh răng

Là viêm lợi mãn tính đặc điểm:

- Có túi quanh răng,

- Có tiêu xương ổ răng

- Bệnh phát triển mãn tính với các đợt cấp hay bán cấp

- Thường gặp ở người lớn tuổiLâm sàng:

 Thời kỳ đầu:

thoảng răng lung lay, răng cửa trên có thể thưa dần và đẩy ra trước, miệng hôi, thường bệnh nhân tự điều trị

lợi sâu >1,5mm, răng lung lay nhẹ

hiệu quả rất tốt

 Thời kỳ nặng:

lay và di chuyển nhiều

co hở cổ và chân răng, răng lệch lạc, tiêu xương ổ răng hỗn hợp: tiêu ngang

và tiêu chéo

 Tiến triển:

đường tiên lượng xấu, khó giữ răng được lâu

 Biến chứng:

một hoặc nhiều răng

Các thể lâm sàng viêm quanh răng

răng cửa giữa trên, có thể lan toả cả hàm hoặc hai hàm

- Viêm quanh răng tiến triển nhanh: gặp ở tuổi trưởng thành từ 18-30 tuổi Viêm có thể khu trú hoặc toàn hàm, có tiêu xương ngang và sâu, tiến triển nhanh.

đợt thời gian dài Nếu điều trị kịp thời thì còn giữ răng lâu dài

cực

Điều trị

kháng sinh, giảm đau và sinh tố Xúc miệng bằng nước oxy già 3% pha loãng hoặc dung dịch clohexidin 0,12%

* Cận lâm sàng:

+ Xquang đánh giá mức độ tiêu xương ổ răng và phân loại tiêu xương.+ Nếu có bệnh toàn thân cần làm thêm xét nghiệm chuyên khoa

bài 7:Viêm nhiễm răng miệng, hàm mặt

Số tiết: 2

1 Nguyên nhân gây viêm nhiễm vùng hàm mặt

Lâm sàng:

hàm

nhiên bị xoá Khi viêm đã tụ mủ thì bệnh nhân đỡ đau hơn

nhân bị viêm quanh cuống hoặc răng khôn đang mọc Khi mủ đã tụ sờ thấy

có dấu hiệu chuyển sóng

Điều trị

viêm Nếu có điều kiện thì mở tháo trống tuỷ răng nguyên nhân

có thể bảo tồn được hay không Nếu bảo tồn răng thì phải điều trị răng như một răng bị viêm quanh cuống

3.áp xe vùng cơ cắn

Giới hạn vùng cơ cắn:

- Trước là vùng má,

- Sau là vùng mang tai,

- Trên là bờ dưới cung tiếp-gò má,

- Dưới là góc hàm và bờ dưới xương hàm dưới

Nguyên nhân: Hầu hết là do biến chứng từ răng khôn, đặc biệt là biến

chứng do mọc răng khôn

Lâm sàng:

ngủ

mang tai, má, dưới hàm

+ Há miệng hạn chế hoặc khít hàm hoàn toàn

+ Niêm mạc bờ trước cành cao xương hàm dưới phồng, sờ đau

+ Có thể thấy răng nguyên nhân là răng hàm lớn hàm dưới bị viêm quanh cuống hoặc răng khôn hàm dưới đang mọc bị viêm quanh thân răng, mọc lệch hoặc ngầm

thân và tại chỗ có dịu đi, lúc này có thể thấy dấu hiệu chuyển sóng và chọc

dò có mủ

Điều trị:

- Chống nhiễm trùng: Kháng sinh liều cao, chống viêm

- Chích rạch dẫn lưu áp xe: có thể đi vào ổ áp xe theo đường trong hoặc ngoài miệng

dọc bờ trước cành cao xương hàm dưới, dùng kẹp Kocher luồn mặt ngoài cành cao vào mặt trong cơ cắn để vào ổ áp xe

kẹp Kocher luồn mặt ngoài cành cao xương hàm dưới để vào ổ áp xe, tháo rộng

- Nhổ bỏ răng nguyên nhân

4 Viêm tấy lan toả vùng sàn miệng

Là viêm hoại tử lan rộng, không có giới hạn ở vùng sàn miệng, tình trạng toàn thân rất nặng và tiên lượng xấu Hầu hết các nhiễm khuẩn từ các chân răng hàm lớn hàm dưới lan qua xương hàm vào vùng sàn miệng

4.1 Triệu chứng:

- Toàn thân: những ngày đầu sốt rất cao 39-40 độ sau đó xuất hiện tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng Mạch nhiệt có thể phân ly, bệnh nhân thao cuồng, vật vã, khớ thở, khó nuốt

- Các xét nghiệm cho thấy:

- Tại chỗ: sưng to vùng dưới hàm miệng một bên sau đó lan nhanh sang hàm bên đối diện Mặt hình quả lê, da đỏ, căng chắc Sờ có thể thấy dấu hiệulạo xạo hơi dưới da (hoại thư sinh hơi)

- Trong miệng:

+ miệng ở tư thế há (há không được to, ngậm không được kín)

+ lưỡi bị đẩy gồ lên cao và tụt ra sau gây khó thở, khó nuốt và khó nói, nước bọt chảy nhiều mùi hôi thối

+ Trong miệng có thể thấy răng nguyên nhân hay gặp là răng hàm lớn hàm dưới bị chết tuỷ, viêm quanh cuống

- Vùng sưng có thể lan xuống cổ, ngực, lên vùng cơ cắn, mang tai, vùng thái dương

4.2 Tiên lượng

Rất nặng, bệnh nhân có thể tử vong do khó thở cấp, nhiễm trùng máu,

áp xe não, viêm tắc tĩnh mạch xoang hang hoặc viêm trung thất

4.3 Điều trị

B-lactamin và nhóm aminozid có thể cho thêm metronidazol (Flagyl, Klion)

sang bên kia kiểu móng ngựa Làm thông giữa các vùng với nhau Bơm rửa sạch bằng ôxy già 5 – 10 thể tích

bằng huyết thanh mặn đẳng trương, oxy già hoặc dung dịch Dakin

Phát hiện và điều trị sớm các biến chứng như: Viêm trung thất, viêm tắc tĩnh mạch xoang hang

bài 8: Chấn thương vùng hàm mặt

Số tiết: 1

I Nguyên tắc chung khi khám và sử trí chấn thương vùng hàm mặt.

1.Khám xét toàn thân để tránh bỏ sót vết thương.

2.Khám tổn thương vùng hàm mặt bằng nhìn, sờ nắn, đối chiếu so sánh để

đánh giá tổn thương phần mềm, môi miệng, mắt mũi và xương hàm

3.Chụp X quang vùng mặt bằng các phim Blondeau, Hirtz, hàm chếch

(Schuller), hàm thẳng (Panorama) để phát hiện dị vật, tổn thương xương, khớp thái dương hàm

4.Xử trí cấp cứu các tình trạng đe doạ tính mạng bệnh nhân.

Ngạt thở:

- Dị vật: gãy răng, hàm giả, cục máu đông, dị vật từ bên ngoài…

- Lưỡi tụt ra sau

- Phù nề sàn miệng lưỡi do máu tụ

- Mất phức hợp móng – lưỡi ( vết thương hoả khí)

Choáng: do mất máu, chấn thương và nếu kèm chấn thương sọ não hoặc đa

chấn thương sẽ rất nặng Điều trị chống choáng theo nguyên nhân

Chống nhiễm trùng: dùng huyết thanh phòng uốn ván hoặc giải mẫn cảm,

kháng sinh phòng và điều trị nhiễm trùng

Chuyển bệnh nhân lên tuyến trên để điều trị tiếp.

Nếu bệnh nhân ở tình trạng mất tri giác hoặc đang ở tình trạng đe doạ tính mạng thì phải để bệnh nhân trong tư thế sấp mặt hoặc nghiêng đầu trongquá trình vận chuyển Hút đờm giãi làm thông thoáng đường thở

Tại chỗ:

- Xử trí vết thương vùng hàm mặt nhằm phục hồi chức năng và thâm mỹ

- Nguyên tắc:

+ Cắt lọc tiết kiệm, lấy sạch dị vật, phục hồi đúng mốc giải phẫu

+ Khi đóng vết thương là phải khâu kín từ sâu ra nông, từ niêm mạc ra ngoài da và xử trí phần xương trước khi khâu đóng phần mềm