NGUYÊN TẮC NỘI KHOA harrison

Bản dịch của Diễn ñàn Y khoa www.diendanykhoa.com A-PDF OFFICE TO PDF DEMO: Purchase from www.A-PDF.com to remove the watermark Page 2 of 911 www.diendanykhoa.com Nguyên tắc nội khoa Harrison – Tái bản lần thứ 17 – Phần tự lượng giá Nhóm dịch www.diendanykhoa.com. Chủ biên: Phạm Ngọc Minh Biên dịch: Nguyễn Văn Nghĩa( lovesnn1909). Hoàng Thế Duy( duyhtdk) Nguyễn Đình Đắc Ý( mèo lười rhm) Trungbach12hoa Đinh Vũ Phương Thảo( blueocean) Nguyễn Đức Trường (truongyhn) Nguyễn Thị Thanh Huyền (midbeo) Trần Huyền ( whiskey_lullaby) Meo meo Bản dịch lược bỏ phần chương I ( giới thiệu về y học lâm sàng) và chương VI ( Hô hấp) do sự cố mất dữ liệu, nhóm dịch mong các bạn thông cảm, và sẽ cố gắng bổ sung nhanh nhất có thể. Mọi ý kiến ñống góp xin gửi về box Tài liệu dịch của diễn ñàn y khoa – sách thứ 3. Xin chân thành cảm ơn các bạn Page 3 of 911 www.diendanykhoa.com Chương 2: DINH DƯỠNG Blueocean Chương3: UNG THƯ VÀ HUYẾT HỌC Lovesnn1909 Chương 4: BỆNH TRUYỀN NHIỄM. Meo meo Chương 5: TIM MẠCH. Duyhtdk Chương 7: TIẾT NIỆU. Lovesnn1909 Chương 8: TIÊU HÓA. Trungbach12hoa Chương 9: CƠ XƯƠNG KHỚP VÀ MIỄN DỊCH Whisley_lullaby Chương 10: NỘI TIẾT-CHUYỂN HÓA. Midbeo Chương 11: THẦN KINH. Truongyhn Chương 12: DA LIỄU. Mèo lười rhm Page 4 of 911 [Year] Blueocean Diễn ñàn y khoa [7/2011} Chương II: DINH DƯỠNG Page 5 of 911 www.diendanykhoa.com A. CÁC CÂU HỎI II-1. Bệnh nhân nữ 19 tuổi, bị chứng biếng ăn sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp. Hậu phẫu có biến chứng ARDS, vẫn còn ñặt nội khí quản trong 10 ngày. Ngày hậu phẫu thứ 10, cô ta bị hở vết thương. Cận lâm sàng: BC 4000/ul, Hct 35%, albumin 2.1 g/dl, protein toàn phần 5.8g/dl, transferrin 54 mg/dl, lượng Fe gắn 88mg/dl. Bạn khởi ñầu chế ñộ dinh dưỡng cho bệnh nhân vào ngày thứ 11. Câu nào dưới ñây ñúng với nguyên nhân và ñiều trị tình trạng kém dinh dưỡng trên bệnh nhân này: A. Cô ta bị suy dinh dưỡng, và hỗ trợ dinh dưỡng nên khởi ñầu từ từ B. Cô ta bị thiếu dinh dưỡng, hỗ trợ dinh dưỡng nên tấn công. C. Cô ta bị suy dinh dưỡng, thiếu dinh dưỡng. Trong ñó thiếu dinh dưỡng trội hơn nên hỗ trợ dinh dưỡng nên tấn công. D. Cô ta bị suy dinh dưỡng, thiếu dinh dưỡng. Trong ñó suy dinh dưỡng trội hơn nên hỗ trợ dinh dưỡng nên từ từ. II-2. Bạn khám 1 bệnh nhân theo dõi 2 tuần sau ñiều trị tại bệnh viện. Bệnh nhân hồi phục sau viêm phổi bệnh viện do pseudomonas spp. Trong quá trình nằm viện bị biến chứng huyết khối tĩnh mạch sâu. Hiện tại bệnh nhân ñược tiêm mạch piperacillin/tazobactam và tobramycin qua catheter, warfarin, lisinopril, hydrochlorothiazide và metoprolol. Cận lâm sàng sáng nay cho thấy INR 8.2. Lúc xuất viện INR ổn ñịnh 2.5. không tiền căn bệnh gan. Nguyên nhân tăng INR nào dưới ñây phù hợp: A. Tình cờ bị quá liều thuốc B. Bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu tái lại, ảnh hưởng ñến kết quả xét nghiệm. Page 6 of 911 www.diendanykhoa.com C. Thiếu vitamin K và cần ñược bổ sung D. Liều warfarin ñược cho lúc xuất viện không phù hợp II-3. Bệnh nhân nam 51 tuổi, nghiện rượu, nhập viện vì xuất huyết tiêu hóa trên. Từ tiền căn xa và khám, có vẻ như chảy máu từ lợi. Ông ta say rượu và than mỏi cơ. Xem lại hồ sơ bạn thấy ông ta bị xuất huyết khớp cách ñây 6 tháng và không theo dõi sau ñó. Ông ta không dung thuốc gì. CLS có TC 250 000, INR 0.9. Xuất huyết lan tỏa ở chân. Điều trị nào dưới ñây là ñúng cho rối loạn nền của bệnh nhân: A. Folate B. Niacin C. Thiamine D. Vitamin C E. Vitamin K II-4. Trong ICU bạn gặp 1 bệnh nhân nữ 57 tuổi với viêm tụy cấp, suy thận dạng thiểu niệu. Nhịp thở 26l/p, tim 125 l/p, nhiệt ñộ 37.2 0 C. Khám thấy bụng mềm, nhu ñộng ruột bình thường. CT scan thấy tụy viêm không xuất huyết. Điểm số APACHE-I là 28. Khi quyết ñịnh khởi ñầu dinh dưỡng cho bệnh nhân này, câu nào sau ñây là ñúng: A. Để ruột nghỉ ngơi là cơ sở quan trọng của ñiều trị viêm tụy cấp B. Dinh dưỡng ngoài ruột trong vòng 24h làm giảm nguy cơ nhiễm trùng và tử vong C. Nuôi ăn ñường ruột hỗ trợ chức năng của ruột tiết các hormon dạ dày ruột kích thích hoạt ñộng dinh dưỡng ñường ruột. D. Trong hội chứng ñáp ứng viêm toàn thân, việc nuôi ăn có thể không ñược khởi ñầu vì bệnh nhân có thể nhập tự ý ñủ trong 7 ngày ñầu tiên. Page 7 of 911 www.diendanykhoa.com II-5. Năng lượng tiêu hao lúc nghỉ (REE) ñược ước tính bằng tổng năng lượng cần trong tình trạng cân bằng năng lượng. 2 bệnh nhân với cân nặng ổn ñịnh, bệnh nhân nào với tiêu hao năng lượng lúc nghỉ cao nhất: Bệnh nhân A: nam 40 tuổi, nặng 90kg, ngồi 1 chỗ. Hay bệnh nhân B, nam 40 tuổi, nặng 70kg và hoạt ñộng nhiều. A. Bệnh nhân A B. Bệnh nhân B C. REE giống nhau D. Không ñủ thông tin ñể tính REE II-6. Tất cả những ñặc ñiểm lâm sàng dưới ñây thường gặp ở bệnh nhân biếng ăn ngoại trừ: A. Biếng ăn liên quan nghiề nghiệp B. Bóp méo hình tượng C. Ăn say sưa D. Thể dục nhiều E. Hiếm khi thấy ñói F. Thu rút xã hội II-7. Bạn chẩn ñoán biếng ăn cho 1 trong số những bệnh nhân mới của bạn. Khi phối hợp chương trình ñiều trị với bác sĩ tâm thần. Đặc ñiểm nào gợi ý bệnh nhân nên ñiều trị nội trú thay vì ngoại trú A. Mất kinh B. Cường ñiệu lượng thức ăn nhập C. Sợ tăng cân 1 cách phi lý Page 8 of 911 www.diendanykhoa.com D. Thói quen uống thuốc xổ E. Cân nặng < 75% cân nặng mong ñợi II-8. Ngày nằm viện thứ 16 của bệnh nhân vô gia cư 49 tuổi, hồi phục sau ngưng rượu và mê sảng. 9 ngày ñầu bà ta nằm trong ICU, nhưng hiện tại tỉnh táo và tiếp xúc tốt. Bà ta có vết loét do nằm lâu ñã lành, BMI 19 kg/m2, albumin 2.9 g/dl và thời gian prothrombin 18s ( bình thường). Bệnh nhân này có suy dinh dưỡng không? A. Chưa thể xác ñịnh ñược, cần thêm thông tin. B. Không. Cho bà ta uống rượu nhiều, thời gian prothrombin sẽ dài ra. C. Không. Bà ta có mức tiêu dùng năng lượng lúc nghỉ thấp và trạng thái tâm thần bình thường chứng tỏ tương phản với suy dinh dưỡng. D. Có. Mức albumin thấp này hiếm thấy ở xơ gan và có vẻ nguyên nhân là suy dinh dưỡng. II-9. Bệnh nhân nam 42 tuổi tham khảo ý kiến của bạn về bổ sung vitamin E. Ông ta ñọc ñược rằng liều cao vitamin E sẽ cải thiện nhu cầu tình dục và làm chậm tiến trình lão hóa. Ông ta không bị thiếu vitamin E. Bạn giải thích cho ông ta rằng những yêu cầu này không dựa cào bằng chứng tin cậy. Những tác dụng phụ khác ông ta nên ñược biết: A. Huyết khối tĩnh mạch sâu B. Xuất huyết C. Quáng gà D. Bệnh thần kinh ngoại biên E. Bệnh võng mạc II-10 . Dạo quanh trung tâm ung bướu, bạn thấy 1 bệnh nhân với hội chứng carcinoid. Vì tăng chuyển hóa trytophan thành serotonin, bệnh nhân này xuất Page 9 of 911 www.diendanykhoa.com hiện thiếu niacin. Những trả lời dưới ñây là triệu chứng của hội chứng pellagra ngoại trừ: A. Viêm da B. Sa sút trí tuệ C. Tiêu chảy D. Rối loạn chuyển hóa mỡ E. Viêm lưỡi II-11. Bệnh nhân nữ 86 tuổi với COPD, Suy tim sung huyết và tiểu ñường type 2 nhập viện vì ñợt cấp COPD. Được ñặt nội khí quản và ñiều trị với glucocorticoid và phun khí dung albuterol. Tiếp tục ñiều trị với glargine insulin, aspirin, pravastatin, furosemide, enalapril và metoprolol. Ngày nhập viện thứ 8, ñược nuôi ăn tĩnh mạch với catheter TM dưới ñòn. Nhu cầu insulin tăng vào ngày thứ 9 vì ñường huyết tăng. Ngày thứ 10, có ran ở phổi và nhu cầu oxi tăng. X quang ngực thấy phù phổi 2 bên. CLS có ↓K, ↓Mg, ↓P và creatinin bình thường. Natri niệu < 10mEq/dl. Những thay ñổi trong chế ñộ dinh dưỡng dưới ñây cải thiện tình trạng thể tích của bệnh nhân ngoại trừ: A. Kết hợp Glucose và lipid trong hỗn hợp nuôi ăn ngoài ñường tiêu hóa. B. Giảm hàm lượng Natri của hỗn hợp nuôi ăn < 40mEq/ngày C. Tăng lượng protein trong hỗn hợp nuôi ăn ngoài ñường tiêu hóa. D. Giảm lượng glucose toàn phần. II-12. 1 Nghiên cứu mới ñã ñược công bố cho thấy lợi ích của 25mg/ngày của vitamin X. Khuyến cáo ước lượng nhu cầu trung bình của vitamin X là 10mg/ngày, 2 ñộ lệch chuẩn dưới tổng số ñược công bố trong nghiên cứu này. Giới hạn trên cho phép của vitamin X chưa biết. Bệnh nhân của bạn muốn biết liệu có an toàn khi dùng vitamin X với liều 25mg/ngày . Câu trả lời nào dưới ñây thích hợp nhất: Page 10 of 911 www.diendanykhoa.com A. Trên ước lượng nhu cầu trung bình 2 ñộ lệch chuẩn ñược ñịnh nghĩa là giới hạn trên cho phép. B. 25mg/ngày là liều quá nhiều với vitamin X C. 25mg/ngày ñược thống kê là khoảng an toàn của ước lượng nhu cầu trung bình. D. Nghiên cứu không ñược thiết kế ñể ước lượng an toàn vì vậy không ảnh hưởng ñến thực hành. II-13. Sự gia tăng hormon nào dưới ñây phù hợp với ảnh hưởng của chán ăn: A. Cortisol B. GnRH C. Leptin D. T4 E. TSH II-14. Phát biểu nào dưới ñây ñúng về chán ăn và cuồng ăn: A. Bệnh nhân với dưới nhóm dùng thuốc xổ của chứng cuồng ăn thường nặng cân hơn bệnh nhân dưới nhóm không dùng thuốc xổ. B. Bệnh nhân với dưới nhóm giới hạn của chứng biếng ăn cảm xúc kém bền vững hơn dưới nhóm dùng thuốc xổ. C. Bệnh nhân với dưới nhóm giới hạn của chứng biếng ăn lạm dụng thuốc gây nghiện nhiều hơn dưới nhóm dùng thuốc xổ. D. Tỉ lệ tử vong của cuồng ăn thấp hơn chán ăn. II-15. Bệnh nhi từ phòng tư vấn, với nhóm triệu chứng gồm tiêu chảy, rụng tóc, hủy cơ,, trầm cảm, ban phân bố ở mặt, chi và ñáy chậu. Đứa trẻ có thiểu năng sinh dục và lùn. Bạn chẩn ñoán là thiếu kẽm và cận lâm sàng củng cố chẩn ñoán [...]... 17kg/m2 và nhi u xét nghi m b t thư ng trong su t th i gian này www.diendanykhoa.com c i m nào c a chán WĂŐĞ ϭϯ ŽĨ ϵϭϭ ăn dư i ây ít có kh năng c i thi n nh t m c dù ã i u tr thành công lâu dài cho tình tr ng r i lo n này: A Vô kinh B Ch m làm tr ng d dày C Lông tơ D Kh i lư ng xương th p E Phì i tuy n nư c b t www.diendanykhoa.com WĂŐĞ ϭϰ ŽĨ ϵϭϭ B ÁP ÁN II-1 C Có 2 type l n c a suy dinh dư ng năng... Suy dinh dư ng n ng dư ng Gi m năng lư ng Gi m nh p vào Nguyên nhân Thi u dinh nh p trong su t protein tr ng thái stress Th i gian di n Tháng/năm Tu n ti n c i m lâm sàng S xu t hi n Nuôi dư ng t t thi u ăn Tóc d r ng* CN < 80% chu n Chàm theo chi u cao N p da cơ tam u < 3mm Chu vi cơ gi a cánh tay < 15cm C n lâm sàng Ch s Creatinin www.diendanykhoa.com Albumin huy t WĂŐĞ ϭϱ ŽĨ ϵϭϭ cao < 60% chu n thanh... u vitamin K ngư i trư ng thành có th g p www.diendanykhoa.com b nh lý ru t WĂŐĞ ϭϲ ŽĨ ϵϭϭ non m n tính, b t thư ng c u trúc ư ng m t, sau c t ru t non, hay sau li u pháp kháng sinh ph r ng Như là h u qu c a s gi m vi khu n ư ng ru t, kháng sinh có th gây nên thi u vitamin K Quá li u và dùng thu c sai có th gi i thích h p lý nhưng ít nghĩ t i là nguyên nhân chính như dùng kháng sinh Huy t kh i tĩnh... dinh dư ng, nhưng tình tr ng hi n t i có th ph n ánh suy dinh dư ng hay di ch ng c a nghi n rư u m n www.diendanykhoa.com WĂŐĞ ϭϴ ŽĨ ϵϭϭ II-9 B Li u cao vitamin E ( > 800mg/ngày) có th làm gi m k t t p ti u c u và c n tr chuy n hóa vitamin K Li u 400mg/ngày có th làm tăng t vong t b t c nguyên nhân nào Th a vitamin E không liên quan v i tăng nguy cơ huy t kh i tĩnh m ch B nh th n kinh ngo i biên và... vùng Trung ông như là nguyên nhân c a thi u năng sinh d c và lùn Gi m s c t lông tóc cũng là 1 ph n c a h i ch ng này Thi u máu như c s c có th th y trong r i lo n tăng ho c gi m vitamin, bao g m ng Gi m Cu thư ng k t h p v i phình bóc tách c k m và gi m Cu ng m ch ch Gi m ư ng huy t không tương quan v i gi m Zn H ng c u to thư ng k t h p v i thi u folate hay vitamin B12 www.diendanykhoa.com WĂŐĞ ϮϬ ŽĨ... không v ng MRI cho th y teo thùy ti u não hai bên nh lư ng huy t thanh cho th y s có m t c a kháng th kháng Yo Nguyên nhân thích h p nh t gây ra tình tr ng này là? A Ung thư ph i không ph i t bào nh B Ung thư ph i t bào nh C Ung thư vú D U lympho không Hodgkin E Ung thư ru t k t www.diendanykhoa.com WĂŐĞ Ϯϲ ŽĨ ϵϭϭ 9 M t ph n 36 tu i ngư i M g c Phi b lupus ban t c p c a vàng da và ch ng ng l m Kh i... nguyên nhân gây thi u máu 50 tu i và m t b nh nhân Ông ta nh lư ng Hematocrit thư ng kho ng 25% Hematocrit c a b nh nhân 1 năm trư c là 47% Th tích trung bình h ng c u(MCV) là 80, lương hemoglobin trung bình h ng c u( MCH) là 25, n ng huy t s c t trung bình h ng c u (MCHC) là 25 H ng c u lư i 5% Trên tiêu b n máu ngo i vi cho th y m t s lư ng l n t bào máu b t màu nhi u Ferritin là 340µg/dL âu là nguyên. .. máu B Tan máu ngo i m ch C Tan máu trong lòng m ch D Thi u máu thi u s t E Ch y máu ư ng tiêu hóa www.diendanykhoa.com b nh nhân này? WĂŐĞ Ϯϳ ŽĨ ϵϭϭ 11 T t c các y u t sau có liên quan n thi u máu gi m s n h ng c u ơn thu n (PRCA) ngo i tr ? A Kh i trung th t trư c B R i lo n mô liên k t C Ti n nguyên h ng c u kh ng l D Erythropoietin th p E Nhi m Parvovirus B19 12 M t b nh nhân nam 73 tu i, ư c ưa n... và ư c ưa t i b nh vi n Sinh thi t t y xương cho th y các t bào tu bình thư ng nhưng không th y có các t bào ti n nguyên h ng c u Di truy n t bào h c bình thư ng Bư c ti p theo ư c th c hi n A S p x p B Xác b nh nhân này là ? thay máu nh lo i mô c a nh ng ngư i trong gia ình www.diendanykhoa.com có th ghép t y WĂŐĞ ϯϮ ŽĨ ϵϭϭ C Ki m tra lư ng Parvovirus D B t u i u tr b ng Prednisolon và Cyclosporin... cơ tam oán u < 3mm Albumin huy t thanh < 2.8 g/dl Chu vi cơ gi a Ít nh t 1 trong cánh tay < 15cm các d u hi u sau: Lành thương kém, loét do n m, n t da Tóc d r ng Chàm Ch n oán thi u dinh dư ng khi các nguyên nhân khác không gi i thích ư c *Kéo 1 n m tóc vùng nh ( không ph i 2 bên hay phía sau), gi v i ngón cái và ngón tr N u có ≥ 3 s i tóc kéo ra d dàng và không au thì xem như có b t thư ng r ng tóc . Diễn ñàn Y khoa www.diendanykhoa.com A-PDF OFFICE TO PDF DEMO: Purchase from www.A-PDF.com to remove the watermark Page 2 of 911 www.diendanykhoa.com Nguyên tắc nội khoa Harrison –. [Year] Blueocean Diễn ñàn y khoa [7/2011} Chương II: DINH DƯỠNG Page 5 of 911 www.diendanykhoa.com A. CÁC CÂU HỎI II-1. Bệnh nhân nữ 19 tu i, bị chứng biếng ăn sau phẫu thuật. bướu, bạn thấy 1 bệnh nhân với hội chứng carcinoid. Vì tăng chuyển hóa trytophan thành serotonin, bệnh nhân này xuất Page 9 of 911 www.diendanykhoa.com hiện thiếu niacin. Những trả lời dưới