Nguyên tắc nội khoa Harrison

Page of 911 Nguyên tắc nội khoa Harrison – Tái lần thứ 17 – Phần tự lượng giá Page of 911 Chương 2: DINH DƯỠNG Blueocean Chương3: UNG THƯ VÀ HUYẾT HỌC Lovesnn1909 Chương 4: BỆNH TRUYỀN NHIỄM Meo meo Chương 5: TIM MẠCH Duyhtdk Chương 7: TIẾT NIỆU Lovesnn1909 Chương 8: TIÊU HÓA Trungbach12hoa Chương 9: CƠ XƯƠNG KHỚP VÀ MIỄN DỊCH Whisley_lullaby Chương 10: NỘI TIẾT-CHUYỂN HÓA Midbeo Chương 11: THẦN KINH Truongyhn Chương 12: DA LIỄU Mèo lười rhm Page of 911 Chương II: DINH DƯỠNG [Year] Blueocean Page of 911 A CÁC CÂU HỎI II-1 Bệnh nhân nữ 19 tuổi, bị chứng biếng ăn sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp Hậu phẫu có biến chứng ARDS, ñặt nội khí quản 10 ngày Ngày hậu phẫu thứ 10, cô ta bị hở vết thương Cận lâm sàng: BC 4000/ul, Hct 35%, albumin 2.1 g/dl, protein toàn phần 5.8g/dl, transferrin 54 mg/dl, lượng Fe gắn 88mg/dl Bạn khởi ñầu chế ñộ dinh dưỡng cho bệnh nhân vào ngày thứ 11 Câu ñây ñúng với nguyên nhân ñiều trị tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân này: A Cô ta bị suy dinh dưỡng, hỗ trợ dinh dưỡng nên khởi ñầu từ từ B Cô ta bị thiếu dinh dưỡng, hỗ trợ dinh dưỡng nên công C Cô ta bị suy dinh dưỡng, thiếu dinh dưỡng Trong ñó thiếu dinh dưỡng trội nên hỗ trợ dinh dưỡng nên công D Cô ta bị suy dinh dưỡng, thiếu dinh dưỡng Trong ñó suy dinh dưỡng trội nên hỗ trợ dinh dưỡng nên từ từ II-2 Bạn khám bệnh nhân theo dõi tuần sau ñiều trị bệnh viện Bệnh nhân hồi phục sau viêm phổi bệnh viện pseudomonas spp Trong trình nằm viện bị biến chứng huyết khối tĩnh mạch sâu Hiện bệnh nhân ñược tiêm mạch piperacillin/tazobactam tobramycin qua catheter, warfarin, lisinopril, hydrochlorothiazide metoprolol Cận lâm sàng sáng cho thấy INR 8.2 Lúc xuất viện INR ổn ñịnh 2.5 không tiền bệnh gan Nguyên nhân tăng INR ñây phù hợp: A Tình cờ bị liều thuốc B Bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu tái lại, ảnh hưởng ñến kết xét nghiệm Page of 911 C Thiếu vitamin K cần ñược bổ sung D Liều warfarin ñược cho lúc xuất viện không phù hợp II-3 Bệnh nhân nam 51 tuổi, nghiện rượu, nhập viện xuất huyết tiêu hóa Từ tiền xa khám, chảy máu từ lợi Ông ta say rượu than mỏi Xem lại hồ sơ bạn thấy ông ta bị xuất huyết khớp cách ñây tháng không theo dõi sau ñó Ông ta không dung thuốc CLS có TC 250 000, INR 0.9 Xuất huyết lan tỏa chân Điều trị ñây ñúng cho rối loạn bệnh nhân: A Folate B Niacin C Thiamine D Vitamin C E Vitamin K II-4 Trong ICU bạn gặp bệnh nhân nữ 57 tuổi với viêm tụy cấp, suy thận dạng thiểu niệu Nhịp thở 26l/p, tim 125 l/p, nhiệt ñộ 37.20C Khám thấy bụng mềm, nhu ñộng ruột bình thường CT scan thấy tụy viêm không xuất huyết Điểm số APACHE-I 28 Khi ñịnh khởi ñầu dinh dưỡng cho bệnh nhân này, câu sau ñây ñúng: A Để ruột nghỉ ngơi sở quan trọng ñiều trị viêm tụy cấp B Dinh dưỡng ruột vòng 24h làm giảm nguy nhiễm trùng tử vong C Nuôi ăn ñường ruột hỗ trợ chức ruột tiết hormon dày ruột kích thích hoạt ñộng dinh dưỡng ñường ruột D Trong hội chứng ñáp ứng viêm toàn thân, việc nuôi ăn không ñược khởi ñầu bệnh nhân nhập tự ý ñủ ngày ñầu tiên Page of 911 II-5 Năng lượng tiêu hao lúc nghỉ (REE) ñược ước tính tổng lượng cần tình trạng cân lượng bệnh nhân với cân nặng ổn ñịnh, bệnh nhân với tiêu hao lượng lúc nghỉ cao nhất: Bệnh nhân A: nam 40 tuổi, nặng 90kg, ngồi chỗ Hay bệnh nhân B, nam 40 tuổi, nặng 70kg hoạt ñộng nhiều A Bệnh nhân A B Bệnh nhân B C REE giống D Không ñủ thông tin ñể tính REE II-6 Tất ñặc ñiểm lâm sàng ñây thường gặp bệnh nhân biếng ăn ngoại trừ: A Biếng ăn liên quan nghiề nghiệp B Bóp méo hình tượng C Ăn say sưa D Thể dục nhiều E Hiếm thấy ñói F Thu rút xã hội II-7 Bạn chẩn ñoán biếng ăn cho số bệnh nhân bạn Khi phối hợp chương trình ñiều trị với bác sĩ tâm thần Đặc ñiểm gợi ý bệnh nhân nên ñiều trị nội trú thay ngoại trú A Mất kinh B Cường ñiệu lượng thức ăn nhập C Sợ tăng cân cách phi lý Page of 911 D Thói quen uống thuốc xổ E Cân nặng < 75% cân nặng mong ñợi II-8 Ngày nằm viện thứ 16 bệnh nhân vô gia cư 49 tuổi, hồi phục sau ngưng rượu mê sảng ngày ñầu bà ta nằm ICU, tỉnh táo tiếp xúc tốt Bà ta có vết loét nằm lâu ñã lành, BMI 19 kg/m2, albumin 2.9 g/dl thời gian prothrombin 18s ( bình thường) Bệnh nhân có suy dinh dưỡng không? A Chưa thể xác ñịnh ñược, cần thêm thông tin B Không Cho bà ta uống rượu nhiều, thời gian prothrombin dài C Không Bà ta có mức tiêu dùng lượng lúc nghỉ thấp trạng thái tâm thần bình thường chứng tỏ tương phản với suy dinh dưỡng D Có Mức albumin thấp thấy xơ gan nguyên nhân suy dinh dưỡng II-9 Bệnh nhân nam 42 tuổi tham khảo ý kiến bạn bổ sung vitamin E Ông ta ñọc ñược liều cao vitamin E cải thiện nhu cầu tình dục làm chậm tiến trình lão hóa Ông ta không bị thiếu vitamin E Bạn giải thích cho ông ta yêu cầu không dựa cào chứng tin cậy Những tác dụng phụ khác ông ta nên ñược biết: A Huyết khối tĩnh mạch sâu B Xuất huyết C Quáng gà D Bệnh thần kinh ngoại biên E Bệnh võng mạc II-10 Dạo quanh trung tâm ung bướu, bạn thấy bệnh nhân với hội chứng carcinoid Vì tăng chuyển hóa trytophan thành serotonin, bệnh nhân xuất Page of 911 thiếu niacin Những trả lời ñây triệu chứng hội chứng pellagra ngoại trừ: A Viêm da B Sa sút trí tuệ C Tiêu chảy D Rối loạn chuyển hóa mỡ E Viêm lưỡi II-11 Bệnh nhân nữ 86 tuổi với COPD, Suy tim sung huyết tiểu ñường type nhập viện ñợt cấp COPD Được ñặt nội khí quản ñiều trị với glucocorticoid phun khí dung albuterol Tiếp tục ñiều trị với glargine insulin, aspirin, pravastatin, furosemide, enalapril metoprolol Ngày nhập viện thứ 8, ñược nuôi ăn tĩnh mạch với catheter TM ñòn Nhu cầu insulin tăng vào ngày thứ ñường huyết tăng Ngày thứ 10, có ran phổi nhu cầu oxi tăng X quang ngực thấy phù phổi bên CLS có ↓K, ↓Mg, ↓P creatinin bình thường Natri niệu < 10mEq/dl Những thay ñổi chế ñộ dinh dưỡng ñây cải thiện tình trạng thể tích bệnh nhân ngoại trừ: A Kết hợp Glucose lipid hỗn hợp nuôi ăn ñường tiêu hóa B Giảm hàm lượng Natri hỗn hợp nuôi ăn < 40mEq/ngày C Tăng lượng protein hỗn hợp nuôi ăn ñường tiêu hóa D Giảm lượng glucose toàn phần II-12 Nghiên cứu ñã ñược công bố cho thấy lợi ích 25mg/ngày vitamin X Khuyến cáo ước lượng nhu cầu trung bình vitamin X 10mg/ngày, ñộ lệch chuẩn tổng số ñược công bố nghiên cứu Giới hạn cho phép vitamin X chưa biết Bệnh nhân bạn muốn biết liệu có an toàn dùng vitamin X với liều 25mg/ngày Câu trả lời ñây thích hợp nhất: Page 10 of 911 A Trên ước lượng nhu cầu trung bình ñộ lệch chuẩn ñược ñịnh nghĩa giới hạn cho phép B 25mg/ngày liều nhiều với vitamin X C 25mg/ngày ñược thống kê khoảng an toàn ước lượng nhu cầu trung bình D Nghiên cứu không ñược thiết kế ñể ước lượng an toàn không ảnh hưởng ñến thực hành II-13 Sự gia tăng hormon ñây phù hợp với ảnh hưởng chán ăn: A Cortisol B GnRH C Leptin D T4 E TSH II-14 Phát biểu ñây ñúng chán ăn cuồng ăn: A Bệnh nhân với nhóm dùng thuốc xổ chứng cuồng ăn thường nặng cân bệnh nhân nhóm không dùng thuốc xổ B Bệnh nhân với nhóm giới hạn chứng biếng ăn cảm xúc bền vững nhóm dùng thuốc xổ C Bệnh nhân với nhóm giới hạn chứng biếng ăn lạm dụng thuốc gây nghiện nhiều nhóm dùng thuốc xổ D Tỉ lệ tử vong cuồng ăn thấp chán ăn II-15 Bệnh nhi từ phòng tư vấn, với nhóm triệu chứng gồm tiêu chảy, rụng tóc, hủy cơ,, trầm cảm, ban phân bố mặt, chi ñáy chậu Đứa trẻ có thiểu sinh dục lùn Bạn chẩn ñoán thiếu kẽm cận lâm sàng củng cố chẩn ñoán Page 897 of 911 vực có liên quan.Khi bị nứt bong vảy sử dụng kem làm ẩm cần thiết.Những liệu pháp trị liệu kèm theo bao gồm chỗ liều cao viêm da ñang tiến triển.Với bệnh nhân không ñáp ứng với steroid chỗ, ñiều trị toàn thân với prednisone ñường uống thường ñủ.Hydroxyzine –một loại kháng histamine ñường uống thường hữu ích ngứa triệu chứng tổn thương ñược cho bệnh nhân gãi chà xát bệnh Lichen ñơn mãn tính.Những kháng sinh theo kinh nghiệm tác dụng làm ñi dấu hiệu nhiễm trùng.Dùng Acid retinoic chỗ gây kích thích làm tồi tệ thêm tình trạng viêm da khiến bệnh nhân không thỏa mái XII-9 Câu trả lời B.(chương 94 182) Hình ảnh tổn thương Kaposi’s sarcoma (KS).Tổn thương gặp viễn cực, mặt khoang miệng.Nó thường xuất dạng ban không ñau/dát màu nâu, tạo mảng, dạng cục Có thể nhầm lẫn chúng với tổn thương sắc tố.KS loại Ung thư biểu mô liên quan ñến loại virus( HHV-8), biểu phổ biến bệnh nhân nhiễm HIV có suy giảm miễn dịch với số lượng tế bào CD4+ T < 200/µL Viêm nang lông Tụ cầu vàng thường gây ñau sưng ñỏ.Nghẽn mạch da triệu chứng miễn dịch bệnh viêm màng tim nhỏ thường tìm thấy viễn cực.Nhiễm viên gan siêu vi C gây nên tổn thương da Cryoglobulin huyết.Tuy nhiên, chúng thường biểu tổn thương mạch máu thường vùng thấp so với viễn cực Không có liên quan viêm gan siêu vi C KS Mắc bệnh ghẻ có biểu sẩn ngứa hang ghẻ XII-10 Câu trả lời B (chương 50).Chứng rậm lông bệnh ngoại trú phổ biến ,nguyên nhân chứng tăng androgen, bệnh nột tiết, mang thai, thuốc, bất thường bẩm sinh.Bệnh nhân bị nam tính hóa tiến triển nhanh liên quan ñược biểu khối u Page 898 of 911 gây nam tính Những lựa chọn có ñể loại trừ khả mắc khối u gây nam tính bao gồm ño lường mức testosterone mức dehydroandrosterone sulfate (DHEAS).Thêm hình ảnh xác ñịnh vị trí khối u tuyến thượng thân hay buồng trứng Liệu pháp ñiều trị kinh ñiển với thuốc tránh thai ñường uống với spironolactone ñược ñịnh xét nghiệm cận lâm sàng không phát khối u gây nam tính Laser liệu pháp gây rụng tóc ảnh hưởng lâu dài có chưa chưa ñược xác ñịnh rõ.Như hình ảnh dưới, phương pháp ức chế dexamethasone hữu ích việc phân biệt tuyến thượng thận hay buồng trứng nguyên nhân gây nên thừa thải androgen ñược sử dụng sau ñịnh mức testosterone DHEAS XII-11 Câu trả lời A.(chương 53) Viêm da tiết bã nhờn tổn thương thông thường da phần lớn bệnh nhân thiếu hụt tình trạng tố nguyên nào.Nó ñược biểu vảy trơn bóng nằm mảng vết ban ñỏ.Tổn thương xơ cứng vảy gồ lên so với bệnh vảy nến, gây ngứa nhiều mức ñộ không tiển triển hay nặng thêm tiếp xúc với ánh nắng.Vị trí thông thường da ñầu ,nơi biểu dạng tình trạng gàu trầm trọng.Ở mặt, vị trí phố biến lông mày, mi mắt, gốc mũi nếp gấp cánh mũi.Bệnh thường nặng lên vào mùa ñông chấn thương tâm lý dường làm trầm trọng thêm tình trạng phát ban.Viêm da tiết bã nhờn thường gặp bệnh nhân bị Parkinson, liệt thần kinh mặt nhiễm HIV.Các yếu tố gây bệnh lại chưa ñược biết xuất Malassezia furfur ñóng vai trò ñó Điều trị thành công với Ketoconazol chỗ lưu hành bệnh bệnh nhân tổn thương hệ miễn dịch gợi ý nấm lên men yếu tố phát sinh bệnh.Những bệnh nhân bị viêm da phát ban màu huyết dụ (ban Page 899 of 911 màu tím xung quanh mi măt) than phiền tình trạng yếu ñầu XII-12 Câu trả lời D.(chương 57).Bệnh nhân mắc bệnh Porphyrin tiến triển chậm (PCT).Những miêu tả biểu ñiển hình bệnh, tiền sử nhiễm viêm gan siêu vi C yếu tố nguy cho PCT.Điều trị bao gồm chích máu tĩnh mạch lặp lại ñể làm giảm lượng sắt thừa tích tụ gan.β-carotene lựa chọn ñể ñiều trị cho bệnh Erythropoietic protoporphyria mà ñươc phân biệt với PCT nhạy cảm với ánh sáng cấp tính, bỏng ñau sau tiếp xúc với ánh sáng mặt trời.Ngăn chặn tia cực tím không ñặc hiệu ñiều trị PCT giúp ngăn ngừa trình lão hóa ánh sáng Đây bệnh tự miễn nên sử dụng glucocorticoid lợi.Nhiễm nấm thứ phát xuất cần phải ñiều trị thuốc chống nấm XII-13 Câu trả lời A (chương e10).Hình ảnh cho thấy loại ban ñỏ màu huyết dụ chứng viêm da cơ.Lupus sarcoid có triệu chứng ban mặt nhiên hình ảnh liên quan ñến quanh hốc mắt ñược nhìn thấy ñây liên quan nhiều với bệnh viêm da Viêm khớp dạng thấp xơ cứng bì không liên quan rõ ràng với chứng ban mặt XII-14 Đáp án D (chương 53).Vảy nến bệnh viêm da mãn tính thường gặp.Biểu bệnh ban ñỏ, sẩn rõ rệt da mảng hình tròn ñược bao quanh lớp vảy bạc, chúng gây ngứa dội.Những khu vực bị chấn thương thường phát triển thương tổn (hiện tượng Koebner).Nhiếm trùng, stress thuốc làm trầm trọng bệnh vảy nến.Những tổn thương tay vết lõm, bong móng, dày móng tăng sừng hóa móng diện 50% bệnh nhân.Lựa chon ñiều trị chỗ cho bệnh vảy nến bao gồm glucocorticoid liều trung bình ,chế phẩm tương tự vitamin D, retinoids tia cực tím.Điều trị toàn thân phụ Page 900 of 911 thuộc vào trầm trọng hay lan rộng bệnh.Glucocorticoid ñường uống không nên sử dụng ñể ñiều trị vảy nến nguy ñe dọa tính mạng phát triển mụn mủ ñiều trị chấm dứt.Những phương pháp ñiều trị toàn thân ñược chứng minh quan quản lý thuốc thực phẩm Hoa Kỳ bao gồm methotrexate, retinoid, chất ức chế Calci, tác nhân kháng sinh vật (yếu tố chống khối u hoại tử , anti-CD11a, anti-CD2) XII-15.Câu trả lời A.(chương 56) Phát ban dạng sởi dị ứng thuốc phản ứng phụ phổ biến thuốc.Chúng thường bắt ñầu thân bao gồm vết sẩn ñối xứng với hợp lại với nhau.Ngứa từ dạng nhẹ ñến trầm trọng phổ biến.Ngược lại hội chứng Stevens-Johnson hội chứng shock nhiễm ñộc, liên quan màng niêm mạc gặp.Chẩn ñoán phân biệt chủ yếu ngoại ban virus, ñặc biệt trẻ em Ban thường phát triển vòng tuần ñiều trị ñầu tiên chuyển sang dừng phát triển.Những thuốc phổ biến gây nên tình trạng bao gồm dẫn xuất penicillin, allopuriol, sulfonamides thuốc kháng viêm không steroid.Mày ñay bao gồm nốt phổng có giới hạn rõ, gây ngứa.Penicillin gây mày ñay qua trung gian IgE.Pemphigus bệnh bọng nước tự miễn da màng niêm mạc mà liên quan ñến thuốc penicillin XII-16.Câu trả lời B (chương 55).Bệnh nhân mắc triệu chứng ñiển hình viêm da dạng herpes(DH), ngứa dội ñược báo trước cảm giác nóng bỏng trước ñó 24h.Sinh thiết tổn thương thấy nhiều bạch cầu trung tính xâm nhập vào nhú da.Trên 905 bệnh nhân với DH trình diện halotype HLA-B8/DHw3 HLA-DQw2 Viêm ñốt sống dạng thấp liên ñến trình diện HLA-B27 Những bệnh nhân với DH có tỷ lệ cao bất thường tuyến giáp ,viêm dày teo, tự kháng thể chống tế bào thành dày.Không có liên quan với hội chứng ống cổ tay ñái tháo ñường type Page 901 of 911 XII-17 Câu trả lời D (Chương 53).Nấm da thường gây bệnh da, tóc móng loại nấm thuộc họ Trychophyton, Epidermophyton, Microsporum.Bệnh nấm tay chân thường kết hợp với Tinea manuum, unguium cruis (nấm tay, móng bẹn tương ứng).Dùng tay ñể gãi chân hành ñộng làm lan truyền nhiễm nấm.Malassezia spp tác nhân gây bệnh bệnh nấm ña sắc ñược cho gây nên bệnh viêm da tiết bã nhờn.Candida onychomycosis thường xuất vật chủ bị tổn thương hệ miễn dịch bị nhiễm candida vùng da niêm mạc mãn tính XII-18 Câu trả lời A (chương 55).Bệnh nhân bị mắc bệnh lupus ban ñỏ dạng ñĩa (DLE) hay lupus ban ñỏ da mạn tính.Nó biểu tổn thương riêng rẽ thường xuất mặt, da ñầu tai Những tổn thương thường nhú mảng ñỏ với vảy dày bít chặt nang lông.Những tổn thương dai dẳng nhiều năm phát triển chậm.Có 10% bệnh nhân mắc DLE có tiêu chuẩn ñủ chẩn ñoán Lupus ban ñỏ hệ thống (SLE).Về lâu dài, tổn thương chuyển sang dạng tương tự hình ñược chụp lại Điều trị bao gồm glucocorticoid chỗ thương tổn Nếu không ñáp ứng ñiều trị toàn thân với thuốc trị sốt rét aminoquinoline ñược ñịnh Glucocorticoid toàn thân ức chế miễn dịch không ñược ñịnh cho bệnh chỗ.Mặc dầu u sắc tố ác tính có biểu ña dạng hình dạng, vị trí ,tiến triển , diện mạo tổn thương giống lupus dạng ñĩa Do ñó, phẫu thuật cắt nạo hạch lympho không ñược ñịnh trường hợp Thuốc bôi chứa Vitamin E không ñóng vai trò ñiều trị DLE XII-19 Câu trả lời C (chương 205) Sự tiến triển tổn thương da bệnh leishmania tiến triển từ dạng nhú sang dạng mảng sang dạng vảy teo với vùng trung tâm bị hoại tử loét.Đa tổn thương nguyên phát,bệnh lý tuyến thuộc vùng liên quan, nhiễm trùng thứ phát biểu Page 902 of 911 khác bệnh Ký sinh trùng Leishmania ñược truyền qua vết cắn loại ruồi cát hút máu.Trong hút máu, ruồi cát truyền ký sinh trùng có lông ñuôi gian ñoạn promastigote vào da vật chủ,và cuối bị thực bào ñại thực bào.Ấu trùng Trichinella spiralis ñược tìm thấy thịt lợn thịt thú rừng chưa nấu chín gây nên hội chứng trichonosis.Hít phải bào tử Bacillus anthracis gây nên thể phổi bệnh than Ruồi tsetse vector truyền ký sinh trùng trypanosome, mà gây nên bệnh ngủ Muỗi cắn truyền số bệnh nhiễm trùng,ñáng ý bệnh sốt rét virus viêm màng não XII-20 Câu trả lời B (chương 53) Tác nhân kháng nấm ñường uống cần thiết cho ñiều trị bệnh nấm tóc móng Việc ñiều trị yêu cầu sử dụng thuốc thời gian dài ( ñến 18 tháng) làm tăng nguy phản ứng thuốc có hại Tất tác nhân ñường uống ñều có nguy gây nhiễm ñộc gan.Chúng không ñược sử dụng cho phụ nữ mang thai cho bú.Griseofulvin ñáp ứng với nhiễm nấm da , lông tóc móng Intraconazol terbinafine ñáp ứng ñối với bệnh nấm móng Điều trị với terbinafine có nguy gây phản ứng thuốc- thuốc với thuốc yêu cầu có enzyme P450 trình chuyển hóa Hầu hết phương pháp ñiều trị yêu cầu kiểm tra ñịnh kỳ enzyme gan ñể ngăn ngừa viêm gan thuốc hủy hoại gan Page 903 of 911 Page 904 of 911 Page 905 of 911 Page 906 of 911 Page 907 of 911 Page 908 of 911 Page 909 of 911 Page 910 of 911 Page 911 of 911 ...Page of 911 Nguyên tắc nội khoa Harrison – Tái lần thứ 17 – Phần tự lượng giá Page of 911 Chương 2: DINH DƯỠNG Blueocean Chương3:... biên E Bệnh võng mạc II-10 Dạo quanh trung tâm ung bướu, bạn thấy bệnh nhân với hội chứng carcinoid Vì tăng chuyển hóa trytophan thành serotonin, bệnh nhân xuất Page of 911 thiếu niacin Những