Đặc điểm loạn sản phế quản phổi ở trẻ sinh non dưới 32 tuần và các yếu tố liên quan

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - VŨ ĐÌNH PHƯƠNG ÂN ĐẶC ĐIỂM LOẠN SẢN PHẾ QUẢN PHỔI Ở TRẺ SINH NON DƯỚI 32 TUẦN VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - VŨ ĐÌNH PHƯƠNG ÂN ĐẶC ĐIỂM LOẠN SẢN PHẾ QUẢN PHỔI Ở TRẺ SINH NON DƯỚI 32 TUẦN VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN CHUYÊN NGÀNH: NHI – SƠ SINH MÃ SỐ: 62 72 16 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS BS PHẠM DIỆP THÙY DƯƠNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021 i LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu kết luận văn hoàn toàn trung thực chưa cơng bố cơng trình nghiên cứu khác Tác giả luận văn Vũ Đình Phương Ân ii MỤC LỤC Trang Lời cam đoan i Mục lục ii Bảng đối chiếu chữ viết tắt iv Danh mục bảng v Danh mục hình, sơ đồ, biểu đồ vii ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chương 1: TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 Lịch sử định nghĩa 1.2 Dịch tễ học 1.3 Bệnh học 1.4 Nguyên nhân yếu tố nguy 1.5 Lâm sàng 11 1.6 Cận lâm sàng 12 1.7 Chẩn đoán bệnh 13 1.8 Điều trị 17 1.9 Biến chứng 22 1.10 Tử vong 23 1.11 Tình hình nghiên cứu nước giới 23 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.2 Đối tượng nghiên cứu 26 2.3 Các biến số thu thập 27 iii 2.4 Thu thập số liệu 33 2.5 Xử lý phân tích số liệu 35 2.6 Vấn đề y đức 35 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Tỉ lệ trẻ mắc LSPQP theo nhóm tuổi thai 37 3.2 Tỉ lệ phân bố độ nặng LSPQP 37 3.3 Đặc điểm dịch tễ, tiền sản khoa, lâm sàng, cận lâm sàng điều trị trẻ LSPQP lúc chẩn đoán 37 3.4 Mối liên quan LSPQP yếu tố dịch tễ, tiền sản khoa, lâm sàng, cận lâm sàng điều trị 44 Chương 4: BÀN LUẬN 50 4.1 Tỉ lệ trẻ mắc LSPQP theo nhóm tuổi thai 51 4.2 Tỉ lệ phân bố độ nặng LSPQP 53 4.3 Đặc điểm dịch tễ, tiền sản khoa, lâm sàng, cận lâm sàng điều trị trẻ LSPQP lúc chẩn đoán 54 4.4 Mối liên quan LSPQP yếu tố dịch tễ, tiền sản khoa, lâm sàng, cận lâm sàng điều trị 64 KẾT LUẬN 70 KIẾN NGHỊ 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC iv BẢNG ĐỐI CHIẾU CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt CI Khoảng tin cậy Confidence Interval CNLS Cân nặng lúc sinh CS Cộng CT Computerized Tomography Chụp điện toán cắt lớp FiO2 Fraction of inspired oxygen Phân số oxy khí hít vào LSPQP MRI Loạn sản phế quản phổi Magnetic Resonance Imaging NC Chụp cộng hưởng từ Nghiên cứu NCPAP Nasal Continuous Positive Airway Pressure Thở áp lực dương liên tục qua mũi NICHD National Institute of Child Health and Viện Quốc gia Sức khỏe Human Development Trẻ em Phát triển Con người NIPPV Noninvasive Positive Pressure Ventilation Thở áp lực dương không xâm lấn OĐM PaCO2 PaO2 Ống động mạch Partial pressure of carbon dioxide in Áp lực riêng phần khí arterial blood CO2 máu động mạch Partial pressure of oxygen in arterial blood Áp lực riêng phần oxy máu động mạch PPV Positive Pressure Ventilation Thơng khí áp lực dương v DANH MỤC CÁC BẢNG BẢNG TRANG Bảng 1.1 So sánh khác biệt LSPQP cũ LSPQP Bảng 1.2 Tiêu chuẩn phân độ nặng LSPQP theo NICHD 2001 14 Bảng 1.3 Tiêu chuẩn phân độ nặng LSPQP theo NICHD 2016 16 Bảng 1.4 Tiêu chuẩn phân độ nặng LSPQP theo NICHD 2019 17 Bảng 2.1 Các biến số thu thập 27 Bảng 2.2 Ngưỡng Hemoglobin (g/dL)/Hematocrit (%) cần 29 truyền máu trẻ sinh non Bảng 2.3 Phân độ cao áp phổi 32 Bảng 3.1 Tỉ lệ trẻ mắc LSPQP theo nhóm tuổi thai 37 Bảng 3.2 Tỉ lệ phân bố độ nặng LSPQP chung theo nhóm tuổi thai 37 Bảng 3.3 Đặc điểm dịch tễ (NLS = 17) 38 Bảng 3.4 Đặc điểm tiền sản khoa (NLS = 17) 38 Bảng 3.5 Đặc điểm lâm sàng (NLS = 17) 39 Bảng 3.6 Đặc điểm X quang phổi (NLS = 17) 40 Bảng 3.7 Đặc điểm siêu âm tim (NLS = 17) 41 Bảng 3.8 Đặc điểm điều trị (NLS = 17) 41 Bảng 3.9 So sánh đặc điểm dịch tễ tiền sản khoa 42 Bảng 3.10 So sánh số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị 43 Bảng 3.11 Mối liên quan LSPQP yếu tố dịch tễ 44 Bảng 3.12 Mối liên quan LSPQP tiền sản khoa 44 vi Bảng 3.13 Mối liên quan LSPQP yếu tố lâm sàng 45 Bảng 3.14 Mối liên quan LSPQP yếu tố cận lâm sàng 47 Bảng 3.15 Mối liên quan LSPQP với phương thức 48 thời gian hỗ trợ hô hấp Bảng 3.16 Mối liên quan thời gian thở FiO2 > 21% LSPQP 49 So sánh tiêu chuẩn chẩn đoán phân độ nặng LSPQP 50 Bảng 4.1 theo NICHD 2001 NICHD 2019 Bảng 4.2 Tỉ lệ LSPQP NC NC Jensen 51 Bảng 4.3 Tỉ lệ phân bố độ nặng LSPQP NC 53 NC Jensen Bảng 4.4 So sánh bệnh lý kèm NC với 59 NC tác giả khác Bảng 4.5 So sánh tỉ lệ bơm surfactant trẻ LSPQP NC 60 với NC tác giả khác Bảng 4.6 Mối liên quan OĐM LSPQP NC tác giả giới 66 vii DANH MỤC HÌNH HÌNH TRANG Hình 1.1 Các giai đoạn phát triển phổi hình thành LSPQP DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ SƠ ĐỒ TRANG Sơ đồ 1.1 Test “room air” để chẩn đoán LSPQP 16 Sơ đồ 2.1 Sơ đồ thực nghiên cứu 34 Sơ đồ 3.1 Dân số nghiên cứu 36 DANH MỤC BIỂU ĐỒ BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 TRANG Các tác nhân từ cấy máu 40 MỞ ĐẦU ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 53 Keszler M., Sant’Anna G (2015), “Mechanical Ventilation and Bronchopulmonary Dysplasia”, Clin Perinatol, 42, pp 781-796 54 Khalid N H (2005), “Definitions of bloodstream infection in the newborn”, Pediatr Crit Care Med, (3), pp 45 -49 55 Kim F., Bateman D A., Goldshtrom N., et al (2021), “Revisiting the definition of bronchopulmonary dysplasia in premature infants at a single center quaternary neonatal intensive care unit.”, J Perinatol, 41, pp 756-763 56 Kim S H., Han Y S., Chun J., Lee M H., & Sung T J (2020), “Risk factors that affect the degree of bronchopulmonary dysplasia: Comparison by severity in the same gestational age”, PloS one, 15(7), e0235901 57 Kushnareva M V., Keshishyan E S & Balashova E D (2019), “The etiology of neonatal pneumonia, complicated by bronchopulmonary dysplasia”, Journal of neonatal-perinatal medicine, 12(4), pp 429-436 58 Lauren M D., Sara K B (2017), “Bronchopulmonary Dysplasia: Chronic Lung Disease of Infancy and Long-Term Pulmonary Outcomes”, J Clin Med, 6(1), pp 59 Lemyre B., Dunn M & Thebaud B (2020), “Postnatal corticosteroids to prevent or treat bronchopulmonary dysplasia in preterm infants”, Paediatrics & child health, 25(5), pp 322-331 60 Li R & Zhang J (2018), “Diagnostic value of chest CT combined with xray for premature infants with bronchopulmonary dysplasia”, Medicine, 97(9), e9723 61 Li W L., Xu F L., Niu M., Liu M D & Dong, H F (2018), “Clinical features and prognosis of preterm infants with varying degrees of Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh bronchopulmonary dysplasia”, Chinese journal of contemporary pediatrics, 20(4), pp 261-266 62 Liebowitz M., Clyman R I (2017), “Prophylactic Indomethacin Compared with Delayed Conservative Management of the Patent Ductus Arteriosus in Extremely Preterm Infants: Effects on Neonatal Outcomes”, J Pediatrics, 187, pp 119–126.e1 63 Lowe J., Watkins W J., Edwards M O., et al (2014), “Association between pulmonary ureaplasma colonization and bronchopulmonary dysplasia in preterm infants: updated systematic review and meta-analysis”, The Pediatric infectious disease journal, 33(7), pp 697-702 64 Malavolti A M., Bassler D., Arlettaz-Mieth R., et al (2018), “Bronchopulmonary dysplasia—impact of severity and timing of diagnosis on neurodevelopment of preterm infants: a retrospective cohort study”, BMJ Paediatr Open, (1), e000165 65 McEvoy C T & Spindel E R (2017), “Pulmonary Effects of Maternal Smoking on the Fetus and Child: Effects on lung development, respiratory morbidities, and life long lung health”, Paediatr Respir Rev, 21, pp 21-27 66 McGoldrick E., Stewart F., Parker R & Dalziel S R (2020), “Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth”, The Cochrane database of systematic reviews, 12(12), CD004454 67 Mirza H., Ziegler J., Ford S., et al (2014), “Pulmonary hypertension in preterm infants: prevalence and association with bronchopulmonary dysplasia.”, J Pediatr, 165(5), pp 909-1014 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 68 Morrow D K., Schilling D., McEvoy C T (2015), “Response to bronchodilators in very preterm infants with evolving bronchopulmonary dysplasia.”, Res Rep Neonatol, 5, pp 113-117 69 Morrow L A., Wagner B D., Ingram D.A., et al (2017), “Antenatal Determinants of Bronchopulmonary Dysplasia and Late Respiratory Disease in Preterm Infants.” Am J Respir Crit Care Med, 196(3), pp 364-374 70 Mourani P M., Sontag M K., Younoszai A., et al (2015), “Early pulmonary vascular disease in preterm infants at risk for bronchopulmonary dysplasia.”, Am J Respir Crit Care Med, 191(1), pp 87-95 71 Nakashima T., Inoue H., Sakemi Y., et al (2021), “Trends in Bronchopulmonary Dysplasia Among Extremely Preterm Infants in Japan, 2003-2016”, J Pediatr, 230, pp 119-125 72 Napolitano N., Dysart K., Soorikian L., et al (2021), “Tolerability and efficacy of two doses of aerosolized albuterol in ventilated infants with BPD: a randomized controlled crossover trial”, Pediatric pulmonology, 56(1), pp 97‐104 73 New H V., Berryman J., Bolton-Maggs P H., et al (2016), “Guidelines on transfusion for fetuses, neonates and older children British journal of haematology”, 175(5), pp 784-828 74 Northway W H., Jr Rosan R C & Porter D Y (1967), “Pulmonary disease following respirator therapy of hyaline-membrane disease Bronchopulmonary dysplasia”, The New England journal of medicine, 276(7), pp 357-368 75 Onland W., De Jaegere A P., Offringa M & van Kaam, A (2017), “Systemic corticosteroid regimens for prevention of bronchopulmonary Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh dysplasia in preterm infants”, The Cochrane database of systematic reviews, 1(1), CD010941 76 (2012), Ozkan H., Cetinkaya M., Koksal N bronchopulmonary dysplasia in “Increased preterm infants incidence of exposed to preeclampsia”, J Matern Fetal Neonatal Med, 25 (12), pp 2681-2685 77 Parad R B., Winston A B., Kalish L A., et al (2018), “Role of Genetic Susceptibility in the Development of Bronchopulmonary Dysplasia”, J Pediatr, 203, pp 234–241.e2 78 Poets C F & Lorenz L (2018), “Prevention of bronchopulmonary dysplasia in extremely low gestational age neonates: current evidence”, Archives of disease in childhood Fetal and neonatal edition, 103(3), pp F285-F291 79 Ramaswamy V V., More K., Roehr C C., et al (2020), “Efficacy of noninvasive respiratory support modes for primary respiratory support in preterm neonates with respiratory distress syndrome: Systematic review and network meta-analysis”, Pediatr Pulmonol, 55(11), pp 2940-2963 80 Roberts D., Brown J., Medley N., Dalziel S R (2017), “Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth”, Cochrane Database Syst Rev, 3(3), CD004454 81 Schmidt B., Roberts R S., Davis P G., et al (2015), “Prediction of Late Death or Disability at Age Years Using a Count of Neonatal Morbidities in Very Low Birth Weight Infants.”, J Pediatr, 167(5), pp 982-986.e2 82 Segal R., Guardia C., Liu G & Surfaxin Study Group (2009), “A pilot randomized, controlled trial of later treatment with a peptide-containing, synthetic surfactant for the prevention of bronchopulmonary dysplasia”, Pediatrics, 123(1), pp 89-96 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 83 Sharma A., Xin Y., Chen X & Sood B G (2020), “Early prediction of moderate to severe bronchopulmonary dysplasia in extremely premature infants”, Pediatrics and neonatology, 61(3), pp 290-299 84 Sherlock L M D., Steven H., Abman M D (2018), “Bronchopulmonary dysplasia”, Kendig’s Disorders of the Respiratory tract in children, 9, pp 1365-1423 85 Siffel C., Kistler K D., Lewis J F M., Sarda S P (2019), “Global incidence of bronchopulmonary dysplasia among extremely preterm infants: a systematic literature review.”, J Matern Fetal Neonatal Med, 34(11), pp 1721-1731 86 Subramaniam P., Ho J J & Davis P G (2016), “Prophylactic nasal continuous positive airway pressure for preventing morbidity and mortality in very preterm infants”, The Cochrane database of systematic reviews, (6), CD001243 87 Sweet D G., Carnielli V., Greisen G., et al (2017), “European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome - 2016 Update”, Neonatology, 111(2), pp 107-125 88 Thome U H., Genzel-Boroviczeny O., Bohnhorst B, et al (2017), “Neurodevelopmental outcomes of extremely low birthweight infants randomised to different PCO2 targets: The PHELBI follow-up study.”, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 102, pp F376-F382 89 Uberos J., Jimenez-Montilla S., Molina-Oya M., Garcia-Serrano J L (2020), “Early energy restriction in premature infants and bronchopulmonary dysplasia: A cohort study.”, Br J Nutr, 123, pp 1024-1031 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 90 Van Minh H., Giang K B., Ngoc N B., et al (2017), “Prevalence of tobacco smoking in Vietnam: findings from the Global Adult Tobacco Survey 2015”, International journal of public health, 62(1), pp 121–129 91 Villamor-Martinez E., Álvarez-Fuente M., Ghazi A M T, et al (2019), “Association of Chorioamnionitis With Bronchopulmonary Dysplasia Among Preterm Infants: A Systematic Review, Meta-analysis, and Metaregression”, JAMA Netw Open, (11), e1914611 92 Wai K C., Kohn M A., Ballard R A., et al (2016), “Early Cumulative Supplemental Oxygen Predicts Bronchopulmonary Dysplasia in High Risk Extremely Low Gestational Age Newborns”, J Pediatrics, 177, pp 97– 102.e2 93 Wang T T., Zhou M., Hu X F & Liu J Q (2020), “Perinatal risk factors for pulmonary hemorrhage in extremely low-birth-weight infants”, World journal of pediatrics: WJP, 16(3), pp 299-304 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC Bảng thu thập số liệu Phiếu thông tin cho người tham gia khảo sát Phiếu lấy chấp thuận thân nhân bệnh nhân Biểu đồ phát triển cho trẻ sơ sinh theo Fenton Thang điểm Balard Danh sách bệnh nhân mẫu nghiên cứu Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU I HÀNH CHÁNH Họ tên ……………………SHS……… /…… Ngày sinh: Ngày nhập viện: ……… /…… /20 …… Tuổi ………tháng Giới: NAM/ NỮ Địa chỉ: huyện………………………… tỉnh …………………… Cân nặng……………gram chiều cao…………cm II TIỀN CĂN: Tiền sản khoa: Cao huyết áp: có □ khơng □ Tiểu đường: có □ khơng □ Hút thuốc thai kỳ: có □ khơng □ Viêm màng ối: có □ khơng □ Corticoid trước sinh: có □ khơng □ Tiền trẻ: Tuổi thai: < 28 tuần □ 28 tuần - 21%: ………… ngày LSPQP: có Phân độ LSPQP: □ khơng □ Nhẹ □ Trung bình □ Nặng □ Các bệnh kèm (viêm ruột hoại tử, viêm màng não, xuất huyết não): …………….……………… ………………………………………………… X Quang phổi: Bệnh màng trong: có □ không □ Phân độ bệnh màng trong: □ □ Viêm phổi: có □ khơng □ Tràn khí màng phổi: có □ khơng □ Tràn dịch màng phổi: có □ khơng □ Có hình ảnh LSPQP: có □ khơng □ □ □ Siêu âm tim Cịn ống động mạch (d=……mm): có Mức độ cao áp phổi: □ Nhẹ □ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn khơng □ Trung bình □ Nặng □ Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC PHIẾU THÔNG TIN CHO NGƯỜI THAM GIA KHẢO SÁT Tên đề tài: Đặc điểm loạn sản phế quản phổi trẻ sinh non 32 tuần yếu tố liên quan Giới thiệu khảo sát: Tham gia khảo sát tự nguyện nên dù bạn có đồng ý tham gia vào khảo sát hay không, bạn bạn không bị quyền lợi mà bé đáng hưởng Điều trị: Các tiến trình chẩn đốn, điều trị theo dõi bệnh nhi thực theo phác đồ điều trị Bệnh viện Nhi đồng Bảo mật Tất thơng tin có chúng tơi giữ bí mật tuyệt đối Những kết xét nghiệm Bác sĩ điều trị quản lý Tên bé không nêu giấy tờ hay thông tin khảo sát Chi phí Bạn khơng tốn chi phí (xét nghiệm) tham gia khảo sát Từ chối tham gia Bạn từ chối tham gia khảo sát lúc Việc bạn không muốn bé tham gia không ảnh hưởng đến quyền lợi khám chữa bệnh bé Giải đáp thắc mắc Nếu bạn có thắc mắc khảo sát này, xin vui lòng liên hệ BS Vũ Đình Phương Ân (SĐT: 0973565173) để giải đáp Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC PHIẾU LẤY CHẤP THUẬN CỦA THÂN NHÂN BỆNH NHÂN Tên đề tài: Đặc điểm loạn sản phế quản phổi trẻ sinh non 32 tuần yếu tố liên quan Chấp thuận từ bệnh nhân người bảo hộ Tôi thông tin đầy đủ nguy có lợi ích khảo sát này, đồng ý cho bé _ tham gia khảo sát Họ tên thân nhân: _ Ký tên: Quan hệ với bệnh nhân: _ Họ tên bác sĩ điều trị: _ Ký tên: _ Ngày: _ Chấp thuận từ bệnh nhân người bảo hộ đọc viết Tôi thông tin đầy đủ nguy có lợi ích nghiên cứu này, đồng ý cho bệnh nhân _ tham gia nghiên cứu Họ tên thân nhân: _ Quan hệ với bệnh nhân: Dấu vân tay: Họ tên bác sĩ điều trị: Ký tên: _ Ngày: _ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC BIỂU ĐỒ PHÁT TRIỂN CHO TRẺ SƠ SINH THEO FENTON Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC THANG ĐIỂM BALARD MỚI Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn