Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị sốc nhiễm khuẩn tại bệnh viện nhi đồng cần thơ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ HUỲNH THỊ CẨM GIANG KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM KHUẨN TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ TỪ NĂM 2013-2017 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA CẦN THƠ – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ HUỲNH THỊ CẨM GIANG KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM KHUẨN TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ TỪ NĂM 2013-2017 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA Người hướng dẫn khoa học: Thạc Sĩ Bác Sĩ NGUYỄN PHƯỚC SANG CẦN THƠ 2018 LỜI CẢM ƠN Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn Th.Bs Nguyễn Phước Sang, người thầy tận tâm giảng dạy, hướng dẫn tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn đến:  Ban giám hiệu nhà trường Đại học Y Dược Cần Thơ  Bộ môn nhi trường Đại học Y Dược Cần Thơ  Ban giám đốc Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ  Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ  Thư viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Đã tạo điều kiện thuận lợi để học tập, nghiên cứu thu thập số liệu hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn bạn bè ủng hộ, động viên tơi q trình học tập thực đề tài Xin chân thành cảm ơn Người thực luận văn Huỳnh Thị Cẩm Giang LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan số liệu luận văn hồn tồn trung thực tơi thu thập chưa cơng bố Nếu sai tơi hồn tồn chịu trách nhiệm Cần Thơ, ngày 01 tháng 06 năm 2018 Tác giả luận văn Huỳnh Thị Cẩm Giang MỤC LỤC Trang bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan sốc nhiễm khuẩn 1.1.1 Một số định nghĩa thuật ngữ liên quan 1.1.2 Một số khái niệm sốc nhiễm khuẩn 1.1.3 Sinh lý bệnh sốc nhiễm khuẩn 1.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng sốc nhiễm khuẩn 1.2.1 Đặc điểm lâm sàng sốc nhiễm khuẩn 1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng sốc nhiễm khuẩn 10 1.3 Điều trị sốc nhiễm khuẩn 12 1.3.1 Lưu đồ American College of Critical Care Medicine Clinical (ACCM) khuyến cáo năm 2017 12 1.3.2 Hồi sức dịch sốc nhiễm khuẩn 14 1.3.3 Sử dụng thuốc vận mạch sốc nhiễm khuẩn 14 1.3.4 Kháng sinh nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn 16 1.3.5 Điều trị tăng đường huyết nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn 16 1.3.6 Liệu pháp bổ sung corticoid 16 1.4 Tình hình nghiên cứu nước, nước liên quan sốc nhiễm khuẩn 16 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1 Đối tượng nghiên cứu 18 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 18 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19 2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 19 2.1.4 Thời gian nghiên cứu .19 2.2 Phương pháp nghiên cứu 19 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 19 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 19 2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu công cụ thu thập số liệu 25 2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 25 2.2.6 Phương pháp kiểm soát sai số 26 2.2.7 Lưu đồ nghiên cứu 26 2.3 Đạo đức nghiên cứu .27 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .28 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhi 28 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng sốc nhiễm khuẩn 29 3.3 Đặc điểm biện pháp kết điều trị sốc nhiễm khuẩn .33 CHƯƠNG BÀN LUẬN 41 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhi 41 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng sốc nhiễm khuẩn 42 4.3 Đặc điểm biện pháp kết điều trị sốc nhiễm trùng 47 KẾT LUẬN 56 KIẾN NGHỊ .58 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Ý nghĩa thuật ngữ Thuật ngữ viết tắt ACCM American College of Critical Care Medicine Clinical BMI Body Mass Index (chỉ số khối thể) BVNĐCT Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ CRP C-Reactive Protein CRT Capillary Refill Time (thời gian đổ đầy mao mạch) Cs Cộng CVP Central Venous Pressure (áp lực tĩnh mạch trung tâm) HA Huyết áp IL-1 Interleukin IL-6 Interleukin NKH Nhiễm khuẩn huyết PAF Platelet-Activating Factor (yếu tố hoạt hóa tiểu cầu) PCR Polemerase Chain Reaction RLCN Rối loạn chức SD Standard Deviation (độ lệch chuẩn) SDD Suy dinh dưỡng SNK Sốc nhiễm khuẩn TB Tế bào TNF Tumor Necrosis Factor (yếu tố hoại tử u) WHO World Health Organization SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome 51 triển hiểu biết chế bệnh tìm phương pháp điều trị thích hợp tỷ lệ tử vong giảm xuống, nhiên nước phát triển SNK chiếm tỷ lệ tử vong cao Điển Việt Nam: Trần Minh Điển, năm 2010 ghi nhận tử vong SNK Bệnh viện Trung Ương 65,7% [4] Ngay người lớn, tỷ lệ tử vong nước bệnh lý cao; theo Đặng Quốc Tuấn năm 2009, tỷ lệ tử vong khoa Săn sóc Tăng cường bệnh viện Bạch Mai 72% [10] Kết nghiên cứu chúng tôi: tỷ lệ tử vong chiếm 68,1%, gần tương đương với nghiên cứu nước, đa số trẻ tử vong 24 chiếm 67,3% Như tỷ lệ tử vong trẻ em SNK nước ta không thay đồi gần 10 năm Điều lý giải lý sau: hồi sức dịch nói phần cịn dè chừng, bù dịch chưa đủ, tỷ lệ đặt CVP thấp, không theo dõi ScvO2, chưa đánh giá huyết động trẻ để dung vận mạch cho phù hợp Quan tâm SNK trẻ em, Tổ chức ACCM đưa khuyến cáo chẩn đoán điều trị SNK trẻ em ACCM đưa nhiều bổ sung cải thiện khuyến cáo hoàn thiện Hiện ACCM [18] đưa khuyến cáo năm 2017 với hướng dẫn chi tiết cụ thể giảm tỷ lệ tử vong trẻ chứng minh Nước ta tiếp cận áp dụng khuyến cáo chưa thật đầy đủ đắn, phần tình hình nguồn tài nguyên chưa thể đáp ứng đủ tất trẻ em 4.3.9 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị liên quan đến tử vong Dịch tễ học tử vong Theo nghiên cứu chúng tơi hai nhóm sống nhóm tử có liên quan đến giới tính, nữ có tỷ lệ tử vong nhiều nam Nhóm tuổi khơng có mối tương quan với tử vong, SNK hay gặp trẻ tuổi, lúc khả miễn dịch trẻ chưa hoàn thiện, trẻ dễ bị mắc bệnh lý nhiễm trùng, ví dụ người ta ln đề cặp đến nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính trẻ tuổi Trong nghiên khơng ghi nhận có mối tương quan tử vong bệnh lý trẻ, ta thấy tỷ lệ trẻ mắc SNK hay gặp trẻ có bệnh lý Dấu hiệu lâm sàng sốc lúc chẩn đoán tử vong 52 Theo kết nghiên cứu chúng tơi, trương lực mạch khơng có mối liên quan đến đến kết cục tử vong, nhiên nghiên cứu có trẻ mạch khơng bắt tất tử vong, số lượng nên việc phân tích trương lực mạch có liên quan đến tử vong hai nhóm khơng có khác biệt Chúng không ghi nhận nhiệt độ da cảm nhận sờ tri giác lúc phát SNK có liên quan đến kết cục điều trị Có khác biệt dấu hiêu lâm sàng ghi nhận có liên quan đến tử vong, trị số huyết áp Tỷ lệ tử vong tăng lên dần theo mức độ thay đổi huyết áp, từ 40% đến 65,4% cuối 80,8% tương ứng với huyết áp bình thường, tụt kẹp đến huyết áp khơng đo Điều phù hợp với khuyến cáo ACCM [18], cho rằng: nên phát sớm SNK dấu hiệu: sốt hạ thân nhiệt, thiếu máu mô Trị số huyết áp không nằm dấu hiệu chẩn đốn sớm SNK Khi có biến đổi huyết áp sốc bù, lúc điều trị sốc khó khăn Chẩn đốn sớm SNK có ý nghĩa to lớn ảnh hưởng đến kết cục điều trị, nhiên lại khơng có dấu hiệu đặc hiệu nên khó chẩn đốn Theo Phạm Văn Thắng [9] cho thấy giá trị chẩn đốn sớm tình trạng rối loạn ý thức cho thấy nhóm BN có dấu hiệu kích thích li bì có giá trị chẩn đốn dương tính 76% so với nhóm BN mê với Sn 91% sp 73%, p < 0,001 Rối loạn chức quan tử vong Theo nghiên cứu khảo sát mối liên quan rối loạn đa quan với tỷ lệ tử vong khơng ghi nhận khác biệt hai nhóm Theo Phùng nguyễn Thế Nguyên [6]: rối loạn quan thời điểm chẩn đoán quan 43,3%, quan 39,6%, quan 45,9% quan 57,1% không ghi nhận tương quan RLCN đa quan tử vong nghiên cứu Tuy nhiên nhiều nghiên cứu giới ghi nhận với RLCN đa quan làm tăng tỷ lệ tử vong Nghiên cứu Lin [26] năm 2017 đưa đến kết luận trẻ RLCN đa quan tiến triển tử vong (51%) cao trẻ RLCN quan (10%) Nghiên cứu chúng tơi có chưa ghi nhận điều cỡ mẫu nhỏ, tỷ lệ tử vong cao, bệnh nhi nhập viện tình trạng nặng, tỷ lệ tử vong cao số quan bị rối loạn chức nhiều, khơng có ý nghĩa thống kê 53 Dấu hiệu cận lâm sàng kết tử vong Nghiên cứu Orellan [31] năm 2014 đưa kết quả: Tổng cộng có 25 trẻ, có 16% trẻ tăng đường huyết (>126 mg/dl), 1% đường huyết >200 mg/dl có trẻ cần điều trị insulin 72 sau sốc Hầu hết tăng đường huyết tự điều chỉnh không cần điều trị, tăng đường huyết liên quan đến tỷ lệ tử vong bệnh tật trẻ em Các khuyến cáo người lớn gần 2016 [33] cho nên điều trị mức đường huyết >180 mg/dl, để tránh tình trạng hạ đường huyết điều trị sớm, mục tiêu trì đường huyết khoảng 110 mg/dl-180mg/dl Ở trẻ em theo khuyến cáo ACCM năm 2017 [18]: Trong đầu sau sốc nên phát tình trạng tăng giảm đường huyết điều trị, dung dịch Dextrose truyền tĩnh mạch để trì đường huyết có hạ đường huyết Kết nghiên cứu cho thấy có tương quan thuận tình trạng tăng đường huyết với tăng tỷ lệ tử vong, nhận thấy glucose máu >180 ml/dl dẫn đến trẻ tử vong cao, kết phù hợp với nghiên cứu Orellan Lactate máu bình thường < mmol/l Trong SNK lactace máu tăng giảm tưới máu mô, giảm oxy mô, tăng tạo pyruvat tăng ly giải đường, tăng sinh đường từ acic min, tăng tạo pyruvat vượt sử dụng ty thể, giảm thải lactace, epinephrine Bệnh nhân nhập viện với lactate máu > mmol/l có tỷ lệ tử vong cao Theo nghiên cứu Phạm Văn Thắng [9]: Nồng độ lactate máu với giá tri tiên lượng BN, với mức lactat >5,5mmol/l thời điểm trước điều trị thường tiên lượng đáp ứng với điều trị nguy tử vong tăng Nghiên cứu Phùng Nguyễn Thế Nguyên [6] quan tâm diễn tiến lactate theo thời điểm đến kết luận: lactate máu diễn tiến tăng nhóm tử giảm nhóm sống, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001); thời điểm 24 nhóm tử vong có lactate trung bình cao nhóm sống; kết cho thấy biến thiên lactate máu có ý nghĩa lactate máu thời điểm chẩn đoán Nghiên cứu Scott năm 2017 kết luận nồng độ lactate mmol/l có liên quan đến tỷ lệ tử vong, độ nhạy thấp, theo dõi giá trị lactate để tiên lượng trẻ SNK Trong nghiên cứu chúng tơi khơng nhận thấy có khác biệt tăng lactate máu đến tăng tỷ lệ tử vong, lactate chúng tơi 54 ghi nhận thời điểm chẩn đốn sốc điều phù hợp với kết Phùng Nguyễn Thế Ngun (khơng ghi nhận khác biệt nhóm tử sống trị số lactate thời điểm chẩn đoán) Tuy nhiên nhiều nghiên cứu giới thừa nhận giá trị lactate với tỷ lệ tử vong, mẫu chúng tơi nghiên cứu nhỏ nên chưa ghi nhận khác biệt Điều trị tử vong Tổng lượng dịch bù đầu sau sốc quan trọng Nhiều nghiên cứu [18] chứng minh quan trọng bù dịch chống sốc trẻ em người lớn (người lớn nguyên nhân ưa SNK tê liệt hệ mạch máu nên yêu cầu vận mạch quan trọng bù dịch) Trong sốc nhiễm khuẩn, Theo Hiệp Hội Tim Mạch Hoa kì, cần tới 60-80ml, số trường hợp lên đến 200 ml/kg/giờ Để đạt tốc độ cho dịch cần thiết lập hai đường truyền, nên có đường truyền trung tâm để cần truyền thuốc vận mạch cần Tuy nhiên lấy đường truyền trẻ em khó khăn người lớn, nhiều khuyến cáo nên tiến hành chích xương chày thiết lập đường truyền tủy xương không lấy đường truyền tĩnh mạch vòng phút thất bại với lần lấy đường truyền Nghiên cứu chúng tơi khơng tìm khác biệt tỷ lệ tử vong liên quan đến tổng lượng trong1 giờ, có lẽ mẫu nghiên cứu nhỏ Nghiên cứu cho thấy trẻ tăng tỷ lệ tử vong dùng thuốc vận mạch, kết phù hợp với diễn tiến nặng SNK Khi bệnh nặng trẻ cần nhiều thuốc vận mạch nên tiên lượng tử vong cao Thuốc corticoid thuốc thường sử dụng bệnh lý nặng nhiều đơn vị hồi sức Bệnh viện Ở Úc New Zealand, có tới 60% bác sĩ hồi sức tăng cường dùng hydrocortison sốc nhiễm khuẩn Đã có nhiều nghiên cứu tìm vai trị corticiod điều trị SNK nhìn chung chưa có thống phương pháp điều trị Tuy nhiên điểm thống đây, tác giả khuyến cáo sử dụng corticoid phương pháp điều trị thường quy Theo khuyến cáo ACCM 2017: hydrocorrtison khuyến cáo dùng trẻ có nguy suy thượng thận tuyệt đối tương đối (ban xuất huyết tuyến thượng thận, tăng sản tuyến thượng 55 thận bẩm sinh, phơi nhiễm steroid trước đó, bất thường trục hạ đồi-tuyến yên, đặt nội khí quản có dùng etomidate) sống kháng catecholamine, sau cần kiểm tra quản lý nồng độ cortison máu để xác định ngừng sử dụng Phùng Nguyễn Thế Nguyên [6] đưa kết quả: Ở nhóm tử có cortisol thời điểm nghiên cứu cao nhóm sống, nhiên khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Nghiên cứu không ghi nhận mối liên quan liệu pháp dùng corticoid với tỷ lệ tử vong, kết phù hợp với nhiều nghiên cứu Kháng sinh thích hợp đóng vai trị quan trọng Tuy nhiên điều kiện khơng có nhiều thời gian để chờ đợi kết vi sinh vai trị kháng sinh theo kinh nghiệm cần thiết Hiệu kháng sinh phụ thuộc lớn vào thời gian điều trị kháng sinh Nghiên cứu Muller [29] cho kết quả: Ở nhóm dùng kháng sinh đầu so với nhóm dùng kháng sinh > đầu: giảm tỷ lệ tử vong (7,1% so với 14,6%), giảm thời gian nằm viên, ICU (26,3 so với 70,9 ngày, 20,1 so với 54,6 ngày) Kết không thấy khác biệt dùng kháng sinh sớm đầu có liên quan đến tử vong, điều lý giải có lẽ mẫu nghiên cứu nhỏ Phân tích biến thật có ý nghĩa dự đốn tử vong Qua phân tích đơn biến, phát có yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng phương pháp điều trị liên quan đến tử vong có ý nghĩa thống kê gồm: giới tính, hạ huyết áp, tăng glucose máu, số thuốc vận mạch dùng Qua kết hồi qui logistic đa biến ghi nhận có trẻ nữ số thuốc vận mạch dùng yếu tố độc lập dẫn đến tử vong sốc nhiễm trùng trẻ em với OR hiệu chỉnh Một nghiên cứu Việt Nam năm 2011 ghi nhận [1]: SNK nồng độ lactate máu thời điểm 24 ≥ 5,23 mmol/L hai yếu tố có liên quan đến tử vong, độc lập với yếu tố lại như: cân nặng, tuổi thai, dị tật bẩm sinh, nhiễm khuẩn bệnh viện Một nghiên cứu thực 26 nước giới năm 2016 ghi nhận [21]: tổn thương thận cấp nặng có liên quan độc lập đến tử vong bệnh tật (điều chỉnh OR 2.5, 95% CI 1.5, 4.2; p = 0.001) sau điều chỉnh theo tuổi, nơi sống, bệnh Chúng tơi khơng tìm thấy yếu tố lactate máu tổn thương quan biến độc lập tiên đốn tử vong mẫu nghiên cứu nhỏ 56 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết quả điều trị sốc nhiễm khuẩn 72 trẻ em, chúng tơi có kết luận sau: Về đặc điểm chung Tỷ lệ nam/nữ 1/1,1 Tuổi trung bình nhập viện tuổi, tập trung nhiều trẻ tuổi (47,2%) Tỷ lệ trẻ có bệnh bị SNK 63,9% Phần lớn trẻ đến từ Cần Thơ (46,8%) Đặc điểm lâm sàng Huyết áp giảm thường gặp (72,2%), mạch nhanh nhẹ khó bắt 94.4%, tăng thân nhiệt (>37,50C) 47.2%, chi mát, lạnh (83,3%), CRT >2 giây (38,9%), đa số trẻ có rối loạn tri giác (91,7%) Tiêu điểm nhiễm khuẩn đa số đường tiêu hóa (53,8%) đường hơ hấp (40,3%) Có nhiều lý nhập viện, chiếm tỷ lệ cao sốt (38,9%), Rối loạn đa quan 97,2% Đặc điểm cận lâm sàng Số lượng bạch cầu tăng theo tuổi chiếm 37,5%, hemoglobin giảm chiếm 44,4%, tỷ lệ tiểu cầu tăng giảm 18,1%, CRP trung bình 25,2 mg/l (± 37,9 mg/l), Procalcitonin >10 ng/ml chiếm 34,7% SNK, tỷ lệ trẻ tăng đường huyết 58,3% Tỷ lệ AST tăng 66,7%, ALT tăng 48,6%, Creatinin tăng 55,5% Đa số lactate máu tăng (70,8%) > mmol/l 51,4% Trẻ đa phần bị nhiễm toan với 70,8%, tỷ lệ PaO2/FiO2