Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân chảy máu mũi tại khoa tai mũi họng bệnh viện chợ rẫy từ 2018 đến 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -oOo - TRẦN THANH VI KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TRÊN BỆNH NHÂN CHẢY MÁU MŨI TẠI KHOA TAI MŨI HỌNG BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TỪ 2018 ĐẾN 2019 Chuyên khoa: Tai Mũi Họng Mã số: 8720155 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS LÊ NGUYỄN UYÊN CHI TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 i LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu khoa học cá nhân Các số liệu kết nêu luận văn hoàn tồn trung thực, xác chưa cơng bố cơng trình khác Tác giả luận văn Trần Thanh Vi ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i MỤC LỤC ii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT iv DANH MỤC BẢNG v DANH MỤC BIỂU ĐỒ vi DANH MỤC HÌNH vii ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu chảy máu mũi 1.2 Đặc điểm giải phẫu sinh lý mũi 1.3 Nguyên nhân chảy máu mũi 13 1.4 Đánh giá lâm sàng chảy máu mũi 16 1.5 Đánh giá cận lâm sàng chảy máu mũi 21 1.6 Xử trí chảy máu mũi 27 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1 Đối tượng nghi n cứu 32 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 32 2.1.2 Ti u chu n chọn ệnh 32 2.1.3 Ti u chu n lo i trừ 32 2.2 Phương pháp nghi n cứu 32 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 32 2.2.2 Cỡ mẫu 32 2.2.3 Các thông số nghiên cứu: 33 2.2.4 Công cụ thu thập số liệu: 35 2.2.5 Quy trình bước nghiên cứu 35 iii 2.2.6 Phương pháp xử lý phân tích số liệu 36 2.2.7 Trình bày số liệu 36 2.3 Y đức 36 CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 37 3.2 Đặc điểm lâm sàng 41 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 48 N UẬN 60 CHƢƠNG 4.1 Đặc điểm chung 60 4.2 Đặc điểm lâm sàng 61 4.2.1 Các tiền triệu báo trước chảy máu mũi 61 4.2.2 Thời gian xuất chảy máu mũi ngày 62 4.2.3 ệnh lý m theo c li n quan đến chảy máu mũi 62 4.2.4 Bên bị chảy máu mũi 64 4.2.5 Mức độ chảy máu mũi 64 4.2.6 Phân bố theo phương thức điều trị 65 4.2.7 Phân bố theo số ngày điều trị 67 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 68 4.3.1 Hồng c u Hct 68 4.3.2 Hemoglo in truyền máu: 68 4.3.3 Tiểu c u đơng máu tồn ộ: 69 4.3.4 Vị trí chảy máu tr n lâm sàng nội soi mũi xoang: 69 KẾT UẬN 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC iv DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ệnh viện Chợ Rẫy BVCR DBP Huyết áp tâm trương ĐM Động m ch ĐM KC Động m ch ướm h u ĐMCN Động m ch cảnh ĐMCTr Động m ch cảnh ĐMH Động m ch hàm ĐMKCL Động m ch h u l n ĐMKCX Động m ch h u xuống 10 ĐMM Động m ch mặt 11 ĐMSS Động m ch sàng sau 12 ĐMSTr Động m ch sàng trước 13 DSA Chụp m ch máu ỹ thuật số h a x a 14 HA Huyết áp 15 HCL Hồng c u lắng 16 MRI Chụp cộng hưởng từ 17 SBP Huyết áp tâm thu 18 TM Tĩnh m ch 19 TMH Tai mũi họng 20 TCR Phản x tim – th n inh V 21 XH Xoang hang v DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân lo i lượng máu 21 Bảng 1.2 Các rối lo n đông máu thường gặp 25 Bảng 1.3: Phân độ tăng huyết áp (theo JNC 8) 27 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 37 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 39 Bảng 3.3: Dấu hiệu tiền triệu 41 Bảng 3.4: Bệnh lí m 42 Bảng 3.5 Tỉ lệ bên bị chảy máu mũi 44 Bảng 3.6 Mức độ chảy máu mũi 45 Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo phương thức điều trị 46 Bảng 3.8: Nhóm máu 48 Bảng 3.9 Phân bố bệnh nhân theo tiền tăng huyết áp 50 Bảng 3.10 Phân bố bệnh nhân theo số hồng c u 50 Bảng 3.11 Phân bố bệnh nhân theo số Hemoglobin 52 Bảng 3.12 Phân bố bệnh nhân theo số Hct 52 Bảng 3.13 Phân bố bệnh nhân theo số b ch c u 53 Bảng 3.14 Phân bố bệnh nhân theo số tiểu c u 53 Bảng 3.15 Phân bố bệnh nhân theo số MPV 54 Bảng 3.16 Phân bố bệnh nhân theo số PT 55 Bảng 3.17 Phân bố bệnh nhân theo số APTT 55 Bảng 3.18 Phân bố bệnh nhân theo số Fibrinogen 56 Bảng 3.19 Phân bố bệnh nhân theo vị trí chảy nội soi 56 Bảng 3.20 Tương quan nguy n nhân phương thức can thiệp 57 vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Sự phân bố theo nhóm tuổi 38 Biểu đồ 3.2 Phân bố độ tuổi trung bình theo giới tính 40 Biểu đồ 3.3 Thời gian chảy máu ngày 43 Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo tính chất tái phát 44 Biểu đồ 3.5 Số ngày điều trị 47 Biểu đồ 3.6 Tình tr ng THA vào viện 49 Biểu đồ 3.7 Phân bố bệnh nhân theo số hồng c u 51 Biểu đồ 3.8 Tương quan số hồng c u số ngày điều trị 58 Biểu đồ 3.9 Tương quan số Hct số ngày điều trị 59 vii DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Cấu trúc biểu mơ vùng khứu giác Hình 1.2: Động m ch hàm 10 Hình 1.3: Động m ch cảnh nhánh 11 Hình 1.4: Phân bố m ch máu mũi vách mũi xoang 12 Hình 1.5: Động m ch hàm nhánh (DSA) 13 Hình 1.6: Khoang mũi trái tr n nội soi 18 Hình 1.7: AEA: động m ch sàng trước; PEA: động m ch sàng sau 19 Hình 1.8: Các điểm chảy máu thường gặp 20 Hình 1.9: Vai trị yếu tố IX đông c m máu 24 Hình 1.10: Phương pháp đ ép cánh mũi 28 Hình 1.11 C m máu mũi trước mèche 29 Hình 1.12 C m máu mũi sau ằng mèche bóng 29 Hình 1.13 Đường Lynch tiếp cận động m ch sàng Phẫu thuật nội soi thắt ĐM KC 30 ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu mũi tình tr ng tổn thương m ch máu hốc mũi, gây tượng chảy máu từ mũi chảy ngược xuống họng, cấp cứu phổ biến chuyên khoa tai mũi họng [8] Theo thống kê cho thấy, lứa tuổi c thể mắc phải chảy máu mũi, c tới 60% dân số bị chảy máu mũi l n đời, 6% số đ c n tới điều trị y tế Tỷ lệ bị chảy máu mũi cao nh m người 10 tuổi nh m người 40 tuổi, giảm d n 70 tuổi [20] [33] Chảy máu mũi chia làm hai nhóm, gồm: chảy máu mũi trước chảy máu mũi sau, tùy thuộc vào vị trí chảy máu Có khoảng 90% trường hợp chảy máu từ mũi trước, mà ph n lớn xuất phát từ điểm m ch Kisselbach [10] Tuy chảy máu mũi đa số lành tính tự khỏi, thực tế, khơng trường hợp chảy máu mũi xuất đột ngột nặng nề, cộng thêm thiếu phương tiện chu n bị, thiếu kinh nghiệm chuyên môn làm số bệnh nhân tử vong chảy máu Vì vậy, tất trường hợp, chảy máu mũi phải xử lí để tránh tình tr ng máu nhiều, dẫn đến chống, tử vong, sau đ tìm nguy n nhân để giải [10] Nguyên nhân chảy máu mũi đa d ng phức t p, gây chảy máu cách thay đổi sinh lí ình thường niêm m c mũi m ch máu Gồm có nguyên nhân t i chỗ như: chấn thương vùng mũi, sau đặt nội khí quản, vi m mũi xoang hay sử dụng thuốc nhỏ mũi… Trên bệnh nhân có tiền chảy máu mũi thường xun tái phát, dễ b m tím, có đợt chảy máu vị trí khác, gợi ý cho ác sĩ lâm sàng hướng tới nguyên nhân hệ thống, liên quan huyết học rối lo n chảy máu hay bệnh b ch c u Ngồi ra, chảy máu mũi cịn ị ảnh hưởng yếu tố toàn thân ghi nhận c li n quan ệnh lí tăng huyết áp, bệnh lí tim m ch gây gia tăng áp lực làm vỡ động m ch mỏng, rối lo n đông máu, xơ cứng động m ch, sử dụng thuốc chống đông… Trong nghiên cứu bệnh chứng có nhóm chứng thực t i Riyadh năm 2015, tăng huyết áp nguyên nhân gây chảy máu mũi, chảy máu mũi h kiểm soát người c tăng huyết áp [35] Mới đây, nghiên cứu Eldawi tiến hành đánh giá ảnh hưởng tăng huyết áp xơ vữa động m ch chảy máu mũi, tình tr ng xơ vữa động m ch phát h u hết trường hợp, dường yếu tố trì làm tăng mức độ nghiêm trọng chảy máu mũi hi bắt đ u nguyên nhân khác [22] Ngày nay, với phát triển m nh mẽ khoa học ĩ thuật, việc xác định nguyên nhân, xử trí chảy máu mũi c ước tiến lớn so với trước đây, đòi hỏi rõ ràng chế bệnh sinh, yếu tố ảnh hưởng tới chảy máu mũi Vì lí trên, c n có nhìn tổng quan bệnh nhân chảy máu mũi Chính thế, chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân chảy máu mũi nhập viện khoa tai mũi họng bệnh viên Chợ Rẫy từ 2018 đến 2019”, với mục tiêu tổng quát: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân chảy máu mũi nhập viện t i hoa tai mũi họng bệnh viên Chợ Rẫy từ 2018 đến 2019 Và mục tiêu cụ thể: Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân chảy máu mũi Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân chảy máu mũi Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 65 chảy máu mũi mức độ nhẹ chiếm 74% hay Ph m Quang Hoài với tỉ lệ 66,4% Đánh giá mức độ chảy máu mũi chủ yếu dựa tr n đánh giá an đ u lượng máu theo ghi nhận bệnh nhân nhân viên y tế ảnh hưởng toàn tr ng Tuy nhiên, tỉ lệ chảy máu mũi nặng (1 trường hợp chiếm 1,4%) tỉ lệ thực tế c n truyền máu (5 trường hợp chiếm 7,2%) hông tương xứng Điều cho thấy ước tính trực quan máu cịn mang tính chủ quan chưa xác, bệnh nhân nói họ nửa lít máu có khả ị g n lít Sự đánh giá thấp khối lượng máu trong thực tế khơng phải tất lượng máu nhìn thấy, có lượng lớn máu bị nuốt nên khơng thể định lượng Do đ , c n lưu ý đánh giá máu dựa nhận định chủ quan bệnh nhân thường so với lượng máu thật sự, nên c n ý điều trị tích cực 4.2.6 Phân bố theo phƣơng thức điều trị Trong 69 trường hợp nghiên cứu, c 56 trường hợp không c n đến can thiệp phẫu thuật, chiếm 81,1%, tương đồng với nghiên cứu Saurabh Varshney với 70,45% bệnh nhân không can thiệp phẫu thuật Có trường hợp c n phẫu thuật đốt c m máu pibolar đốt động m ch chiếm 11,6%, trường hợp thất b i với phương pháp n n c n phải chụp DSA tắc m ch, trường hợp có định truyền máu Tỷ lệ thất b i với thắt m ch ghi nhận 10-14% số người có m ng lưới m ch máu niêm m c mũi phong phú, thiết lập tu n hoàn bàng hệ sau thắt, dẫn đến tình tr ng xuất huyết tái phát sớm (Shaheen, 1987) Tuy nhi n trường hợp tắc m ch nghiên cứu thành công Trên bệnh nhân chảy máu mũi, để lựa chọn phương pháp thích điều trị thích hợp c n xem xét ba thơng số: hiệu quả, biến chứng lợi ích chi Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 66 phí Trong đ , phương pháp đặt meche mũi c lợi dễ thực hiện, thuận tiện, dễ lo i bỏ hiệu Kết nghiên cứu có tới 52,1% trường hợp hiệu dựa nhét meche mũi trước sau Tuy nhiên, bất tiện nhét meche mũi gây khó chịu cho bệnh nhân Các biến chứng gặp hội chứng sốc nhiễm trùng, rối lo n tự miễn suy nội t ng Florian Kratschmer (1843-1922) nhà nghiên cứu đưa mô tả đ u tiên tượng h nhịp tim huyết áp có kích thích niêm m c mũi ằng học hóa học, gọi phản x tim – th n kinh V TCR (Trigemical Cardiac Reflex) TCR xảy với kích thích nhánh dây th n kinh sinh ba - dây th n kinh sọ lớn chi phối cảm giác cho mặt, da đ u niêm m c mũi mi ng – t i trung ương hay ngo i biên, gây khởi phát đột ngột rối lo n nhịp giao cảm, h huyết áp giao cảm ngưng thở Đây kích thích quan trọng rối lo n chức hô hấp rối lo n nhịp tim Tuy nhiên, việc ghi l i xác phản x th n kinh phản x với gặp phản x cản trở đánh giá t m quan trọng hay chí bỏ qua TCR Cơ chế TCR hông hiểu rõ tùy vào khu vực khác niêm m c mũi li n quan đến đặc tính kích thích Đã c ghi nhận việc gây ngưng thở, giảm oxy máu rối lo n nhịp hi đặt meche mũi sau.Các khu vực nh y cảm cho ích thích học nằm ph n sau đường mũi Các tác nhân dược ph m cụ thể biết làm tăng iểu TCR chất ma túy, sufentanil alfentanil, thuốc chẹn beta thuốc chẹn kênh, lực éo đột ngột trì có nhiều khả gợi l n TCR thao tác trơn tru nhẹ nhàng Việc ngừng kích thích, chẳng h n việc lo i bỏ meche mũi, hữu ích việc ngăn ngừa biến chứng TCR, thực can thiệp khác, bao gồm sử dụng atropine, gây tê cục phong bế dây th n kinh TCR kích ho t mà Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 67 khơng c thay đổi huyết động trước đ Vì vậy, điều quan trọng phải thao tác nhẹ nhàng, dự đốn tình tr ng thiếu oxy nhịp tim chậm dấu hiệu đ u tiên phản ứng tim phổi 4.2.7 Phân bố theo số ngày điều trị Thời gian nằm viện trung ình mẫu nghi n cứu ngày Ngắn nghiên cứu tác giả Nguyễn Trọng Tài năm 2014 với thời gian nằm viện trung ình 6,8 ngày [11] Trong đ c 19 ệnh nhân chảy máu mũi tái phát với thời gian nằm viện trung ình 6,68 C 50 ệnh nhân chảy máu mũi l n đ u với thời gian nằm viện trung ình Dựa tr n iểm định Mann whitney cho thấy số ngày nằm viện trung ình nh m chảy máu mũi l n đ u tái phát mức ý nghĩa 5% ( p = 0,833) Sử dụng iểm định Mann Whitney (với nh m hông phải phân phối chu n) so sánh giá trị thời gian nằm viện trung ình hai nh m c tiền tăng huyết áp hông c tiền tăng huyết áp cho thấy thời gian nằm viện trung ình nh m c tiền tăng huyết áp dài hông c ý nghĩa thống (với p=0,06) Kết nghi n cứu cho thấy tỉ lệ chảy máu mũi người c tăng huyết áp lúc vào viện hông c tiền tăng huyết áp 12 trường hợp chiếm tỉ lệ 17,3% C thể giải thích mối li n quan chảy máu mũi tăng huyết áp với giả thuyết Đ u ti n, tăng huyết áp dẫn đến tổn thương m ch máu mãn tính, đ làm tăng nguy mức độ nghi m trọng đợt chảy máu Trong trường hợp này, chảy máu cam hậu tăng huyết áp Ngược l i, c thể chảy máu mũi, coi tổn thương chảy máu vùng tai mũi họng, ích ho t hệ thống th n inh tự động, gián tiếp dẫn đến tăng huyết áp, trường hợp này, chảy máu cam nguy n nhân gây tăng huyết áp Một đánh giá chín nghi n cứu nhằm vào mối quan hệ chảy máu mũi tăng huyết áp Sáu số chín nghi n cứu thấy áp lực động m ch cao Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 68 chảy máu mũi ảy cơng trình tiếp tục giả định mối tương quan chéo áp lực động m ch cố thực tế chảy máu mũi Dựa tr n nghi n cứu trước đ , tác giả ết luận diện tăng huyết áp chảy máu mũi thực tế hông thể thiết lập mối quan hệ nguy n nhân tăng huyết áp chảy máu mũi yếu tố căng thẳng gây nhiễu tượng áo choàng trắng c thể xảy c thể dẫn đến việc phát tăng huyết áp hơng ch n đốn trước đ 4.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 4.3.1 Hồng cầu Hct Theo ảng ết nghi n cứu chúng tơi cho thấy có 12 ca số HC giảm c 10 ca c số Hct giảm, ết ch nh lệch c thể ệnh nhân truyền dịch tuyến trước n n thể tích tu n hồn máu cịn giới h n ình thường n c nh việc đánh giá máu lâm sàng, cơng thức máu tồn ộ c thể lấy để đánh giá mức độ xuất huyết Những trường hợp c định truyền máu c n truyền hồng c u hối cho ệnh nhân 4.3.2 Hemoglo in truyền máu: Hemoglobin phân tử protein c Hồng c u làm nhiệm vụ chuy n chở oxy t o màu đỏ cho hồng c u Trong mẫu nghi n cứu c 17 ca (24,6%) giảm H < 11g/dL, tương đương với số ca máu vừa nặng dựa tr n lâm sàng, số đ c ca có định truyền máu chiếm 7,2% (các trường hợp c H