BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ TRẦN THỊ NGỌC TRANG KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ỐI VỠ NON TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2016 2017 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA CẦN THƠ – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ TRẦN THỊ NGỌC TRANG KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ỐI VỠ NON Ở THAI PHỤ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2016 2017 LUẬ.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ - - TRẦN THỊ NGỌC TRANG KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ỐI VỠ NON TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2016-2017 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA CẦN THƠ – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ TRẦN THỊ NGỌC TRANG KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ỐI VỠ NON Ở THAI PHỤ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2016-2017 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA Người hướng dẫn khoa học: BSCKII TRƯƠNG THỊ ANH THI CẦN THƠ – 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi, Trần Thị Ngọc Trang sinh viên thực luận văn tốt nghiệp xin cam đoan chịu hoàn toàn trách nhiệm cơng trình nghiên cứu cá nhân Các số liệu, kết nội dung luận văn trung thực chưa công bố cơng trình nghiên cứu khác Sinh viên thực Trần Thị Ngọc Trang LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp này, trước tiên xin trân trọng bày tỏ lòng tri ân đến quý Thầy, Cô Ban giám hiệu, lãnh đạo phịng chức năng, Khoa chun mơn tồn thể quý Thầy Cô quan tâm giảng dạy cho suốt trình học tập, rèn luyện thực đề tài Về việc tiếp nhận thực đề tài tốt nghiệp, xin gửi lời cảm ơn chân thành sâu sắc đến Cô BSCKII Trương Thị Anh Thi, người trực tiếp hướng dẫn, bảo tận tình để tơi hồn thành tốt đề tài tốt nghiệp này, Cô Võ Châu Quỳnh Anh, người giảng viên, người chị sẵn sàng giúp đỡ, động viên gặp trở ngại q trình thực hiện, anh Nguyễn Thái Hồng, bác sĩ Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ giúp tơi tìm tài liệu tạo điều kiện giúp lấy mẫu Đối với Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ, xin chân thành cảm ơn quý lãnh đạo, bác sĩ nhân viên bệnh viện tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ việc thực tập lâm sàng tập hợp sở liệu xây dựng đề tài Với sản phụ thân nhân nói chung đối tượng thực nghiên cứu nói riêng, tơi xin cảm ơn tin tưởng hợp tác có hiệu Cuối cùng, xin dành phần tri ân gia đình-chỗ dự tinh thần vững tơi, hệ đàn anh (chị) người bạn đồng môn bên cạnh giúp đỡ, động viên, chia sẻ khó khăn suốt thời gian qua Quá trình hồn thiện luận văn khơng thể tránh khỏi khiếm khuyết, hạn chế Kính mong q Thầy Cơ lượng thứ! Trân trọng cảm ơn Cần Thơ, ngày 09 tháng 06 năm 2017 Sinh viên thực Trần Thị Ngọc Trang DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt CTC Cổ tử cung KTC Khoảng tin cậy Tiếng Anh AFI Amniotic Fluid Index ACOG The American College of Obstetricians and Gynecologists CRP C-reactive protein CRPhs C-reactive protein high sensitivity CTG Cardiotocography GBS Group B Streptoccocus JOGC Journal of Obstetrics and Gynecology Canada OR Odds Ratio PPROM Preterm Premature Rupture of Membranes RR Relative Risk SMFM The Society for Maternal- Fetal Medicine WHO World Health Organization MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Danh mục chữ viết tắt Mục lục Danh mục bảng Danh mục biểu đồ hình ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1-TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm thai phần phụ thai 1.2 Đặc điểm nước ối 1.3 Tổng quan ối vỡ non 1.4 Tình hình nghiên cứu ối vỡ non 14 Chương 2-ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 2.1 Đối tượng nghiên cứu 16 2.2 Phương pháp nghiên cứu 17 2.3 Vấn đề y đức 24 Chương 3-KẾT QUẢ 25 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 25 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ối vỡ non 27 3.3 Đánh giá kết điều trị ối vỡ non 31 Chương 4-BÀN LUẬN 39 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 39 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 41 4.3 Đánh giá kết điều trị 46 KẾT LUẬN 52 KIẾN NGHỊ 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phiếu thu thập số liệu Danh sách bệnh nhân DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Trang Bảng 1.1 Chỉ số Bishop Bảng 1.2 Xử trí sản phụ có ối vỡ non theo ACOG 13 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, nơi cư trú, dân tộc 25 Bảng 3.2 Đặc điểm học vấn, nghề nghiệp 26 Bảng 3.3 Đặc điểm tiền sử sản-phụ khoa 27 Bảng 3.4 Tuổi thai 27 Bảng 3.5 Thời gian từ ối vỡ đến lúc nhập viện 28 Bảng 3.6 Thời gian từ ối vỡ đến lúc CTC mở cm 29 Bảng 3.7 Kiểu hình tim thai monitor 29 Bảng 3.8 Số lượng bạch cầu tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính 30 Bảng 3.9 Nồng độ CRPhs 30 Bảng 3.10 Chỉ số ối 31 Bảng 3.11 Sử dụng corticosteroids 31 Bảng 3.12 Sử dụng kháng sinh trước chấm dứt thai kỳ 32 Bảng 3.13 Sử dụng giảm gò 32 Bảng 3.14 Thời gian từ ối vỡ đến lúc chấm dứt thai kỳ 33 Bảng 3.15 Chỉ số Bishop lúc vào viện 33 Bảng 3.16 Chấm dứt thai kỳ 34 Bảng 3.17 Biến chứng mẹ 35 Bảng 3.18 Phân loại biến chứng mẹ 35 Bảng 3.19 Bệnh lý trẻ sơ sinh 36 Bảng 3.20 Kết điều trị mẹ 38 DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH ẢNH Biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1 Màu sắc nước ối 28 Biểu đồ 3.2 Các định mổ lấy thai 34 Biểu đồ 3.3 Cân nặng lúc sinh 36 Biểu đồ 3.4.Phân loại bệnh lý bé 37 Biểu đồ 3.5 Đánh giá kết điều trị bé 38 Hình ảnh Hình 1.1 Nitrazine test (+) Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 23 ĐẶT VẤN ĐỀ Ối vỡ non tai biến thường gặp trình thai nghén, mối lo lắng bà mẹ mang thai Ối vỡ non tình trạng vỡ màng đệm màng ối trước bắt đầu chuyển giờ[27] Ối vỡ non xảy khoảng 12% tất thai kỳ[8] Ở thai kỳ đủ tháng, ối vỡ non chiếm 8%-10% Ở thai kỳ non tháng, tỉ suất 2%-4% trường hợp đơn thai 7%-10% trường hợp song thai[51] Ối vỡ non chiếm 30-40% nguyên nhây gây sanh non[58] Tại số quốc gia giới, tỉ lệ ối vỡ non cao: Birmingham (2000) 7,2%[52], Nepal (2006) 6,06%[61], Trung Quốc (2010) 17,9%[50], Ấn Độ (2015) 7,86%[55] Tại Việt Nam, tỉ lệ vỡ ối non thay đổi số địa phương như: bệnh viện Từ Dũ (2008), tỉ lệ ối vỡ non tuổi thai 28-34 tuần 1,7%[25], bệnh viện Đa khoa Trung ương Thành phố Cần Thơ (2014) tỉ lệ ối vỡ non 14%[11] Tất yếu tố cản trở bình chỉnh ngơi thai nguyên nhân vỡ ối như: thai bất thường, khung chậu hẹp, tiền đạo, đa thai, đa ối, Hở eo tử cung nguyên nhân gây vỡ ối sanh non liên tiếp Viêm màng ối thường nhiễm trùng âm hộ, âm đạo Tính chất đàn hồi màng ối thay đổi, khơng cịn chịu đựng áp lực cao buồng ối đưa đến vỡ màng ối Ngoài số trường hợp, người ta khơng tìm nguyên nhân rõ ràng[19] Thời gian từ vỡ ối đến sinh dài (giai đoạn tiềm thời), nguy nhiễm khuẩn cao, đặc biệt thăm âm đạo thường xuyên[53] Ối vỡ non dẫn đến sinh non gây nhiều biến chứng cho thai nhi như: hội chứng suy hô hấp, xuất huyết não thất, nhiễm trùng bào thai, hoại tử ruột thai nhi, bất thường chức vận động thần kinh, nhiễm trùng huyết[8] Về phía mẹ, biến chứng ối vỡ non bao gồm: viêm ối-màng ối, viêm nội mạc tử cung, nhiễm trùng huyết, băng huyết sau sinh,…[22] Ối vỡ non gây nhiều hậu nghiêm trọng, ảnh hưởng đến sức khỏe mẹ bé Việc nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết điều trị ối vỡ non giúp cung cấp thông tin đa dạng 49 ngưng tiến triển 36,7%, suy thai 17,5%, nguyên nhân khác 7,2% Bùi Thị Hạnh Đào với chuyển ngưng tiến triển 65,7%, suy thai 28,6%, khác chiếm 5,7%[11], [18] Chỉ định mổ lấy thai phụ thuộc vào nhiều yếu tố phụ thuộc nhiều vào yếu tố chủ quan người bác sĩ - Nhận định biến chứng mẹ Trong nghiên cứu chúng tơi, có 97,4% thai phụ khơng có biến chứng 2,6% thai phụ có biến chứng trước sau sinh Trong có 2,1% thai phụ bị nhiễm trùng ối 0,5% thai phụ bị băng huyết sau sanh Phần lớn thai phụ bị nhiễm trùng ối có thời gian từ vỡ ối đến chấm dứt thai kỳ >48 giờ, lâu 60,2 Kết tương đương với nghiên cứu tác giả V Revathi với tỉ lệ nhiễm trùng ối 4%, thấp nhiều so với tác giả Patrick S Ramsey với tỉ lệ nhiễm trùng ối 13%[55], [52] Nguyên nhân chệnh lệch tác giả tiến hành nghiên cứu thời gian dài (2 năm) với cỡ mẫu lớn (430 mẫu) Mặt khác tiến hành nghiên cứu sau tác giả nhiều năm, ý thức thai phụ nâng cao điều kiện y tế phát triển - Thời gian nằm viện mẹ: Với thai phụ sanh ngả âm đạo, thời gian nằm viện trung bình 4,6±1,2 ngày Với thai phụ mổ lấy thai, thời gian nằm viện dài hơn, trung bình 6,2±0,9 ngày Thời gian nằm viện phụ thuộc vào phương pháp sanh, biến chứng người mẹ Kết chúng tơi có nét tương đồng với tác giả Trần Bích Nhi (số ngày nằm viện thai phụ sanh ngã âm đạo phần lớn ngày chiếm 53,1%, sanh mổ phần lớn ngày chiếm 66,7%)[18] 4.3.2 Đặc điểm bé sau sinh: - Chỉ số Apgar: Trong nghiên cứu chúng tơi, 100% bé sơ sinh có số Apgar phút phút ≥7 điểm Kết tương tự với tác giả Trần Bích Nhi Bùi Thị Hạnh Đào với tỉ lệ bé sơ sinh có Apgar phút ≥ điểm 97% 90,7%[11], [18] Theo tác giả Nguyễn Duy Tài, Apgar phút ≥7 chiếm 68,4%, Apgar phút ≥7 chiếm 92,1%[24] Theo tác giả Shehla Noor so sánh nhóm bé sinh thai phụ có ối vỡ non khơng ối vỡ non, tỷ lệ bé có số Apgar ≥7 hai nhóm 59% 73% Tuy nhiên khác biệt 50 khơng có ý nghĩa thống kê (p=0,01)[60] Sở dĩ tỷ lệ bé sơ sinh có Apgar ≥7 tác giả thấp tác giả chọn khảo sát trường hợp mang thai non tháng có ối vỡ non, đối tượng dễ bị suy hô hấp cần hồi sức sau sinh - Cân nặng lúc sinh: Trong nghiên cứu chúng tôi, cân nặng lúc sinh bé trung bình 3039±438,4g, có 92,6% bé có cân nặng lúc sinh ≥ 2500g, 7,4% bé có cân nặng lúc sinh < 2500g Kết tương đương với tác giả Trần Bích Nhi Nguyễn Văn Trương với cân nặng trung bình bé 2915,7±486,7g 3039±355g[18],[26] Đây cân nặng phù hợp với thai nhi đủ tháng Kết cao so với tác giả Ning Li với cân nặng lúc sinh bé trung bình 2400±240g[50] Nguyên nhân khác biệt chăm sóc thai kỳ thai phụ theo thời gian quan tâm hơn, chất lượng sống cải thiện - Bệnh lý bé sau sinh: Trong nghiên cứu chúng tơi, có 6,8% bé mắc bệnh lý sau sanh, bệnh màng chiếm 2,6%, vàng da tăng bilirubin gián tiếp chiếm 2,1%, viêm phổi hít 1,1% nguyên nhân khác 1,1% Theo tác giả V Revathi, 20% bé sinh có biến chứng bao gồm: sanh ngạt 2%, vàng da tăng bilirubin gián tiếp 2%, nhiễm trùng huyết 10%, viêm màng não 1%, viêm phổi 5%[55] Theo tác giả Ning Li, tỉ lệ bé sinh có biến chứng 40,2% gồm ngạt sơ sinh 23,8%, viêm phổi sơ sinh 16,4%[50] Theo tác giả Nguyễn Duy Tài, tỉ lệ nhiễm trùng sơ sinh 11,4%, 9,2% trường hợp tử vong sơ sinh[24] Kết chúng tơi thấp tác giả ngun nhân có khác biệt cỡ mẫu, tiêu chuẩn chọn mẫu thời gian tiến hành Biến chứng bé phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: thái độ điều trị, chế độ chăm sóc mẹ bé, phương tiện theo dõi hồi sức sau sanh… - Số ngày nằm viện: số ngày nằm viện trẻ non tháng trung bình 11 ngày, ngắn ngày, dài 45 ngày, trẻ đủ tháng 5,5 ± 1,5 ngày Nằm viện lâu ngày yếu tố nguy nhiễm trùng huyết, trẻ sơ 51 sinh non tháng Việc điều trị tích cực kháng sinh dự phòng corticosteroids cho thấy hiệu làm giảm thiểu biến chứng trẻ sơ sinh, rút ngắn thời gian nằm viện bé Theo tác giả Trần Ngọc Hải Ngô Minh Xuân, corticosteroid làm giảm số ngày nằm viện điều trị trẻ giảm từ 13 xuống cịn ngày nhóm can thiệp với p=0,001[12] 4.3.3 Đánh giá kết điều trị - Kết điều trị mẹ: Trong 190 thai phụ tham gia nghiên cứu, có 97,4% thai phụ điều trị tốt (bảng 3.20) Theo tác giả Ning Li, có 2,64% thai phụ bị nhiễm trùng hậu sản[50] Theo V Revathi, biến chứng mẹ bao gồm: viêm ối-màng ối 4%, nhiễm trùng hậu sản 22%, bong non 2%, nhiễm trùng vết mổ vết cắt may tầng sinh môn 14%[55] Kết điều trị mẹ tốt, điều phần quan điểm điều trị hợp lý ý thức thai phụ tốt việc bảo vệ, chăm sóc thai kỳ - Kết điều trị bé: 90% điều trị tốt cho (bảng 3.21) Theo tác giả Cửu Nguyễn Thiên Thanh, có 16,23% trẻ sơ sinh có biến chứng nhiễm trùng suy hơ hấp[25] Tác giả Nguyễn Duy Tài, có đến 9,2% trường hợp tử vong sơ sinh[24] Kết tác giả Ning Li cho thấy, có 23,8% trẻ sơ sinh bị suy hô hấp, 16,4% bé bị viêm phổi sơ sinh[50] Tỉ lệ biến chứng bé thấp hơn, kết điều trị tốt nguyên nhân tỉ lệ trẻ non tháng thấp tại, Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ có Khoa Nhi với trang thiết bị đủ để hồi sức sơ sinh điều trị tốt cho bé non tháng 52 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 190 thai phụ khám chẩn đoán điều trị ối vỡ non Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ, rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ối vỡ non - Đặc điểm lâm sàng: Tuổi thai trung bình 38 4/7 tuần Thời gian từ ối vỡnhập viện trung bình 132,5 phút, thời gian từ ối vỡ đến lúc CTC mở 3cm >480 phút chiếm 73,2%, thời gian từ ối vỡ đến chấm dứt thai kỳ trung bình 15,4 Nước ối trắng đục chiếm 85,3% không ghi nhận trường hợp nước ối có mùi Có 82,1% trường hợp có số Bishop lúc vào viện ≤ - Đặc điểm cận lâm sàng: kiểu hình tim thai nhóm I chiếm 92,1%, 92,6% trường hợp có bạch cầu ≤15000/µL, 94,2% trường hợp có tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính ≤85%, 99,5% thai phụ có nồng độ CRPhs