Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật nội soi điều trị tràn khí màng phổi tự phát tại bệnh viện đa khoa thành phố cần thơ năm 2017 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ LÝ KIM NGÂN NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2017-2018 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA Người hướng dẫn khoa học: BS.CKII PHẠM VĂN PHƯƠNG CẦN THƠ – 2018 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hồn thành luận văn này, tơi xin bày tỏ biết ơn chân thành đến: - Ban giám hiệu Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ - Ban chủ nhiệm Khoa Y Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ - Phòng đào tạo Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ - Ban giám đốc Bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ - Cán Phòng kế hoạch tổng hợp, Tổ tin học, Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án Bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ - Các bác sĩ nhân viên khoa Ngoại Lồng Ngực – Mạch Máu Phẫu thuật Tim Mạch, Khoa Phẫu thuật Gây mê hồi sức Bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ Đã quan tâm, giúp đỡ tạo điều kiện cho tơi suốt q trình nghiên cứu để hồn thành luận văn Đặc biệt, tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Bs CKII Phạm Văn Phương, người thầy hết lòng tận tụy dạy dỗ, giúp đỡ, động viên tôi, truyền đạt cho kiến thức lòng đam mê nghề nghiệp thầy Cuối cùng, xin khắc ghi công ơn sinh thành dưỡng dục đức hy sinh chịu khó cha mẹ, tình cảm yêu thương nồng thắm người thân động viên giúp đỡ bạn bè giúp tơi vượt lên khó khăn vừa qua Cần Thơ, ngày 22 tháng năm 2018 Lý Kim Ngân LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan kết nghiên cứu riêng Các số liệu kết nghiên cứu hoàn toàn trung thực, xác chưa cơng bố nghiên cứu khác Người thực Lý Kim Ngân MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục hình, bảng, biểu ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ VỀ PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC 1.1.1 Thế giới 1.1.2 Việt Nam 1.1.3 Cần Thơ 1.2 DỊCH TỄ HỌC TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT 1.3 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG 1.3.1 Phổi 1.3.2 Cây phế quản phổi 1.3.3 Màng phổi 1.3.4 Thành ngực 1.3.5 Sự đối chiếu màng phổi lên thành ngực 1.4 ĐỊNH NGHĨA TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT VÀ CÁC KHÁI NIỆM LIÊN QUAN 1.5 SINH LÝ HỌC VÀ SINH LÝ BỆNH CỦA MÀNG PHỔI – KHOANG MÀNG PHỔI 1.5.1 Sinh lý học 1.5.2 Sinh lý bệnh 10 1.6 NGUYÊN NHÂN TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT 10 1.7 LÂM SÀNG CỦA TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI 11 1.7.1 Triệu chứng 11 1.7.2 Triệu chứng thực thể 11 1.7.3 Phân độ tràn khí màng phổi 12 1.8 CẬN LÂM SÀNG 12 1.8.1 X quang phổi 12 1.8.2 Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực 13 1.9 ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI 14 1.9.1 Tràn khí màng phổi lượng 14 1.9.2 Tràn khí màng phổi lượng nhiều 14 1.9.3 Điều trị phẫu thuật 15 1.9.4 Kỹ thuật nội soi lồng ngực 16 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 17 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 17 2.1.2 Đối tượng loại trừ 17 2.1.3 Thời gian nghiên cứu 17 2.1.4 Địa điểm nghiên cứu 17 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 17 2.2.2 Cỡ mẫu 17 2.2.3 Chọn mẫu 17 2.2.4 Nội dung nghiên cứu 18 2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu 21 2.2.6 Cách tiến hành hạn chế sai số 23 2.3 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 24 2.4 SƠ ĐỒ BIẾN SỐ 25 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 26 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 26 3.1.1 Tuổi 26 3.1.2 Giới tính 27 3.1.3 Lý vào viện 27 3.1.4 Bệnh phổi phối hợp 28 3.1.5 Tiền sử 29 3.1.6 Các thể tràn khí màng phổi tự phát 29 3.2 LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 31 3.2.1 Lâm sàng 31 3.2.2 Cận lâm sàng 32 3.3 PHẪU THUẬT 34 3.3.1 Các dạng tổn thương qua phẫu thuật nội soi lồng ngực 34 3.3.2 Kiểu khâu 34 3.3.3 Tai biến – biến chứng 35 3.3.4 Thời gian điều trị 36 3.3.5 Kết phẫu thuật 38 3.4 THEO DÕI 38 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 39 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 39 4.1.1 Tuổi 39 4.1.2 Giới tính 40 4.1.3 Lý vào viện 40 4.1.4 Bệnh phổi phối hợp 40 4.1.5 Tiền sử 42 4.1.6 Các thể tràn khí màng phổi tự phát 42 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 44 4.2.1 Lâm sàng 44 4.2.2 Cận lâm sàng 45 4.2.3 Vị trí tràn khí 46 4.3 PHẪU THUẬT 47 4.3.1 Tổn thương màng phổi 47 4.3.2 Kỹ thuật khâu cắt kén khí 48 4.3.3 Thời gian điều trị 48 4.3.4 Biến chứng sau mổ 50 4.4 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ 51 4.5 THEO DÕI 51 KẾT LUẬN 52 KIẾN NGHỊ 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt BN Bệnh nhân KMP Khoang màng phổi PTNS Phẫu thuật nội soi PTNSLN Phẫu thuật nội soi lồng ngực NSLN Nội soi lồng ngực TKMP Tràn khí màng phổi TKMPTP Tràn khí màng phổi tự phát TKMPTP NP Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát TKMPTP TP Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát Tiếng Anh Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt BTS British thoracic society Hiệp hội lồng ngực Anh COPD Chronic obstructive Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính pulmonary disease CT – scan Computed tomography scan Chụp hình cắt lớp vi tính VAST Video assisted thoracic surgery Phẫu thuật lồng ngực với trợ giúp máy quay hình DANH MỤC CÁC HÌNH, BẢNG, BIỂU HÌNH TRANG Hình 1.1: Phân thùy phổi Hình 1.2: Cây phế quản phân thùy Hình 1.3: Sự đối chiếu phổi màng phổi lên thành ngực Hình 1.4: Tràn khí màng phổi 12 Hình 1.5: Tràn khí màng phổi kén khí lớn phổi phải 13 Hình 2.1: Khâu kén khí tay 22 Hình 2.2: Cắt kén khí stapler 22 Hình 2.3: Vị trí đặt trocar 22 Hình 2.4: Đặt dẫn lưu màng phổi 23 Hình 4.1: TKMP phải lượng nhiều kén khí phổi phải 45 Hình 4.2: Kén khí lớn qua nội soi lồng ngực 47 BẢNG TRANG Bảng 3.1: Phân bố BN theo giới tính 27 Bảng 3.2: Phân bố BN theo lý vào viện 27 Bảng 3.3: Phân bố BN theo khía cạnh bệnh phổi phối hợp 28 Bảng 3.4: Phân bố BN theo thể TKMPTP 30 Bảng 3.5: Mối liên quan tuổi thể TKMPTP 30 Bảng 3.6: Mối liên hệ giới tính thể TKMPTP 31 Bảng 3.7: Phân bố BN theo triệu chứng 31 Bảng 3.8: Phân bố BN theo triệu chứng thực thể 32 Bảng 3.9: Phân bố BN theo mức độ TKMP phim X quang ngực 32 Bảng 3.10: Phân bố BN theo mức độ TKMP CT – scan ngực 33 Bảng 3.11: Phân bố BN theo vị trí tràn khí 33 Bảng 3.12: Phân bố BN theo dạng tổn thương qua PTNSLN 34 Bảng 3.13: Phân bố tai biến – biến chứng 35 Bảng 3.14: Phân bố biến chứng theo kiểu khâu 36 Bảng 3.15: So sánh thời gian phẫu thuật trung bình kiểu khâu 37 Bảng 3.16: So sánh thời gian lưu ống dẫn lưu kiểu khâu 37 Bảng 3.17: Kết phẫu thuật nội soi điều trị TKMPTP 38 Bảng 3.18: Kiểm tra bệnh nhân sau 01 tuần tái khám 38 Bảng 4.1: So sánh tuổi trung bình với nghiên cứu khác 39 Bảng 4.2: Nguyên nhân gây TKMP tự phát 41 Bảng 4.3: Các thể TKMPTP 43 Bảng 4.4: So sánh triệu chứng TKMPTP 44 Bảng 4.5: So sánh tần suất triệu chứng thực thể 44 Bảng 4.6: So sánh mức độ TKMP X quang 45 Bảng 4.7: So sánh vấn đề vị trí tổn thương 47 Bảng 4.8: So sánh thời gian điều trị với nghiên cứu khác 49 Bảng 4.9: Tai biến, biến chứng PTNSLN điều trị TKMPTP 50 Bảng 4.10: So sánh kết điều trị PTNSLN 51 BIỂU TRANG Biểu đồ 3.1: Phân bố BN theo nhóm tuổi 26 Biểu đồ 3.2: Phân bố BN theo nguyên nhân gây TKMPTP TP 28 Biểu đồ 3.3: Phân bố tiền sử BN 29 Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ kiểu khâu 35 41 gặp Nghiên cứu Dhua A nguyên nhân TKMPTP thứ phát cao COPD 42%, sau lao chiếm 30% [28] Kết nghiên cứu Nguyễn Thái An tương tự với phù hợp với tình hình dịch tễ học nước ta [1] Bảng 4.2: Nguyên nhân gây TKMP tự phát (tỉ lệ %) Nguyên nhân COPD Lao Các bệnh phổi khác (u phổi, áp xe phổi…) Nguyễn Thái An 45,3 46,9 7,8 Dhua A 42 30 28 Chúng 33 56 11 Các triệu chứng lâm sàng tràn khí màng phổi tự phát tùy theo nguyên nhân, mức độ xẹp phổi, có hay khơng bệnh phổi trước Trong nghiên cứu chúng tơi, có 05 trường hợp bệnh nhân đột ngột đau ngực, sau khó thở ngày tăng, mức tràn khí nhiều, áp lực cao, lồng ngực căng phồng chiếm đến 14,3% Kết nghiên cứu cịn cho thấy, khó thở kèm đau lói ngực chiếm tỉ lệ cao (88,6%), đau ngực đơn chiếm 2,9% Triệu chứng nặng nhẹ tùy thuộc vào bệnh (tràn khí màng phổi nguyên phát hay thứ phát) hay tràn khí màng phổi lượng hay nhiều Hoặc mức độ chịu đựng đau bệnh nhân Trong nghiên cứu đa số bệnh lao phổi cũ gây tràn khí màng phổi Cho nên ngun nhân gây khơng khó khăn việc điều trị Do di chứng lao nên phổi dính, tràn khí khu trú… Nên định mổ nội soi trường hợp dính khó khăn Mặt khác bệnh có nguyên nhân có nghĩa tràn khí màng phổi thứ phát phổi bị tổn thương xơ hóa nên sau mổ khơng đảm bảo đầy đủ trao đổi oxy nên dễ suy hơ hấp có bệnh 42 kèm theo Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi định tốt bệnh nhân có bệnh COPD hay lao phẫu thuật nhẹ nhàng, hồi phục tốt sau mổ Như việc khám triệu chứng phân loại tràn khí màng phổi quan trọng điều trị dự phòng Từ phân loại định hướng phải điều trị Thể dẫn lưu đơn thuần, định phẫu thuật (mổ hở hay nội soi) bơm chất gây dính màng phổi làm bít lỗ dị khơng làm để chờ đợi diễn tiến tự nhiên sau tự lành hay mở cửa sổ màng phổi 4.1.5 Tiền sử Phần lớn bệnh nhân nghiên cứu nam giới có tiền sử hút thuốc cao 77,1% Nghiên cứu Châu Phú Thi [15] 58,3% số bệnh nhân hút thuốc Nghiên cứu Dhua A [28] có 70% bệnh nhân có tiền sử hút thuốc Qua ta thấy ảnh hưởng có hại khói thuốc bệnh phổi mà COPD hệ lớn Thuốc nguyên nhân gây viêm phế quản, phá hủy tiểu phế quản hình thành nên bóng khí, tiền đề để xảy vỡ bóng khí tràn khí màng phổi sau Ngoài ra, nghiên cứu chúng tơi có 07 trường hợp tràn khí màng phổi tái phát với tỉ lệ 20%, trường hợp chưa định phẫu thuật điều trị lần tràn khí màng phổi trước tràn khí màng phổi 01 bên ngực dẫn lưu thành cơng hay chưa chụp cắt lớp điện tốn ngực để chẩn đốn bệnh hay kích thước kén khí nhỏ nên chưa phát chụp cắt lớp điện toán ngực, tiêu chuẩn định phẫu thuật cắt kén khí phổi trường hợp tràn khí màng phổi tái phát 4.1.6 Các thể tràn khí màng phổi tự phát Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi, tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát chiếm tỉ lệ nhỏ so với tràn khí màng phổi tự phát thứ phát, chiếm 22,9% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,002 (