Bài giảng lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm dựa vào hội chứng lâm sàng tại khoa cấp cứu

LỰA CHỌN KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM DỰA VÀO HỘI CHỨNG LÂM SÀNG TẠI KHOA CẤP CỨU KHOA CẤP CỨU – BV ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM BS.CKI TĂNG TUẤN PHONG NỘI DUNG CÁC VK THƯỜNG GẶP THEO VỊ TRÍ NHIỄM KHUẨN MIỆNG HÔ HẤP TRÊN DA VÀ MÔ MỀM o Peptococcus o S pneumoniae o S aureus o Peptostreptococcus o H influenzae o Actinomyces o M catarrhalis o S pyogenes o S pyogenes o S epidermidis o Pasteurella XƯƠNG VÀ KHỚP o S aureus o S epidermidis o Streptococci o N gonorrhoeae o o o o o E coli Proteus Klebsiella Enterococcus Bacteroides sp o Gram-negative rods NK HÔ HẤP DƯỚI BỆNH VIỆN o K pneumoniae o o o o P aeruginosa Enterobacter sp Serratia sp S aureus TIẾT NIỆU BỤNG NK HÔ HẤP DƯỚI CỘNG ĐỒNG o o o o o o S pneumoniae H influenzae K pneumoniae Legionella pneumophila Mycoplasma Chlamydia o E coli o Proteus o Klebsiella o Enterococcus o Staph saprophyticus VIÊM MÀNG NÃO o S pneumoniae o N meningitidis o H influenza o Group B Strep o E coli o Listeria GRAM STAIN FEATURES ORGANISM CLINICAL IMPORTANCE Some example AEROBIC / FACULTATIVE BACTERIA Enterococci Urinary tract infections, endocarditis Streptococci A, B, C, D, G A: pharyngitis, cellulitis B: neonatal sepsis Viridans streptococci Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Coagulase – negative staphylococci Endocarditis, abscess, dental caries Community pneumonia, septic shock, meningitis Furunculosis, cellulitis, abscess, septic shock, endocarditis Infection of prosthetic devices bacteraemia GRAM STAIN FEATURES ORGANISM CLINICAL IMPORTANCE Some example AEROBIC / FACULTATIVE BACTERIA Escherichia coli Urinary tract infections, septic shock, haemorrhagic colitis Klebsiella spp Urinary tract infections, septic shock, pneumonia Enterobacter / citrobacter Urinary tract infections, pneumonia, septic shock Pseudomonas aeruginosa Urinary tract infections, pneumonia, septic shock Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Septic shock, meningitis Respiratory tract infections ORGANISM GRAM STAIN FEATURES ANAEROBES CLINICAL IMPORTANCE Some example CÁC LOẠI VI KHUẨN CÓ KHẢ NĂNG KHÁNG THUỐC E Enterococcus faecium S Staphylococcus aureus C Clostridium difficle Tăng độc lực C difficile A Acinetobacter baumannii P Pseudomonas aeruginosa E Enterobacteriaceae Peterson LR Clin Infect Dis 2009;49:992-3 K pneumoniae, Enterobacter spp., chủng kháng khác gồm Escherichia coli Proteus spp CÁC NHÓM KHÁNG SINH BETA - LACTAM o o o o o Penicillin Cephalosporin Carbapenem Monobactam Các chất ức chế beta-lactamase PEPTID o Glycopetid • Vancomycin • Teicoplanin o Polypeptid • Colistin MACROLID o o o o o Erythromycin Spiramycin … Roxithromycin Clarithromycin Amikacin Gentamycin … Kanamycin Streptomycin o Clindamycin o Lincomycin o … PHENICOL CYCLIN o Cloramphenicol o Tetracyclin o Thiophenicol o Doxycyclin o… o… AMINOGLYCOSID o o o o o LINCOSAMID QUINOLON o o o o o Ciprofloxacin Ofloxacin … Norfloxacin Acid nalidixid NHÓM KHÁC o Sulfonamid o Oxazolidinon o 5-nitroimidazol o… CÁC CÁCH TÁC ĐỘNG CHÍNH CỦA THUỐC KHÁNG SINH Cell wall inhibitors Protein synthesis inhibitors Block synthesis and repair      Penicillins Cephalosporins  Vancomycin  Bacitracin  Monobactams / carbapenems Fostomycin Cycloserine Isoniazid  Site of action  50S subnit  Chloramphenicol   Erythromycin Cell membrane  Cause loss of selective permeability Polymyxins  Inhibit replication and transcription Inhibit gyrase (unwinding enzyme) o Quinolones (ciprofloxacin) Inhibit RNA polymerase o Rifampin Oxazolidinones  Site of action  30S subnit  Aminoglycosides   tetracyclines DNA / RNA    Clindamycin  Streptomycin Amikacin Metabolic products • • • Block pathways and inhibit metabolism Sulfonamides (sulfa drugs) Trimethoprim CÁC THÔNG SỐ PK/PD DỰ ĐOÁN HIỆU LỰC DIỆT KHUẨN CỦA KS PHARMACODYNAMIC PARAMETERS & OUTCOME Rybak MJ Am J Med, 2006;119:S37 – 44 VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG (CAP) CƠ ĐỊA TÁC NHÂN Viêm phổi cộng đồng cần nhập ICU * Thường gặp - S.pneumoniae - Legionella spA - H influenzae - Klebsiella pneumoniae vi khuẩn đường ruột khác (~5%) • S aureus (~ 2,5%) • Pseudomonas aeruginosa ( ) • Viêm phổi cộng đồng cần nhập viện • • Cơ địa bình thường : phế cầu vi khuẩn khơng điển hình Nghiện rượu : phế cầu, Anaerobes, coliforms COPD: Haemophilus influenzae, phế cầu, Moraxella catarrhalis, legionella ĐIỀU TRỊ • Levofloxacin 750mg/24h Moxifloxacin 400mg/24h • Ceftriaxon 2g/24h + Azithromycin 500mg/24h VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN CHĂM SÓC Y TẾ (HCAP) • S aureus( MSSA, MRSA ) • Streptococcus pneumoniae • Vi khuẩn gram âm đường ruột (có thể đa kháng) : E coli, Klebsiella pneumoniae, enterobacter sp… • Pseudomonas aeruginosa • Acinetobacter baumannnii • Meropenem 1g/8h cefepime 2g/12h Piperacillin- Tazobactam 4,5g/6h + Vancomycin 1g/12h VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN (HAP) HOẶC VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY (VAP) CƠ ĐỊA TÁC NHÂN ĐIỀU TRỊ - S.pneumoniae Xảy < ngày nằm viện - S aureus - H influenzae • Meropenem 1g/8h - Trực khuẩn gram âm đường ruột Xảy > ngày nằm viện S aureus ( MRSA ) Vi khuẩn gram âm đường ruột ( thường đa kháng ) + E coli + Klebsiella pneumoniae + Enterobacter sp + Pseudomonas aeruginosa +Acinetobacter baumannii • Meropenem 1g/8h + Levofloxacin 750mg/24h (hoặc Ciprofloxacin 400mg/8h) + Vancomycin 1g/12h VIÊM PHỔI CƠ ĐỊA TÁC NHÂN ĐIỀU TRỊ Viêm phổi Vi trùng gram âm dương khơng kháng thuốc • Ceftriaxon g/24h + Azithromycin 500mg/24h Levofloxacin 750mg/24h Vi trùng gram âm dương đa kháng • Meropenem 1g/8h + Vancomycin 1g/24h + - Levofloxacin 750mg/24h cộng đồng Viêm phổi bệnh viện liên quan chăm sóc y tế VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG CƠ ĐỊA Không van tim nhân tạo Van tim nhân tạo TÁC NHÂN • • • • S aureus (~30%) Streptococcus sp ( ~25%) Enterococcus sp (~10%) HACEK ( ~2%) • Sớm ( < tháng ) + S aureus , S epidermidis + Hiếm : enterobacteriaceae, bạch hầu, nấm • Trễ ( > tháng ) + S aureus, S epidermidis, Streptococci + Enterococci ĐIỀU TRỊ - Vancomycin 1g/12h + Ceftriaxone 2g/24h - Vancomycin 1g/12h + Gentamicin 1mg/kg/8h + Rifampin 300mg /8h Chú ý : - Đợi kết KSĐ tình trạng bệnh nhân không nặng, không bị suy tim - Nếu lần cấy máu ban đầu âm tính sau 24-48h , lấy thêm lần cấy máu trước điều trị kháng sinh NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG MẬT VIÊM TÚI MẬT CƠ ĐỊA ĐIỀU TRỊ TÁC NHÂN • Ceftriaxon 2g/ 24h + metronidazole 500mg/8h Ertepenem 1g/24h • Piperacillintazobactam 3.375g/6h Hoặc Ertapenem 1g/24h Grade I Grade II ( có ĐK ) - WBC > 12G/L T >= 39 C Tuổi>= 75 Billirubin TP >= 5mg/dl Hạ đường huyết Grade III - - Rối loạn chức tim mạch : tụt HA phải dùng vận mạch Thần Kinh Hô hấp : P/F < 300 Thận : Creatinine > 2mg/dl Gan : INR > 1,5 Huyết học : PLT < 100K/mm3 • • • • • Enterococci Enterobacteriaceae Bacteroides sp Clostridium sp Candida sp ( ) • • Carbapenem: Meropenem 1g/8h ÁP XE GAN • • • • • • • • • Enterobacteriaceae Bacteroides sp Enterococcus sp Entamoeba histolytica Yersinia enterocolitica Fusobacterium necrophorun Klebsiella pneumoniae Bartonella henselae, quintana ( AIDS ) Echinococcus • Ceftriaxon g/24h + Metronidazole 500mg/8h • Hoặc Levofloxacin 750mg + Metronidazole 500mg/8h • Hoặc Ertapenem 1g/24h + Metronidazole 500mg/8h VIÊM PHÚC MẠC CƠ ĐỊA TÁC NHÂN ĐIỀU TRỊ Viêm phúc mạc nguyên phát • Trực khuẩn gram âm 55% : E coli 33%, Enterobacteriaceae khác 11%, P.aeruginosa 1% • Cầu khuẩn gram dương 43% ( Streptococcus sp 15%, S.pneumoniae 3%, Staphylococcus sp 13%, S aureus 5%, Enterococcus sp 9% ) • Vi khuẩn kỵ khí, nấm VK khác : 2% • Ceftriaxon g/24h • Hoặc Ertapenem 1g/24h • Enterobacteriaceae: E.coli, Klebsiella,… • P.aeruginosa (3-15%) • Trực khuẩn gram âm dương kỵ khí vi khuẩn kỵ khí khác • E faecalis, E faecium • Meropenem 1g/8h Viêm phúc mạc thứ phát: - Vỡ - Thủng - Áp xe VIÊM ĐÀI BỂ THẬN CẤP CƠ ĐỊA Nguy vi khuẩn đề kháng thấp TÁC NHÂN • Enterobacteriacae: ĐIỀU TRỊ • Levofloxacin 750mg/24h Ciprofloxacin 400mg/12h o E.coli Nguy vi khuẩn đề kháng cao không nghĩ Pseudomonas aeruginosa Nguy VK đề kháng cao, nghi ngờ Pseudomonas o Klebsiella • Ertapenem 1g/24h o Proteus • Pseudomonas aeruginosa • Enterococci • Meropenem 1g/24h VIÊM MÔ TẾ BÀO CHƯA BIẾN CHỨNG CƠ ĐỊA ĐIỀU TRỊ TÁC NHÂN Vùng - S aureus ( MRSA ) thắt lưng - Streptococcus A, B • Vancomycin 1g/24h +- Ceftriaxon 2g/24h - P mirabilis Vùng thắt lưng - K.pneumoniae - E.coli • Ceftriaxon 2g/24h +- Vancomycin 1g/12h - Streptococcus A, B - S aureus (MSSA + MRSA ) VIÊM MƠ TẾ BÀO CĨ BIẾN CHỨNG CƠ ĐỊA Nhiễm khuẩn mô mềm sâu, viêm cân mạc hoại tử, hoại thư Fournier’s Hoại thư sinh Áp xe da TÁC NHÂN • • • • • Streptococcus A S aureus( MSSA) Enterobacteriaceae Liên cầu kỵ khí Fusobacterium ĐIỀU TRỊ • Meropenem 1g/8h • Clotridium sp • Clindamycin 600mg/8h • S aureus ( MRSA, MSSA ) • Linezolid 600mg/12h • Hoặc Daptomycin 6mg/kg/24h NHIỄM TRÙNG HUYẾT SỐC NHIỄM TRÙNG CHƯA RÕ ĐƯỜNG VÀO CƠ ĐỊA Bệnh nhân không cắt lách Bệnh nhân cắt lách TÁC NHÂN • • • • • Vi khuẩn gram âm hiếu khí kỵ khí Vi khuẩn gram dương Virus Nấm Lao • Strep Pneumoniae • N meningitis • H influenzae ĐIỀU TRỊ • Meropenem 1g/8h + Vancomycin 1g/12h • Ceftriaxone 2g/24h TÓM TẮT RÚT GỌN TÀI LIỆU THAM KHẢO ... nước kháng kháng sinh KC.10.18/11-15 PHÂN BỐ MIC VANCOMYCIN CỦA S AUREUS ✮ Tất chủng S aureus phân lập nhạy cảm với vancomycin • • MIC50= 0.5 µg/mL MIC90= 1.0 µg/mL Đề tài cấp Nhà nước kháng kháng... ĐA KHÁNG VI KHUẨN KHÁNG SINH A baumannii COL + IMP/ MER P aeruginosa COL + Carbapenems Trực khuẩn Gram [-] sinh carbapenemase COL + Carbapenems E coli, K pneumoniae Enterobacteriaceae khác sinh. .. nước kháng kháng sinh KC.10.18/11-15 ✮ KẾT QUẢ NC MIC VANCOMYCIN NCLS: Tỉ lệ tử vong cao BN NKH MRSA có vancomycin MIC > µg/ml (điều trị kinh nghiệm với vancomycin) Điều trị kinh nghiệm với Vancomycin