Khảo sát kết quả phẫu thuật tạo hình bàng quang thay thế bằng ruột

Khảo sát kết quả phẫu thuật tạo hình bàng quang thay thế bằng ruột

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-

ĐÀO QUANG OÁNH

KHẢO SÁT KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

TẠO HÌNH BÀNG QUANG THAY THẾ

BẰNG RUỘT

Chuyên ngành: NGOẠI – TIẾT NIỆU

Mã số: 62.72.07.15

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh – Năm 2009

GS.TS LÊ QUANG NGHĨA

Phản biện 1:

PGS.TS.VŨ LÊ CHUYÊN

Phản biện 2:

PGS.TS LÊ NGỌC TỪ

Phản biện 3:

PGS.TS TRẦN NGỌC SINH

Luận án được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước tổ chức tại Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

Vào lúc:

Có thể tìm luận án tại:

- Thư viện Quốc Gia Việt Nam

- Thư viện Khoa học Tổng hợp thành phố Hồ Chí Minh

- Thư viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1 Đặt vấn đề:

Có nhiều nguyên nhân đưa đến chỉ định cắt bỏ toàn phần bàng

quang, trong đó ung thư bàng quang luôn giữ vị trí hàng đầu Bệnh

nhân tại VN lại có thói quen thường đến khám khá trễ, nên

phương thức điều trị thường phải chọn lựa là cắt bỏ bàng quang

Hiện nay tại VN, phương thức chuyển lưu chọn lựa chủ yếu sau cắt

bàng quang toàn phần là đem trực tiếp 2 niệu quản ra da hoặc

thông qua một đoạn hồi tràng (phẫu thuật Bricker) Phương thức

này có nhiều hệ quả không tốt cho đường niệu trên và ảnh hưởng

xấu trên chất lượng sống

Mong muốn của luận án này là chứng minh phẫu thuật tạo

hình thay thế bàng quang có tính khả thi với tỷ lệ thành công cao,

tỷ lệ tai biến-biến chứng chấp nhận được và có thể được triển khai

ứng dụng rộng rãi hơn

Công trình có các mục tiêu sau:

1 Chứng minh tính khả thi của phẫu thuật

2 Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật

3 Áp dụng một số cải biên về mặt kỹ thuật , và chứng minh

những cải biên này đơn giản và có hiệu quả

2 Tính cấp thiết của đề tài:

Trước đây tại VN, hầu hết những cố gắng tạo hình thay thế

bàng quang sử dụng một đoạn hồi tràng còn nguyên ống nên khả

năng chứa đựng không tốt và thường bị tiểu són Nhu cầu hiện nay

của bệnh nhân đòi hỏi phải cải tiến phương pháp tạo hình để thay

thế bàng quang với các đặc điểm: dung tích chứa đựng tốt, bảo vệ

được 2 thận, cải thiện chất lượng sống sau mổ

3 Những đóng góp mới của luận án:

- Áp dụng nguyên tắc “loại bỏ hình ống” trong sử dụng hồi tràng để tạo hình bàng quang, chứng minh tính hiệu quả và bền vững qua thời gian theo dõi sau mổ tối thiểu 3 năm

- Nhận xét và đánh giá sự thay đổi của bàng quang thay thế sau mổ trong những khoảng thời gian khác nhau

- Cải biên kỹ thuật trong cách gấp và khâu hồi tràng, trong phương pháp khâu nối 2 niệu quản vào bàng quang mới, trong tạo hình van chuyển lưu ra da

- Đánh giá chất lượng sống sau mổ

- Đánh giá và so sánh kết quả giữa bàng quang thay thế nối vào niệu đạo (đúng vị trí) và túi đựng nước tiểu có kiểm soát (túi)

4 Bố cục luận án:

Luận án có 131 trang gồm: phần mở đầu 5 trang, kết luận 2 trang và 4 chương: tổng quan tài liệu 32 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 19 trang, kết quả nghiên cứu 24 trang, bàn luận 49 trang Luận án có 21 bảng, 37 hình, 8 biểu đồ, 151 tài liệu tham khảo (6 tiếng Việt, 135 tiếng Anh và 10 tiếng Pháp) và phần phụ lục gồm một số: bệnh án tiêu biểu, áp lực đồ bàng quang sau mổ, hình ảnh X quang và bệnh nhân sau mổ, danh sách bệnh nhân

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Khái quát lịch sử tạo hình bàng quang

Sự phát triển của kỹ thuật tạo hình bàng quang khởi sự đi lên

từ các phương pháp chuyển lưu nước tiểu vĩnh viễn và có thể chia

ra làm 3 giai đoạn:

• Không kiểm soát được

• Cố gắng kiểm soát nhưng không hoàn toàn thành công

• Kiểm soát được: nhờ áp dụng nguyên tắc “loại bỏ hình ống”

đã cùng lúc giảm được áp suất và tăng dung tích trong thì chứa

đựng và tạo được một túi chứa có thể thay thế được bàng

quang

1.2 Lịch sử và tổng quan tài liệu

• Ngoài nước: Simon (1852) là tác giả đầu tiên thực hiện

chuyển lưu nước tiểu qua ruột Một thời gian dài gần một thế

kỷ, những cố gắng tạo hình bàng quang thay thế thường không

thành công vì sử dụng một đoạn ruột còn nguyên ống Phương

pháp chuyển lưu “chuẩn” chọn lựa trong giai đoạn này là qua

1 đoạn hồi tràng do Bricker đề nghị năm 1950 Kock (1982) và

Camey (1987) là hai tác giả tiên phong loại bỏ hình ống để

thay thế bàng quang Quan điểm loại bỏ hình ống nhanh chóng

được chấp nhận, nhiều tác giả đã sử dụng những đoạn ruột với

chiều dài và cách sắp xếp khác nhau để tạo hình thay thế bàng

quang – nối vào niệu đạo (bàng quang đúng vị trí) như Studer,

Hautmann… hay đưa ra ngoài da qua (bàng quang chuyển lưu ra

da) như túi Kock, túi Mainz, túi Indiana, túi Florida…

• Trong nước: Trước 1975, ở miền bắc VN, Nguyễn Trinh Cơ,

Nguyễn Bửu Triều, Trần Văn Sáng, Nguyễn Mễ và Lê Sĩ Liên

đã công bố trong các năm 1961, 1963, 1972 những kết quả của

phẫu thuật tăng dung tích bàng quang và thay thế niệu quản

bằng hồi tràng và đại tràng sigma Ở miền nam, các tác giả Ngô Gia Hy, Đào Đức Hoành (1974) cũng công bố 114 TH chuyển lưu nước tiểu vĩnh viễn trong đó có 29 TH nối niệu quản vào đại tràng sigma Sau 1975, Trần Văn Sáng dùng hồi tràng để tăng dung tích bàng quang cho 2 TH lao bàng quang (1975) và 2 TH tổn thương mất gần hết bàng quang do tai biến (1985 và 1989) Nguyễn Ngọc Hiền (1995) báo cáo 4 TH tạo hình bàng quang theo phương pháp Camey I sau khi cắt bỏ

bàng quang vì ung thư

1.3 Phân loại các phương pháp tạo hình bàng quang thay thế

• Dùng cơ thắt hậu môn:

- Bàng quang trực tràng (với hậu môn nhân tạo)

- Bàng quang trực tràng (không hậu môn nhân tạo): Gernusy, Heitz Boyer và Hovelacque

- Bàng quang trực tràng cải biên

• Túi:

- Túi Kock: hồi tràng làm túi, 2 đoạn lồng ruột để tạo van để nối với 2 niệu quản và để làm van chuyển lưu

- Túi Mainz: hồi-manh tràng làm túi, một đoạn hồi tràng lồng qua van hồi-manh tràng làm van

- Túi Florida: đại tràng phải làm túi, kết hợp van hồi-manh tràng và đoạn hồi tràng khâu nhỏ làm van

- Túi Indiana, túi Penn: hồi-manh tràng làm túi, ruột thừa làm van theo kỹ thuật Mitrofanoff

• Bàng quang đúng vị trí (bàng quang thay thế nối vào niệu đạo): Tscholl, Melchior, Studer, Hautmann…

1.4 Nhắc lại về sinh lý học

1.4.1 Sự vận chuyển nước và các chất điện giải

1.4.2 Những rối loạn biến dưỡng thường gặp sau mổ

Tùy thuộc sử dụng đoạn ruột nào để tạo hình và chiều dài

của đoạn ruột này Có thể gặp: rối loạn điện giải và nhiễm toan

tăng Clo huyết, thiếu vitamin – rối loạn hấp thu muối mật và mỡ,

rối loạn biến dưỡng thuốc, loãng xương, sỏi niệu

1.5 Nguyên tắc và lợi điểm của việc loại bỏ hình ống

Hinman và Koff (1988) đã dùng công thức toán học và các thí

nghiệm sinh-vật lý để chứng minh những ưu điểm của việc loại bỏ

hình ống, đó là tạo một bàng quang mới hoặc túi chứa có các đặc

tính sau:

• Dung tích lớn để tránh hiện tượng tiểu vặt và tiểu không kiểm

soát (nếu nối với niệu đạo), hoặc phải thông tiểu quá nhiều lần

(nếu chuyển lưu ra da)

• Áp lực thấp, nhất là dưới áp lực co bóp của niệu quản, để tránh

hiện tượng trào ngược lên niệu quản và bảo vệ thận

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chung

Những bệnh nhân đã tạo hình bàng quang bằng hồi tràng từ

năm 1993 và đạt các tiêu chuẩn sau:

• Cùng áp dụng phương pháp gấp ruột 2 lần, kiểu chữ M-W

(Hautmann) để tạo túi

• Cùng áp dụng phương pháp cắm 2 niệu quản (Le Duc-Camey)

• Thời gian theo dõi sau mổ phải ít nhất là 3 năm

2.1.2 Tiêu chuẩn riêng

• Bàng quang đúng vị trí (thay thế nối với niệu đạo): bệnh nhân

nam, không hẹp niệu đạo, cơ thắt vân niệu đạo còn sử dụng được

• Túi: bệnh nhân nữ và những bệnh nhân nam còn lại, có chỉ

định tạo hình nhưng không đủ tiêu chuẩn để vào nhóm trên

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Mô tả cắt ngang, theo phương thức can thiệp lâm sàng

2.3 Kỹ thuật

2.3.1 Cắt bàng quang (tận căn) 2.3.2 Tạo hình bàng quang (bàng quang đúng vị trí)

• Chọn một đoạn hồi tràng dài 50-60 cm Mạc treo ruột giải phóng đủ dài để không căng khi nối bàng quang mới vào niệu đạo Bơm rửa sạch đoạn ruột đã chọn bằng dung dịch Bétadine pha loãng Chia đoạn ruột sử dụng bằng 4 phần đều nhau

• Loại bỏ hình ống ruột: xẻ dọc ruột tại bờ tự do, chú ý vị trí sẽ trở thành cổ bàng quang và sẽ được khâu nối với niệu đạo

• Gấp các đoạn ruột đã xẻ và khâu với nhau

• Cắm niệu quản vào bàng quang mới theo phương pháp Le Duc-Camey, ở thành sau bàng quang Nếu niệu quản nhỏ và

mềm mại thì sẽ được xẻ thêm 1 đường ngắn ở mặt trước để làm

rộng thêm lỗ niệu quản (cải biên)

• Tạo lỗ cổ bàng quang: khâu lộn ngược niêm mạc ra ngoài để

tránh hẹp khi nối với niệu đạo (cải biên)

• Khâu nối bàng quang mới với niệu đạo Mở bàng quang ra da

• Khâu đóng lại bàng quang mới, đường đóng ỏ mặt trước hình

chữ Y, bè ra 2 bên để tạo 2 vị trí cho các thông chui ra có thể cố định vào 2 bên thành bụng (cải biên)

• Dẫn lưu 2 hố chậu Đóng bụng Cố định kỹ các ống thông

2.3.3 Tạo hình bàng quang (túi)

• Phần chọn đoạn hồi tràng và xẻ ruột, gấp và khâu tạo túi

tương tự như đối vói bàng quang đúng vị trí Tạo ống chuyển

lưu và van kiểm soát (cải biên): cắt bỏ phần ruột dư thừa (phía

bờ tự do), khâu nhỏ lại trên nền ống thông 12 hoặc 14Fr.Tạo

một đường chéo qua thành bụng xuyên qua cơ thẳng, và có

một đoạn đi ngang, giữa lá cân và bề mặt cơ thẳng, trước khi

ra da Tạo miệng ngoài da Tùy bệnh nhân có thể thuận tay

phải hay trái mà miệng lỗ tiếp khẩu ra da ở bên phải hay bên

trái thành bụng

2.4 Theo dõi sau mổ

Tất cả bệnh nhân đều được theo dõi định kỳ sau mổ từ 3 năm

trở lên các xét nghiệm sau đây được làm trước và sau mổ, và

được lập lại nhiều lần trong các kỳ tái khám:

• Xét nghiệm sinh hóa chức năng thận, nước và điện giải

• Chụp hệ niệu đường tĩnh mạch (UIV) và khám siêu âm để biết

hình ảnh thận, bàng quang và bàng quang mới (hoặc túi)

• Soi bàng quang để xác định tình trạng niệu đạo, cổ bàng quang

và bàng quang

• Chụp X Quang bàng quang mới (hoặc túi) để đánh giá hình

dạng bàng quang mới (túi), thể tích nước tiểu tồn lưu, tìm hiện

tượng trào ngược lên niệu quản

• Áp lực đồ bàng quang đánh giá chức năng của bàng quang mới

(túi) dựa trên: thể tích, áp lực, độ mạnh của dòng nước tiểu, thể

tích tồn lưu

2.5 Đánh giá kết quả

2.5.1 Chức năng chứa đựng, tống xuất, và kiểm soát nước tiểu Bảng 2.2: Tiêu chuẩn đánh giá chức năng của bàng quang mới

hoặc túi chứa Tiêu chuẩn tống xuất (3 và 4) dành riêng cho bàng

quang đúng vị trí

Chức năng

Tiêu chuẩn đánh giá

Chứa đựng

1/ Dung tích 2/ Thời gian giữa

2 lần đi tiểu hoặc thông tiểu

> 300 ml

> 2giờ

150-300 ml 1-2 giờ

<150 ml

< 1 giờ

Tống xuất

3/ Thể tích tồn lưu

4/ Dòng nước tiểu

< 50 ml

>20 ml/giây

50-100 ml 5-20 ml/giây

>100 ml

< 5ml/giây

Kiểm soát

5/ Khả năng kiểm

thỉnh thoảng không được ban đêm

Ban ngày có lúc không được, ban đêm không được

Không được cả ngày lẫn

đêm

2.5.2 Chức năng bảo vệ đường niệu trên Bảng 2.3: Tiêu chuẩn đánh giá chức năng bảo vệ đường niệu trên

Tình trạng niệu

Không dãn nở Dãn nở

Dãn nở Dãn nở hơn

Kém hơn Kém hơn

Xấu Xấu

2.5.3 Sự hài lòng của bệnh nhân

Tiêu chuẩn này mang tính chủ quan, khác 2 tiêu chuẩn trên có

tính khách quan hơn Bệnh nhân được hỏi 2 câu:

Câu 1: ông (bà) có hài lòng với kết quả phẫu thuật không?

Chọn một trong 4 câu trả lời: hài lòng, tạm được, không hài lòng,

rất buồn

Câu 2: dành riêng cho nhóm bàng quang đúng vị trí: so sánh

với lúc bình thường, khi còn trẻ và chưa bị bệnh, ông đánh giá sự

đi tiểu bây giờ được bao nhiêu phần trăm?

Bảng 2.4: Tiêu chuẩn đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân

Tiêu chuẩn Tốt Trung bình Xấu

Câu 1 Hài lòng Tạm được Không hài lòng

Rất buồn

Câu 2 80% trở lên 50 - 80% Dưới 50%

CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ

Tổng cộng có 113 bệnh nhân, gồm:

− Bàng quang thay thế đúng vị trí (nối với niệu đạo): 84 bệnh

nhân (nam)

− Túi có kiểm soát: 29 bệnh nhân (15 nam, 14 nữ)

Trường hợp đầu tiên thực hiện tháng 3/1993

Trường hợp cuối thực hiện tháng 11/2004

3.1 Tuổi

Tuổi trung bình = 56,9 ± 12,7 tuổi (22-79 tuổi)

3.2 Thời gian mổ

3.2.1 Thời gian mổ chung của 2 nhóm

Thời gian mổ trung bình = 5giờ 55 phút ± 32 phút (4g35’-7g30’)

3.2.2 So sánh thời gian mổ giữa bàng quang đúng vị trí và túi

• Bàng quang đúng vị trí:

Thời gian mổ trung bình = 5giờ 52 phút ± 34 phút

• Túi:

Thời gian mổ trung bình = 6giờ 03 phút ± 23 phút

• Thời gian mổ của 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê, ngưỡng sai lầm p = 0,05

3.2.3 So sánh thời gian mổ giữa 2 nhóm bệnh nhân có hay không có tiền sử đã mổ bướu tiền liệt tuyến hoặc bướu bàng quang

• Chưa từng mổ bướu tiền liệt tuyến hoặc bướu bàng quang: 82

bệnh nhân Thời gian mổ trung bình = 5giờ 44 phút ± 25 phút

• Đã có mổ bướu tiền liệt tuyến hoặc bướu bàng quang: 31 bệnh

nhân Thời gian mổ trung bình = 6giờ 23 phút ± 30 phút

• Thời gian mổ của 2 nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê, ngưỡng sai lầm p = 0,01 Sự khác biệt chủ yếu ở thì cắt bàng quang và lâu hơn khoảng 40 phút

3.3 Thời gian nằm viện

Thời gian nằm viện trung bình: 18,30 ± 5,57 ngày ( 12-38 ngày)

3.4 Thời gian theo dõi sau xuất viện

Thời gian theo dõi trung bình = 50, 94 ± 18,52 tháng (36-137 tháng)

Bảng 3.5: Thời gian theo dõi sau xuất viện (theo năm)

Thời gian

3 đến

<4 năm

4 đến

<5 năm

5 đến

<6 năm

6 đến

<7 năm

7 đến

<8 năm

Trên 8 năm

Số TH(%)

68

3.5 Tai biến-biến chứng

3.5.1 Tử vong: 1 TH bị viêm phúc mạc hậu phẫu vì rò ruột

3.5.2 Tai biến trong lúc mổ: 1 TH rách trực tràng trong thì cắt bỏ

bàng quang

3.5.3 Biến chứng phải mổ lại: 3 TH (2,65%) Một TH do Penrose

dẫn lưu khoang chậu trái sau phúc mạc hoạt động không tốt, gây

tụ dịch Hai TH còn lại sau khi cắt chỉ ngoài da thì thành bụng bị

hở, phải khâu lại

3.5.4 Biến chứng gần:

Liệt ruột kéo dài: 12 TH (10,62%) phải đặt thông mũi-dạ dày quá

5 ngày

Xuất huyết tiêu hóa: 1 TH xuất huyết do loét dạ dày đã được xử trí

bằng nội soi chích thuốc cầm máu

Rò rỉ nước tiểu: 6 TH (5,31%) rò rỉ nước tiểu qua dẫn lưu, kéo dài

trên 10 ngày mới rút được hết các dẫn lưu

3.5.5 Biến chứng xa

1 TH (1/84 = 1,19%) tiểu không kiểm soát ngày và đêm trên cơ địa

đái tháo đường

3 TH (3/84 = 3,57%) hẹp niệu đạo trước do đặt thông Một bệnh

nhân được xử trí bằng nong niệu đạo định kỳ, hai bệnh nhân sau

được xẻ rộng niệu đạo qua nội soi Sau 4-6 tháng, cả 3 bệnh nhân

đi tiểu khá dễ và dòng nước tiểu chấp nhận được

9 TH (9/84 = 10,71%) hẹp cổ bàng quang mới (chỗ nối bàng quang

vào niệu đạo), được cắt rộng chỗ hẹp qua nội soi 2-3 tháng sau

3.5.6 Chức năng (chứa đựng, tống xuất, và kiểm soát nước tiểu)

của bàng quang đúng vị trí

Bảng 3.9: Kết quả đánh giá chức năng bàng quang đúng vị trí sau mổ ( theo thời gian)

3 tháng sau mổ số bệnh nhân

(%)

6 tháng sau mổ số bệnh nhân

(%)

Trên 6 tháng sau mổ số bệnh nhân (%)

3.5.7 Chức năng (chứa đựng và kiểm soát nước tiểu) của túi Bảng 3.10: Kết quả đánh giá chức năng túi sau mổ (theo thời gian)

3 tháng sau mổ số bệnh nhân (%)

6 tháng sau mổ số bệnh nhân (%)

Trên 6 tháng sau mổ số bệnh nhân (%)

3.5.8 Chức năng bảo vệ đường niệu trên Bảng 3.11: Kết quả đánh giá chức năng khúc nối niệu quản- bàng quang sau mổ (theo thời gian)

3 tháng sau mổ:

số đơn vị thận-niệu quản (%)

6 tháng sau mổ:

số đơn vị thận-niệu quản (%)

Trên 6 tháng sau mổ: số đơn vị thận-niệu quản (%)

CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN 4.1 Chỉ định mổ

4.1.1 Chỉ định mổ thay thế bàng quang bằng ruột: Lý do tại sao

hầu hết các trường hợp đều được thực hiện trên Bướu bàng quang

• Những báo cáo trên thế giới và tại VN đều cho thấy Bướu

bàng quang vẫn là bệnh lý chính đưa đến phẫu thuật cắt bỏ và

thay thế bàng quang

• Để có nguyên nhân là các dạng bệnh khác, thường gặp ở bệnh

nhân nhỏ tuổi, phải mở rộng giới hạn dưới tuổi của nghiên cứu

Khoa Niệu BV Bình Dân chỉ nhận được rất ít bệnh nhân nhi

• Đối với những bệnh lý khác, chỉ định tạo hình thường là để

làm rộng hơn là thay thế

4.1.2 Chỉ định mổ bướu bàng quang:

Lợi ích của phẫu thuật thay thế bàng quang:

Phẫu thuật tạo hình thay thế bàng quang là một giải pháp tích

cực giúp cho bệnh nhân sẵn sàng chấp nhận và phẫu thuật viên

mạnh dạn hơn trong chỉ định cắt bỏ bàng quang toàn phần khi cần

thiết

4.2 Lựa chọn đoạn ruột nào

Lý do hồi tràng được sử dụng trong nghiên cứu :

1 Hồi tràng là đoạn ruột được chọn lựa đầu tiên để áp dụng

phương pháp loại bỏ hình ống trong thay thế bàng quang, nhờ đó

những kinh nghiệm đã báo cáo được theo dõi trong một thời gian

dài hơn và có giá trị tin cậy hơn (Camey, Kock, Hautmann,

Skinner, Studer.)

2 Ưu điểm về số lượng các công trình thực hiện trong y văn

như đã kể trên, ở bệnh nhân nam cũng như ở bệnh nhân nữ

3 Đối với những phẫu thuật viên niệu khoa, rõ ràng những

thao tác khi mổ như cắt và khâu nối trên ruột non đơn giản, an

toàn và dễ thực hiện hơn trên đại tràng

4.3 Phương pháp cắm 2 niệu quản: Áp dụng phương pháp Le

Duc-Camey và có cải biên 3 điểm như sau:

1 Để tránh hẹp, không giảm ngắn chiều dài của đoạn dưới niêm như •Lockhart và Bejany (1987) mà chủ trương xẻ thêm tại mặt

trước (mặt bụng) niệu quản

2 Để tránh nghẹt thông nòng niệu quản cùng hiện tượng trào

ngược nước tiểu lên thận và để theo dõi, đánh giá riêng biệt chức năng thận 2 bên: thông oxy nhỏ hoặc thông nuôi ăn của trẻ em số

8 Fr được sử dụng để lưu trong niệu quản, một đầu đưa ra ngoài qua thành bàng quang mới (túi) rồi xuyên qua thành bụng

3 Để 2 lỗ niệu quản ở vị trí tự nhiên và tránh không bị gập góc và

bị kéo căng không cần thiết: 2 niệu quản luôn luôn được cắm vào

thành sau của bàng quang mới (hoặc túi)

4.4 Bàng quang đúng vị trí

4.4.1 Chiều dài của đoạn ruột sử dụng Bảng 4.17: So sánh với thể tích bàng quang mới bằng hồi tràng của

nhiều tác giả khác

Tác giả

(Cách sắp xếp ruột)

Số bệnh nhân

Chiều dài đoạn ruột

(cm)

Thể tích (ml) trung bình

(khoảng)

Thường sử dụng 50-60 cm hồi tràng để tạo hình nhằm mục

đích để có một thể tích lý thuyết khoảng 500ml là thể tích đủ lớn

để tránh tiểu không kiểm soát, trong đó chủ yếu là tiểu không

kiểm soát ban đêm Chiều dài ngắn hơn có thể gây trở ngại cho

thao tác gấp ruột 2 lần, nhất là khi gặp phải trường hợp mạc treo

ruột dày và ngắn

4.4.2 Cách sắp xếp ruột

Phương thức được chọn trong nghiên cứu này là gấp ruột 2 lần,

sau khi đã xẻ, để đạt được thể tích lớn nhất, vì cùng lúc:

1 Sẽ cho một túi chứa tương đối tròn, gần hình dạng tự nhiên của

bàng quang

2 Bàng quang mới gồm 4 mảnh ruột đã được mở ra, như vậy dễ

chia làm 2 mảnh trước tạo nên thành trước và 2 mảnh sau tạo nên

thành sau: tạo điều kiện để có thể đem 2 niệu quản len vào giữa 2

nếp gấp của lá mạc treo để cắm vào thành sau bàng quang, nhờ

vậy, 2 lỗ niệu quản gần vị trí tự nhiên hơn

4.5 Túi

4.5.1 Tiết kiệm được khoảng 20 cm hồi tràng

1 Không cần một đoạn ruột để tạo van chống ngược dòng trong

việc cắm lại 2 niệu quản

2 Van chuyển lưu có kiểm soát không dựa trên 1 đoạn lồng ruột,

nhờ vậy đoạn ruột sử dụng ngắn hơn được 5-7 cm (chỉ dùng 10-12

cm để tạo van) so với phương pháp tạo van của túi Kock (dùng 17

cm để tạo van)

4.5.2 Sử dụng một đoạn ruột ngắn hơn để tạo túi chứa

So với bàng quang đúng vị trí, tôi chỉ sử dụng 40-48 cm Lý do

là: bàng quang chuyển lưu ra da do lấy nước tiểu bằng cách tự

thông nên có thể lấy hết nước tiểu trong bàng quang Nhờ vậy,

không cần một túi chứa lớn, đoạn ruột sử dụng cũng ngắn hơn

4.5.3 Cải biên về kỹ thuật: kỹ thuật tạo van chuyển lưu đơn giản và có hiệu quả

Áp dụng 3 cơ chế để tạo van:

• Cơ chế xuôi dòng của nhu động ruột

• Tạo ống chuyển lưu với đường kính nhỏ để làm giảm lực căng trên thành ống (theo định luật Laplace)

• Dùng lực tác động từ ngoài của cơ thẳng bụng do có một đoạn xuyên chéo qua cơ thẳng bụng

4.6 Sự thay đổi về sau của niêm mạc ruột

Sự thay đổi của hình dạng và chức năng niêm mạc của đoạn ruột sử dụng rất cần thiết để giới hạn những rối loạn biến dưỡng sau mổ, đặc biệt rối loạn điện giải và nhiễm toan huyết Những thay đổi này có hệ quả là giảm sự hấp thu và bài tiết của niêm mạc ruột Các gai ruột và nếp gấp giảm dần, niêm mạc ruột phẳng dần và bớt sung huyết Những hình ảnh này thấy rõ qua nội soi, phản ánh một phần những thay đổi về tính chất bài tiết và hấp thu của niêm mạc ruột theo thời gian để thích ứng với chức năng mới

4.7 Theo dõi chức năng thận sau mổ qua các xét nghiệm sinh hóa

Bình thường, chức năng thận được dựa vào một số các xét nghiệm sinh hóa quan trọng như độ thanh thải urê, creatinin và nghiệm pháp làm loãng và cô đặc nước tiểu Niêm mạc ruột có khả năng hấp thu và nhiều chất trong nước tiểu sẽ được tái hấp thu, trong đó có urê, creatinin và cả inulin, đồng thời nước tiểu thường xuyên loãng vì niêm mạc ruột sẽ tăng bài tiết nước khi gặp nước tiểu đậm đặc nên các xét nghiệm trên không còn đáng tin nữa

Trên thực tế, không thể lấy nước tiểu trực tiếp và riêng biệt từ

2 niệu quản Có thể đặt thông lưu qua niệu đạo hoặc qua van

chuyển lưu để giới hạn thời gian tiếp xúc với niêm mạc ruột khi

lấy mẫu nước tiểu làm xét nghiệm Theo Koch và Mc Dougal nên

làm các xét nghiệm độ thanh thải trong điều kiện lợi tiểu để trị số

có thể phản ánh gần đúng chức năng thận

4.8 Sự thay đổi về sau của các cơ ruột

Các tác giả như Gill, Wein và cs (1989), Weinberg, Skinner và

cs (1990) nhận thấy khi sử dụng hồi tràng để tạo hình bàng quang,

một số đặc tính của cơ thành ruột sẽ thay đổi, ngả dần theo các

đặc tính của cơ thành bàng quang

Các xét nghiệm niệu động học, đặc biệt là áp lực đồ bàng

quang, cho thấy những thay đổi tại bàng quang mới phù hợp với

những nhận xét : những cơn co thắt tự phát trong giai đoạn đổ đầy

là đặc tính của cơ thành ruột, sẽ giảm dần theo thời gian Những

thay đổi nghiêng dần về : áp suất giảm và thể tích tăng, là đặc tính

của bàng quang tự nhiên trong thì chứa đựng

Bảng 4.18: So sánh dung tích và áp suất bàng quang mới với kết

quả của nhiều tác giả khác, cùng sử dụng hồi tràng để tạo hình

(sau mổ 3-5 năm)

Tác giả

Số bệnh nhân

Thời gian theo dõi trung bình

Thể tích (ml)

Áp suất (cm nước)

(4 năm 3 tháng)

520 24

4.9 Sự dãn nở của bàng quang và cách khắc phục

Hầu hết các kết quả đều cho thấy có sự dãn nở dần theo thời gian của bàng quang mới Điều này được giải thích do sự hiện diện một thể tích tồn lưu nước tiểu tăng dần, chủ yếu trên bàng quang đúng vị trí rồi trở nên quá lớn mà các nguyên nhân có thể là: (1) Thoát vị thành bụng sau cuộc đại phẫu (vì tuổi cao, thể trạng kém, suy dinh dưỡng ) đưa đến sức rặn kém

(2) Hiện tượng trào ngược quan trọng lên niệu quản

(3) Hẹp chỗ nối niẹâu đạo vào bàng quang

Từ các nguyên nhân vừa kể, ta có thể đề ra những biện pháp để tránh ứ đọng và nhờ vậy tránh dãn nở quá đáng của bàng quang như : tập vạân động cơ bụng, chú ý đến thế ngồi khi đi tiểu, đồng thời đi tiểu thường xuyên hơn và đi tiểu làm nhiều lần cho hết nước tiểu Nếu có thoát vị thành bụng thì phải mổ để phục hồi lại thành bụng Nguyên nhân thường gặp nhất là hẹp chỗ nối niệu đạo vào bàng quang mới (9 TH=10,71%) Cách giải quyết cũng khá đơn giản, có thể dễ dàng xẻ rộng chỗ hẹp qua nội soi Không nên xẻ quá rộng ngay ở thì đầu để tránh hiện tượng tiểu són

4.10 Tai biến-biến chứng

Có 3 loại biến chứng thường gặp sau tạo hình bàng quang:

• Rò rỉ nước tiểu kéo dài: phải kiểm tra thường xuyên các ống

thông để tránh và phát hiện kịp thời hiện tượng thông nghẹt

• Hẹp niệu đạo: do thời gian đặt thông kéo dài Để tránh hẹp niệu đạo, tôi chủ trương dùng thông nhỏ (số 16-18 Fr) cho niệu đạo và ngược lại, dùng thông lớn và có nhiều lỗ để dẫn lưu bàng quang Sau này, thông niệu đạo được rút trước cũng để giảm thời

gian đặt thông niệu đạo