Khảo sát kết quả phẫu thuật tạo hình bàng quang thay thế bằng ruột

Khảo sát kết quả phẫu thuật tạo hình bàng quang thay thế bằng ruột

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐÀO QUANG OÁNH KHẢO SÁT KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH BÀNG QUANG THAY THẾ BẰNG RUỘT Chuyên ngành: NGOẠI – TIẾT NIỆU Mã số: 62.72.07.15 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. Hồ Chí Minh – Năm 2009 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. DƯƠNG QUANG TRÍ GS.TS. LÊ QUANG NGHĨA Phản biện 1: PGS.TS.VŨ LÊ CHUYÊN Phản biện 2: PGS.TS. LÊ NGỌC TỪ Phản biện 3: PGS.TS. TRẦN NGỌC SINH Luận án được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước tổ chức tại Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Vào lúc: Có thể tìm luận án tại: - Thư viện Quốc Gia Việt Nam. - Thư viện Khoa học Tổng hợp thành phố Hồ Chí Minh. - Thư viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. 1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề: Có nhiều nguyên nhân đưa đến chỉ đònh cắt bỏ toàn phần bàng quang, trong đó ung thư bàng quang luôn giữ vò trí hàng đầu. Bệnh nhân tại VN lại có thói quen thường đến khám khá trễ, nên phương thức điều trò thường phải chọn lựa là cắt bỏ bàng quang. Hiện nay tại VN, phương thức chuyển lưu chọn lựa chủ yếu sau cắt bàng quang toàn phần là đem trực tiếp 2 niệu quản ra da hoặc thông qua một đoạn hồi tràng (phẫu thuật Bricker). Phương thức này có nhiều hệ quả không tốt cho đường niệu trên và ảnh hưởng xấu trên chất lượng sống. Mong muốn của luận án này là chứng minh phẫu thuật tạo hình thay thế bàng quang có tính khả thi với tỷ lệ thành công cao, tỷ lệ tai biến-biến chứng chấp nhận được và có thể được triển khai ứng dụng rộng rãi hơn. Công trình có các mục tiêu sau: 1. Chứng minh tính khả thi của phẫu thuật 2. Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật 3. Áp dụng một số cải biên về mặt kỹ thuật , và chứng minh những cải biên này đơn giản và có hiệu quả 2. Tính cấp thiết của đề tài: Trước đây tại VN, hầu hết những cố gắng tạo hình thay thế bàng quang sử dụng một đoạn hồi tràng còn nguyên ống nên khả năng chứa đựng không tốt và thường bò tiểu són. Nhu cầu hiện nay của bệnh nhân đòi hỏi phải cải tiến phương pháp tạo hình để thay thế bàng quang với các đặc điểm: dung tích chứa đựng tốt, bảo vệ được 2 thận, cải thiện chất lượng sống sau mổ. 2 3. Những đóng góp mới của luận án: - Áp dụng nguyên tắc “loại bỏ hình ống” trong sử dụng hồi tràng để tạo hình bàng quang, chứng minh tính hiệu quả và bền vững qua thời gian theo dõi sau mổ tối thiểu 3 năm. - Nhận xét và đánh giá sự thay đổi của bàng quang thay thế sau mổ trong những khoảng thời gian khác nhau. - Cải biên kỹ thuật trong cách gấp và khâu hồi tràng, trong phương pháp khâu nối 2 niệu quản vào bàng quang mới, trong tạo hình van chuyển lưu ra da. - Đánh giá chất lượng sống sau mổ. - Đánh giá và so sánh kết quả giữa bàng quang thay thế nối vào niệu đạo (đúng vò trí) và túi đựng nước tiểu có kiểm soát (túi). 4. Bố cục luận án: Luận án có 131 trang gồm: phần mở đầu 5 trang, kết luận 2 trang và 4 chương: tổng quan tài liệu 32 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 19 trang, kết quả nghiên cứu 24 trang, bàn luận 49 trang. Luận án có 21 bảng, 37 hình, 8 biểu đồ, 151 tài liệu tham khảo (6 tiếng Việt, 135 tiếng Anh và 10 tiếng Pháp) và phần phụ lục gồm một số: bệnh án tiêu biểu, áp lực đồ bàng quang sau mổ, hình ảnh X quang và bệnh nhân sau mổ, danh sách bệnh nhân. 3 CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Khái quát lòch sử tạo hình bàng quang Sự phát triển của kỹ thuật tạo hình bàng quang khởi sự đi lên từ các phương pháp chuyển lưu nước tiểu vónh viễn và có thể chia ra làm 3 giai đoạn: • Không kiểm soát được • Cố gắng kiểm soát nhưng không hoàn toàn thành công • Kiểm soát được: nhờ áp dụng nguyên tắc “loại bỏ hình ống” đã cùng lúc giảm được áp suất và tăng dung tích trong thì chứa đựng và tạo được một túi chứa có thể thay thế được bàng quang. 1.2. Lòch sử và tổng quan tài liệu • Ngoài nước: Simon (1852) là tác giả đầu tiên thực hiện chuyển lưu nước tiểu qua ruột. Một thời gian dài gần một thế kỷ, những cố gắng tạo hình bàng quang thay thế thường không thành công vì sử dụng một đoạn ruột còn nguyên ống. Phương pháp chuyển lưu “chuẩn” chọn lựa trong giai đoạn này là qua 1 đoạn hồi tràng do Bricker đề nghò năm 1950. Kock (1982) và Camey (1987) là hai tác giả tiên phong loại bỏ hình ống để thay thế bàng quang. Quan điểm loại bỏ hình ống nhanh chóng được chấp nhận, nhiều tác giả đã sử dụng những đoạn ruột với chiều dài và cách sắp xếp khác nhau để tạo hình thay thế bàng quang – nối vào niệu đạo (bàng quang đúng vò trí) như Studer, Hautmann… hay đưa ra ngoài da qua (bàng quang chuyển lưu ra da) như túi Kock, túi Mainz, túi Indiana, túi Florida… • Trong nước: Trước 1975, ở miền bắc VN, Nguyễn Trinh Cơ, Nguyễn Bửu Triều, Trần Văn Sáng, Nguyễn Mễ và Lê Só Liên đã công bố trong các năm 1961, 1963, 1972 những kết quả của phẫu thuật tăng dung tích bàng quang và thay thế niệu quản 4 bằng hồi tràng và đại tràng sigma. Ở miền nam, các tác giả Ngô Gia Hy, Đào Đức Hoành (1974) cũng công bố 114 TH chuyển lưu nước tiểu vónh viễn trong đó có 29 TH nối niệu quản vào đại tràng sigma. Sau 1975, Trần Văn Sáng dùng hồi tràng để tăng dung tích bàng quang cho 2 TH lao bàng quang (1975) và 2 TH tổn thương mất gần hết bàng quang do tai biến (1985 và 1989). Nguyễn Ngọc Hiền (1995) báo cáo 4 TH tạo hình bàng quang theo phương pháp Camey I sau khi cắt bỏ bàng quang vì ung thư. 1.3. Phân loại các phương pháp tạo hình bàng quang thay thế • Dùng cơ thắt hậu môn: - Bàng quang trực tràng (với hậu môn nhân tạo) - Bàng quang trực tràng (không hậu môn nhân tạo): Gernusy, Heitz Boyer và Hovelacque. - Bàng quang trực tràng cải biên • Túi: - Túi Kock: hồi tràng làm túi, 2 đoạn lồng ruột để tạo van để nối với 2 niệu quản và để làm van chuyển lưu. - Túi Mainz: hồi-manh tràng làm túi, một đoạn hồi tràng lồng qua van hồi-manh tràng làm van. - Túi Florida: đại tràng phải làm túi, kết hợp van hồi-manh tràng và đoạn hồi tràng khâu nhỏ làm van. - Túi Indiana, túi Penn: hồi-manh tràng làm túi, ruột thừa làm van theo kỹ thuật Mitrofanoff. • Bàng quang đúng vò trí (bàng quang thay thế nối vào niệu đạo): Tscholl, Melchior, Studer, Hautmann… 5 1.4. Nhắc lại về sinh lý học 1.4.1. Sự vận chuyển nước và các chất điện giải 1.4.2. Những rối loạn biến dưỡng thường gặp sau mổ Tùy thuộc sử dụng đoạn ruột nào để tạo hình và chiều dài của đoạn ruột này. Có thể gặp: rối loạn điện giải và nhiễm toan tăng Clo huyết, thiếu vitamin – rối loạn hấp thu muối mật và mỡ, rối loạn biến dưỡng thuốc, loãng xương, sỏi niệu. 1.5. Nguyên tắc và lợi điểm của việc loại bỏ hình ống Hinman và Koff (1988) đã dùng công thức toán học và các thí nghiệm sinh-vật lý để chứng minh những ưu điểm của việc loại bỏ hình ống, đó là tạo một bàng quang mới hoặc túi chứa có các đặc tính sau: • Dung tích lớn để tránh hiện tượng tiểu vặt và tiểu không kiểm soát (nếu nối với niệu đạo), hoặc phải thông tiểu quá nhiều lần (nếu chuyển lưu ra da). • Áp lực thấp, nhất là dưới áp lực co bóp của niệu quản, để tránh hiện tượng trào ngược lên niệu quản và bảo vệ thận. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn chung Những bệnh nhân đã tạo hình bàng quang bằng hồi tràng từ năm 1993 và đạt các tiêu chuẩn sau: • Cùng áp dụng phương pháp gấp ruột 2 lần, kiểu chữ M-W (Hautmann) để tạo túi • Cùng áp dụng phương pháp cắm 2 niệu quản (Le Duc-Camey) • Thời gian theo dõi sau mổ phải ít nhất là 3 năm 6 2.1.2. Tiêu chuẩn riêng • Bàng quang đúng vò trí (thay thế nối với niệu đạo): bệnh nhân nam, không hẹp niệu đạo, cơ thắt vân niệu đạo còn sử dụng được. • Túi: bệnh nhân nữ và những bệnh nhân nam còn lại, có chỉ đònh tạo hình nhưng không đủ tiêu chuẩn để vào nhóm trên. 2.2. Phương pháp nghiên cứu Mô tả cắt ngang, theo phương thức can thiệp lâm sàng. 2.3. Kỹ thuật 2.3.1. Cắt bàng quang (tận căn) 2.3.2. Tạo hình bàng quang (bàng quang đúng vò trí) • Chọn một đoạn hồi tràng dài 50-60 cm. Mạc treo ruột giải phóng đủ dài để không căng khi nối bàng quang mới vào niệu đạo. Bơm rửa sạch đoạn ruột đã chọn bằng dung dòch Bétadine pha loãng. Chia đoạn ruột sử dụng bằng 4 phần đều nhau • Loại bỏ hình ống ruột: xẻ dọc ruột tại bờ tự do, chú ý vò trí sẽ trở thành cổ bàng quang và sẽ được khâu nối với niệu đạo. • Gấp các đoạn ruột đã xẻ và khâu với nhau. • Cắm niệu quản vào bàng quang mới theo phương pháp Le Duc-Camey, ở thành sau bàng quang. Nếu niệu quản nhỏ và mềm mại thì sẽ được xẻ thêm 1 đường ngắn ở mặt trước để làm rộng thêm lỗ niệu quản (cải biên). • Tạo lỗ cổ bàng quang: khâu lộn ngược niêm mạc ra ngoài để tránh hẹp khi nối với niệu đạo (cải biên). • Khâu nối bàng quang mới với niệu đạo. Mở bàng quang ra da • Khâu đóng lại bàng quang mới, đường đóng ỏ mặt trước hình chữ Y, bè ra 2 bên để tạo 2 vò trí cho các thông chui ra có thể cố đònh vào 2 bên thành bụng (cải biên). • Dẫn lưu 2 hố chậu. Đóng bụng. Cố đònh kỹ các ống thông. 7 2.3.3. Tạo hình bàng quang (túi) • Phần chọn đoạn hồi tràng và xẻ ruột, gấp và khâu tạo túi tương tự như đối vói bàng quang đúng vò trí. Tạo ống chuyển lưu và van kiểm soát (cải biên): cắt bỏ phần ruột dư thừa (phía bờ tự do), khâu nhỏ lại trên nền ống thông 12 hoặc 14Fr.Tạo một đường chéo qua thành bụng xuyên qua cơ thẳng, và có một đoạn đi ngang, giữa lá cân và bề mặt cơ thẳng, trước khi ra da. Tạo miệng ngoài da. Tùy bệnh nhân có thể thuận tay phải hay trái mà miệng lỗ tiếp khẩu ra da ở bên phải hay bên trái thành bụng. 2.4. Theo dõi sau mổ Tất cả bệnh nhân đều được theo dõi đònh kỳ sau mổ từ 3 năm trở lên. các xét nghiệm sau đây được làm trước và sau mổ, và được lập lại nhiều lần trong các kỳ tái khám: • Xét nghiệm sinh hóa chức năng thận, nước và điện giải. • Chụp hệ niệu đường tónh mạch (UIV) và khám siêu âm để biết hình ảnh thận, bàng quang và bàng quang mới (hoặc túi). • Soi bàng quang để xác đònh tình trạng niệu đạo, cổ bàng quang và bàng quang. • Chụp X Quang bàng quang mới (hoặc túi) để đánh giá hình dạng bàng quang mới (túi), thể tích nước tiểu tồn lưu, tìm hiện tượng trào ngược lên niệu quản. • Áp lực đồ bàng quang đánh giá chức năng của bàng quang mới (túi) dựa trên: thể tích, áp lực, độ mạnh của dòng nước tiểu, thể tích tồn lưu 8 2.5. Đánh giá kết quả 2.5.1 Chức năng chứa đựng, tống xuất, và kiểm soát nước tiểu Bảng 2.2: Tiêu chuẩn đánh giá chức năng của bàng quang mới hoặc túi chứa. Tiêu chuẩn tống xuất (3 và 4) dành riêng cho bàng quang đúng vò trí. Chức năng Tiêu chuẩn đánh giá Tốt Trung bình Xấu Chứa đựng 1/ Dung tích 2/ Thời gian giữa 2 lần đi tiểu hoặc thông tiểu > 300 ml > 2giờ 150-300 ml 1-2 giờ <150 ml < 1 giờ Tống xuất 3/ Thể tích tồn lưu 4/ Dòng nước tiểu < 50 ml >20 ml/giây 50-100 ml 5-20 ml/giây >100 ml < 5ml/giây Kiểm soát 5/ Khả năng kiểm soát Hoàn toàn ban ngày, thỉnh thoảng không được ban đêm Ban ngày có lúc không được, ban đêm không được Không được cả ngày lẫn đêm 2.5.2 Chức năng bảo vệ đường niệu trên Bảng 2.3 : Tiêu chuẩn đánh giá chức năng bảo vệ đường niệu trên Tình trạng niệu quản trước mổ Tình trạng niệu quản sau mổ So sánh Kết luận: tiêu chuẩn Tốt, không dãn nở Tốt, không dãn nở Không đổi Tốt Dãn nở Bớt dãn nở Có cải thiện Tốt Dãn nở Dãn nở như cũ Không đổi Trung bình Không dãn nở Dãn nở Dãn nở Dãn nở hơn Kém hơn Kém hơn Xấu Xấu 9 2.5.3 Sự hài lòng của bệnh nhân Tiêu chuẩn này mang tính chủ quan, khác 2 tiêu chuẩn trên có tính khách quan hơn. Bệnh nhân được hỏi 2 câu: Câu 1: ông (bà) có hài lòng với kết quả phẫu thuật không? Chọn một trong 4 câu trả lời: hài lòng, tạm được, không hài lòng, rất buồn. Câu 2: dành riêng cho nhóm bàng quang đúng vò trí: so sánh với lúc bình thường, khi còn trẻ và chưa bò bệnh, ông đánh giá sự đi tiểu bây giờ được bao nhiêu phần trăm? Bảng 2.4 : Tiêu chuẩn đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân. Tiêu chuẩn Tốt Trung bình Xấu Câu 1 Hài lòng Tạm được Không hài lòng Rất buồn Câu 2 80% trở lên 50 - 80% Dưới 50% CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ Tổng cộng có 113 bệnh nhân, gồm: − Bàng quang thay thế đúng vò trí (nối với niệu đạo): 84 bệnh nhân (nam). − Túi có kiểm soát: 29 bệnh nhân (15 nam, 14 nữ). Trường hợp đầu tiên thực hiện tháng 3/1993. Trường hợp cuối thực hiện tháng 11/2004. 3.1. Tuổi Tuổi trung bình = 56,9 ± 12,7 tuổi (22-79 tuổi) 3.2. Thời gian mổ 3.2.1. Thời gian mổ chung của 2 nhóm Thời gian mổ trung bình = 5giờ 55 phút ± 32 phút (4g35’-7g30’) 10 3.2.2. So sánh thời gian mổ giữa bàng quang đúng vò trí và túi • Bàng quang đúng vò trí: Thời gian mổ trung bình = 5giờ 52 phút ± 34 phút. • Túi: Thời gian mổ trung bình = 6giờ 03 phút ± 23 phút. • Thời gian mổ của 2 nhóm khác biệt không có ý nghóa thống kê, ngưỡng sai lầm p = 0,05. 3.2.3. So sánh thời gian mổ giữa 2 nhóm bệnh nhân có hay không có tiền sử đã mổ bướu tiền liệt tuyến hoặc bướu bàng quang • Chưa từng mổ bướu tiền liệt tuyến hoặc bướu bàng quang: 82 bệnh nhân. Thời gian mổ trung bình = 5giờ 44 phút ± 25 phút. • Đã có mổ bướu tiền liệt tuyến hoặc bướu bàng quang: 31 bệnh nhân. Thời gian mổ trung bình = 6giờ 23 phút ± 30 phút. • Thời gian mổ của 2 nhóm khác biệt có ý nghóa thống kê, ngưỡng sai lầm p = 0,01. Sự khác biệt chủ yếu ở thì cắt bàng quang và lâu hơn khoảng 40 phút. 3.3. Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện trung bình: 18,30 ± 5,57 ngày ( 12-38 ngày) 3.4. Thời gian theo dõi sau xuất viện Thời gian theo dõi trung bình = 50, 94 ± 18,52 tháng (36-137 tháng). Bảng 3.5 : Thời gian theo dõi sau xuất viện (theo năm) Thời gian 3 đến <4 năm 4 đến <5 năm 5 đến <6 năm 6 đến <7 năm 7 đến <8 năm Trên 8 năm Số TH(%) 68 (60,71%) 14 (12,50%) 11 (9,82%) 11 (9,82%) 5 (4,56%) 3 (2,68%) 11 3.5. Tai biến-biến chứng 3.5.1 Tử vong: 1 TH bò viêm phúc mạc hậu phẫu vì rò ruột. 3.5.2 Tai biến trong lúc mổ: 1 TH rách trực tràng trong thì cắt bỏ bàng quang. 3.5.3 Biến chứng phải mổ lại: 3 TH (2,65%). Một TH do Penrose dẫn lưu khoang chậu trái sau phúc mạc hoạt động không tốt, gây tụ dòch. Hai TH còn lại sau khi cắt chỉ ngoài da thì thành bụng bò hở, phải khâu lại. 3.5.4 Biến chứng gần: Liệt ruột kéo dài: 12 TH (10,62%) phải đặt thông mũi-dạ dày quá 5 ngày. Xuất huyết tiêu hóa: 1 TH xuất huyết do loét dạ dày đã được xử trí bằng nội soi chích thuốc cầm máu. Rò rỉ nước tiểu: 6 TH (5,31%) rò rỉ nước tiểu qua dẫn lưu, kéo dài trên 10 ngày mới rút được hết các dẫn lưu. 3.5.5 Biến chứng xa 1 TH (1/84 = 1,19%) tiểu không kiểm soát ngày và đêm trên cơ đòa đái tháo đường. 3 TH (3/84 = 3,57%) hẹp niệu đạo trước do đặt thông. Một bệnh nhân được xử trí bằng nong niệu đạo đònh kỳ, hai bệnh nhân sau được xẻ rộng niệu đạo qua nội soi. Sau 4-6 tháng, cả 3 bệnh nhân đi tiểu khá dễ và dòng nước tiểu chấp nhận được. 9 TH (9/84 = 10,71%) hẹp cổ bàng quang mới (chỗ nối bàng quang vào niệu đạo), được cắt rộng chỗ hẹp qua nội soi 2-3 tháng sau. 3.5.6 Chức năng (chứa đựng, tống xuất, và kiểm soát nước tiểu) của bàng quang đúng vò trí 12 Bảng 3.9 : Kết quả đánh giá chức năng bàng quang đúng vò trí sau mổ ( theo thời gian). 3 tháng sau mổ số bệnh nhân (%) 6 tháng sau mổ số bệnh nhân (%) Trên 6 tháng sau mổ số bệnh nhân (%) Tốt 48 (57,83) 71 (85,54) 68 (81,93) Trung bình 33 (39,76) 11 (13,25) 14 (16,87) Xấu 2 (2,41) 1 (1,20) 1 (1,20) Tổng số 83 (100) 83 (100) 83 (100) 3.5.7 Chức năng (chứa đựng và kiểm soát nước tiểu) của túi Bảng 3.10 : Kết quả đánh giá chức năng túi sau mổ (theo thời gian). 3 tháng sau mổ số bệnh nhân (%) 6 tháng sau mổ số bệnh nhân (%) Trên 6 tháng sau mổ số bệnh nhân (%) Tốt 18 (62,07) 23 (79,31) 24 (82,76) Trung bình 9 (21,03) 5 (17,24) 5 (17,24) Xấu 2 (6,9) 1 (3,45) 0 (0) Tổng số 29 (100) 29 (100) 29 (100) 3.5.8 Chức năng bảo vệ đường niệu trên Bảng 3.11 : Kết quả đánh giá chức năng khúc nối niệu quản- bàng quang sau mổ (theo thời gian). 3 tháng sau mổ: số đơn vò thận-niệu quản (%) 6 tháng sau mổ: số đơn vò thận-niệu quản (%) Trên 6 tháng sau mổ: số đơn vò thận-niệu quản (%) Tốt 86 (38,39) 162 (72,32) 182 (81,25) Trung bình 125 (55,80) 53 (23,66) 33 (14,73) Xấu 13 (5,80) 9 (4,02) 9 (4,02) Tổng số 224 (100) 224 (100) 224 (100) 13 CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN 4.1. Chỉ đònh mổ 4.1.1 Chỉ đònh mổ thay thế bàng quang bằng ruột: Lý do tại sao hầu hết các trường hợp đều được thực hiện trên Bướu bàng quang. • Những báo cáo trên thế giới và tại VN đều cho thấy Bướu bàng quang vẫn là bệnh lý chính đưa đến phẫu thuật cắt bỏ và thay thế bàng quang • Để có nguyên nhân là các dạng bệnh khác, thường gặp ở bệnh nhân nhỏ tuổi, phải mở rộng giới hạn dưới tuổi của nghiên cứu. Khoa Niệu BV Bình Dân chỉ nhận được rất ít bệnh nhân nhi • Đối với những bệnh lý khác, chỉ đònh tạo hình thường là để làm rộng hơn là thay thế. 4.1.2. Chỉ đònh mổ bướu bàng quang: Lợi ích của phẫu thuật thay thế bàng quang: Phẫu thuật tạo hình thay thế bàng quang là một giải pháp tích cực giúp cho bệnh nhân sẵn sàng chấp nhận và phẫu thuật viên mạnh dạn hơn trong chỉ đònh cắt bỏ bàng quang toàn phần khi cần thiết . 4.2. Lựa chọn đoạn ruột nào Lý do hồi tràng được sử dụng trong nghiên cứu : 1. Hồi tràng là đoạn ruột được chọn lựa đầu tiên để áp dụng phương pháp loại bỏ hình ống trong thay thế bàng quang, nhờ đó những kinh nghiệm đã báo cáo được theo dõi trong một thời gian dài hơn và có giá trò tin cậy hơn (Camey, Kock, Hautmann, Skinner, Studer.) 2. Ưu điểm về số lượng các công trình thực hiện trong y văn như đã kể trên, ở bệnh nhân nam cũng như ở bệnh nhân nữ. 3. Đối với những phẫu thuật viên niệu khoa, rõ ràng những thao tác khi mổ như cắt và khâu nối trên ruột non đơn giản, an toàn và dễ thực hiện hơn trên đại tràng. 14 4.3. Phương pháp cắm 2 niệu quản: Áp dụng phương pháp Le Duc-Camey và có cải biên 3 điểm như sau: 1. Để tránh hẹp, không giảm ngắn chiều dài của đoạn dưới niêm như •Lockhart và Bejany (1987) mà chủ trương xẻ thêm tại mặt trước (mặt bụng) niệu quản. 2. Để tránh nghẹt thông nòng niệu quản cùng hiện tượng trào ngược nước tiểu lên thận và để theo dõi, đánh giá riêng biệt chức năng thận 2 bên: thông oxy nhỏ hoặc thông nuôi ăn của trẻ em số 8 Fr được sử dụng để lưu trong niệu quản, một đầu đưa ra ngoài qua thành bàng quang mới (túi) rồi xuyên qua thành bụng. 3. Để 2 lỗ niệu quản ở vò trí tự nhiên và tránh không bò gập góc và bò kéo căng không cần thiết: 2 niệu quản luôn luôn được cắm vào thành sau của bàng quang mới (hoặc túi). 4.4. Bàng quang đúng vò trí 4.4.1 Chiều dài của đoạn ruột sử dụng Bảng 4.17 : So sánh với thể tích bàng quang mới bằng hồi tràng của nhiều tác giả khác. Tác giả (Cách sắp xếp ruột) Số bệnh nhân Chiều dài đoạn ruột (cm) Thể tích (ml) trung bình (khoảng) Camey (CameyII) 60 60 434 (220-680) Barre (CameyII) 93 60 520 (350-800) Studer (Studer) 60 50 600 (430-920) Rogers (Studer) 20 50 473 (255-779) Obara (Studer) 31 50 321 (220-410) Skolarikos (Studer) 59 50 415 (392-440) Hautmann (Hautmann) 363 60-70 755 (300-2000) Campos-Fernandes (Hautmann) 87 60 650 (320-950) Sevin (Hautmann) 124 45 550 (310-720) Đào quang Oánh 84 50-60 520 (350-650) 15 Thường sử dụng 50-60 cm hồi tràng để tạo hình nhằm mục đích để có một thể tích lý thuyết khoảng 500ml là thể tích đủ lớn để tránh tiểu không kiểm soát, trong đó chủ yếu là tiểu không kiểm soát ban đêm. Chiều dài ngắn hơn có thể gây trở ngại cho thao tác gấp ruột 2 lần, nhất là khi gặp phải trường hợp mạc treo ruột dày và ngắn. 4.4.2. Cách sắp xếp ruột Phương thức được chọn trong nghiên cứu này là gấp ruột 2 lần, sau khi đã xẻ, để đạt được thể tích lớn nhất, vì cùng lúc: 1. Sẽ cho một túi chứa tương đối tròn, gần hình dạng tự nhiên của bàng quang. 2. Bàng quang mới gồm 4 mảnh ruột đã được mở ra, như vậy dễ chia làm 2 mảnh trước tạo nên thành trước và 2 mảnh sau tạo nên thành sau: tạo điều kiện để có thể đem 2 niệu quản len vào giữa 2 nếp gấp của lá mạc treo để cắm vào thành sau bàng quang, nhờ vậy, 2 lỗ niệu quản gần vò trí tự nhiên hơn. 4.5. Túi 4.5.1. Tiết kiệm được khoảng 20 cm hồi tràng 1. Không cần một đoạn ruột để tạo van chống ngược dòng trong việc cắm lại 2 niệu quản. 2. Van chuyển lưu có kiểm soát không dựa trên 1 đoạn lồng ruột, nhờ vậy đoạn ruột sử dụng ngắn hơn được 5-7 cm (chỉ dùng 10-12 cm để tạo van) so với phương pháp tạo van của túi Kock (dùng 17 cm để tạo van). 4.5.2. Sử dụng một đoạn ruột ngắn hơn để tạo túi chứa So với bàng quang đúng vò trí, tôi chỉ sử dụng 40-48 cm. Lý do là: bàng quang chuyển lưu ra da do lấy nước tiểu bằng cách tự thông nên có thể lấy hết nước tiểu trong bàng quang. Nhờ vậy, không cần một túi chứa lớn, đoạn ruột sử dụng cũng ngắn hơn. 16 4.5.3. Cải biên về kỹ thuật: kỹ thuật tạo van chuyển lưu đơn giản và có hiệu quả Áp dụng 3 cơ chế để tạo van: • Cơ chế xuôi dòng của nhu động ruột. • Tạo ống chuyển lưu với đường kính nhỏ để làm giảm lực căng trên thành ống (theo đònh luật Laplace). • Dùng lực tác động từ ngoài của cơ thẳng bụng do có một đoạn xuyên chéo qua cơ thẳng bụng. 4.6. Sự thay đổi về sau của niêm mạc ruột Sự thay đổi của hình dạng và chức năng niêm mạc của đoạn ruột sử dụng rất cần thiết để giới hạn những rối loạn biến dưỡng sau mổ, đặc biệt rối loạn điện giải và nhiễm toan huyết. Những thay đổi này có hệ quả là giảm sự hấp thu và bài tiết của niêm mạc ruột. Các gai ruột và nếp gấp giảm dần, niêm mạc ruột phẳng dần và bớt sung huyết. Những hình ảnh này thấy rõ qua nội soi, phản ánh một phần những thay đổi về tính chất bài tiết và hấp thu của niêm mạc ruột theo thời gian để thích ứng với chức năng mới. 4.7. Theo dõi chức năng thận sau mổ qua các xét nghiệm sinh hóa Bình thường, chức năng thận được dựa vào một số các xét nghiệm sinh hóa quan trọng như độ thanh thải urê, creatinin và nghiệm pháp làm loãng và cô đặc nước tiểu. Niêm mạc ruột có khả năng hấp thu và nhiều chất trong nước tiểu sẽ được tái hấp thu, trong đó có urê, creatinin và cả inulin, đồng thời nước tiểu thường xuyên loãng vì niêm mạc ruột sẽ tăng bài tiết nước khi gặp nước tiểu đậm đặc nên các xét nghiệm trên không còn đáng tin nữa. 17 Trên thực tế, không thể lấy nước tiểu trực tiếp và riêng biệt từ 2 niệu quản. Có thể đặt thông lưu qua niệu đạo hoặc qua van chuyển lưu để giới hạn thời gian tiếp xúc với niêm mạc ruột khi lấy mẫu nước tiểu làm xét nghiệm. Theo Koch và Mc Dougal nên làm các xét nghiệm độ thanh thải trong điều kiện lợi tiểu để trò số có thể phản ánh gần đúng chức năng thận. 4.8 Sự thay đổi về sau của các cơ ruột Các tác giả như Gill, Wein và cs (1989), Weinberg, Skinner và cs (1990) nhận thấy khi sử dụng hồi tràng để tạo hình bàng quang, một số đặc tính của cơ thành ruột sẽ thay đổi, ngả dần theo các đặc tính của cơ thành bàng quang. Các xét nghiệm niệu động học, đặc biệt là áp lực đồ bàng quang, cho thấy những thay đổi tại bàng quang mới phù hợp với những nhận xét : những cơn co thắt tự phát trong giai đoạn đổ đầy là đặc tính của cơ thành ruột, sẽ giảm dần theo thời gian. Những thay đổi nghiêng dần về : áp suất giảm và thể tích tăng, là đặc tính của bàng quang tự nhiên trong thì chứa đựng. Bảng 4.18 : So sánh dung tích và áp suất bàng quang mới với kết quả của nhiều tác giả khác, cùng sử dụng hồi tràng để tạo hình (sau mổ 3-5 năm). Tác giả Số bệnh nhân Thời gian theo dõi trung bình Thể tích (ml) Áp suất (cm nước) Steven (2000) 166 5 năm 456 47 Kulkarni (2003) 102 4 năm 504 19 Skolarikros (2004) 59 5 năm 440 20 Shrier (2005) 62 3 năm 546 25,5 Obara (2006) 31 3 năm 321 20 Đào Quang Oánh 112 4,25 năm (4 năm 3 tháng) 520 24 18 4.9 Sự dãn nở của bàng quang và cách khắc phục Hầu hết các kết quả đều cho thấy có sự dãn nở dần theo thời gian của bàng quang mới. Điều này được giải thích do sự hiện diện một thể tích tồn lưu nước tiểu tăng dần, chủ yếu trên bàng quang đúng vò trí rồi trở nên quá lớn mà các nguyên nhân có thể là: (1) Thoát vò thành bụng sau cuộc đại phẫu (vì tuổi cao, thể trạng kém, suy dinh dưỡng ) đưa đến sức rặn kém. (2) Hiện tượng trào ngược quan trọng lên niệu quản. (3) Hẹp chỗ nối niẹâu đạo vào bàng quang. Từ các nguyên nhân vừa kể, ta có thể đề ra những biện pháp để tránh ứ đọng và nhờ vậy tránh dãn nở quá đáng của bàng quang như : tập vạân động cơ bụng, chú ý đến thế ngồi khi đi tiểu, đồng thời đi tiểu thường xuyên hơn và đi tiểu làm nhiều lần cho hết nước tiểu Nếu có thoát vò thành bụng thì phải mổ để phục hồi lại thành bụng. Nguyên nhân thường gặp nhất là hẹp chỗ nối niệu đạo vào bàng quang mới (9 TH=10,71%). Cách giải quyết cũng khá đơn giản, có thể dễ dàng xẻ rộng chỗ hẹp qua nội soi . Không nên xẻ quá rộng ngay ở thì đầu để tránh hiện tượng tiểu són. 4.10 Tai biến-biến chứng Có 3 loại biến chứng thường gặp sau tạo hình bàng quang: • Rò rỉ nước tiểu kéo dài: phải kiểm tra thường xuyên các ống thông để tránh và phát hiện kòp thời hiện tượng thông nghẹt. • Hẹp niệu đạo: do thời gian đặt thông kéo dài. Để tránh hẹp niệu đạo, tôi chủ trương dùng thông nhỏ (số 16-18 Fr) cho niệu đạo và ngược lại, dùng thông lớn và có nhiều lỗ để dẫn lưu bàng quang. Sau này, thông niệu đạo được rút trước cũng để giảm thời gian đặt thông niệu đạo. [...]... kíp mổ để rút ngắn thời gian phẫu thuật Phẫu thuật cắt bỏ bàng quang toàn phần kết hợp tạo hình bằng ruột là một phẫu thuật lớn, nặng nề đối với người bệnh và quá dài đối với kíp mổ đưa đến sự cần thiết rút ngắn thời gian phẫu thuật Để rút ngắn thời gian, trong thì tạo hình bằng ruột các phẫu thuật viên được chia làm 2 kíp và cùng tiến hành song song khâu tạo túi (hai phẫu thuật viên đứng đối diện, cùng... nhiều phẫu thuật viên khác nhau và phẫu thuật đã được thực hiện khá đều đặn 2 Hiệu quả của phẫu thuật: • Bàng quang mới có thể đảm nhiệm một phần chức năng của bàng quang bình thường, chủ yếu trong thì chứa đựng.Thời gian của thì tống xuất của bàng quang rất ngắn so với thì chứa đựng Như vậy, thay thế được bàng quang trong thì chứa đựng đồng nghóa là thay thế được hầu hết thời gian chức năng của bàng quang. .. Đào Quang Oánh (2007), “Cắt bàng quang tận gốc và tạo hình bàng quang bằng ruột , Y Học thực hành, Chuyên đề thận học và tiết niệu học (631+632), tr 60 – 66 3 Đào Quang Oánh (2008), Bàng quang trực vò (thay thế nối với niệu đạo): kết quả trên những trường hợp theo dõi trên 3 năm tại BV Bình Dân”, Y Học TP Hồ Chí Minh (12), (1),tr 244 – 250 4 Đào Quang Oánh (2008), Bàng quang chuyển lưu ra da: kết quả. .. Dân, phẫu thuật tạo hình thay thế bàng quang đã được nới rộng chỉ đònh: không cần phải quá khắt khe về các yếu tố như sức khỏe, tuổi tác của bệnh nhân và chức năng thận phải bình thường Thách thức còn lại là bàng quang đúng vò trí trên nữ giới cũng đã bắt đầu được thực hiện và đang còn được theo dõi CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ 1 Đào Quang Oánh (1997), Bàng quang thay thế bằng. .. cộng đồng • Phẫu thuật tạo hình thay thế bàng quang đem lại cho bệnh nhân một cuộc sống có chất lượng tốt hơn, nhất là khi so sánh với các phương pháp chuyển lưu không kiểm soát như đem 2 niệu quản ra da Kết quả về chỉ số hài lòng cho thấy tỷ lệ khá cao bệnh nhân bằng lòng sau mổ đối với cả 2 phương pháp là bàng quang đúng vò trí và túi 24 3 Kiểm tra và đánh giá một số cải biên về mặt kỹ thuật Những... soát (bàng quang đúng vò trí và bàng quang ra da) tương đương nhau Túi có nhỉnh hơn về kiểm soát nước tiểu và bàng quang đúng vò trí được đánh giá cao hơn về chất lượng đời sống tình dục 21 22 4.12.3 Kết quả của nghiên cứu Bảng 4.20: Chức năng bàng quang: so sánh diễn tiến tỷ lệ % tốt sau mổ giữa bàng quang đúng vò trí và túi (theo thời gian) 3 tháng đúng vò trí Túi Trên 6 tháng sau mổ Bàng quang. .. hiện nhất trong cắt bàng quang toàn phần Sự khác biệt về phẩm chất đời sống khá rõ ràng giữa 2 cách chuyển lưu 23 KẾT LUẬN Với những kết quả thu thập được, có thể rút được kết luận như sau đối với các mục tiêu đã đề ra: 1 Tính khả thi của phẫu thuật Phẫu thuật tạo hình thay thế bàng quang có thể thực hiện được trong điều kiện trang thiết bò y tế tại VN, với tỷ lệ tai biến-biến chứng chấp nhận được... thuật Những cải biên trên góp phần giúp bàng quang mới (và túi) đạt được các tiêu chuẩn về chức năng có thể so sánh tương đương với kết quả của nhiều tác giả nước ngoài Cách tạo van chuyển lưu đơn giản, hiệu quả và có tính thẩm mỹ Yếu tố sau cùng rất quan trọng đối với nữ giới là giới chủ yếu phải lựa chọn phương pháp tạo hình thay thế chuyển lưu ra da Những kết quả trên minh chứng sự đóng góp cho tỷ... sống: so sánh diễn tiến tỷ lệ % tốt sau mổ giữa bàng quang đúng vò trí và túi (theo thời gian) 1 - 3 tháng sau mổ Bàng quang đúng vò trí 3 - 6 tháng sau mổ 6 tháng-1 năm 1-3 năm sau mổ sau mổ 68,67 % 73,49 % 92,77 % 86,75 % 62,07 % 72,41 % 89,66 % 93,10 % Bàng quang chuyển lưu ra da Chất lượng sống có tương quan chặt chẽ với chức năng bàng quang thay thế Túi được đánh giá dựa vào 3 yếu tố: dung tích,... lòng với kết quả phẫu thuật: 86,25% đối với bàng quang đúng vò trí và 93,10% đối với túi Các lý do để có thể đạt được tỷ lệ khá cao như vừa kể là: • Ở Việt Nam, đa số bệnh nhân dễ tính hơn và ít yêu cầu hơn so với bệnh nhân nước ngoài • Hầu như các bệnh nhân chỉ có 1 phương thức chuyển lưu để so sánh: đem 2 niệu quản ra da, là phương thức chuyển lưu thường được thực hiện nhất trong cắt bàng quang toàn . khác, chỉ đònh tạo hình thường là để làm rộng hơn là thay thế. 4.1.2. Chỉ đònh mổ bướu bàng quang: Lợi ích của phẫu thuật thay thế bàng quang: Phẫu thuật tạo hình thay thế bàng quang là một. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐÀO QUANG OÁNH KHẢO SÁT KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH BÀNG QUANG THAY THẾ BẰNG RUỘT Chuyên ngành: NGOẠI. siêu âm để biết hình ảnh thận, bàng quang và bàng quang mới (hoặc túi). • Soi bàng quang để xác đònh tình trạng niệu đạo, cổ bàng quang và bàng quang. • Chụp X Quang bàng quang mới (hoặc túi)