Nghiên cứu phương pháp xoa bóp - vận động kết hợp điện châm góp phần phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhân nhồi máu não

Nghiên cứu phương pháp xoa bóp - vận động kết hợp điện châm góp phần phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhân nhồi máu não

Trường Đại học Y hμ nội

Vương Thị Kim Chi

Nghiên cứu phương pháp xoa bóp-vận động

kết hợp điện châm góp phần phục hồi chức năng

vận động cho bệnh nhân nhồi máu não

Chuyên ngành: Y học cổ truyền Mã số : 62.72.60.01

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học

Hà Nội - 2008

Ng−êi h−íng dÉn khoa häc:

1.PGS.TS.Huúnh v¨n Minh 2.PGS.TS.Ph¹m V¨n TrÞnh

Cã thÓ t×m hiÓu luËn ¸n t¹i:

Th− viÖn Quèc gia Th− viÖn Y häc Trung −¬ng Th− viÖn tr−êng §¹i häc Y Hµ Néi

1 Vương Thị Kim Chi, Huỳnh Văn Minh, Lê Đức Hinh, Nguyễn Trọng

Lưu, Lê Thị Hiền, Lê Thị Bích Thuận (2007) “Đánh giá hiệu quả phục

hồi chức năng vận động bệnh nhân nhồi máu não bằng điện châm kết

hợp thuốc Hoa Đà tái tạo hoàn dựa trên thang điểm Orgogozo”, Tạp

chí Y học thực hành số 12, Bộ Y tế xuất bản, tr.58-60

2 Vương Thị Kim Chi, Huỳnh Văn Minh, Phạm Văn Trịnh, Lê Đức

Hinh, Nguyễn Trọng Lưu, Lê Thị Hiền, Lê Thị Bích Thuận (2007) “So

sánh hiệu quả điều trị nhồi máu não bằng phương pháp xoa bóp-vận

động y học cổ truyền với phục hồi chức năng theo phương pháp

Bobath”, Tạp chí Y học thực hành số 7, Bộ Y tế xuất bản, tr.59-62

3 Vương Thị Kim Chi, Huỳnh Văn Minh, Phạm Văn Trịnh, Nguyễn

Trọng Lưu, Lê Thị Bích Thuận,Lê Thị Hiền (2007).“Đánh giá hiệu quả

phục hồi chức năng vận động bệnh nhồi máu não bằng điện châm dựa trên

tiến triển của thang điểm Rankin”, Tạp chí Y học thực hành số 9, Bộ Y tế

xuất bản, tr.99-103

4 Vương Thị Kim Chi, Huỳnh Văn Minh, Lê Đức Hinh, Nguyễn Trọng Lưu (2007) Đánh giá khả năng phục hồi vận động bệnh nhân nhồi máu não bằng xoa bóp-vận động hỗ trợ điện châm dựa vào kích thước

tổn thương trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính”, Tạp chí Y học thực hành

số 10, Bộ Y tế xuất bản, tr.54-56

5 Vương Thị Kim Chi, Huỳnh Văn Minh, Nguyễn Trọng Lưu, Lê Thị

Bích Thuận, Lê Thị Hiền (2007) “Đánh giá hiệu quả phục hồi chức

năng vận động bệnh nhân nhồi máu não bằng phương pháp xoa

bóp-vận động Y học cổ truyền Tạp chí Y học thực hành số 10, Bộ Y tế

xuất bản, tr.74-76

6 Vương Thị Kim Chi, Huỳnh Văn Minh, Phạm Văn Trịnh, Nguyễn

Trọng Lưu (2007) “So sánh kết quả điều trị nhồi máu não bằng

phương pháp xoa bóp-vận động hỗ trợ điện châm với xoa bóp-vận

động”, Tạp chí Tim mạch học số 41, tr.40-45

Slaie 1 Kính thưa GS Chủ tịch Hội đồng

Kính thưa các vị GS, các nhà khoa học trong Hội đồng và các bạn đồng nghiệp

Tôi xin trình bày đề tài:

“Nghiên cứu phương pháp xoa bóp-vận động hỗ trợ điện châm góp phần phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhân nhồi máu não”

- TBMMN là một nguyên nhân gây tử vong và tàn tật phổ biến khắp nơi trên Thế giới

- Theo Y văn (1995): nhồi máu chiếm 75-80%, chảy máu não chỉ có 20-25%

- Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG)(1989), đã thông báo: nhìn chung tỷ lệ tử vong do TBMMN

đứng hàng thứ ba sau bệnh Tim và bệnh ung thư, đứng hàng thứ nhất trong các bệnh lý Thần kinh[3]

- Theo Mac Donal và cộng sự (2000), cho biết: trung bình mỗi năm có 200 trường hợp mới xẩy

ra đối với 100.000 người dân và ước tính có tới năm triệu người tử vong mỗi năm[3]

- Philipe Frogn (Pháp) đã cảnh báo: “Nếu không có chiến dịch phòng chống đích thực về mặt

sức khỏe, ta sẽ tạo ra một cồng đồng những người tàn tật” Do vậy, đây là vấn đề kinh tế - xã

hội được nhiều lĩnh vực quan tâm, tìm biện pháp phòng ngừa tai biến mạch máu não xảy ra[19],[22]

- Hiện nay ở Việt Nam và trên Thế giới đã có nhiều phương pháp điều trị phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhân nhồi máu não như: vật lý trị liệu, xoa bóp bấm huyệt, châm cứu đã

Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:

Slaie 3:1.Đánh giá hiệu quả phương pháp xoa bóp-vận động y học cổ truyền hỗ trợ điện

châm phục hồi chức năng vận động bệnh nhân nhồi máu n∙o

2.So sánh hiệu quả xoa bóp-vận động đơn thuần và có hỗ trợ điện châm phục hồi chức năng vận động bệnh nhân nhồi máu n∙o

[ ]

1.Quan niệm của y học hiện đại về tai biến nhồi máu não

*Giải phẫu tuần hoàn não

Sơ đồ 1.1 Tuần hoàn n∙o vòng Willis[32]

- Não được nuôi dưỡng bằng bốn mạch máu chính xuất phát từ động mạch chủ: hai động mạch cảnh trong và hai động mạch sống thông với nhau qua vòng Willis

+ Hệ bán cầu đại não được nuôi dưỡng phần lớn do máu động mạch cảnh cung cấp

+ Hệ thống động mạch ngoại vi được nối với nhau bằng một mạng lưới mạch phong phú trên khắp bề mặt vỏ não, chia nhánh nhiều nên chịu áp lực thấp Vì vậy, khi huyết áp hạ có thể gây nhồi máu não

+ Vùng giao thuỷ giữa các nhánh nông và sâu của động mạch não trước-não giữa - não sau hay xẩy ra tai biến gây tổn thương lan toả như thiếu máu cục bộ não

+ Khi có biến cố hạ huyết áp đột ngột thì vùng ranh giới dễ bị tổn thương nhồi máu não và

tổn thương đó lan toả rộng xuống vùng dưới vỏ vì đó là vùng tưới máu nghèo nàn và không có

mạch nối

Slaie 5: . Sinh lý tuần hoàn n∙o:

vùng xung quanh đó Do vậy, đây còn gọi là vùng điều trị, cần phải điều trị kịp thời; đặc biệt

điều trị nhồi máu não ở giai đoạn cấp nhằm phục hồi máu cho vùng này

Slaie 6: 2.1.Quan niệm của y học cổ truyền về tai biến nhồi máu não

Các nhà y học cổ truyền trong nước và trên Thế giới quan niệm tai biến nhồi máu não

thuộc chứng trúng phong

Bệnh nguyên, bệnh sinh: Tuệ Tĩnh, đại danh y của Việt Nam (Thế kỷ XIV) quan niệm: “Trúng phong là đầu các bệnh biến hóa lạ thường và phát bệnh khác biệt, triệu chứng như: thình lình ngã ngất, mê man bất tỉnh, miệng mắt méo lệch, sùi bọt mồm bọt miếng, bán thân bất toại, nói năng ú ớ, chân tay cứng đờ không co duỗi được ”

Theo Ingvar và cộng sự (1965), bình thường, lưu lượng tuần hoàn não trung bình ở người lớn là 49,8 ml±5,4/100g não trong một phút Khi có tai biến nhồi máu não xảy ra: Trung tâm ổ nhồi máu não là vùng hoại tử có lưu lượng máu từ 10 đến15 ml/100g não/phút, còn xung quanh vùng này có lưu lượng máu từ 20 đến 23ml/100g não/phút, gọi

là vùng nửa tối, các tế bào vẫn còn sống nhưng không hoạt động Nếu để lâu sẽ có một số tế bào

ở vùng nửa tối chết tiếp, máu sẽ dồn cho những

Slaie 7: Cơ chế phục hồi chức năng vận động bệnh nhân nhồi máu não:

Cơ chế phục hồi chức năng theo phương pháp Bobath là khôi phục lại các mẫu vận động bình thường vốn đã có, trên cơ sở loại bỏ các mẫu vận động bất thường

Điều trị chứng trúng phong của Y học cổ truyền theo Hoàng Bảo Châu là: điều khí hoà

huyết, thông kinh lạc, lập lại cân bằng âm dương

Xoa bóp hay điện châm là một loại kích thích cơ học, trực tiếp tác động vào các cơ quan

cảm thụ ở da, cơ, khớp Luồng xung động của kích thích được truyền tới tuỷ sống lên não

xuống nơron vận động α của sừng trước tuỷ sống, xung động chuyển tới cơ quan đáp ứng hình thành một cung phản xạ

Hình1.5 Sơ đồ một cung phản xạ[5].

Nơron hướng tâm

Nơron li tâm

Suốt thần kinh cơ

Hình1.6.Vừa xát vừa bóp các cơ[7].

Slaie 9: II Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Các bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu này phải đảm

bảo các tiêu chuẩn sau:

- Bệnh nhân bị tai biến mạch máu não lần thứ nhất được chẩn đoán là nhồi máu não sau giai

đoạn cấp

- Có hình ảnh tổn thương giảm tỷ trọng trên phim chụp cắt lớp vi tính

- Các bệnh nhân vừa mới được điều trị ổn định các chức năng thần kinh, tim mạch ở giai đoạn cấp, tại Bệnh viện Đại học Y Dược Huế hoặc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, trước khi bắt đầu thực hiện các phương pháp điều trị mới

- Chọn các bệnh nhân bị nhồi máu não trong hai tuần đầu của bệnh (được tính từ thời gian khởi bệnh đến khi áp dụng phương pháp điều trị của chúng tôi)

- Chỉ chọn các bệnh nhân bị rối loạn vận động (liệt nửa người) ở độ IV, trên thang điểm Rankin Còn nếu các rối loạn khác như: rối loạn ngôn ngữ, cảm giác thị giác, nhận thức thì chỉ chọn ở mức độ nhẹ

- Các bệnh nhân tự nguyện tham gia điều trị bằng phương pháp nghiên cứu này

Slaie 10: 2.2 Tiêu chuẩn loại trừ: Chúng tôi loại khỏi nghiên cứu này những bệnh nhân

sau:

- Nhồi máu não từ lần thứ 2 trở lên

- Tai biến nhồi máu não liệt nửa người kèm theo các rối loạn về ngôn ngữ, thị giác, nhận thức cảm giác ở mức không giao tiếp và hợp tác được với người điều trị

- Bệnh nhân bị liệt nửa người do các bệnh khác: bệnh van tim, chấn thương sọ não, viêm não màng não, u não, di chứng bại não, dị dạng động mạch Các bệnh nhân có kèm viêm loét dạ dày-tá tràng, hội chứng thận hư, đái tháo đường, Phụ nữ có thai Hoặc các bệnh nhân có mắc bệnh nhiễm trùng hay bệnh cấp tính kèm theo

- Các bệnh nhân bỏ cuộc hoặc không tuân thủ theo đúng quy trình điều trị

Slaie 11: 2.3.Tiêu chuẩn chẩn đoán theo y học Cổ truyền: Về phương diện Y học Cổ

truyền, liệt nửa người do nhồi máu não được nhiều nhà nghiên cứu lâm sàng quan niệm là chứng bán thân bất toại, dựa theo tứ chẩn (vọng, văn, vấn, thiết) để phân loại hai chứng hậu: Thực chứng và hư chứng(1)

- Thực chứng: Chất lưỡi đỏ, rêu vàng, đại tiện táo, nước tiểu vàng, mạch phù huyền hữu lực

- Hư chứng: Chất lưỡi nhợt, rêu trắng, đại tiện lỏng, chân tay lạnh, mạch huyền vô lực

Slaie 12: 2.4 Phương pháp nghiên cứu: Dùng Phương pháp thử nghiệm lâm sàng có đối

chứng Chúng tôi tiến hành nghiên cứu theo mô hình nghiên cứu

mô hình nghiên cứu Trước điều trị (N0)

Chia nhóm nghiên cứu Nhóm A: n = 46

- Khám lâm sàng, xét nghiệm lại một số thành phần lipid máu

- Đánh giá điểm Rankin và Orgogozo trên lâm sàng

So sánh kết quả điều trị

giữa 2 nhóm

KếT LUậN

- Hỏi và khám lâm sàng

- Đánh giá độ liệt Rankin và Orgogozo

- Xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm lipid máu, chụp CLVT não

Hình 2.1.Sơ đồ quy trình nghiên cứu

Slaie 13 2.3.1.Phương pháp xoa bóp-vận động y học cổ truyền nửa người bên liệt

theo bài tập của Khoa y học cổ truyền - Trường Đại học Y Hà Nội (4,7)

Cụ thể gồm các phần sau: vùng đầu mặt, xoa bóp thân mình, xoa bóp chi trên và chi dưới

*Quy trình xoa bóp - vận động: Làm cho bệnh nhân một lần mỗi ngày vào buổi sáng, thời

gian: 30 phút/lần Một liệu trình điều trị là 20 ngày

Slaie 14 và 15: 2.3.1.5 Một số thủ thuật xoa bóp -vận động bệnh nhân nhồi máu não

Slaie 16: 2.3.2.Phương pháp và kỹ thuật điện châm: Theo Nguyễn Tài Thu(5) trong điều

trị phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhân nhồi máu não bằng điện châm cần phải kích

thích liệt vận động: Kích thích mạnh liên tục đối với liệt mềm Châm đúng vị trí liệt, đạt cảm giác đắc khí

2.5.2.1.Máy điện châm: Máy điện châm M 7 do Viện Châm cứu Việt Nam sản xuất

- Có điện thế (E ) = 6V chạy bằng pin

- Sau khi châm kim xong, tiến hành mắc dây dẫn điện và điều chỉnh cường độ ( I ), kích thích tuỳ theo ngưỡng bệnh nhân chịu đựng được

- Các loại kim châm không rỉ, có độ dài: 5-12 cm, do Việt Nam sản xuất

Slaie 17: Phác đồ điều trị bằng điện châm: Điều trị liệt chi trên châm 01 số huyệt trên

kinh Thủ Dương Minh Đại trường, gồm các huyệt: Kiên ngung, tý nhu, thủ tam lý, khúc trì,

hợp cốc Điều trị liệt chi dưới châm một số huyệt trên kinh Túc thiếu dương đởm: Hoàn khiêu,

phong thị

Slaie 18: Châm một số huyệt thuộc kinh túc Dương minh vị: Túc tam lý (III-36), Phong

long(III-40)

*Nếu liệt nửa người, kèm Tăng huyết áp: Bách hội (XIII-20), thái xung (XI-3).- Nói khó:

Châm kích thích huyệt liêm tuyền(XIV-23)(Hình 2.24) - Miệng méo: Châm địa thương(III-4)

xuyên tới giáp xa(III-6)(H.2.24) (bên liệt

*Quy trình: Châm 01 lần/ngày Thời gian 01 lần châm là 20phút 01 liệu trình châm là 20

- Chụp CLVT não (Thời gian trước khi điều trị)

Theo dõi: Mạch, HA 1 ngày/1 lần và các triệu chứng lâm sàng, Các tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị

Slaie 20: 2.7.1.Tiêu chuẩn đánh giá kết quả

2.7.1 Đánh giá kết quả chụp cắt lớp vi tính[3]: Trên máy Shimazu 4000i

(Bệnh viện Đại học Y Dược Huế hoặc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108)

*Đánh giá kết quả chụp CLVT não (theo phương pháp cắt lớp ngang song song theo đường

chuẩn lỗ tai- đuôi mắt)

- Đánh giá tỷ trọng của nhu mô não theo đơn vị Housfield (HU): Chất xám bình thường: 35-40

HU Dịch não-tủy bình thường: 9-12 HU

- Nhồi máu não: Có hình ảnh giảm tỷ trọng 20-30 HU (đơn vị Housfield) Nhận định vị trí, kích thước tổn thương nhu mô não, cấu trúc đường giữa và các não thất

Slaie 20: 2.7.2.Đánh giá mức độ di chứng liệt theo thang điểm Rankin:

Độ I : Phục hồi hoàn toàn Độ II: Di chứng nhẹ (Tự sinh hoạt được)

Độ III: Di chứng vừa (Sinh hoạt cần người giúp đỡ)

Độ IV: Di chứng nặng(Cần người phục vụ hoàn toàn)

Độ V: Di chứng rất nặng (Có nhiều biến chứng nặng) Đánh giá độ liệt Rankin trước và sau

điều trị của hai nhóm(8)

Slaie 21 2.7.3.Đánh giá kết quả trên thang điểm Orgogozo[19],[34],[156]:

Đánh giá tại thời điểm trước và sau điều trị (N0 và N20)

*Mức độ: Khỏi Đỡ nhiều Đỡ ít

*Điểm đạt: 90-100 điểm (loạt tốt) Trên 50 điểm Dưới 50 điểm

(Xem bảng Orgogozo ở phần phụ lục 4.2)

4.Xử lí số liệu: Theo chương trình EPINFO 6.0

Slaie 22: III.Kết quả nghiên cứu vμ bμn luận

1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu:

1.1.Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới: Tỷ lệ bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi:

lứa tuổi từ 40-80 chiếm nhiều nhất, lứa tuổi < 40 và trên 80 chiếm tỷ lệ ít hơn Tỷ lệ nam cao hơn nữ có giới

Slaie 23: 3.1.3.Thời gian khởi phát đến khi điều trị bằng phương pháp nghiên cứu Bảng 3.3.Thời gian khởi phát đến khi điều trị phương pháp nghiên cứu

*Nhận xét: Số bệnh nhân từ khi khởi phát đến khi được phục hồi bằng phương pháp nghiên

cứu của chúng tôi:

- Từ ngày thứ 9 đến ngày thứ 11 chiếm tỷ lệ 45,74%

- Từ ngày thứ 6 đến ngày thứ 8 có 34,04% trường hợp

- Từ ngày thứ 12 đến ngày thứ 14 có 20,22% trường hợp

Slaie 24: 3.1.4.Đặc điểm về một số yếu tố nguy cơ

*Bảng3.4.Đặc điểm chung về một số yếu tố nguy cơ gây nhồi máu não

Các chỉ số

nhân trắc

Chỉ số khối cơ thể BMI(kg/m2)

23,45 ±1,68 23,74 ± 1,64

Cholesterol(mmol/l) 5,82 ±1,48 5,86 ±1,45 Triglycerid(mmol/l) 2,48 ±1,25 2,51 ±1,22 LDL-C(mmol/l) 3,86 ±1,37 3,89 ±1,31

(mmHg)

131,96 ±1,66 132,82 ±1,62 Huyết áp

Huyết áp tâm trương (mmHg)

Slaie 25: 3.1.6.2.Phân loại theo kích thước ổ nhồi máu não

76,09 75

21,74 18,75

2,17 6,25

0 10 20 30 40 50 60 70 80

*Nhận xét: Trong tổng số 94 bệnh nhân có kích thước ổ nhồi máu não:

- Kích thước dưới 2cm chiếm tỷ lệ cao: Nhóm A có 76,09% Nhóm B có 75%

- Kích thước từ 2 - 5cm: Nhóm A có 21,74% Nhóm B có 18,75%

- Kích thước trên 5cm chiếm tỷ lệ thấp: Nhóm A có 2,17% Nhóm B có 6,25%

Cả hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p >0,05

Slaie 26: 3.1.6.3.Phân loại theo vị trí tổn thương động mạch

57,45

29,79

2,13 3,19 2,13 2,13 1,06 2,13 0

10 20 30 40 50 60

Tỷ lệ%

Động mạch não giữa

Động mạch não trước

Động mạch não sau

Động mạch tiểu não dưới

Biểu đồ 3.10.Phân bố vị trí tổn thương động mạch não.

Nam Nữ

Kết quả nghiên cứu cho thấy: Số bệnh nhân tổn thương động mạch não giữa chiếm tỷ lệ cao gần 90% các động mạch khác chiếm tỷ lệ thấp, thấp nhất là động mạch tiểu não dưới:

3,19% Phân bố vị trí giữa các động mạch thì có sự khác biệt Còn giữa hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với P > 0,05

Đặc điểm nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương so với các tác giả khác như:

Nghiên cứu của Cao Minh Châu, của Nguyễn Văn Đăng, của Mohr J cũng nhận thấy: Bệnh nhân tắc động mạch não giữa chiếm tỷ lệ cao nhất là 90%, các động mạch khác chiếm tỷ lệ thấp

Slaie 27: 3.1.6.4.Một số tổn thương nhồi máu não trên hình ảnh chụp CLVT

Bảng 3.8 Một số tổn thương nhồi máu não trên hình ảnh chụp CLVT

Nhóm

Dấu hiệu

Số trường hợp

3 bệnh nhân (3,19%) bị di lệch đường giữa do chèn ép não thất bên

Những tỷ lệ này hoàn toàn phù hợp với các nghiên cứu của nhiều tác giả khác trong

các nghiên cứu về tai biến nhồi máu não[22],[24]

Slaie 28: 3.1.6.5.Đặc điểm một số chỉ tiêu cận lâm sàng khác:

*Bảng3.9.Đặc điểm một số chỉ tiêu về xét nghiệm huyết học

Trước điều trị

N 0 (1)

Sau điều trị

N 20 (2) Thời gian

P

(1)(2)

SGOT (<31 u/l-7/370C)

33,2±2,37 32,7±2,33 4.Enzym

của gan

SGPT (<31 u/l-7/370C)

32,2±2,31 31,8±2,32

> 0,05

*Nhận xét: Các xét nghiệm trước và sau điều trị đều trong giới hạn bình thường

Slaie 29: 3.1.7.Đặc điểm các triệu chứng lâm sμng

*Bảng 3.10.Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng

Chụp CLVT

Triệu chứng

Động mạch não giữa

Động mạch não trước

Động mạch não sau

Động mạch tiểu não sau dưới