Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, sinh học của vi khuẩn ở bệnh nhân lao phổi điều trị lại

Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, sinh học của vi khuẩn ở bệnh nhân lao phổi điều trị lại

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Hoàng Hà NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, SINH HỌC CỦA VI KHUẨN Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI ĐIỀU TRỊ LẠI Chuyên ngành: Lao Mã số: 62.72.24.01 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội - Năm 2009 Cơng trình hồn thành tại: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Trần Văn Sáng TS Lê Ngọc Hưng Phản biện1: GS.TS Lê Huy Chính Phản biện 2: PGS.TS Hồng Long Phát Phản biện 3: PGS.TS Ngơ Q Châu Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước Họp tại: …………………………………………………………… Vào hồi ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án thư viện: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội - Thư viện Thông tin Y học Trung ương DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Hoàng Hà, Phạm Thị Hiên (2003), "Nghiên cứu 212 mẫu nuôi cấy phân lập vi khuẩn lao Bệnh viện Lao Bệnh phổi Thái Nguyên từ 1/2000 đến 8/2003", Nội san Lao bệnh phổi, Tổng hội Y Dược học Việt Nam, tập 40, Tr 56 - 61 Hoàng Hà, Trần Văn Sáng (2005), "Nhận xét bước đầu kháng thuốc vi khuẩn lao bệnh nhân lao phổi thất bại, bỏ trị tái phát", Tạp chí Y học Thực hành, số 531/2005, Tr 175-181 Hoàng Hà, Trần Văn Sáng, Lê Ngọc Hưng (2006), "Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân lao phổi tái phát lao phổi thất bại", HNNCKH-NCS lần XII Trường ĐHY Hà Nội Hoàng Hà (2007), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng số tính chất sinh học vi khuẩn bệnh nhân lao phổi tái phát lao phổi thất bại, Đề tài cấp mã số B2004 - 04 - 34, Bộ GD&ĐT, ĐH Thái Nguyên, ĐH Y Khoa Hoàng Hà, Trần Văn Sáng, Lê Ngọc Hưng (2007), "So sánh số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân lao phổi tái phát lao phổi thất bại", Tạp chí Thơng tin Y Dược số chuyên đề Lao bệnh phổi, Tr 158 -164 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao tồn loài người lâu, bệnh dịch đáng thuộc khứ ngày gia tăng Mặc cho cố gắng người việc kiểm soát khống chế bệnh lao, hàng năm có - triệu trường hợp lao triệu người bị chết bệnh này, tỷ lệ mắc lao toàn cầu tiếp tục tăng 1% năm Chiến lược điều trị bệnh lao ngắn ngày có kiểm sốt (DOTS) giới 20 năm qua điều trị khỏi 80% số trường hợp lao phát Tuy vậy, trình điều trị xuất thể bệnh khơng mong muốn lao phổi tái phát, thất bại, bỏ trị, chúng thường xuất vi khuẩn lao (VKL) kháng thuốc kháng đa thuốc (KĐT) Các chuyên gia y học cảnh báo không giải vấn đề kháng thuốc vi khuẩn nguy bệnh lao trở lại thời kỳ chưa có thuốc chữa lao Tại Việt Nam tình hình dịch tễ bệnh lao phổi tái phát, thất bại, bỏ trị biến chuyển chậm Thực tế lâm sàng áp dụng chung “phác đồ điều trị lại” cho nhóm bệnh, kết khơng giống nhau, ngun nhân tình trạng bệnh lý chúng khác Ở nước ta chưa có cơng trình nghiên cứu, so sánh bệnh cảnh lâm sàng, cận lâm sàng tính chất kháng thuốc vi khuẩn nhóm bệnh lao tái phát, thất bại bỏ trị đặc điểm kháng thuốc nhóm chúng Vì đề tài tiến hành với mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng (X.quang phổi, Mantoux, số lượng hồng cầu) bệnh nhân lao phổi tái phát, thất bại bỏ trị Xác định số đặc điểm sinh học vi khuẩn nhóm, nhóm lao tái phát, thất bại, bỏ trị số yếu tố liên quan kháng đa thuốc Luận án gồm 123 trang (không kể phụ lục tài liệu tham khảo), với 39 bảng sơ đồ biểu đồ, 12 ảnh minh hoạ Tài liệu tham khảo 192, tiếng Việt 58, tiếng Anh 133, tiếng Pháp Bố cục luận án: đặt vấn đề trang, tổng quan 32 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 24 trang, kết 32 trang, bàn luận 29 trang, kết luận khuyến nghị trang Đóng góp cho khoa học: * Nhóm bệnh nhân lao phổi điều trị thất bại có triệu chứng nặng lâm sàng (sốt cao, ho máu) dấu hiệu cận lâm sàng (X.quang phổi: tổn thương hang, tổn thương lan rộng độ III, kết Mantoux dương tính mật độ AFB cao bệnh phẩm) nhiều nhóm cịn lại * Có tỷ lệ cao kháng thuốc chung, kháng đa thuốc kháng thuốc hàng hai (second line drug) lao phổi điều trị lại, lao phổi thất bại chiếm cao * Kháng đa thuốc nhóm tái phát muộn gặp nhiều nhóm tái phát sớm, nhóm thất bại với AFB dương tính liên tục gặp nhiều nhóm thất bại với AFB dương tính trở lại Kháng đa thuốc kháng nhóm bỏ trị khơng hồn tồn cao nhóm bỏ trị hoàn toàn * Yếu tố liên quan rõ rệt kháng đa thuốc lao phổi điều trị lại lao phổi thất bại, lao phổi bỏ trị, X.quang phổi có tổn thương hang, có tổn thương lan rộng độ II-III có kháng thuốc hàng hai Đóng góp thực tiễn: Từ kết nghiên cứu, luận án đưa khuyến nghị * Nên có phác đồ điều trị riêng cho thể lao phổi điều trị lại (lao phổi tái phát, lao phổi thất bại lao phổi bỏ trị) * Cần phải có sở chuyên khoa lao chuyên sâu để quản lý điều trị cho đối tượng lao phổi điều trị lại Ch−¬ng : TỔNG QUAN 1.1 Một số định nghĩa * Bệnh lao điều trị lại: Là BN lao sử dụng thuốc chống lao theo phác đồ không kết quả, cần phải điều trị lại * Lao phổi tái phát: Là BN lao xác định điều trị khỏi bệnh hoàn thành điều trị, sau ni cấy có vi khuẩn (+) nhuộm soi bệnh phẩm có AFB (+) có dấu hiệu lâm sàng X.quang xấu phù hợp với bệnh lao hoạt động * Lao phổi thất bại: Là BN lao điều trị tiếp tục có vi khuẩn (+) ni cấy từ tháng thứ nhuộm soi có AFB (+) tháng thứ trình điều trị * Lao phổi bỏ trị: BN lao bỏ trị không dùng thuốc tháng q trình điều trị sau quay trở lại điều trị bệnh tiến triển, nhuộm soi bệnh phẩm có AFB (+) 1.2 Tình hình bệnh lao điều trị lại nước ta - Tỷ lệ BN lao tái phát từ 2002 đến 2005 dao động từ 5,7% - 6,6% - Tỷ lệ lao thất bại giảm chậm theo giai đoạn: (1996 - 2000) 1,2%, (2000 - 2004) 0,9% - Tỷ lệ lao bỏ trị giai đoạn: (1995 - 1999) 2,2%, (2000 - 2004) giảm từ 1,8% - 1,4% 1.3 Sinh bệnh học bệnh lao phổi điều trị lại 1.3.1 Nguyên nhân gây bệnh VKL loài thuộc chi Mycobacterium nằm nhóm có tên M tuberculosis complex genom chúng có đoạn gen (gene) IS 6110 (insertion sequence 6110) đặc thù mà loài VKL khác khơng có Nhóm bao gồm M bovis, M microti, M africanum, M canettii Ngồi cịn vi khuẩn khơng lao M kansasii, M fortuitum M Avium - complex gây bệnh lao người bị suy giảm miễn dịch, đặc biệt người có HIV(+) M tuberculosis có mã ngân hàng gen số 1773, thứ hạng loài (species) Nguồn gốc đầy đủ là: Cellular organisms; Bacteria; Actinobacteria; Actinobacteria (class-ngành); Actinobacteridae; Actinomycetales; Corynebacterineae; Mycobacteriaceae; Mycobacterium; Mycobacterium tuberculosis complex 1.3.2 Quá trình diễn biến bệnh lao điều trị lại * Bệnh lao tái hoạt động (reactivation TB): Là phát triển bệnh lao người nhiễm với VKL khứ Thông thường, có số người nhiễm M tuberculosis thực tiến triển thành bệnh lao hoạt động 90% tổng số người bị nhiễm lao khống chế vi khuẩn trạng thái tiềm tàng không chuyển thành lao bệnh nhờ có phịng vệ hệ thống miễn dịch chủ thể Khoảng 5% phát triển thành lao sơ nhiễm, 5% lại phát triển thành bệnh lao giai đoạn muộn Tuỳ thuộc số lượng vi khuẩn khả đáp ứng miễn dịch thể, bệnh lao phổi hoạt động (activation) xảy sau: (1) Tiến triển thành lao phổi từ tổn thương sơ nhiễm, chế gặp; (2) Tái hoạt nội sinh: tái hoạt động trở lại gây nên bệnh lao hoạt động từ dạng tiềm tàng; (3) Tái nhiễm ngoại sinh: lây nhiễm VKL từ nguồn nhiễm vào người trước nhiễm lao * Bệnh lao điều trị lại: Là thất bại trình loại trừ VKL khỏi thể, việc sử dụng thực hoá trị liệu thiếu hiệu Vẫn cịn chủng vi khuẩn có khả tiếp tục gây bệnh lao hoạt động q trình điều trị tái phát sau Bênh cạnh đó, khu vực có độ lưu hành lao cao bệnh đồng thời xảy tượng tái nhiễm ngoại sinh 1.3.3 Các định nghĩa vi khuẩn lao kháng thuốc * Kháng thuốc: kháng thuốc tượng giảm độ nhạy cảm với thuốc chữa lao in vitro M tuberculosis với nồng độ vừa đủ hợp lí vài chủng kiểm tra so với chủng hoang dại chưa tiếp xúc với thuốc chữa lao * Bệnh lao kháng thuốc: trường hợp BN lao phổi mang VKL kháng với nhiều loại thuốc chống lao * Kháng thuốc tiên phát (primary resistance): chủng M tuberculosis kháng thuốc xuất BN khơng có tiền sử điều trị thuốc lao (hoặc thời gian điều trị lao tháng) * Kháng thuốc mắc phải (acquired resistance): chủng M tuberculosis kháng thuốc xuất BN có tiền sử điều trị thuốc lao với thời gian từ tháng * Kháng đa thuốc (multi drug resistance): Là tượng VKL kháng đồng thời tối thiểu hai thuốc INH RMP * Kháng đa thuốc mở rộng (extensively drug resistance): trường hợp KĐT kết hợp với kháng thuốc fluoroquinolone (dạng thuốc tiêm hay uống) kháng thuốc hàng hai tiêm (capreomycin, kanamycin, amikacin) 1.3.4 Thuyết đột biến gen Kháng thuốc kết đột biến gen tự nhiên VKL Hiện tượng đột biến kháng thuốc lao xảy ngẫu nhiên với tần số định, với RMP 10-10 tỷ lệ ước tính kháng thuốc 108 vi khuẩn môi trường tự Với INH tần số 10-7-10-9, tỷ lệ kháng 106 vi khuẩn Như có cá thể đột biến kháng với thuốc thuốc khác, số vi khuẩn thường bị lấn át số lượng lớn vi khuẩn nhạy cảm quần thể Dưới áp lực chọn lọc kháng sinh, cá thể đột biến kháng thuốc trở nên phổ biến, đặc biệt BN có nhiều vi khuẩn Như điều trị đơn trị hay không phác đồ tiêu diệt vi khuẩn nhạy cảm, cho phép vi khuẩn đề kháng tồn nhân lên, gây kháng thuốc mắc phải Kháng đa thuốc ngẫu nhiên lần gần khơng thể, khơng có gen kháng thuốc đa hiệu Tần số kháng INH RMP tích hai đột biến độc lập, nên thường với tỷ lệ thấp Thực tế quần thể vi khuẩn kháng INH xảy đột biến kháng RMP điều trị INH + RMP, xuất cá thể kháng hai thuốc Quá trình tương tự xảy với phối hợp thuốc khác dẫn đến kháng tất thuốc chống lao 1.4 Lâm sàng bệnh lao điều trị lại 1.4.1 Lâm sàng * Tuổi, giới: BN lao điều trị lại gặp người cao tuổi nhiều người trẻ BN lao phổi nói chung có tỷ lệ nam giới nhiều hẳn so với nữ giới * Triệu chứng toàn thân năng: BN sốt khơng rõ, thường có ho sốt nhẹ, người mệt mỏi, chán ăn ăn sau BN bị giảm sút cân, người gầy yếu, mệt mỏi thường xuyên, sốt nhẹ chiều tối, kèm theo mồ hôi ban đêm * Triệu chứng thực thể: Có triệu chứng khó thở, đau ngực, nghe phổi có ran nổ, ran ẩm ran ngáy trường hợp diễn biến nặng người lớn xuất hội chứng suy kiệt 1.4.2 Cận lâm sàng * Triệu chứng X quang: Tổn thương lao phổi biểu nhiều mức độ, tính chất, đặc điểm khác Những hình ảnh hay gặp điều trị muộn, điều trị sai lầm vơi hố, xơ hố, bao gồm tổn thương ổn định xen kẽ với tổn thương tiến triển * Phản ứng tuberculin: Phản ứng Mantoux dương tính cho biết thể bị nhiễm lao 1.4.3 Đặc điểm sinh học VKL * Xét nghiệm nhuộm soi đờm tìm AFB * Ni cấy vi khuẩn lao: chẩn đốn xác có VKL giúp thực xét nghiệm định danh, kháng sinh đồ 1.4.4 Điều trị * Phác đồ điều trị lại 2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3 định cho trường hợp điều trị lại theo hướng dẫn TCYTTG 1999 * Chiến lược DOTS - Plus: chiến lược điều trị BLKĐT nâng cao có kết hợp thuốc chống lao hàng hai 1.5 Đặc điểm sinh học vi khuẩn nhóm bệnh 1.5.1 Đặc điểm sinh học M tuberculosis Năm 1985 Trung tâm phòng chống bệnh tật Mỹ (CDC) đưa 18 tính chất sinh hố học M tuberculosis Năm 1998 TCYTTG đưa đặc điểm sinh hoá học M tuberculosis 1.5.2 Xét nghiệm kháng sinh đồ Năm 1994 TCYTTG thống chuẩn hoá giới thiệu phương pháp thử nghiệm là: Phương pháp nồng độ tập trung; Phương pháp tỷ lệ kháng thuốc; Phương pháp so sánh tỷ lệ; Phương pháp BACTEC phóng xạ 460 1.5.3 Đặc điểm kháng thuốc VKL bệnh lao điều trị lại Vấn đề quan tâm nhóm bệnh lao điều trị lại lao kháng thuốc, đặc biệt lao KĐT Những bệnh nhân có tiền sử điều trị lao trước thường có tỷ lệ kháng thuốc cao so với lao dịng vi khuẩn có thêm lần chọn lọc kháng thuốc áp lực thuốc điều trị 1.5.4 Đặc điểm kháng thuốc vi khuẩn nhóm tái phát Có hai nhóm tái phát (trước năm sau năm) Khi trường hợp tái phát xảy khoảng thời gian từ 12 tháng sau hoàn thành điều trị, gần tất BN có VKL cịn nhạy cảm với thuốc chữa lao 1.5.5 Đặc điểm kháng thuốc vi khuẩn nhóm thất bại Người ta cho có diện chủng vi khuẩn kháng thuốc ban đầu nhóm có kết AFB dương tính liên tục Đối với BN có AFB âm hố sau dương tính trở lại xuất chủng vi khuẩn kháng thuốc mắc phải xảy trình điều trị 1.5.6 Đặc điểm kháng thuốc vi khuẩn nhóm bỏ trị Caminero (2004, 2005) cho trường hợp bỏ trị hồn tồn giống tái phát trường hợp bỏ trị khơng hồn tồn giống lao thất bại Ch−¬ng : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu * Gồm 295 BN (108 BN tái phát, 102 BN thất bại, 85 BN bỏ trị), có 243 BN BVL&BP TƯvà 52 BN BVL&BP Thái Nguyên (TN) Nghiên cứu từ 6/2002 đến 6/2007 * Tiêu chuẩn chọn: BN lao phổi tái phát, thất bại, bỏ trị theo Chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG) 1999; dùng phác đồ 2SHRZ/6HE; Lứa tuổi từ 16 trở lên; Có tối thiểu tiêu AFB (+) ni cấy có khuẩn lạc mọc; Định danh loài M tuberculosis * Tiêu chuẩn loại trừ: BN mắc bệnh kèm theo đái tháo đường, hội chứng dày tá tràng, bệnh tim mạch nguy cao HIV có HIV/AIDS 2.2 Nội dung nghiên cứu 2.2.1 Lâm sàng: Khai thác tiền sử, tuổi, giới, nghề nghiệp, triệu chứng lâm sàng toàn thân, thực thể 2.2.2 Cận lâm sàng: - Công thức máu: Số lượng mức độ số lượng hồng cầu - Phản ứng mantoux: Mức độ dương tính phản ứng - X.quang phổi chuẩn: Tổn thương lao phổi, đặc điểm hang lao, độ lan rộng tổn thương, vùng tổn thương 2.2.3 Đặc điểm sinh học vi khuẩn: * Kết nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB: Mức độ dương tính * Kết ni cấy tìm vi khuẩn lao: - Thời gian, hình thái số lượng khuẩn lạc mọc - Kết xét nghiệm định danh - Kết kháng sinh đồ với thuốc chữa lao hàng hàng hai - Phân tích số yếu tố liên quan KĐT 2.3 Phương pháp nghiên cứu đánh giá kết * Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, tiến cứu * Cỡ mẫu nghiên cứu tính theo cơng thức so sánh tỷ lệ % N = Z2(1- α/2) kP1.Q1+ P2Q2 D2 = 1,962 x (1 x 0,08 x 0,92 + 0.8 x 0,2)/ 0,12 = 90 * Chọn mẫu ngẫu nhiên BN tái phát, thất bại thời điểm số lượng chọn BN bỏ trị BN bỏ trị chọn tồn nhóm BN gặp 2.3.1 Lâm sàng: Nghiên cứu sinh (NCS) trực tiếp hỏi khám bệnh BN 2.3.2 Cận lâm sàng * X.quang phổi chuẩn: Các BN chụp X.quang phim phổi khoa chẩn đốn hình ảnh BVL&BPTƯ BVL&BP TN - NCS đọc phim X.quang thầy hướng dẫn GS.TS T.V Sáng - Đánh giá tổn thương theo Đ.Đ Hiển 1994, Hội lồng ngực Mỹ 1961 * Phản ứng Mantoux tiêm: 1/10ml dung dịch tuberculin P.P.D Viện Vacxin (Nha Trang) cho BN sở điều trị, NCS đánh giá phân loại theo Khaled N.A 1999 * Số lượng hồng cầu: phân loại theo V.V Đính 2002 2.3.3 Đặc điểm sinh học vi khuẩn * Soi đờm tìm AFB kỹ thuật nhuộm Ziehl - Neelssen * Nuôi cấy VKL theo phương pháp Petroff: NCS tham gia ThS Phạm Hoàng Yến, Bs.CKI Phạm Thị Hiên (chuyên ngành vi sinh) nuôi cấy 243 mẫu đờm khoa Vi sinh BVL&BP TƯvà 52 mẫu đờm khoa xét nghiệm BVL&BP TN Nuôi cấy VKL phương pháp Petroff môi trường Lowenstein - Jensen (LJ), đọc kết sau tuần - Nhận định kết nuôi cấy theo CTCLQG TCYTTG: Nhận định thời gian mọc khuẩn lạc, số lượng khuẩn lạc, hình thái khuẩn lạc - Thực xét nghiệm định danh (xét nghiệm tích luỹ Niacin, khử Nitrat, xác định hoạt tính Catalase 220C 680C, thử 10 Bảng 3.7,8,9,10 Hình thái tổn thương X.quang phổi nhóm Nhóm Tổn thương Thâm nhiễm Nốt Xơ Trên Dưới Phổi phải Phổi trái Hai bên Có hang Hang Hang cũ Hang nhỏ Hang vừa Hang to Độ I Độ II Độ III Tái phát (1) n (%) 93 (86,1) 71 (65,7) 85 (78,7) 94 (87,0) 85 (78,7) 84 (77,8) 71 (65,7) 47 (43,5) 54 (50) (6,5) 47 (43,5) 17 (15,7) 31 (28,7) (5,6) 21 (19,4) 64 (59,3) 23 (21,3) Thất bại (2) n (%) 91 (89,2) 71 (69,6) 62 (60,8) 91 (89,2) 77 (75,5) 82 (80,4) 82 (80,4) 62 (60,8) 71 (69,6) 17 (16,7) 54 (52,9) 28 (27,5) 33 (32,4) 10 (9,8) (5,9) 59 (57,8) 37 (36,3) p (1 - 2) > 0,05 > 0,05 < 0,01 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 < 0,01 < 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,01 > 0,05 < 0,05 Bỏ trị (3) n (%) 71 (83,5) 62 (72,9) 39 (45,9) 69 (81,2) 62 (72,9) 66 (77,6) 59 (69,4) 40 (47,1) 44 (51,8) (9,4) 36 (42,2) 13 (15,3) 24 (28,2) (8,2) 12 (14,1) 40 (47,1) 33 (38,8) p (1 - 3) (2 - 3) > 0,05 > 0,05 < 0,01 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05, < 0,05 > 0,05, > 0,05 > 0,05, > 0,05 > 0,05, < 0,05 > 0,05, > 0,05 > 0,05, > 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 Các tổn thương: thâm nhiễm, nốt, đỉnh phổi, hang cũ khơng khác nhóm, với p>0,05 Tổn thương xơ nhóm tái phát nhiều so với nhóm thất bại bỏ trị với p 0,05 * Các chủng có kết Niacin (+), Catalase 680C NPB (-) 3.2.3 Tính chất kháng thuốc vi khuẩn nhóm Bảng 3.18,19,20 Vi khuẩn kháng thuốc hàng nhóm Nhóm Kháng Nhạy cảm Kh chung Đơn kháng H S E HS HE SR SE HSE SRE Đa kháng HR HSR HSRE H S R E loại thuốc loại thuốc loại thuốc loại thuốc Tái phát (1) n (%) 25 (23,1) 83 (76,9) 21 (19,4) 12 (11,1) (7,4) (0,9) 29 (26,9) (2,8) (2,8) (1,9) (6,5) (1,9) 16 (14,8) (1,9) 12 (11,0) (1,9) 67 (62,0) 65 (60,2) 21 (19,4) 17 (15,7) 21 (19,4) 39 (36,1) 21 (19,4) (1,9) Thất bại (2) n (%) (7,8) 94 (92,2) (1,0) 10 (9,8) (1,0) (3,9) (3,9) (1,0) 73 (71,6) (2,0) 33 (32,3) 38 (37,3) 88 (86,3) 91 (89,2) 78 (76,5) 44 (43,1) 1(1,0) 17 (16,7) 38 (37,3) 38 (37,3) p (1 - 2) < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 > 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,01 > 0,05 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,05 < 0,01 < 0,01 Bỏ trị (3) n (%) 15 (17,6) 70 (82,4) (9,5) 6(7,1) (2,4) 13 (15,3) (1,2) (1,2) (1,2) (3,5) 43 (50,6) 18 (21,2) 25 (29,4) 63 (74,1) 63 (74,1) 47 (55,3) 30 (35,3) (9,4) 16 (18,8) 21 (24,7) 25 (29,4) p (1 - 3, - 3) > 0,05, < 0,05 > 0,05, < 0,05 > 0,05, < 0,05 > 0,05, > 0,05, > 0,05, > 0,05 > 0,05, > 0,05, < 0,01, < 0,01 > 0,05, > 0,05, > 0,05 < 0,01, > 0,05 > 0,05, > 0,05 < 0,05, < 0,01 < 0,01, < 0,01 < 0,01, > 0,05 > 0,05 < 0,01 > 0,05 < 0,01 Các chủng nhạy cảm nhóm tái phát chiếm 23,1% cao so với nhóm thất bại 7,8% p 0,05 PAS (7,4) Kháng ETH chiếm tỷ lệ nhiều sau đến KNM Những thuốc khác bị kháng chiếm tỷ lệ thấp từ 1,9% (kháng CYC) 11,1% (kháng THI) (đều nhóm thất bại) Nhóm lao thất bại có tỷ lệ kháng thuốc hàng hai nhiều nhóm khác 3.2.4 Một số yếu tố liên quan bệnh lao kháng đa thuốc Bảng 3.39 Phân tích yếu tố liên quan bệnh lao kháng đa thuốc Yếu tố Nhóm bệnh Nhóm bệnh Chỉ số Tái phát Thất bại Tái phát Bỏ trị Có hang Hang Khơng có hang Mức Hang nhỏ hang Hang vừa Hang Hang xơ Hang xơ Độ tổn I thương II III (+) AFB (+) Trước tuần Mọc Sau tuần Không Sốt cao Có Kháng Có hàng hai Khơng Kiểu kháng % Không KĐT KĐT KĐT 16 92 14,8 73 29 71,6 16 92 14,8 43 42 50,6 94 75 55,6 OR 95% CI 2,9 (2,2 - 4,1) 1,7 (1,3 - 2,1) 2,9 (1,7 - 4,7) 38 88 30,2 34 46 77 17 10 122 61 71 20 112 116 16 48 27 24 42 60 15 29 134 69 94 29 134 152 11 24 42 58,6 52,3 56,2 53,1 25,6 47,7 46,9 43,0 40,8 45,5 43,3 59,3 66,7 39,1 1,3 (0,6 - 2,5) 1,1 (0,5 - 2,4) 1 1,4 (1,1 - 1,7) 1,1 (0,7 - 1,8) 1 1,08 (0,8 - 1,4) 1,39 (0,9 - 2,2) 3,1 (1,5 - 6,1) p < 0,01 < 0,01 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,01 13 Các yếu tố: nhóm lao thất bại, bỏ trị, tổn thương có hang, tổn thương rộng có kháng với thuốc hàng hai yếu tố liên quan rõ với KĐT 3.2.6 Đặc điểm kháng thuốc vi khuẩn phân nhóm Tỷ lệ chủng vi khuẩn KĐT nhóm tái phát sớm (9,1%) thấp rõ rệt so với nhóm cịn lại (23,8%), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p