Nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đồng mắc suy tim tại bệnh viện trường đại học y dược

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ ĐẶNG THỊ ÁNH MINH NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ĐỒNG MẮC SUY TIM TẠI BỆNH VIỆN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ VÀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG CẦN THƠ NĂM 2017 - 2019 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ CẦN THƠ - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ ĐẶNG THỊ ÁNH MINH NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ĐỒNG MẮC SUY TIM TẠI BỆNH VIỆN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ VÀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG CẦN THƠ NĂM 2017 – 2019 Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60.72.01.40.NT LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: Hƣớng dẫn 1: PGS.TS TRẦN NGỌC DUNG Hƣớng dẫn 2: TS.BS VÕ PHẠM MINH THƢ CẦN THƠ - 2019 MỤC LỤC Trang Lời cam đoan Lời cảm ơn Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình, sơ đồ biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.2 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đồng mắc suy tim đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đồng mắc suy tim 1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đồng mắc suy tim 1.4 Điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đồng mắc suy tim 17 1.5 Các cơng trình nghiên cứu nƣớc giới bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đồng mắc suy tim 24 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu .27 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 28 2.3 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .47 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48 3.1 Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu 48 3.2 Tình hình bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đồng mắc suy tim 50 3.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đồng mắc suy tim 54 3.4 Kết điều trị yếu tố liên quan kết điều trị bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đồng mắc suy tim nhập viện 62 Chƣơng 4: BÀN LUẬN .71 4.1 Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu 71 4.2 Tình hình bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đồng mắc suy tim 79 4.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đồng mắc suy tim 82 4.4 Kết điều trị yếu tố liên quan kết điều trị đợt cấp bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đồng mắc suy tim 88 KẾT LUẬN 93 KIẾN NGHỊ 95 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phiếu Thu Thập Số Liệu Danh Sách Bệnh Nhân Trong Nghiên Cứu Bảng Điểm CT-COPD Tiêu Chuẩn Framingham Trong Chẩn Đoán Suy Tim Ch Định Thở Máy Xâm Lấn IMV Bảng Ch Định Thở Máy Áp Lực Dƣơng Không Xâm Lấn NIPPV Bảng Ch Định Oxy Dựa Trên Khí Máu Động Mạch Bảng loại thuốc dùng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Các thuốc điều trị suy tim 10 Phân loại BMI theo WHO cho ngƣời lớn châu Á LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chƣa đƣợc công bố Tác giả ĐẶNG THỊ ÁNH MINH LỜI CẢM ƠN Lời tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành sâu sắc đến PGS.TS Trần Ngọc Dung TS.BS Võ Phạm Minh Thƣ, giáo viên hƣớng dẫn ln quan tâm, ch dẫn tận tình, truyền đạt kiến thức kỹ năng, sửa chữa sai sót cho từ bƣớc chuẩn bị đến hồn thành luận văn Tơi chân thành biết ơn gửi lời cảm ơn đến:  Q thầy Ban Giám hiệu, Khoa Y Phòng đào tạo Sau đại học trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ  Q thầy Hội đồng khoa học trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ  Quí bác sĩ Ban Giám đốc Bệnh viện Trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ Bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng Cần Thơ  Quí Bác sĩ, anh chị điều dƣỡng Khoa Nội Bệnh viện Trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ Bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng Cần Thơ Đã hết lịng giúp đỡ, tận tình ch bảo, hƣớng dẫn, đóng góp ý kiến tạo điều kiện để tơi hồn thiện luận văn tốt nghiệp Trên hết, tơi xin bày tỏ lịng u thƣơng biết ơn sâu sắc đến ba mẹ – ngƣời sinh thành, nuôi nấng, thƣơng yêu, ủng hộ tạo điều kiện tốt cho Tôi xin cảm ơn bạn niên khóa 20162019, ngƣời ln đồng hành giúp đỡ ngày qua Cuối xin gửi lời cảm ơn đến tất quý bệnh nhân nhiệt tình hợp tác giúp tơi thực luận văn tốt nghiệp Xin chân thành cảm ơn! Tác giả Đặng Thị Ánh Minh DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Anh ACC Tiếng Việt American College of Cardiology Trƣờng Đại Học Chuyên Khoa Tim Hoa Kỳ AHA American Heart Association Hội Tim Hoa Kỳ ACEi Angiotensin Converting Enzyme Thuốc ức chế men chuyển Inhibitor ARBs Angiotensin Receptor Blockers Thuốc chẹn thụ thể Angiotensin BMI Body Mass Index Ch số khối thể BMV Bệnh mạch vành BN Bệnh Nhân BNP Brain Natriuretic Peptide or Peptid natri lợi niệu não hay B-type Natiuretic peptide peptid natri lợi niệu nhóm B BPTNMT CRP Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính C-reactive protein Protein C phản ứng Dãn phế quản DPQ ECG Electrocardiogram Điện tâm đồ ERS European Respiratory Society Hiệp hội hô hấp Châu Âu ESC European Society of Cardiology Hiệp hội tim Châu Âu FEV1 Forced Expirator Volume in first Thể tích thở gắng sức second FEV1/FVC giây Ch số Gaensler FVC Forced Vital Capacity Dung tích thở gắng sức GOLD Global initiative for Chronic Chiến lƣợc toàn cầu Obtructive Lung Disease BPTNMT Heart Failure with mid-Range Suy tim phân suất tống máu giai Ejection Fraction đoạn trung gian HFmEF HFrEF HFrEF IVSd LVDd Heart Failure with reduced Suy tim phân suất tống máu Ejection Fraction giảm Heart Failure with preserved Suy tim phân suất tống máu bảo Ejection Fraction tồn Interventricular Septal thickness Bề dày vách liên thất cuối tâm at end diastole trƣơng Left Ventricular Diameter at end Đƣờng kính thất trái cuối tâm diastole trƣơng LVEF Left Ventricular Ejection Phân suất tống máu thất trái (EF) Fraction LVM Left Ventricular Mass Khối lƣợng thất trái LVMI Left Ventricular Mass Index Ch số khối thất trái LVPWd Left Ventricular Posterior Wall Bề dày thành sau thất trái cuối thickness at end diastole tâm trƣơng MRI Magnetic resonance imaging Chụp cộng hƣởng từ mMRC modified Medical Research Bộ câu hỏi khó thở sửa đổi Council Hội đồng nghiên cứu y khoa Nasal Continuous Positive Thở áp lực dƣơng liên tục qua Airway Pressure mũi NT- N-terminal prohormone of brain Tiền hormon đầu tận N proBNP natriuretic peptide or peptid Natri lợi niệu nhóm B NCPAP N-terminal pro B-type natriuretic peptide Pulmonary Aterial Systolic Áp lực động mạch phổi tâm Pressure thu RWT Relative Wall Thickness Độ dày thành tim tƣơng đối WHO World Health Organization Tổ chức y tế giới PAPs DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1 Đánh giá mức độ giới hạn luồng khí dựa hô hấp ký 13 Bảng 1.2 Đánh giá triệu chứng nguy đợt cấp dựa lâm sàng 14 Bảng 1.3 Phân độ suy tim theo NYHA .16 Bảng 3.1 Đặc điểm dân số học đối tƣợng nghiên cứu 48 Bảng 3.2 Đặt điểm hút thuốc dối tƣợng nghiên cứu .48 Bảng 3.3 Một số yếu tố nguy tim mạch đối tƣợng nghiên cứu .49 Bảng 3.4 Phân loại bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính .49 Bảng 3.5 Đặc điểm hút thuốc bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đồng mắc suy tim 52 Bảng 3.6 Một số yếu tố nguy tim mạch bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đồng mắc suy tim .52 Bảng 3.7 Phân loại bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tần suất đợt cấp bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đồng mắc suy tim 53 Bảng 3.8 Phân độ đợt cấp theo Anthonisen số ngày nằm viện bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đồng mắc suy tim 53 Bảng 3.9 Đặc điểm triệu chứng khó thở bệnh nhân 54 Bảng 3.10 Triệu chứng ho mạn tính 54 Bảng 3.11 Tri giác lúc vào viện 55 Bảng 3.12 Dấu hiệu sinh tồn lúc vào viện 55 Bảng 3.13 Các triệu chứng hô hấp 56 Bảng 3.14 Các triệu chứng tim mạch 56 Bảng 3.15 Các ch số trung bình LVEF, LVM, LVMI, RWT PAPs siêu âm tim 57 Bảng 3.16 Đặc điểm phì đại thất trái 57 Bảng 3.17 Đặc điểm hình thái thất trái .58 Bảng 3.18 Đặc điểm rối loạn chức tâm trƣơng 58 Bảng 3.19 Đặc điểm tăng áp phổi .59 Bảng 3.20 Đặc điểm NT-proBNP BNP 59 Bảng 3.21 Đặc điểm điện tâm đồ 60 Bảng 3.22 Đặc điểm Xquang ngực thẳng 60 Bảng 3.23 Số lƣợng bạch cầu máu 61 Bảng 3.24 Nồng độ Protein C phản ứng .61 Bảng 3.25 Kết cấy đàm 61 Bảng 3.26 Đặc điểm vi khuẩn mẫu đàm 62 Bảng 3.27 Sự thay đổi triệu chứng tim mạch sau điều trị 62 Bảng 3.28 Sự thay đổi tri giác trƣớc sau điều trị 63 Bảng 29 Sự thay đổi sinh hiệu sau điều trị 63 Bảng 3.30 Sự thay đổi mức độ khó thở co kéo hô hấp phụ sau điều trị 64 Bảng 3.31 Sự thay đổi triệu chứng hô hấp ngày sau điều trị 64 Bảng 3.32 Sự thay đổi số lƣợng bạch cầu nồng độ CRP sau điều trị 65 Bảng 3.33 Tỷ lệ xuất biến chứng 65 Bảng 3.34 Các biến chứng cấp xảy bệnh nhân thời gian nằm viện 65 Bảng 3.35 Tình hình bệnh nhân phải đổi kháng sinh 66 Bảng 3.36 Lý đổi kháng sinh 66 Bảng 3.37 Tỷ lệ bệnh nhân phải thở máy 66 Bảng 3.38 Kết cục điều trị viện 67 Bảng 3.39 Liên quan tuổi, hút thuốc lá, BMI với kết điều trị 67 Bảng 3.40 Liên quan độ nặng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính với kết điều trị 68 Bảng 3.41 Mối liên quan yếu tố đặc điểm chung kết cục điều trị tƣơng quan Logistic đơn biến 68 Bảng 3.42 Liên quan khó thở với kết điều trị 69 Bảng 3.43 Liên quan triệu chứng tim mạch với kết điều trị 69 RWT Chức tâm Rối loạn trƣơng thất trái Không rối loạn Tăng áp phổi Khơng tăng PAPs: Tăng nhẹ 25-45mmHg Trung bình 46-65mmHg Nặng >65mmHg Bệnh van tim có Hở van hai thể chọn nhiều Hở van ba mục Hở van động mạch phổi Hở van động mạch chủ Hẹp van hai Hẹp van động mạch chủ Khác KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Tổng số ngày nằm viện Kết điều trị Nặng Thành công Thất bại Thở máy xâm lấn Thở máy áp lực dƣơng khơng xâm lấn Sốc tim Tràn khí màng phổi Suy hô hấp Phù phổi cấp Toan hô hấp Nhiễm trùng huyết Sốc nhiễm trùng ĐIỀU TRỊ Kháng sinh Đổi kháng sinh Có Lý đổi kháng Không đổi kháng sinh sinh Không đáp ứng, theo kinh nghiệm Không Không đáp ứng, theo kháng sinh đồ Phác đồ 1 1+ 2+ 3+ PHÂN NHĨM: Nhóm CĨ SUY TIM Nhóm KHÔNG SUY TIM Ngƣời thực ĐẶNG THỊ ÁNH MINH PHỤ LỤC BẢNG ĐIỂM CT-COPD Phân loại nhóm tiêu chuẩn chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán Điểm Tuổi từ 60 trở lên 29 Hút thuốc ≥15 gói-năm 15 Khạc đàm sâu từ phổi 13 Thở khò khè 14 Mệt gắng sức 31 Đã dùng thuốc dãn phế quản 23 Đã dùng Corticosteroid 16 Đã khám bệnh cấp cứu 28 Đã nhập viện cấp cứu 28 10 Nói ngắn 15 Thở co kéo hơ hấp phụ 26 12 Nghe phổi thơng khí giảm 37 13 PEF< 70% 72 Hình ảnh khí phế thũng Xquang ngực 88 TT A Đặc điểm bệnh nhân 11 14 B Triệu chứng hô hấp C Tiền sử dùng thuốc khám bệnh phổi D Khám thực thể E Cận lâm sàng PHỤ LỤC TIÊU CHUẨN FRAMINGHAM TRONG CHẨN ĐỐN SUY TIM Tiêu chuẩn chính: Tiêu chuẩn phụ: Cơn khó thở kịch phát đêm khó thở Phù cổ chân phải ngồi Ho đêm Tĩnh mạch cổ Khó thở gắng sức Ran phổi Gan to Giãn buồng tim Tràn dịch màng phổi Phù phổi cấp Dung tích sống giảm 1/3 so với Tiếng T3 ch số tối đa Áp lực tĩnh mạch hệ thống>16cmH2O Nhịp Thời gian tuần hoàn >25 giây kỳ/phút) tim nhanh >120 chu Phản hồi gantĩnh mạch cổ dƣơng tính Tiêu chuẩn phụ: Giảm 4,5 Kg/5 ngày điều trị suy tim Chẩn đoán xác định suy tim: tiêu chuẩn tiêu chuẩn kèm tiêu chuẩn phụ PHỤ LỤC CHỈ ĐỊNH THỞ MÁY XÂM LẤN (IMV) Khi có dấu hiệu sau  Ngƣng thở nguy ngƣng thở  Nhịp thở > 35 lần/phút  NIPPV thất bại xấu sau không cải thiện sau giờ: PaO2 giảm và/hoặc pH giảm + PaCO2 tăng , có chống ch định NIPPV  Rối loạn khí máu động mạch nặng: Giảm oxy máu nặng PaO2 50mm Hg (7) Chấn thƣơng sọ não Bỏng Quá béo phì PHỤ LỤC BẢNG CHỈ ĐỊNH OXY DỰA TRÊN KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH PaO2 PaCO2 (mmHg) (mmHg) pH Chỉ định oxy >60 Bình thƣờng Bình thƣờng Khơng thay đổi lƣu lƣợng >60 Tăng nhẹ Bình thƣờng Khơng thay đổi lƣu lƣợng, theo dõi khí máu >60 Cao Bình thƣờng Khơng thay đổi lƣu lƣợng, theo dõi khí máu >60 Cao Thấp Mask venturi, không cải thiện NIPPV