Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, một số yếu tố liên quan và đánh giá kết quả điều trị u ống tuyến mồ hôi vùng mặt bằng laser co2 tại bệnh viện đại học y dược cần thơ năm 2018 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NGUYỄN THỊ THÚY LIỄU NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U ỐNG TUYẾN MỒ HÔI VÙNG MẶT BẰNG LASER CO2 TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NĂM 2018-2020 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ CẦN THƠ – 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NGUYỄN THỊ THÚY LIỄU NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U ỐNG TUYẾN MỒ HÔI VÙNG MẶT BẰNG LASER CO2 TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NĂM 2018-2020 CHUYÊN NGÀNH: DA LIỄU MÃ SỐ: 60.72.01.52.NT LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS TS HUỲNH VĂN BÁ CẦN THƠ – 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi tên Nguyễn Thị Thúy Liễu học viên lớp bác sĩ nội trú niên khóa 2017-2020, trường Đại học Y dược Cần Thơ chuyên ngành Da liễu, xin cam đoan luận văn tơi trực tiếp thực hướng dẫn PGS TS Huỳnh Văn Bá Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác khách quan đồng ý bệnh nhân trước thu thập số liệu có xác nhận sở nghiên cứu Tơi hồn tồn chịu trách nhiệm cam đoan Tác giả luận văn NGUYỄN THỊ THÚY LIỄU LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy PGS TS Huỳnh Văn Bá, nguời thầy hướng dẫn tận tình cho tơi thời gian học tập, nghiên cứu khoa học thực hành lâm sàng bệnh viện Thầy đóng góp nhiều ý kiến bổ ích giúp tơi hồn thành tốt luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành đến Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Da liễu – trường Đại học Y dược Cần Thơ giúp đỡ, dẫn tơi q trình thực nghiên cứu khoa học hồn thành hạn Tơi xin cảm ơn Ban giám đốc bệnh viện Đại học Y dược Cần Thơ, quý thầy cô tạo điều kiện cho tơi q trình thu thập số liệu thuận lợi Cuối cùng, tơi xin cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp bên cạnh hỗ trợ, giúp đỡ, động viên tơi vượt qua khó khăn học tập thực nghiên cứu khoa học Xin trân trọng cảm ơn! Tác giả luận văn NGUYỄN THỊ THÚY LIỄU MỤC LỤC TRANG BÌA TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sự hình thành giải phẫu tuyến mồ hôi 1.2 U ống tuyến mồ hôi 1.3 Công nghệ laser CO2 11 1.4 Tình hình nghiên cứu u ống tuyến mồ hôi 15 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1 Đối tượng nghiên cứu 18 2.2 Phương pháp nghiên cứu 19 2.3 Đạo đức nghiên cứu 27 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 29 3.2 Đặc điểm lâm sàng, số yếu tố liên quan u ống tuyến mồ hôi 31 3.3 Đánh giá kết điều trị u ống tuyến mồ hôi laser CO2 40 Chương BÀN LUẬN 45 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 45 4.2 Đặc điểm lâm sàng số yếu tố liên quan đến u ống tuyến mồ hôi 48 4.3 Đánh giá kết điều trị u ống tuyến mồ hôi laser CO2 55 KẾT LUẬN 62 KIẾN NGHỊ 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHỤ LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ADA: American Diabetes Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ Association: Er:YAG: Erbium-doped Yttrium Aluminium Garnet IL-1β: Interleukin-1β Laser: Light Amplification by Hiện tượng phát xạ cưỡng Stimulated Emission of Radiation: OGTT: Oral glucose tolerance Xét nghiệm dung nạp glucose test: TCA: Trichloacetic acid UV: Ultraviolet: Tia cực tím DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 2.1 Các sai số thường gặp biện pháp khắc phục 27 Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 29 Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 30 Bảng 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nơi cư trú 30 Bảng 3.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo triệu chứng ngứa 31 Bảng 3.5 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo vị trí thương tổn 32 Bảng 3.6 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo cách phân bố thương tổn 33 Bảng 3.7 Phân bố theo hình thái thương tổn 33 Bảng 3.8 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo kích thước thương tổn 33 Bảng 3.9 Phân bố mức độ bệnh theo giới tính 34 Bảng 3.10 Phân bố theo tiến triển bệnh từ lúc phát đến lúc khám 35 Bảng 3.11 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi khởi phát 35 Bảng 3.12 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian mắc bệnh 35 Bảng 3.13 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử có điều trị u ống tuyến mồ 36 Bảng 3.14 Phân bố mức độ bệnh theo tiền sử điều trị 36 Bảng 3.15 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử gia đình mắc u ống tuyến mồ 37 Bảng 3.16 Phân bố mức độ bệnh theo tiền sử gia đình 37 Bảng 3.17 Phân bố đối tượng theo số yếu tố làm tăng mức độ bệnh 38 Bảng 3.18 Phân bố mức độ bệnh theo yếu tố thời tiết nóng 38 Bảng 3.19 Phân bố mức độ bệnh theo yếu tố chu kì kinh nguyệt 39 Bảng 3.20 Phân bố mức độ bệnh theo yếu tố sử dụng thuốc tránh thai 39 Bảng 3.21 Phân bố theo mức độ giảm số lượng thương tổn sau 02 tuần, 04 tuần, 08 tuần điều trị 40 Bảng 3.22 Đánh giá kết điều trị theo hình thái thương tổn 40 Bảng 3.23 Đánh giá kết điều trị theo kích thước thương tổn 41 Bảng 3.24 Đánh giá kết theo mức độ bệnh sau 08 tuần điều trị 41 Bảng 3.25 Đánh giá kết điều trị theo tiền sử điều trị 42 Bảng 3.26 Phân bố theo tác dụng phụ sau điều trị 42 Bảng 3.27 Đánh giá tăng sắc tố theo phân loại da sau 08 tuần điều trị 43 Bảng 3.28 Phân bố tăng sắc tố theo mức độ bệnh sau 08 tuần điều trị 43 Bảng 3.29 Mức độ hài lòng bệnh nhân sau điều trị u ống tuyến mồi hôi laser CO2 44 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 29 Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo phân loại da 31 Biểu đồ 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo màu sắc thương tổn 32 Biểu đồ 3.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo mức độ bệnh 34 61 mang kính, đeo trang, dùng kem chóng nắng trước nắng 30 phút để bệnh nhân có kết tốt 62 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, số yếu tố liên quan kết điều trị laser CO2 u ống tuyến mồ hôi thực với 65 bệnh nhân đến khám điều trị bệnh viện Đại học Y dược Cần Thơ từ tháng 06/2018 đến 06/2020, rút kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng số yếu tố liên quan u ống tuyến mồ hôi vùng mặt Tuổi khởi phát trung bình: 32,28±11,002 Triệu chứng năng: 13,8% bệnh nhân có biểu ngứa Đặc điểm thương tổn: vị trí mi mắt mi mắt 53,8%, mi 40%; thương tổn màu da 55,4%; 100% phân bố hai bên vùng mắt; riêng lẻ thương tổn 58,5% dạng hỗn hợp vừa có đơn lẻ vừa có dạng mảng 35,4%; kích thước 1-3mm 49,2% Mức độ bệnh: 56,9% nhẹ, 36,9% trung bình 6,2% nặng Yếu tố liên quan: tiền sử gia đình mắc bệnh tương tự 26,2%, số yếu tố làm tăng mức độ bệnh theo khai thác bệnh sử: thời tiết nóng (18,5%), chu kì kinh nguyệt (10,8%) sử dụng thuốc tránh thai (9,2%) Kết điều trị u ống tuyến mồ hôi laser CO2 Kết giảm số lượng thương tổn sau 02 tuần, 04 tuần 08 tuần điều trị: 56,9% cải thiện tốt, 21,6% khá, 13,8% trung bình 7,7% Tác dụng phụ: sau điều trị chủ yếu phù nơi thực thủ thuật (81,5%) sau 02 tuần theo dõi khơng cịn tình trạng phù Đỏ da sau điều trị 81,5% sau 02 tuần 55,4% sau 04 tuần 3,1%; tăng sắc tố sau 04 tuần 16,9% sau 08 tuần 20% Ý kiến bệnh nhân sau điều trị: 83,1% bệnh nhân hài lòng với phương pháp điều trị 63 KIẾN NGHỊ Qua kết nghiên cứu xin kiến nghị: laser CO2 phương pháp có khả loại bỏ thương tổn u ống tuyến mồ tốt ảnh hưởng mô lành xung quanh nên sử dụng nhiều Tuy nhiên, sau điều trị số tác dụng phụ phù nề hay đỏ da sau điều trị cần ý điều chỉnh thông số kỹ thuật phù hợp sử dụng biện pháp chườm đá làm lạnh vùng điều trị để giảm tác dụng phụ bác sĩ cần phải tư vấn hướng dẫn bệnh nhân sử dụng cách loại thuốc bôi giúp giảm phù Sau điều trị laser CO2 hay gặp tình trạng tăng sắc tố nên trình theo dõi bác sĩ cần phải tư vấn hướng dẫn bệnh nhân cách chăm sóc nhà biện pháp tránh nắng sản phẩm chăm sóc da ức chế tăng sắc tố sau viêm nhằm hạn chế tác dụng phụ tăng sắc tố xảy Giải thích rõ tình trạng tăng sắc tố tạm thời để bệnh nhân yên tâm TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Trần Lan Anh (2017), “cấu trúc da”, bệnh học da liễu, 1, nhà xuất y học, Hà Nội, tr 21-32 Huỳnh Văn Bá (2013), “cấu trúc da”, chăm sóc da thẩm mỹ, nhà xuất đại học Cần Thơ, tr 3-7 Bộ Y Tế (2015), “U ống tuyến mồ hơi”, hướng dẫn chẩn đốn điều trị bệnh Da liễu, tr 238-240 Phạm Văn Hiển (2010), “sinh lý da”, da liễu học, nhà xuất giáo dục Việt Nam, Hà Nội, tr 16-17 Đào Hoàng Thiên Kim (2011), Nghiên cứu tình hình mắc bệnh, đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan hiệu điều trị bệnh u ống tuyến mồ hôi laser CO2 Bệnh viện Da liễu Trung Ương năm 2010-2011, Luận văn thạc sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội Vũ Công Lập, Trần Công Duyệt, and Vũ Kiên Cường (2008), “Laser thiết bị laser dùng y học”, đại cương laser y học laser ngoại khoa, tr 13-22 Vũ Nguyệt Minh (2017), “Lão hóa da”, bệnh học da liễu, tập 3, nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 437-445 Nguyễn Hữu Sáu (2010), “Nghiên cứu số yếu tố liên quan u ống tuyến mồ hôi bệnh viện Da Liễu Trung Ương”, tạp chí Y học thực hành, 764(5), tr 21-24 Nguyễn Văn Thường (2017), “U ống tuyến mồ hôi”, bệnh học da liễu, tập 3, nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 44-51 10 Nguyễn Văn Thường (2017), “Ứng dụng laser chuyên ngành Da liễu”, Bệnh học da liễu, tập 3, nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 411-430 TIẾNG ANH 11 Abhijeet Kumar Jha R S., Smita Prasad, Ruchi Sinha (2016), “Generalized eruptive syringoma: A clinical dilemma”, Indian Dermatology Online Journal, 7, pp 147-148 12 Ahn G R., et al (2019), “Intralesional Electrocoagulation With Insulated Microneedle for the Treatment of Periorbital Syringomas: A Retrospective Analysis”, Aesthet Surg J, pp 1-23 13 American Diabetes A (2013), “Standards of medical care in diabetes2013”, Diabetes Care, 36(1), pp S11-66 14 Bae J Y., et al (2019), “Comparison of microinsulated needle radiofrequency and carbon dioxide laser ablation for the treatment of syringoma”, Dermatol Ther, 32(3), p e12912 15 Butterworth T., et al (1964), “SYRINGOMA AND MONGOLISM”, Arch Dermatol, 90, pp 482-487 16 Castro D J., et al (1993), “The surgical management of facial syringomas using the superpulsed CO2 laser”, J Clin Laser Med Surg, 11(1), pp 3337 17 Cho S B., et al (2011), “Treatment of syringoma using an ablative 10,600nm carbon dioxide fractional laser: a prospective analysis of 35 patients”, Dermatol Surg, 37(4), pp 433-438 18 Choy D S (1988), “History of lasers in medicine”, Thorac Cardiovasc Surg, 36(2), pp 114-117 19 Christian R S K (2011), “basic laser physics”, Laser and IPL Technology in Dermatology and Aesthetic Medicine, Springer, New York, pp 3-23 20 Christian R S K (2011), “Syringoma”, Laser and IPL Technology in Dermatology and Aesthetic Medicine, Springer, New York, pp 52 21 Ciarloni L., et al (2016), “Syringoma: A clinicopathological study of 244 cases”, Ann Dermatol Venereol, 143(8-9), pp 521-528 22 Fitzpatrick TB (1988), “The validity and practicality of sun-reactive skin types Ithrough VI”, Arch Dermatol, 124(6), pp 869-871 23 Friedman S J and Butler D F (1987), “Syringoma presenting as milia”, J Am Acad Dermatol, 16(2), pp 310-314 24 Goldberg D J (2000), “Congenital and acquired pigmented lesions: to treat or not to treat with lasers?”, Dermatologic Therapy, 13, pp 60-68 25 Goldman A and Wollina U (2017), “Periocular syringomas – Successful treatment with fractional CO2 laser”, Journal of Surgical Dermatology, pp 148-150 26 Graham-Brown R., Harman K., and Jonhston G (2017), “structure and function of the skin, hair and nail”, dermatology lecture notes, John Wiley & Sons, oxford, UK, pp 1-9 27 Habif T P (2016), “Syringoma”, Clinical Dermatology: A Color Guide to Diagnosis and Therapy, Elsevier, pp 808 28 Haycraft K (2015), “Benign neoplasm”, Dermatology for Advanced Practice Clinicians, pp 168 29 Huang Y H., et al (2003), “Vulvar syringoma: a clinicopathologic and immunohistologic study of 18 patients and results of treatment”, J Am Acad Dermatol, 48(5), pp 735-739 30 Iwao F., Onozuka T., and Kawashima T (2005), “Vulval syringoma successfully treated with tranilast”, Br J Dermatol, 153(6), pp 12281230 31 James G H Dinulos and Thomas P Habif (2018), “Syringoma”, Skin diseases diagnosis and treatment, Elsevier, pp 452 32 Karma P and Benedetto A V (1997), “Intralesional electrodesiccation of syringomas”, Dermatol Surg, 23(10), pp 921-924 33 Kim J Y., Lee J W., and Chung K Y (2016), “Periorbital Syringomas Treated With an Externally Used 1,444 nm Neodymium-Doped Yttrium Aluminum Garnet Laser”, Dermatol Surg, 43(3), pp 381-388 34 Kitano Y (2016), “Erbium YAG laser treatment of periorbital syringomas by using the multiple ovoid-shape ablation method”, Journal of Cosmetic and Laser Therapy, pp 1-24 35 Lee J H., Chang J Y., and Lee K H (2007), “Syringoma: a clinicopathologic and immunohistologic study and results of treatment”, Yonsei Med J, 48(1), pp 35-40 36 Lee S J., et al (2015), “Treatment of periorbital syringoma by the pinhole method using a carbon dioxide laser in 29 Asian patients”, J Cosmet Laser Ther, 17(5), pp 273-276 37 Leung A K C and Barankin B (2016), “Can You Identify the Papules Below This Woman’s Eyes?”, consultant360, pp 241-242 38 Lowell A Goldsmith and Katz S I (2013), “Appendage tumor and hamartomas of the skin”, Fitzpatrick’s Dermatology In General Medicine, Vol 1, Mc Graw Hill, New York, pp 1348-1362 39 Margaret A B and Nolen M E (2015), “Structure, Function, and Diagnostic Approach to Skin Disease”, Dermatology for Advanced Practice Clinicians, wolters Kluwer, pp 1-12 40 Martin R, et al (2012), “Cysts and adnexal neoplasms”, Color Atlas of Dermatology, Thieme, New York, pp 212 41 Müller C S., Tilgen W., and Pföhler C (2009), “Clinicopathological diversity of syringomas: A study on current clinical and histopathologic concepts”, Dermatoendocrinol, 1(6), pp 282-288 42 Park H J., et al (2007), “The treatment of syringomas by CO laser using a multiple-drilling method”, Dermatol Surg, 33(3), pp 310-313 43 Requena L and Sangüeza O (2017), “Syringoma”, Cutaneous Adnexal Neoplasms, pp 161-176 44 Rycroft R., Robertson S., and Wakelin S (2010), “Benign tumor arising from skin appendages”, A Colour Handbook Dermatology, Manson, Hong Kong, pp.185-186 45 Seo H M., et al (2016), “Carbon dioxide laser combined with botulinum toxin A for patients with periorbital syringomas”, J Cosmet Laser Ther, 18(3), pp 149-153 46 Van den Broek H and Lundquist C D (1982), “Syringomas of the upper extremities with onset in the sixth decade”, J Am Acad Dermatol, 6(4), pp 534-536 47 Vekić Mužević M., et al (2015), “Eruptive Syringoma in the Elderly: A Case Report”, Acta Dermatovenerol Croat, 23(4), pp 289-292 48 Wang J I and Roenigk H H., Jr (1999), “Treatment of multiple facial syringomas with the carbon dioxide (CO2) laser”, Dermatol Surg, 25(2), pp 136-139 49 William D James and Berger T G (2016), “Cutaneous laser surgery”, Andrews’ Diseases of the Skin Clinical Dermatology, Elsevier, New York, pp 912 50 William D James T G B (2016), “Epidermal nevi neoplasms and cysts”, Andrews’ Diseases of the Skin Clinical Dermatology, Elsevier, New York, pp 658-664 51 Williams K and Shinkai K (2016), “Evaluation and management of the patient with multiple syringomas: A systematic review of the literature”, J Am Acad Dermatol, 74(6), pp 1234-1240 e1239 52 Zaumseil R.P (1995), "Topical azelaic acid in the treatment of melasma: pharmacological and clinical considerations In Melasma", New Approaches to Therapy, pp 19-41 53 Zeina Tannous, et al (2011), “Syringoma”, Color Atlas of cosmetic Dermatology, McGraw-Hill, pp 238-241 PHỤ LỤC BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU HÀNH CHÁNH Họ tên bệnh nhân: …………………………………… Tuổi: ……………… Ngày điều trị: ………………………… Số điện thoại: ……………………… Giới: Nam Nữ Nghề nghiệp: Công chức Công nhân Học sinh/sinh viên Nông dân Buôn bán Hưu trí Nội trợ Địa chỉ: …………………………………………… CHUN MƠN * Mô tả đặc điểm lâm sàng - Phân loại da: type …… - Anh/chị có cảm thấy ngứa vị trí có u khơng? Có Khơng - Thương tổn có vị trí nào? Mi mắt Mi mắt Kết hợp hai vị trí Vị trí khác:……………………… (gò má, trán) - Màu sắc thương tổn nào? Màu da bình thường vùng xung quanh Màu vàng nhạt Màu nâu nhạt - Cách phân bố thương tổn: Đối xứng hai bên Phân bố bên - Hình thái thương tổn nào? Mọc riêng lẻ Liên kết với thành mảng Vừa riêng lẻ vừa có dạng mảng - Kích thước sang thương bao nhiêu? 1-3mm >3mm Đa dạng nhiều kích thước - Đánh giá mức độ bệnh bệnh nhân (đếm số lượng thương tổn): Nhẹ: 20 thương tổn Trung bình: 20-50 thương tổn Nặng: 50-80 thương tổn Rất nặng: >80 thương tổn - Đánh giá tiến triển bệnh từ lúc phát đến lúc khám điều trị: Tăng lên số lượng Tăng kích thước liên kết thành mảng Vừa tăng số lượng vừa liên kết với thành mảng * Một số yếu tố liên quan đến u ống tuyến mồ hôi - Anh/chị phát bệnh năm tuổi? Trả lời: ………tuổi - Thời gian mắc bệnh tính đến lúc khám: ……… năm - Anh/chị có điều trị u ống tuyến mồ khơng? Có Khơng Cụ thể phương pháp nào? (laser, đốt điện, bệnh nhân không rõ) - Trong gia đình có mắc u ống tuyến mồ khơng? Có Khơng Nếu có cụ thể gia đình mắc u ống tuyến mồ hơi? ………………………………………………………………………………… - Anh/chị có thấy bệnh tăng lên vào thời tiết nóng nực khơng? Có Khơng - Chị có thấy bệnh tăng lên theo chu kì kinh nguyệt khơng? Có Khơng - Chị có dùng thuốc tránh thai khơng? (câu hỏi giành cho bệnh nhân nữ lập gia đình) * Có Khơng * Nếu có trả lời câu hỏi sau: - Chị có thấy bệnh tăng lên sử dụng loại thuốc khơng? Có Khơng * Đánh giá kết điều trị - Đánh giá mức độ giảm số lượng thương tổn sau 02 tuần, 04 tuần, 08 tuần điều trị: Tốt: giảm 80-100% Khá: giảm 60-