Chuyên đề biến chứng sớm sau xạ trị điều trị ung thư hốc miệng

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH KHOA RĂNG HÀM MẶT BỘ MÔN BỆNH HỌC MIỆNG CHUYÊN ĐỀ BIẾN CHỨNG SỚM SAU XẠ TRỊ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ HỐC MIỆNG Sinh viên thực hiện: NGÔ THỊ MỸ KIM MSSV: 211183081 Lớp: RHM2018 Năm học: 2022 - 2023 TP.HCM – 11/2022 DANH SÁCH CÁC BẢNG Bảng 1: Thang đo lường viêm niêm mạc WHO trang Bảng 2: Thang đo lường tiêu chuẩn thông dụng để đánh giá biến cố bất lợi (CTCAE) trang Bảng 3: Nhóm Xạ trị Ung thư (RTOG) – Tiêu chuẩn tính điểm Tổ chức Nghiên cứu Điều trị Ung thư Châu Âu (EORTC) bệnh tuyến nước bọt xạ trị trang 15 Bảng 4: Hệ thống tính điểm Ảnh hưởng muộn đến mơ bình thường (LENT) – chủ quan, khách quan, quản lý, phân tích (SOMA) trang 15 Bảng 5: Thang đo trạng thái hoạt động cho bệnh ung thư đầu cổ - Mức độ bình thường chế độ ăn uống ăn uống nơi công cộng (PSS-HN) trang 24 Bảng 6: Tóm tắt Hướng dẫn Quản lý Chống nôn Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia (NCCN) trang 28 Bảng 7: Tóm tắt Hướng dẫn chống nôn Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (ASCO) trang 29 Bảng 8: Tóm tắt Hướng dẫn Hiệp hội Chăm sóc Hỗ trợ Ung thư Đa quốc gia/ Hiệp hội Ung thư Y tế Châu Âu phịng ngừa buồn nơn nơn xạ trị (MASCC/ESMO) trang 30 DANH SÁCH CÁC HÌNH Hình 1: Các vùng ban đỏ lan tỏa, không đều, xen kẽ loét nông liên quan đến mềm lưỡi gà bệnh nhân xạ trị vùng đầu cổ trang Hình 2: Viêm niêm mạc má bệnh nhân xạ trị vùng đầu cổ trang Hình 3: Bề mặt lưỡi khô trang 12 Hình 4: Bệnh nhân bị khơ miệng cấp tính cho thấy gia tăng độ nhớt nước bọt tác động quan trọng đến q trình nói, nhai, hình thành thức ăn nuốt trang 13 Hình 5: Sâu toàn bộ, nghiêm trọng bệnh nhân mắc chứng khô miệng xạ trị đầu cổ trang 14 Hình 6: Di chuyển tuyến nước bọt hàm trang 16 MỤC LỤC Đề mục Trang I VIÊM NIÊM MẠC MIỆNG trang Định nghĩa trang Nguyên nhân trang Triệu chứng lâm sàng trang Các giai đoạn viêm niêm mạc miệng trang Thang đo lường trang Chẩn đoán trang Điều trị trang Dự phòng trang II CHỨNG KHÔ MIỆNG VÀ GIẢM CHỨC NĂNG TUYẾN NƯỚC BỌT trang 11 Định nghĩa trang 11 Bệnh – sinh bệnh học trang 11 Triệu chứng lâm sàng trang 12 Hậu trang 13 Thang đo lường trang 14 Chẩn đoán trang 15 Điều trị trang 15 Dự phòng trang 16 III RỐI LOẠN VỊ GIÁC trang 17 Định nghĩa trang 17 Nguyên nhân trang 17 Triệu chứng lâm sàng trang 17 Chẩn đoán trang 18 Điều trị trang 19 Dự phòng trang 19 IV CHỨNG KHÓ NUỐT, DINH DƯỠNG VÀ NƯỚC KHÔNG ĐẦY ĐỦ trang 20 Định nghĩa trang 20 Nguyên nhân trang 20 Triệu chứng lâm sàng trang 21 Hậu trang 21 Thang đo lường trang 22 Chẩn đoán trang 24 Điều trị trang 24 Dự phòng trang 25 V BUỒN NÔN VÀ NÔN trang 26 Định nghĩa trang 26 Nguyên nhân trang 26 Triệu chứng lâm sàng trang 26 Chẩn đoán trang 27 Điều trị trang 27 Dự phòng trang 31 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO trang 32 I VIÊM NIÊM MẠC MIỆNG Định nghĩa - Viêm niêm mạc tình trạng viêm cấp tính và/hoặc lt niêm mạc miệng Đây tác dụng phổ biến hóa trị xạ trị bệnh ung thư Viêm niêm mạc miệng ảnh hưởng đến khoảng 80% bệnh nhân ung thư đầu cổ xạ trị, tỷ lệ mắc đạt 100% số người điều trị theo phác đồ tăng cường phân đoạn tăng cường phân đoạn cấp tốc Mặc dù viêm niêm mạc thường gây đau, điều trị - Viêm niêm mạc miệng thường xảy – tuần sau xạ trị tình trạng viêm cải thiện khoảng tuần sau kết thúc xạ trị Nguyên nhân - Các phương pháp điều trị ung thư nguyên nhân phổ biến viêm niêm mạc Cho dù chúng có nhắm vào ung thư hay khơng, phương pháp điều trị sau thường gây viêm niêm mạc:  Hóa trị liệu  Bức xạ đầu, ngực cổ  Cấy ghép tủy xương  Cấy ghép tế bào gốc - Các tế bào màng nhầy thể phân chia nhanh chóng, tương tự tế bào ung thư Xạ trị công tế bào ung thư tế bào phân chia nhanh khác, bao gồm tế bào màng nhầy * Yếu tố nguy cơ:  Giới tính: nữ > nam  Tuổi: nguy cao người trẻ người già  Đã điều trị ung thư  Bị khô miệng trước điều trị ung thư  Bị nước  Sức khỏe tồn thân  Mắc bệnh mãn tính bệnh thận tiểu đường  Vệ sinh miệng  Hút thuốc lá, nhai trầu  Uống rượu Triệu chứng lâm sàng - Ở giai đoạn đầu, tổn thương niêm mạc dẫn đến ban đỏ loang lổ, phù nề, teo làm trắng mô niêm mạc với tăng độ nhạy cảm – bệnh nhân cho biết có cảm giác nóng rát miệng khơng dung nạp thức ăn cay - Sau liều xạ trị tích lũy xấp xỉ 30 Gy (thường sau khoảng tuần), vết loét miệng bắt đầu đau Sự thêm biểu mô niêm mạc trở nên bật vào tuần thứ tư thứ năm xạ phân đoạn tiêu chuẩn dẫn đến tiết dịch xơ, nhiều vết loét dính thành chùm Các vết loét sưng miệng dẫn đến đau miệng đáng kể, đau nuốt, sụt cân nước Tổn thương niêm mạc khiến bệnh nhân dễ bị bội nhiễm miệng dẫn đến đau đớn thay đổi vị giác, chán ăn giảm chất lượng sống - Mức độ nghiêm trọng tình trạng thường trì mức cao tuần sau hồn thành xạ trị triệu chứng tồn đến tuần sau hoàn thành - Một số triệu chứng phổ biến viêm niêm mạc miệng bao gồm:  Khơ miệng  Nướu sáng bóng, sưng, đỏ  Các mảng trắng mềm có mủ lưỡi  Vết loét đau miệng  Hơi thở hôi  Chảy máu miệng  Đau cảm giác nóng nhẹ ăn  Khó nuốt nói chuyện Hình 1: Các vùng ban đỏ lan tỏa, không đều, xen kẽ loét nông liên quan đến mềm lưỡi gà bệnh nhân xạ trị vùng đầu cổ Hình 2: Viêm niêm mạc má bệnh nhân xạ trị vùng đầu cổ Các giai đoạn viêm niêm mạc miệng - Khởi đầu: việc điều trị bắt đầu gây tổn thương tế bào, niêm mạc biểu bình thường - Báo hiệu: tế bào bắt đầu phản ứng với tổn thương cách kích hoạt phân tử thúc đẩy trình viêm tổn thương mơ - Khuếch đại: việc giải phóng phân tử dẫn đến vòng phản ứng, làm tăng tình trạng viêm tổn thương mơ - Lt: tổn thương từ phân tử nhìn thấy dạng loét - Lành thương: sau ngừng điều trị, mơ bắt đầu lành lại Thang đo lường - Tổ chức Y tế Thế giới phát triển hệ thống phân loại viêm niêm mạc dựa biểu lâm sàng tình trạng chức Thang đo lường thường dùng lâm sàng nghiên cứu để đánh giá giải phẫu, chức triệu chứng viêm niêm mạc miệng (Bảng 1) Mức độ Mơ tả (Khơng có) Khơng có I (Nhẹ) Đau nhức miệng, ban đỏ II (Trung bình) Ban đỏ miệng, loét, dung nạp chế độ ăn uống rắn III (Nặng) Loét miệng, ăn lỏng IV (Nguy hiểm đến tính mạng) Khơng thể ăn qua đường miệng Bảng 1: Thang đo lường viêm niêm mạc WHO - Ngồi dùng thang đo lường Tiêu chuẩn thông dụng để đánh giá biến cố bất lợi (CTCAE) Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (NCI) để đánh giá mức độ nghiêm trọng viêm niêm mạc miệng (Bảng 2) Mức độ Mô tả Không triệu chứng triệu chứng nhẹ, không can thiệp Đau lt trung bình khơng cản trở ăn uống, định thay đổi chế độ ăn Đau trầm trọng, cản trở ăn uống Đe dọa tính mạng, định can thiệp khẩn cấp Tử vong Bảng 2: Thang đo lường Tiêu chuẩn thông dụng để đánh giá biến cố bất lợi (CTCAE) Chẩn đoán - Thường dựa vào bệnh sử dấu chứng lâm sàng Biểu lâm sàng thay đổi từ ban đỏ đến vết loét loang lổ dính chùm với màng giả bên hoại tử (hiếm) Điều trị - Đau vấn đề nghiêm trọng viêm niêm mạc, đặc biệt miệng Thuốc bơi khơng tồn lâu miệng bệnh nhân, khơng đến tất vùng bị ảnh hưởng Bệnh nhân cần kết hợp nhiều phương pháp khác để kiểm soát đau làm giảm triệu chứng, bao gồm gel bôi nước súc miệng, thuốc giảm đau khơng kê đơn chí opioid theo toa - Điều trị triệu chứng cho viêm niêm mạc miệng, kể đau, bao gồm:  Chăm sóc miệng  Liệu pháp lazer cường độ thấp miệng, liệu pháp áp lạnh  Thuốc tê chỗ: bao gồm Lidocaine, Benzocaine, Dyclonine Hydrochloride (HCL) Ulcerease® (0,6% phenol)  “Nước súc miệng ma thuật”: hỗn hợp Lidocaine, Diphenhydramine Maalox®  Thuốc chống viêm, chẳng hạn Prednisone  “GI cocktail”: hỗn hợp Maalox®, Nystatin® Hurricane Liquid®  Acetaminophen: Tylenol® Dự phịng - Vệ sinh miệng yếu tố quan trọng việc ngăn ngừa viêm niêm mạc Thói quen vệ sinh miệng người nên bao gồm: đánh thường xuyên, sử dụng kem đánh có chứa florua, khám thường xuyên, sử dụng nha khoa bàn chải kẽ để làm kẽ răng, thường xuyên sử dụng nước súc miệng súc miệng dung dịch nước muối 21 - Tất bất thường nguyên nhân gây chứng khó nuốt, nguy hít phải và/hoặc tồn đọng viên thức ăn hầu họng hạ hầu cuối giai đoạn nuốt, mà sau hít vào Triệu chứng lâm sàng - Đau nuốt - Khơng thể nuốt - Cảm giác thức ăn dính cổ họng ngực - Chảy nước dãi - Khàn tiếng - Trào ngược dày – thực quản (GERD) - Thường xuyên ợ nóng - Giảm cân đột ngột - Ho nôn nuốt * Yếu tố nguy cơ:  Tuổi: q trình lão hóa tự nhiên thực quản nguy mắc số bệnh đột quỵ bệnh Parkinson, người lớn tuổi có nguy gặp khó khăn nuốt cao Nhưng chứng khó nuốt khơng coi dấu hiệu lão hóa bình thường  Một số bệnh toàn thân: người bị rối loạn thần kinh hội chứng liên quan đến thần kinh có nhiều khả gặp khó khăn nuốt Hậu - Chứng khó nuốt xạ trị gây nguyên nhân dẫn đến thay đổi chế độ ăn uống kéo dài thời gian bữa ăn, dẫn đến tình trạng chán ăn suy dinh dưỡng tiềm ẩn sau điều trị Vì ăn uống hoạt động xã hội thiết yếu, rối loạn ăn uống dẫn đến việc bệnh nhân bị cô lập, tạo thành yếu tố bổ sung làm suy giảm chất lượng sống 22 - Viêm phổi hít: thức ăn chất lỏng vào đường thở cố gắng nuốt gây viêm phổi hít thức ăn đưa vi khuẩn vào phổi - Nghẹt thở: thức ăn mắc kẹt cổ họng gây nghẹn Nếu thức ăn chặn hoàn toàn đường thở khơng can thiệp thủ thuật Heimlich thành cơng, dẫn đến tử vong Thang đo lường - Thang đo trạng thái hoạt động cho bệnh ung thư đầu cổ - Mức độ bình thường Chế độ ăn uống Ăn uống nơi công cộng (PSS-HN) (Bảng 5) ghi nhận trực tiếp nơi phép, qua điện thoại để đánh giá tình trạng khó nuốt dung nạp dinh dưỡng bệnh nhân Mỗi thang đo thứ cấp (Ăn uống nơi công cộng Chế độ ăn uống bình thường) cho điểm từ đến 100 Điểm số cao cho biết chức tốt Thang đo thứ cấp Chế độ ăn uống xếp hạng loại thực phẩm từ thực phẩm “dễ ăn” mức thấp đến thực phẩm coi “khó ăn hơn” mức cao Bảng thứ cấp Ăn uống nơi công cộng ghi lại khả ăn bệnh nhân với người khác môi trường 23 Thang đo Ăn uống nơi công cộng Điểm Biểu Không hạn chế địa điểm, 100 thức ăn, bạn đồng hành (có thể ăn ngồi có hội) Không hạn chế địa điểm, 75 hạn chế ăn uống nơi cơng cộng Chỉ ăn có mặt 50 người chọn địa điểm chọn Chỉ ăn nhà có mặt 25 người chọn Chế độ ăn uống bình thường Ln ăn Bệnh nhân nội trú 999 Chế độ ăn đầy đủ không hạn 100 chế Chế độ ăn đầy đủ (tăng 90 cường lỏng) Tất loại thịt 80 Cà rốt cần tây 70 Bánh mì khơ bánh quy 60 giịn Thức ăn mềm, dễ nhai 50 Thức ăn mềm không cần 40 nhai Thức ăn xay nhuyễn 30 Chất lỏng ấm 20 Chất lỏng lạnh 10 24 Chỉ cho ăn không qua đường miệng (cho ăn ống, v.v.) Bảng : Thang đo trạng thái hoạt động cho bệnh ung thư đầu cổ - Mức độ bình thường Chế độ ăn uống Ăn uống nơi công cộng (PSS-HN) Chẩn đoán - Dựa vào bệnh sử triệu chứng lâm sàng - Ngồi dựa vào kết thử nghiệm:  Nội soi video: xét nghiệm này, kĩ thuật viên sử dụng camera gọi ống nội soi để quan sát quản  Đo áp suất thực quản: đo co thắt nhịp nhàng, phối hợp lực tác động, xảy thực quản người nuốt Bệnh nhân yêu cầu uống ngụm nước nhỏ nuốt theo yêu cầu trình thử nghiệm  Nghiên cứu nuốt bari cải tiến (MBS): trình thử nghiệm này, bệnh nhân yêu cầu nuốt nhiều loại chất phủ bari - chất bột nhão màu trắng sáng lên trình chụp X-quang, giúp người kiểm tra xác định mức độ di chuyển chất qua miệng, hầu thực quản Thử nghiệm cho biết liệu vịng thực quản có giãn hay không liệu thức ăn chất lỏng có bị chặn chúng qua thực quản hay không  Đánh giá khả nuốt nội soi linh hoạt (FEES): phương pháp dùng ống nội soi kiểm tra khả nuốt cách xem thức ăn chất lỏng qua cổ họng Điều trị - Điều trị chứng khó nuốt xạ trị khác tùy thuộc vào loại mức độ nghiêm trọng chứng khó nuốt bệnh nhân Hai cân nhắc quan trọng việc xác định phương pháp điều trị tốt cho bệnh nhân đảm bảo bệnh nhân nhận dinh dưỡng đầy đủ giảm nguy mắc bệnh viêm phổi bệnh nhiễm trùng phổi khác 25 - Phương pháp điều trị chứng khó nuốt bao gồm:  Trị liệu chứng khó nuốt: nhà nghiên cứu bệnh học ngơn ngữ lời nói cung cấp tập chiến lược để giúp tăng cường nuốt, điều phối lại thời gian nuốt khuyến khích nuốt an tồn hiệu Điều thường hiệu bệnh nhân mắc chứng khó nuốt miệng hầu họng  Điều chỉnh chế độ ăn uống: có nhiều cách điều chỉnh chế độ ăn uống khác nhau, chẳng hạn chất lỏng cô đặc thức ăn xay nhuyễn, tùy thuộc vào loại chứng khó nuốt cụ thể bệnh nhân  Nong thực quản: kéo căng làm giãn thắt thực quản hẹp thực quản  Ống cho ăn: trường hợp nghiêm trọng, chứng khó nuốt dẫn đến việc khơng thể ăn uống hồn tồn, khơng đủ để trì chế độ dinh dưỡng phù hợp, cần đặt ống để đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân Dự phòng - Sử dụng liệu pháp xạ điều biến cường độ (IMRT) để giảm ảnh hưởng tia xạ lên mô lành xung quanh Liệu pháp hồ quang động cho phép bao phủ khối u đồng loại trừ mô khỏe mạnh hiệu - Dùng hệ thống lập kế hoạch điều trị (TPS) để hạn chế liều lượng tia sử dụng 26 V BUỒN NÔN VÀ NÔN Định nghĩa - Buồn nôn cảm giác muốn nôn - Nôn đẩy thức ăn dày lên qua ống dẫn thức ăn (thực quản) khỏi miệng - Buồn nôn nôn thường xảy từ đến sau phiên xạ trị kéo dài khoảng tiếng - Người ta ước tính xạ trị gây buồn nôn nôn 50% đến 80% bệnh nhân Bệnh nhân trải qua liệu pháp thường nhận tới 40 phần tia xạ khoảng thời gian từ đến tuần Bệnh nhân buồn nôn nơn xạ trị có khả từ chối điều trị thêm bị chậm trễ điều trị, điều ảnh hưởng xấu đến kết Nguyên nhân - Nguyên nhân chế gây nơn xạ trị phức tạp Có ý kiến cho mức độ serotonin vùng bụng đóng vai trị quan trọng việc gây buồn nơn nơn xạ trị Nồng độ chất chuyển hóa serotonin có hoạt tính axit 5-hydroxyindoleacetic tăng cao xác định nước tiểu bệnh nhân gặp phải tác dụng phụ Ngồi ra, kiểm sốt tốt tình trạng nơn xạ trị cách sử dụng chất đối kháng thụ thể 5hydroxytryptamine loại (5-HT3), chất khẳng định vai trò serotonin buồn nôn nôn xạ trị Triệu chứng lâm sàng - Các triệu chứng xảy với buồn nôn nôn bao gồm:  Đau bụng  Sốt, chóng mặt, mạch nhanh, đổ nhiều mồ  Khơ miệng, giảm tiểu tiện  Ngất, buồn ngủ mức,… * Yếu tố nguy cơ: 27  Mức độ nghiêm trọng buồn nôn nôn xạ trị phụ thuộc chủ yếu vào khu vực chiếu xạ  Xạ trị tồn thân có khả gây buồn nơn nôn cao nhất, xạ trị truyền tới vùng bụng có nguy cao thứ hai  Việc tăng diện tích thể bị chiếu xạ, tỷ lệ xạ sử dụng tổng liều xạ sử dụng làm tăng nguy buồn nôn nơn xạ trị Đã có báo cáo việc sử dụng vị trí chiếu xạ vượt 400 cm2 ảnh hưởng đáng kể việc sử dụng dự phịng chất chống nơn để ngăn ngừa buồn nơn nôn xạ trị  Theo nghiên cứu Mohsen H cộng năm 2016 mối liên quan nhóm máu ABO tình trạng buồn nơn nôn bệnh nhân xạ trị cho thấy bệnh nhân có nhóm máu A có nguy mắc chứng nơn buồn nơn cao nhóm khác Chẩn đoán - Dựa vào bệnh sử triệu chứng lâm sàng bệnh nhân Điều trị - Ba hướng dẫn khác quản lý buồn nôn xạ trị phát triển Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia (NCCN), Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (ASCO), Hiệp hội Chăm sóc Hỗ trợ Ung thư Đa quốc gia (MASCC) Hiệp hội Ung thư Y tế Châu Âu (ESMO) - NCCN liệt kê xạ tồn thân có nguy buồn nơn nơn cao gây tình trạng 90% bệnh nhân (Bảng 6) 28 Tóm tắt Hướng dẫn NCCN Quản lý Chống nơn Vị trí phóng xạ Tỷ lệ buồn nơn Liệu pháp đề xuất phóng xạ Tồn thân Nguy cao (>90%) 5-HT, chất đối kháng thụ thể (Granisetron Ondansetron) có khơng có DXM; Granisetron hàng ngày, Ondansetron 2-3 lần/ngày Vùng bụng vị Nguy trung bình 5-HT, chất đối kháng thụ thể trí khu trú khác (30%-90%) (Granisetron Ondansetron) có khơng có DXM; Granisetron hàng ngày, Ondansetron lần/ngày DXM: dexamethasone; 5-HT: 5-hydroxytryptamine type 3; NCCN: National Comprehensive Cancer Network Bảng 6: Tóm tắt Hướng dẫn Quản lý Chống nôn Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia (NCCN) - Những bệnh nhân bị buồn nôn nôn xạ trị đột ngột nên dùng loại thuốc khác với thuốc dùng để dự phịng buồn nơn nơn - Các hướng dẫn ASCO phân loại buồn nôn nôn xạ trị thành bốn loại rủi ro (nguy cao, trung bình, thấp tối thiểu) dựa vị trí giải phẫu xạ trị (Bảng 7) 29 Tóm tắt Hướng dẫn ASCO chống nơn Vị trí chiếu xạ Tỷ lệ buồn nôn Liệu pháp đề xuất xạ trị Toàn thân Nguy cao Phác đồ thuốc: 5-HT, kháng thụ (>90%) thể (Ondansetron Granisetron) với DXM Vùng bụng vùng Nguy trung bình 5-HT, chất đối kháng thụ thể sọ não (30%-90%) (Ondansetron, Granisetron, Tropisetron) có khơng có DXM Não, đầu cổ, ngực, Nguy thấp xương chậu (10%-30%) RT đến não: dùng DXM RT đến đầu cổ, ngực, xương chậu: thuốc sau để cấp cứu: 5-HT, chất đối kháng thụ thể (Ondansetron/Granisetron), DXM, Prochlorperazin, Metoclopramid Tứ chi, vú Nguy tối thiểu Một thuốc: 5-HT, thụ (