Chuyên đề cấy ghép nha khoa chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa viêm quanh implant

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Chuyên đề Cấy ghép nha khoa CHẨN ĐỐN, ĐIỀU TRỊ VÀ PHỊNG NGỪA VIÊM QUANH IMPLANT HỌC VIÊN: DƯƠNG VĨ VÕ PHẠM TUYẾT LINH LỚP: CK 2016-2018 THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 2018 CHẨN ĐỐN, ĐIỀU TRỊ VÀ PHỊNG NGỪA VIÊM QUANH IMPLANT ĐỊNH NGHĨA VIÊM QUANH IMPLANT CHẦN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH ĐIỀU TRỊ Phương pháp học Điều trị thuốc Liệu pháp laser Liệu pháp quang động Phẫu thuật: cắt lọc và/hoặc tái tạo VI YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ PHÒNG NGỪA I II III IV V I ĐỊNH NGHĨA VIÊM QUANH IMPLANT: Viêm quanh implant phản ứng viêm có tiêu xương quanh implant Bệnh lý tương đồng với bệnh nha chu viêm, tổn thương khơng hồn ngun II CHẨN ĐỐN: Dựa vào dấu hiệu nhiễm trùng lâm sàng phim X-quang có xương xung quanh implant, với phản ứng viêm niêm mạc quanh implant, thay đổi màu sắc vùng nướu quanh implant Trong trường hợp này, dấu hiệu triệu chứng có: - Niêm mạc xung quanh implant đỏ - Tăng sản mô mềm - Mưng mủ - Chảy máu thăm dò - Tăng độ sâu túi quanh implant - Đau gõ - Giảm chiều cao xương xung quanh implant phim X-quang - Implant lung lay Chỉ số chảy máu quanh thật implant khác nhau, tình trạng chảy máu viêm thật nhiều implant hệ thống mạch máu nuôi quanh nhiều quanh implant Thăm dò độ sâu túi quanh implant với lực 0,25N (25g) để tránh lỗi thử nghiệm, độ sâu túi 5mm xem có diện nhiễm khuẩn Phim X-quang phát 30% khối lượng xương bị mất, đó, khơng phải phương pháp tối ưu để chẩn đóan sớm bệnh lý viêm quanh implant Phân tích dịch xác định nucleotid vi khuẩn túi quanh implant để định danh vi khuẩn diện Đo nhiệt độ niêm mạc khối lượng dịch quanh implant cơng nhận có giá trị phát sớm viêm quanh implant Cả hai thông số tăng cao bệnh lý viêm quanh implant Khi tiêu xương nhiễm khuẩn có diện vi khuẩn gram âm, vi sinh vật quanh implant, dấu chứng đau gõ, chảy máu thăm dò, tăng độ sâu túi, lung lay diện mô hạt xung quanh implant Khi tiêu xương tải lực, ban đầu diện vi khuẩn gram âm, vi sinh vật, khơng mưng mủ, implant khơng lung lay, khơng có dấu hiệu đáng ý viêm dấu chứng tiêu xương nhiều phim Xquang Implant bao bọc mơ xơ mơ hạt III - - NGUYÊN NHÂN: Do viêm nhiễm xung quanh vùng cấy ghép trước mà chưa loại bỏ Thiết kế implant với liên kết lỏng lẻo thành phần cấy ghép Implant chịu lực tải nhiều: tải lực dẫn đến mệt mỏi kim loại gây xuất vi nứt xung quanh implant tích hợp xương, hậu tải lực nhai đối diện thật bệnh nhân có thói quen cận chức năng, đặc biệt nghiến răng, số lượng implant không đủ Các yếu tố liên quan đến phục tỷ lệ thân răng-chiều dài implant khơng thích hợp Các yếu tố nguy ảnh hưởng đến bệnh lý bệnh nhân có tiền sử bệnh nha chu Tình trạng vệ sinh miệng - IV Hút thuốc Các vi sinh vật phổ biến liên quan vi khuẩn kỵ khí Gram âm, trực khuẩn di động, xoắn khuẩn, thoi khuẩn Thường gặp: Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Actinomycetemcomitans, Bacterioides forsithus, Treponema denticola, Prevotelle nigrescens, Peptostreptococcus micros Fusobacterium nucleatu (trừ trường hợp thất bại tình trạng q tải lực) BỆNH SINH: Hình thái mơ quanh implant: mơ quanh implant lành mạnh đóng vai trị quan trọng rào cản sinh học số tác nhân gây bệnh quanh implant So sánh thật cấy ghép, thật bảo vệ nhờ chế bảo vệ cụ thể từ biểu mô kết nối, mô liên kết tế bào thuộc hệ thống miễn dịch Trong vi khuẩn dễ dàng thâm nhập vào vùng quanh cấy ghép Biểu mô giao diện liên kết xương ổ bề mặt titan implant khác với giao diện thật Sự khác biệt sợi biểu mô chủ yếu nằm song song dọc theo bề mặt implant khơng vng góc tự nhiên Ít mạch máu sợi collagen có tỷ lệ cao nguyên bào sợi so sánh với thật (răng thật: 4; implant: 109) Liên kết yếu, đó, bị phá huỷ, vi khuẩn dễ lây lan trực tiếp đến xương Cấu trúc implant: thiết kế implant yếu tố quan trọng khởi phát viêm quanh implant Bề mặt implant gồ ghề tạo điều kiện cho mảng bám vi khuẩn mơi trường miệng Mặc dù khơng có mối tương quan loại bề mặt loại vi khuẩn Tuy nhiên, thiết kế vĩ mơ có liên quan đến truyền tải lực đến xương, đặc biệt giao diện xương cổ implant Sự xương xảy vùng cổ yếu tố sinh học vùng yếu dễ bị nhiễm khuẩn Mô quanh thật mô mềm quanh implant: Bám dính biểu mơ Bám dính liên kết Độ sâu túi Di động Mạch máu nuôi Răng thật mm, cầu liên bào Trên men Là nướu dính-nướu sừng hố Biểu mơ khe nướu mm Nhiều nguyên bào sợi, sợi collagen Hướng sợi collagen rẽ quạt, vng góc với trục Có dây chằng nha chu, sợi Sharpey Khoảng sinh học: 2,04 mm 1-3 mm lành mạnh Truyền lực từ mặt nhai Máu nuôi dưỡng dồi Implant mm, cầu liên bào Trên titan Là niêm mạc quanh implant Biểu mô khe nướu khơng sừng hố mm Ít ngun bào sợi, nhiều collagen Hướng sợi collagen song song với trục implant Vùng gần implant collagen mạch máu Hiện tượng tích hợp xương, khơng có dây chằng nha chu Khoảng sinh học: 3-4 mm Phụ thuộc vào vị trí kết nối cổ implant trụ phục hình Bất động Ít mạch máu, tế bào máu Từ ba nguồn: dây chằng nha chu, màng xương phần xương xốp bên Từ hai nguồn: màng xương phần xương xốp bên Do đó, cần tăng độ dày mô mềm ĐIỀU TRỊ: Cách điều trị khác tuỳ thuộc vào bệnh lý nguyên nhân gây bệnh lý cho dù viêm niêm mạc hay viêm quanh implant Mục tiêu điều trị tập trung sửa chữa khiếm khuyết khử nhiễm (mài mòn hạt carbon, acid citric, tetracycline tia laser) Kháng sinh chứng minh hiệu điều trị viêm quanh implant kết hợp amoxicillin clavulanic acid Nguyên tắc điều trị theo Branemark: - Điều trị sớm - Loại bỏ triệt để nguyên nhân - Gia tăng ổn định trụ implant V - Sử dụng kháng sinh Phương pháp học: với loại nạo thay đổi bề mặt cấy ghép làm nhám bề mặt, khuyến cáo vật liệu đầu phải mềm so với titan Ngồi ra, cịn có phương pháp nạo siêu âm sử dụng hệ thống đánh bóng hiệu Số lượng vi khuẩn thấp đáng kể với giảm phần mảng bám điểm chảy máu sau làm học Tùy thuộc vào tính chất bề mặt cấy ghép, đề nghị phương pháp điều trị khác Hiệu định tính (x: có / o: khơng) phương pháp làm khác tùy thuộc vào bề mặt cấy ghép Bề mặt nhẵn Bề mặt phun cát axit (SLA) Mặt phun Plasma Nắp cao su o o o Cây nạo kim loại, bàn chải titan o x x Cây nạo nhựa o o o Hệ thống siêu âm với đầu kim loại x (đánh bóng) Hệ thống siêu âm với đầu nhựa o x x Máy đánh bóng x x x Điều trị thuốc: Có nhiều nghiên cứu việc áp dụng thuốc phần điều trị viêm niêm mạc viêm quanh implant Tuy nhiên, khác biệt thiết kế nghiên cứu, so sánh nghiên cứu khó khăn Sử dụng thuốc kháng khuẩn Chlorhexidine gluconate 0,2% (CHX) để bơm rửa súc miệng hàng ngày hay bôi chỗ gel CHX 0,2% lần/ngày x 3-4 tuần làm giảm độ sâu túi, độ bám dính implant cao suy yếu chung tình trạng viêm đo mức dấu hiệu viêm IL-1 beta, VEGF PGE-2 nghiên cứu khác Nghiên cứu vi khuẩn bệnh viêm quanh implant tiến hành trường Nha khoa Barcelona xác định kháng sinh hiệu điều trị viêm quanh implant kết hợp amoxicillin clavulanic acid Dùng thuốc kháng sinh chống vi khuẩn kỵ khí metronidazole hay ornidazole 10 ngày Tuỳ tình trạng mà ta sử dụng kháng sinh đơn kết hợp để đạt hiệu cao Kháng sinh chỗ toàn thân lựa chọn điều trị bổ sung Kết hợp với phương pháp điều trị bảo tồn phẫu thuật khác, kết giảm triệu chứng lâm sàng viêm quanh implant hiệu Khả kháng thuốc Prevotella intermedia , Prevotella nigrescens Streptococcus constellatus (n = 120) Kháng sinh Kháng thuốc Clindamycin 46,7% Amoxicillin 39,2% Doxycycline 25% Metronidazole 21,7% Amoxicilin & metronidazol 6,7% Liệu pháp laser: Bằng tác dụng diệt khuẩn, CO2 , Diode-, Er:YAG- (erbium-doped: yttrium-aluminumgarnet) and Er,Cr:YSGG- (erbium, chromium-doped: yttriumscandium-gallium-garnet) laser sử dụng điều trị bệnh peri-implant với tần số ngày tăng Sự hấp thụ phản xạ tối thiểu phải đảm bảo với mục đích bảo vệ implant mô Er: YAG Er, Cr: YAG với bước sóng micron làm giảm màng sinh học lên đến 90% ngược với phần lớn phương pháp học, tính tương thích sinh học đặc tính kích thích tế bào khơng thể đáp ứng lại Điều trị CO 308 nm cho hiệu khả quan phổ vi khuẩn yếm khí So với phương pháp học (nạo bẳng đầu nhựa), phương pháp điều trị laser Er: YAG dẫn đến kết tốt đáng kể chảy máu viêm quanh implant Tuy nhiên, hai phương pháp cho thấy khơng có khác biệt đáng kể thay đổi độ sâu túi, mức độ gắn kết lâm sàng, số mảng bám tụt nướu, hai nhóm, thơng số cải thiện Mặc dù có liệu so với phương pháp học phẫu thuật, liệu pháp laser lựa chọn điều trị coi phương pháp hỗ trợ Cần nghiên cứu sâu để đánh giá lợi nhuận liệu pháp laser điều trị viêm quanh implant Liệu pháp quang động: Liệu pháp quang động phát dạng oxy phản ứng với trợ giúp ánh sáng đơn tần số lượng cao (ví dụ: laser diode) kết hợp với chất quang hóa (ví dụ xanh toluidine) Trong dải sóng từ 580 đến 1400 nm nồng độ màu xanh toluidine từ 10 đến 50 ug / ml, liệu pháp quang động học tạo tác dụng diệt khuẩn vi khuẩn hiếu khí kỵ khí (như Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Streptococcus mutans, Enterococcus faecalis ) Như khuyến cáo, liệu pháp quang động lực học phải coi lựa chọn điều trị bổ sung Do thực tế cách tiếp cận tương đối mới, liệu khơng có nghiên cứu dài hạn Cần đánh giá thêm thử nghiệm lâm sàng tiềm để đánh giá Ứng dụng lâm sàng liệu pháp quang động kháng khuẩn điều trị viêm quanh implant (A) Tình trạng lâm sàng trước điều trị khơng phẫu thuật điều trị quang động học kháng sinh bệnh nhân 32 tuổi Các thông số lâm sàng implant 22 độ sâu túi thăm dò mm mức độ gắn kết tương đối mm với chảy máu thăm dò (B) Ứng dụng cảm quang Chất quang cảm áp dụng 'Phenothiazine Chloride' (HELBO® Blue Photosensitizer, HELBO® Hệ thống quang học GmbH & Co KG, Grieskirchen, Áo) Các chất quang cảm đặt túi peri-implant phút (C) Sau áp dụng cảm biến quang (D) Chiếu xạ laser diode Laser chiếu xạ thực với laser diode 670 nm bước sóng 75 mW sản lượng điện (HELBO® TheraLite Laser, HELBO® Hệ thống quang học GmbH & Co KG, Grieskirchen, Áo) Laser chiếu xạ thực phút (E) Tình trạng lâm sàng tháng sau điều trị Tại vị trí điều trị cho thấy cải thiện lâm sàng với giảm độ sâu túi chảy máu thăm dị Điều trị khơng phẫu thuật túi quanh implant sử dụng liệu pháp kháng sinh không cải thiện (F) X quang implant trước điều trị Phẫu thuật: Bảng phân loại AKUT Lang et al Kết Trị liệu Độ sâu túi (PD) mm Phẫu thuật tái tạo cắt lọc Trong giai đoạn đầu điều kiện vệ sinh miệng phải cải thiện, làm học phương pháp điều trị kháng sinh chỗ áp dụng, cần thiết Nếu điều trị 10 không phẫu thuật không thành công, cần phải can thiệp phẫu thuật với việc mở rộng điều trị cắt lọc tái tạo a) Phẫu thuật cắt lọc: Tương tự với viêm nha chu, phẫu thuật cắt lọc chứng minh có hiệu việc giảm BOP, độ sâu túi dấu hiệu lâm sàng viêm Các nguyên tắc bao gồm việc loại bỏ khiếm khuyết xương quanh implant, sử dụng cắt bỏ xương taọ hình xương khử khuẩn Ngồi ra, áp dụng làm mịn đánh bóng bề mặt cấy ghép (implantoplasty) Liệu pháp phẫu thuật cắt lọc cho viêm quanh implant lựa chọn điều trị khuyến nghị Cắt bỏ xương tái tạo xương kết hợp với implantoplasty đại diện cho liệu pháp hiệu để giảm chí ngăn chặn tiến triển viêm quanh implant Tuy nhiên, suy giảm sau phẫu thuật, thủ thuật khơng phù hợp cho tình huống, đặc biệt vùng cần thẩm mỹ cao Viêm quanh implant với mô hạt tuần sau điều trị phẫu thuật cắt lọc b) Phẫu thuật tái tạo: Liệu pháp phẫu thuật cắt lọc dẫn đến tái tích hợp xương khiếm khuyết nhỏ bên Từ quan điểm chức năng, thẩm mỹ tồn lâu dài, tái tạo đầy đủ tái tích hợp xương mong muốn Ở động vật, tái tạo khuyết tật thực nghiệm cách sử dụng vật liệu ghép khác / màng tái hấp thu theo nguyên tắc tái tạo xương có hướng dẫn (GBR) 11 Khiếm khuyết sau lấy mô hạt khiếm khuyết lấp đầy với vật liệu ghép (BioOss ® , Geistlich, Thụy Sĩ) Sử dụng màng (BioGide ® , Geistlich, Thụy Sĩ) 12 X-quang trước phẫu thuật khiếm khuyết quanh implant VI - - X-quang sau phẫu thuật tái tạo 12 tháng YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ PHÒNG NGỪA: Hút thuốc lá: Hút thuốc yếu tố nguy xác định rõ thường trích dẫn nhiều nhất, sau tiền sử viêm nha chu Hút thuốc chứng minh yếu tố dự báo cho thất bại implant Tiền sử bệnh nha chu: Trong khoảng thời gian quan sát 10 năm nhóm bệnh nhân bị viêm nha chu, chủng vi khuẩn Aggregatibacter actinomycetemcomitans Porphyromonas gingivalis loại bỏ trước phát niêm mạc miệng Tuy nhiên, Prevotella intermedia lại liên tục diện Điều cho thấy sống cịn thích hợp vi khuẩn sau nhổ với tái phát hệ vi sinh sau thời gian ngắn Đặc biệt, cần ý đến lại với viêm nha chu nguồn nhiễm trùng tiềm ẩn Do đó, loại phục hình ảnh hưởng đến xâm chiếm mơ quanh implant với mầm bệnh nha chu Tình trạng vệ sinh miệng Các bệnh tồn thân (ví dụ: đái tháo đường, bệnh tim mạch, suy giảm miễn dịch) Nguyên nhân nha sĩ (xi măng dư): việc loại bỏ tàn dư xi măng dẫn đến giảm đáp ứng viêm gần 60% - Mô mềm bị khiếm khuyết chất lượng khu vực cấy ghép - Implant có tiền sử thất bại nhiều lần - Quá tải implant Hướng dẫn bệnh nhân giữ vệ sinh miệng tối ưu, chiến lược phòng ngừa làm implant xét nghiệm liên quan đến cá nhân cần xem xét để ngăn ngừa, giảm yếu tố nguy nêu X quang nên thực trước, sau phẫu thuật để có thơng tin vị trí cấy viêm quanh implant phát điều trị sớm - 13 Phòng ngừa bệnh viêm quanh implant nên bắt đầu với kế hoạch đầy đủ, bao gồm đánh giá cá nhân giảm thiểu yếu tố nguy (hút thuốc, tuân thủ, vệ sinh miệng, bệnh nha chu, bệnh toàn thân), thiết lập điều kiện mô mềm cứng tối ưu, lựa chọn thiết kế implant, theo sau kế hoạch tái khám thường xun với thăm dị tình trạng nha chu 14 ...CHẨN ĐỐN, ĐIỀU TRỊ VÀ PHỊNG NGỪA VIÊM QUANH IMPLANT ĐỊNH NGHĨA VIÊM QUANH IMPLANT CHẦN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH ĐIỀU TRỊ Phương pháp học Điều trị thuốc Liệu pháp laser... lọc và/ hoặc tái tạo VI YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ PHÒNG NGỪA I II III IV V I ĐỊNH NGHĨA VIÊM QUANH IMPLANT: Viêm quanh implant phản ứng viêm có tiêu xương quanh implant Bệnh lý tương đồng với bệnh nha. .. Do đó, cần tăng độ dày mơ mềm ĐIỀU TRỊ: Cách điều trị khác tuỳ thuộc vào bệnh lý nguyên nhân gây bệnh lý cho dù viêm niêm mạc hay viêm quanh implant Mục tiêu điều trị tập trung sửa chữa khiếm