HIỆU QUẢ điều TRỊ của PHƯƠNG PHÁP PHÁ hủy KHỐI u BẰNG VI SÓNG TRONG điều TRỊ UNG THƯ BIỂU mô tế bào GAN tại BỆNH VIỆN CHỢ rẫy

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN CHỢ RẪY HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA PHƯƠNG PHÁP PHÁ HỦY KHỐI U BẰNG VI SĨNG TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MƠ TẾ BÀO GAN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TP HỒ CHÍ MINH 2012 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tế bào gan nguyên phát, thường gọi tắt ung thư gan nguyên phát, ung thư xuất phát từ tế bào gan Ung thư gan nguyên phát loại tổn thương thường gặp loại u gan, nằm sáu loại ung thư phổ biến giới nằm ba loại ung thư phổ biến Việt Nam Ung thư gan nguyên phát đứng hàng thứ ba nguyên nhân tử vong liên quan đến ung thư toàn giới Bên cạnh phẫu thuật cắt gan ghép gan, phương pháp phá hủy khối u chỗ xem điều trị triệt để khối u kích thước nhỏ Trước đây, tiêm cồn hay tiêm acetic acid vào khối u phổ biến phương pháp phá hủy khối u sóng radio (Radio Frequency Ablation - RFA), vi sóng (Micro Wave Ablation - MWA) trở nên phổ biến giới Tại Việt Nam, RFA ứng dụng từ 2006 bệnh viện Bạch Mai bệnh viện Chợ Rẫy, chứng tỏ hiệu phá hủy khối u MWA bước đầu triển khai thí điểm bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2012 nhằm đánh giá tính hiệu an tồn thực tế Việt Nam Chúng thực đề tài nhằm hai mục tiêu :  Xác định tỉ lệ phá hủy u, tỉ lệ tái phát chỗ, thời gian sống khơng u trung bình, thời gian sống trung bình tồn bệnh nhân UTBMTBG điều trị MWA  Xác định tỉ lệ biến chứng MWA bệnh nhân UTBMTBG TỔNG QUAN DỊCH TỄ HỌC UTBMTBG UTBMTBG ung thư nguyên phát thường gặp gan Tần suất UTBMTBG tăng dần, bệnh ác tính đứng hàng thứ năm giới nguyên nhân tử vong liên quan đến ung thư đứng hàng thứ [1] Tần số ca khoảng 500.000 đến 1.000.000 hàng năm với 600.000 trường hợp tử vong giới hàng năm [2-6] Tuy nhiên tần suất khác nước giới Theo báo cáo Tổ chức Y tế giới (WHO) năm 2003, 71% trường hợp phát UTBMTBG giới nam giới [7] SINH LÝ BỆNH UTBMTBG liên quan chặt chẽ đến viêm gan mạn virus viêm gan B (HBV), virus viêm gan C (HCV) xơ gan Người ta thấy vùng có viêm gan siêu vi B (VGSV B) mạn lưu hành cao có tỉ lệ UTBMTBG cao [8] Do tác động HBV hay HCV, tế bào gan bị tổn thương mạn tính, viêm nhiễm tăng mức độ thay đổi tế bào gan, xuất đáp ứng tái sinh xơ hóa dẫn đến xơ gan, sau có đột biến tế bào gan dẫn đến UTBMTBG Tình trạng nhiễm HBV kéo dài gây tượng viêm, tăng mức độ thay đổi tế bào gan gây xơ gan Hơn nữa, suốt giai đoạn nhiễm kéo dài 10-40 năm, gien HBV hịa nhập vào nhiễm sắc thể tế bào gan, dẫn đến tính khơng ổn định di truyền, gây đột biến điểm, đứt đoạn, chuyển vị xếp nhiều vị trí nơi mà gien virus đặt vào DNA tế bào gan cách ngẫu nhiên HBx protein tạo từ gien virus, giải mã yếu tố kích hoạt suốt thời gian nhiễm virus kéo dài, điều tăng biểu lộ gien điều hòa tăng trưởng liên quan đến chuyển thành ác tính tế bào gan [9] Tình trạng nhiễm HCV kéo dài, viêm nhiễm, tổn thương tế bào gan, tái sinh xơ gan góp phần tạo UTBMTBG Rượu nguyên nhân gây xơ gan, dẫn đến UTBMTBG ảnh hưởng sinh ung trực tiếp rượu tế bào gan chưa chứng minh [10] Aflatoxin tạo từ Aspergillus parasiticus Aspergillus flavus thức ăn bị ẩm mốc ngũ cốc, gạo góp phần gây UTBMTBG Aflatoxin chuyển hóa gan tạo chất trung gian, chúng kết hợp chọn lọc với guanine DNA tế bào gan Vài nghiên cứu cho Aflatoxin B1 gây đột biến điểm nối kết guanine – thymine đặc hiệu mã di truyền 249 gien triệt u p53, đột biến khơng hoạt hóa protein p53 dẫn đến tế bào sinh sản nhanh không điều hịa, điều góp phần vào sinh bệnh học UTBMTBG [11] Bệnh ứ sắt, thiếu alpha-1-antitrypsin ứ mật nguyên phát liên quan đến UTBMTBG, chế chưa biết rõ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN NGUY CƠ PHÁT TRIỂN UTBMTBG Giới : phần lớn nguy phát triển UTBMTBG xảy nam giới [12] Tuổi : nhóm tuổi bị UTBMTBG thay đổi tùy thuộc vào Nơi bệnh nhân sống : châu Á thường khoảng 50 tuổi, châu Phi khoảng 40 tuổi châu Âu 70 tuổi [13] Nguy bị xơ gan : nơi có tần suất nhiễm HBV thấp, UTBMTBG xảy 45 tuổi, nơi có lưu hành HBV cao UTBMTBG đỉnh tuổi 45 65 [14] Xơ gan : 90-95% UTBMTBG châu Âu có kèm theo xơ gan [15] UTBMTBG khơng có xơ gan thường gặp bệnh nhân trẻ [16] bệnh nhân nhiễm HBV [17] Các nguyên nhân bệnh lý gan : Các bệnh nhân xơ gan nhiễm virus viêm gan có nguy phát triển UTBMTBG 1–3%/ năm [18], vài nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tăng 12% bệnh nhân nhiễm HBV [19] Ở người nhiễm HCV, UTBMTBG xảy với tần suất cao giai đoạn tiến triển bệnh lý gan mạn [20] Nguy UTBMTBG bệnh nhân nam xơ gan rượu 1- 4%/năm, gần với nguy UTBMTBG nhiễm HBV hay HCV [21] Nguy UTBMTBG bệnh nhân xơ gan bệnh ứ sắt 7-9% [22], năm nguy giảm xuống 1-3% với điều trị trích máu Nguy UTBMTBG bệnh nhân xơ gan viêm gan tự miễn, ứ mật nguyên phát, bệnh Wilson thấp GIẢI PHẪU HỌC CỦA GAN Gan cân nặng 1200 đến 1600 gam, tạng lớn thể Các dây chằng : Dây chằng liềm chia gan thành thùy phải thùy trái, đính gan vào thành bụng trước Dây chằng trịn dấu tích tĩnh mạch rốn, nối từ rốn đến mặt gan Dây chằng vành xuất phát từ dây chằng liềm, đính gan vào mặt hoành Bao Glisson : bao phủ bề mặt gan, chứa mạch máu, mạch bạch huyết dây thần kinh Hệ thống mạch máu gan : Động mạch gan chung xuất phát từ động mạch thân tạng, cung cấp máu với tốc độ 400-500ml/phút (khoảng 25% cung lượng tim) Động mạch gan riêng xuất phát từ động mạch gan chung, sau chia thành động mạch gan phải động mạch gan trái Tuy nhiên, động mạch gan phải xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên, động mạch vị tá, động mạch vị phải hay động mạch chủ Động mạch gan trái xuất phát từ động mạch vị trái, động mạch lách, động mạch vị tá hay động mạch chủ Tĩnh mạch cửa nhận máu từ tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng tĩnh mạch mạc treo tràng với lưu lượng 1000-1200ml/phút, chiếm 70% lượng máu đến gan Tĩnh mạch gan dẫn lưu máu khỏi gan, đổ vào tĩnh mạch chủ Phân chia gan theo Couinaud : Dựa vào tĩnh mạch cửa tĩnh mạch gan, Couinaud chia gan thành hạ phân thùy bao gồm thùy đuôi (hạ phân thùy I), hạ phân thùy bên trái (hạ phân thùy II,III,IV), hạ phân thùy bên phải (hạ phân thùy V,VI,VII, VIII) Bên phải Bên trái Bên phải Bên trái GIẢI PHẪU BỆNH Tế bào UTBMTBG giống với tế bào gan bình thường tùy thuộc vào mức độ biệt hóa Nhân ln lớn với hạt nhân bật với tỉ lệ nhân/bào tương cao Nhân thường tăng sắc bất thường với màng nhân rõ ràng bào tương có hạt mịn ưa acid [24] Tế bào ung thư xếp theo dạng bè, giả tuyến, đặc Phân loại Edmenson-Stein dựa vào đặc điểm nhân Tỉ lệ sống tương ứng với phân chia theo độ [24]  Độ I : nhiều bào tương, nhân bất thường nhẹ, phân biệt với tế bào u tuyến tế bào gan (hepatocellular adenoma) mặt tế bào học Chẩn đoán dựa vào cấu trúc bè, giả tuyến, xâm nhập mạch máu hay di  Độ II : nhân to rõ hơn, nhân tăng sắc, màng nhân không  Độ III : nhân đa dạng màng nhân nhọn  Độ IV : nhân đa dạng, tăng sắc, tế bào khổng lồ đa nhân CHẨN ĐOÁN Lâm sàng UTBMTBG thường khơng có triệu chứng bệnh diễn tiến nặng Ở giai đoạn muộn có đau vùng thượng vị hay hạ sườn phải, sụt cân, chán ăn hay phát khối u vùng thượng vị hay hạ sườn phải [25] Hồi cứu 53 bệnh nhân Nigeria từ 35-73 tuổi bị UTBMTBG dạng lan tỏa hay đa u cho thấy 100% có sụt cân, 86,8% mệt, 77,4% vàng da, đầy bụng 88,7%, ngứa 5,7%, khó ngủ 58,5%, thiếu máu 84,9%, báng bụng 86,8%, gan to 100% gan lách to 28,3% [26] Bệnh nhân có triệu chứng biến chứng xuất huyết nội u gan vỡ, đau nhức xương di xương, vàng da u chèn ép đường mật hay triệu chứng hội chứng cận ung thư tăng canxi máu, đa hồng cầu, hạ đường huyết tiêu chảy Hạ đường huyết thường gặp bệnh nhân có khối u gan to (4-27%) [27], đa số trường hợp phóng thích yếu tố tăng trưởng giống insulin II (IGF–II) xử lý khơng hồn [28] Vài bệnh nhân UTBMTBG bị viêm đa cơ, ly giải vân [29] Nghiên cứu Shinn-Jang Hwang 1154 bệnh nhân UTBMTBG phát 2.7% có tăng tiểu cầu ( > 400K/ml) sản xuất mức human thrombopoietin, có liên quan đến thể tích u lớn nồng độ AFP cao [30] Cận lâm sàng AFP AFP để tầm soát UTBMTBG : độ nhạy 39-64%, độ đặc hiệu 76-91%, giá trị tiên đoán dương 9-32% [31][32][33] AFP > 200ng/ml sử dụng để chẩn đoán UTBMTBG bệnh nhân xơ gan HCV có khối u gan [34] Chức gan Đa số UTBMTBG xảy bệnh nhân có bệnh lý gan mạn VGSV B mạn, VGSV C mạn, viêm gan rượu, viêm gan nhiễm mỡ, xơ gan, nên đánh giá chức gan quan trọng Chức gan ảnh hưởng lớn đến định điều trị Hệ thống điểm Child-Pugh đánh giá chức gan Thông số Bilirubin huyết (mg%) Albumin huyết (g%) INR Báng bụng Bệnh lý não gan điểm 3.5 < 1.70 không không điểm 2-3 2.8 - 3.5 1.71 – 2.2 Kiểm soát thuốc Kiểm soát thuốc điểm >3 < 2.8 > 2.2 khó kiểm sốt khó kiểm sốt INR : International Normalised Ratio Tổng số điểm 5–6 7–9 10 - 15 Phân loại Child-Pugh A (xơ gan bù) : tỉ lệ sống năm 100%, năm 85% B (xơ gan bù) : tỉ lệ sống năm 80%, năm 60% C (xơ gan bù) : tỉ lệ sống năm 45%, năm 35% Siêu âm bụng Siêu âm 2D sử dụng rộng rãi để tầm sốt UTBMTBG có độ đặc hiệu chẩn đoán UTBMTBG Siêu âm Doppler cung cấp thơng tin mạch máu ngồi u Siêu âm với chất cản âm Levovist ngày sử dụng phổ biến, có khả phát tính tăng sinh mạch máu khối tương tự CT scan, khoảng 87% [35] khả phân biệt lành tính ác tính với độ nhạy 98-100% độ chuyên 63-93% [36][37] CT scan bụng có cản quang Khối u có đường kính > cm :  Khối u có hình ảnh điển hình, AFP > 200ng/ml, có xơ gan : nhiều khả UTBMTBG Nếu hình ảnh khơng điển hình phải sinh thiết gan [38]  Hội Nghiên cứu bệnh gan châu Âu (EASL) : khối u > 2cm có hình ảnh tăng sinh mạch máu động mạch phương tiện chẩn đốn hình ảnh CT scan MRI nên điều trị UTBMTBG giá trị tiên đoán dương > 95% [38] Nếu hình ảnh khơng điển hình AFP < 200ng/ml, cần phải sinh thiết gan  Khối u có hình ảnh giảm đậm độ tĩnh mạch sớm hay trễ phương tiện chẩn đốn hình ảnh CT scan hay MRI hay siêu âm có cản quang kết luận Các phương tiện chẩn đốn hình ảnh khác có giá trị chẩn đốn UTBMTBG nhỏ Đặc biệt chụp động mạch với lipiodol khơng nhạy UTBMTBG nhỏ Khối u có đường kính 1-2 cm :  Khối u 1-2 cm xuất gan xơ nhiều khả UTBMTBG EASL đề nghị tổn thương phải sinh thiết bất chấp đặc điểm hình ảnh khối u [39] Tuy nhiên, sinh thiết khối u này, khó lấy xác mơ khối u khó phân biệt UTBMTBG biệt hóa tốt nốt loạn sản  Khối u từ 1-2 cm có hình ảnh mạch máu khơng điển hình sinh thiết gan khơng có tế bào ác tính cần theo dõi sát Có thể phải chụp lại CT scan bụng, MRI sinh thiết gan lần Khối u có đường kính < cm : Các khối u có đường kính < 1cm bệnh nhân xơ gan có khả UTBMTBG [40] Ít có khả ác tính khối u không tăng quang phương tiện chẩn đốn hình ảnh động [ 41’] Ngay nốt tăng quang động mạch CT scan hay MRI chưa UTBMTBG [41][42] Tuy nhiên, theo thời gian, nốt gan hóa ác Vì vậy, nốt cần theo dõi vài tháng để phát hóa ác Các khối u khơng tăng kích thước sau 1-2 năm xem khơng phải UTBMTBG Hướng xử trí khối u gan phát siêu âm bệnh nhân xơ gan Chẩn đoán U < 1cm Theo dõi Chẩn đoán U 1-2cm Sau sinh thiết Chẩn đoán U > 2cm Sau sinh thiết Ít có khả UTBMTBG Kiểm tra lại tháng U khơng tăng kích thước sau 1-2 năm : khơng phải UTBMTBG U tăng kích thước : điều trị UTBMTBG 02 phương tiện Cả hai có kiểu mạch Điều trị UTBMTBG chẩn đốn hình máu điển hình ảnh (Siêu âm, Chỉ có hình ảnh Sinh thiết gan CT scan, MRI) điển hình Cả hai khơng có Sinh thiết gan hình ảnh điển hình UTBMTBG Điều trị UTBMTBG Khơng Kiểm tra lại tháng UTBMTBG U khơng tăng kích thước sau 1-2 năm : UTBMTBG U tăng kích thước : điều trị UTBMTBG 01 phương tiện Hình ảnh điển hình Điều trị UTBMTBG chẩn đốn hình Hình ảnh khơng điển Sinh thiết gan ảnh (Siêu âm, hình CT scan, MRI) UTBMTBG Điều trị UTBMTBG Không Kiểm tra lại tháng UTBMTBG U không tăng kích thước sau 1-2 năm : khơng phải UTBMTBG U tăng kích thước : điều trị UTBMTBG MRI: Hầu hết UTBMTBG gan xơ tăng tín hiệu hình T2 có kiểu tăng sinh mạch máu MRI động có cản từ [43] Các nghiên cứu cắt ngang cho thấy độ nhạy độ chuyên MRI chẩn đoán UTBMTBG 81% 85% [44] Trong nghiên cứu 43 khối u gan 37 bệnh nhân UTBMTBG phẫu thuật, MRI với chất cản từ Gadolinium phát 70-85% số 20 UTBMTBG có đường kính ≤ 1cm phát 95,7% số 23 UTBMTBG có đường kính 1- 3cm [45] Xếp giai đoạn Hiện có nhiều cách tính giai đoạn khối u dựa vào tính chất khối u, chức gan tổng trạng bệnh nhân Đối với UTBMTBG, tiên lượng thường phức tạp tình trạng gan Phân loại TNM [46] khơng thể tiên lượng xác khơng xét tới chức gan Hơn nữa, sử dụng phân loại dựa dấu hiệu giải phẫu bệnh Phân loại Okuda [47] dựa vào kích thước khối u (trên chẩn đốn hình ảnh hay phẫu thuật) chức gan, cho phép xác định bệnh nhân giai đoạn cuối không đủ xác định bệnh nhân giai đoạn sớm trung gian Phân loại BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) [48][49] dựa giai đọan khối u, chức gan, thể trạng, triệu chứng liên quan đến ung thư Ưu điểm hệ thống phân loại thấy mối liên quan giai đoạn bệnh phương thức điều trị  Giai đoạn sớm với Child Pugh A có tỉ lệ sống năm gần 100%  Giai đoạn sớm có chức gan bảo tồn (Child Pugh A hay B) có khối u ≤ 5cm hay khối u ≤ cm, phẫu thật cắt gan hay ghép gan, phá hủy khối u khuyến cáo với tỉ lệ sống năm từ 50-75%  Giai đoạn trung gian có khối u lớn hay đa ổ, Child Pugh A hay B, khơng có xâm lấn mạch máu lớn hay ngồi gan có định làm TACE (TransArterial ChemoEmbolization)  Giai đoạn tiến triển với tỉ lệ sống cịn năm, 50% tham gia thử nghiệm thuốc  Giai đoạn cuối với thời gian sống trung bình tháng nên điều trị triệu chứng Phân loại theo TMN Phân loại TNM theo American joint committee on cancer (AJCC)-2002 T Tx U nguyên phát đánh giá T0 Không chứng u nguyên phát T1 U đơn độc không xâm lấn mạch máu T2 U đơn độc có xâm lấn mạch máu nhiều u 50% 3mg% phần 50% AFP 2 Chức gan Child-Pugh A, bilirubin, Phẫu thuật * áp lực cửa bình thường Ghép gan hay PEI/RFA** Child-Pugh A, bilirubin, Phẫu thuật * áp lực cửa tăng Ghép gan hay Child- Pugh A-B PEI/RFA** Child-Pugh A-B TACE Xâm nhập tĩnh mạch Child-Pugh A-B cửa, gan Bất kỳ yếu tố Child-Pugh C PST (Performance status) : Tổng trạng * Bilirubin, áp lực cửa bình thường Điều trị Liệu pháp trúng đích Triệu chứng ** Bilirubin, áp lực cửa tăng PHÁ HỦY U GAN BẰNG VI SÓNG (MicroWaves Ablation – MVA) Nguyên lý hoạt động Vi sóng có phổ điện trường từ 300MHz đến 300GHz Vi sóng ứng dụng phương tiện phá hủy u thơng thường có phổ điện trường 915MHz 2450 MHz Phá hủy vi sóng dựa nguyên lý sinh nhiệt lưỡng điện, chất lưỡng điện mô Khi trường điện từ xoay chiều lan truyền mơ lưỡng điện khơng hồn tồn, nhiệt lượng sinh Trong mô, sinh nhiệt xảy trường điện từ làm cho phân tử nước dao động Các phân tử nước có khuynh hướng dao động ngược pha với điện trường, phần lượng điện từ bị hấp thu chuyển thành nhiệt lượng Chất hấp thu điện từ tốt chất chứa tỉ lệ nước cao tạng đặc tượng sinh nhiệt mơ chứa nước mỡ Về bản, nhiệt độ 50°C làm mô biến đổi phục hồi, nhiệt độ 60°C gây tượng chết tế bào lập tức, nhiệt độ từ 50 đến 60°C gây hoại tử đông chết tế bào vài phút, tùy thuộc vào nhiệt độ tổn thương nhiệt trước 24 Phân bố u : đa số bệnh nhân có u gan phải, chiếm 87.5% Gan phải Gan trái Gan phải trái Số bn (n=56) 49 Tỉ lệ (%) 87.5 7.1 5.4 Vị trí : 54.7% khối u không nằm gần bề mặt, mạch máu lớn túi mật Số khối u (n=64) 17 10 1 35 Gần bề mặt gan Gần mạch máu lớn Gần túi mật Gần túi mật bề mặt gan Không vị trí Tỉ lệ (%) 26.6 15.6 1.6 1.6 54.7 Kích thước u : Đa số từ đến 5cm Kích thước (cm) ≤2 2.1-3 3.1-5 >5 Kích thước trung bình Số khối u (n=64) Tỉ lệ (%) 10 15.6 20 31.3 29 45.3 7.8 3.34 ± 1.23 Giải phẫu bệnh lý : có 35 bệnh nhân sinh thiết gan, chủ yếu độ biệt hóa (28.6% 51.4%) Độ biệt hóa tế bào (ES) I II III Khơng xác định Số bn (n=35) 10 18 Tỉ lệ (%) 28.6 51.4 1.8 17.1 Đâc điểm lâm sàng làm MWA : Triệu chứng lâm sàng Đau vùng gan Khơng Ít Vừa Mệt Đau vai P Khó thở Số lần đốt (n=69) 32 31 25 18 Tỉ lệ (%) 46,4 8,7 44,9 36,2 26,1 5,8 25 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng sau MWA : Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Số lần đốt (n=69) 40 35 22 Sốt Mệt mỏi Đau vùng gan hay đau vai phải Buồn nôn, nôn Tỉ lệ (%) 57.9 50.7 31.9 11.6 Thay đổi men gan sau điều trị : có ý nghĩa thống kê Men gan ALT AST Trước điều trị 58.57 ± 53.28 68.35 ± 38.40 24 sau điều trị 186.56 ± 355.78 342.8 ± 825 P 0.012 0.017 Thay đổi chức gan sau tháng : tính theo điểm Child-Pugh chức gan trước sau MWA khơng thay đổi đáng kể khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Điểm Child Pugh trung bình Trước điều trị 5.36 ± 0.9 Sau tháng 5.25 ± 0.62 P 0.083 Biến chứng : tỉ lệ biến chứng nhẹ 17.9% bào gồm bỏng da, tràn dịch màng phổi P tụ máu bao gan Khơng có trường hợp tử vong Biến chứng Biến chứng nhẹ Tràn dịch màng phổi P Bỏng thành bụng Tụ máu bao gan Tổng số Số lần đốt (n=69) 10 Tỉ lệ % 5.4 8.9 3.6 17.9 Đáp ứng điều trị sau MWA : Phá hủy u hoàn toàn : số 64 khối u, tỉ lệ phá hủy u hoàn toàn sau lần đốt là 92.2% sau lần đốt 95.3% Phá hủy hoàn toàn Sau lần điều trị Sau lần điều trị Tổng số Số khối u (n=64) 59 61 Tỉ lệ (%) 92.2 3.2 95.3 26 Phá hủy u không hoàn toàn : tỉ lệ thất bại kỹ thuật sau lần đốt 4.7%, trường hợp phải thay đổi định điều trị điều trị Phá hủy khơng hồn tồn Sau lần điều trị Sau lần điều trị Tổng số Số khối u (n=64) 1 Tỉ lệ (%) 1.6 1.6 1.6 4.7 Xử trí Phẫu thuật TACE MWA Thay đổi hàm lượng AFP sau điều trị :  Ở nhóm bệnh nhân có AFP trước điều trị tăng cao bình thường, 85.7% có AFP giảm sau điều trị Thay đổi AFP sau điều trị Giảm Tăng Số bệnh nhân (n=35) 30 Tỉ lệ (%) 85.7 14.3  Ở nhóm bệnh nhân có AFP trước điều trị bình thường, có 4.8% có AFP tăng nhẹ sau điều trị Thay đổi AFP sau điều trị Số bệnh nhân (n=21) Tỉ lệ (%) 27 Bình thường 20 95.2 Tăng nhẹ 4.8 Tái phát, di tử vong sau MWA Tái phát chỗ : tỉ lệ tái phát chỗ sau hủy u hoàn toàn 3.2%, thời gian tái phát từ 2-4 tháng, trường hợp định MWA hay RFA Số bn (n=64) 1 Tỉ lệ % 1,6 1,6 Thời gian tái phát chỗ (tháng) Xử trí MWA RFA Xuất u gan : tỉ lệ xuất u bên gan hay đối bên gan 3,6% tháng thứ và xử trí MWA Số bn (n=56) 1 Tỉ lệ % 1,8 1,8 Thời gian tái phát chỗ (tháng) tháng tháng Xử trí MWA MWA Huyết khối, di xa tử vong : chưa ghi nhận trường hợp có huyết khối tĩnh mạch, di xa tử vong Hiện sau tháng theo dõi 56 bệnh nhân với thời gian theo dõi trung bình 1,82 tháng, chưa ghi nhận trường hợp tử vong 28 BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trước điều trị Giới Chúng ghi nhận nam chiếm 73.2% tỉ lệ nam/nữ 2.7 Globocan 2008 thống kê tỷ lệ mắc bệnh ung thư gan chuẩn hóa theo tuổi Đơng Nam Á nam 21.4/100.000 nữ 9/100.000 Vậy tỉ lệ nam/nữ 2.4 [67] Tuổi Đa số (92.9%) xảy bệnh nhân 40 tuổi, với độ tuổi trung bình 61.6 Yếu tố nguy Yếu tố nguy chiếm tỉ lệ cao nhiễm HBV (51,8%), nhiễm HCV (30,4%) Việt Nam nằm vùng dịch tễ cao HBV nên tỉ lệ bệnh nhân UTBMTBG cao phù hợp Triệu chứng lâm sàng Trong giai đoạn sớm, UTBMTBG thường khơng có triệu chứng nên thường khó phát Đa số trường hợp phát sớm nhờ vào khám sức khỏe hay chương trình tầm soát ung thư gan Khi triệu chứng lâm sàng rõ bệnh thường giai đoạn tiến triển Trong nghiên cứu chúng tôi, đa số bệnh nhân giai đoạn sớm nửa phát tình cờ Các triệu chứng thường gặp rối loạn tiêu hóa (23.2%), mệt mỏi (21.4%), gan to (10.7%), sụt cân (7.1%), vàng da (7.1%), đau vùng gan (5.4%), cổ trướng (5.4%) Tuy nhiên, triệu chứng hướng đến bệnh gan gan to, báng bụng, vàng da chiếm tỉ lệ thấp Các triệu chứng không đặc hiệu mệt mỏi, rối loạn tiêu hóa lại chiếm tỉ lệ cao nhiều Như vậy, UTBMTBG giai đoạn sớm sớm, khó chẩn đốn dựa vào triệu chứng lâm sàng Hàm lượng AFP huyết Hơn 1/3 bệnh nhân có hàm lượng AFP giới hạn bình thường Gần 40% bệnh nhân có AFP tăng Chỉ 17.9% có AFP > 400ng/ml Ngưỡng > 400ng/ml xem đặc hiệu UTBMTBG Kết giúp cảnh giác với khối u gan nhỏ có hàm lượng AFP bình thường hay tăng nhẹ Hiện nay, chẩn đoán UTBMTBG chủ yếu dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh Giai đoạn bệnh 29 92% bệnh nhân có Child Pugh A, có tiên lượng sống tốt bệnh nhân có Child Pugh B hay C Hầu hết bệnh nhân định MWA có ung thư giai đoạn sớm giai đoạn sớm (theo BCLC), 10.7% 67.9% Đặc điểm khối u gan Chúng thực MWA cho 64 khối u 56 bệnh nhân Đa số bệnh nhân có khối u (85.7%), chủ yếu phân bố gan phải (87.5%), kích thước đa số từ 2-5cm (76.6%) Đặc điểm lý tưởng để định phương pháp can thiệp tối thiểu MWA hay RFA Diễn tiến lâm sàng sau điều trị Triệu chứng lâm sàng điều trị Đau triệu chứng bật suốt q trình điều trị đau vùng gan chiếm 53.6% đau vai phải chiếm 26.1% Mức độ đau từ nhẹ đến vừa Theo kinh nghiệm chúng tôi, đau thường gặp sử dụng điện cực lớn, mức lượng cao, mức nhiệt độ cao Ngoài ra, đau thường gặp đốt khối u sát bề mặt gan, cắm điện cực gần mạch máu lớn Triệu chứng lâm sàng sau điều trị Diễn biến lâm sàng sau đốt thay đổi từ nhẹ đến nặng tùy thuộc vào kích thước khối u, vị trí khối u biến chứng Ở bệnh nhân khơng có biến chứng, thường gặp đau vùng gan, sốt nhẹ, mệt mỏi tượng hoại tử đông khởi phát tượng viêm MWA thường gây sốt nhẹ, kéo dài không ngày thể tích phá hủy tương đối nhỏ Nếu bệnh nhân sốt cao, kéo dài ngày nên cảnh giác biến chứng áp xe gan MWA thường gây đau vị trí đưa điện cực qua da, đau vùng gan hay lan vai phải (ở khối u hạ phân thùy VII,VIII) Có thể đau nhiều khối u nằm gần bao gan, kích thước phá hủy lớn, có biến chứng xảy tụ máu bao gan, tụ máu gan, viêm túi mật Khi đau lan khỏi vùng gan kéo dài nên nghĩ đến biến chứng Buồn nôn, nôn chủ yếu tác dụng phụ fentanyl sử dụng đốt hay tramadol giảm đau sau đốt, giảm nhanh theo thời gian Trong nghiên cứu chúng tôi, triệu chứng thường gặp sau đốt sốt (57.9%), mệt mỏi (50.7%), đau vùng gan hay vai (31.9%) buồn nôn hay nôn (11.6%) Thay đổi men gan sau điều trị Tăng men gan ALT AST hậu tất yếu tượng hoại tử phá hủy u Chúng tơi nhận thấy giá trị trung bình ALT AST sau điều trị 186.56 342.8 U/l, cao so với giá trị ALT AST trước điều trị 58.57 68.35 (P0,05) Biến chứng Biến chứng thường gặp nghiên cứu bỏng thành bụng quanh điện cực (8.9%), thường xảy khối u nằm gần bề mặt gan Biện pháp khắc phục sử dụng power mode với mức lượng thấp phủ tầm cồn quanh chân điện cực Tràn dịch màng phổi phải mức độ nhẹ chiếm 5,4%, thường xảy đốt khối u sát vịm hồnh, vị trí khối u bị che khuất phần theo nhịp thở Biến chứng dễ xảy không quan sát cẩn thận đẩy điện cực đến bờ xa khối u Tỉ lệ biến chứng nhẹ 17,9% cao nhiều so với nghiên cứu đa trung tâm [66], có lẽ bước đầu thực kỹ thuật Chúng không ghi nhận trường hợp có biến chứng nặng nhóm bệnh nhân nghiên cứu Đáp ứng điều trị Phá hủy u hoàn toàn Tiêu chuẩn đánh giá phá hủy hoàn toàn khối u sau điều trị phương pháp phá hủy RFA MWA khơng có vùng tăng sinh mạch máu động mạch CT scan bụng và/hoặc khơng có vùng tăng tín hiệu động mạch T1 MRI Tại thời điểm tái khám sau tháng, đạt tiêu chuẩn xem thành công mặt kỹ thuật Trong nghiên cứu chúng tơi tỉ lệ phá hủy u hồn tồn sau lần đốt 92.2% sau lần đốt 95.3% Tỉ lệ tương đương với kết 94.6% Xu, tỉ lệ phá hủy hồn tồn khối u có kích thước ≥ 4cm 93.8% [63] Ming-De Lu cho thấy tỉ lệ phá hủy hoàn toàn khối u 94.9% [64] Ming Kuang nhận thấy tỉ lệ phá hủy hoàn toàn khối u thay đổi theo kích thước u Tỉ lệ phá hủy hồn tồn 94%, 89% 90% khối u có kích thước ≤ 3cm, 3.1-5cm 5.1-8cm [65] Ngồi tính máy đốt, tỉ lệ phá hủy hoàn toàn khối u phụ thuộc nhiều vào kỹ người thực hiện, vị trí kích thước khối u Phá hủy u khơng hồn tồn Trong nghiên cứu chúng tôi, trường hợp thất bại kỹ thuật sau lần đốt trường hợp phá hủy u khơng hồn tồn sau lần đốt Các 31 trường hợp phá hủy khơng hồn tồn sau hay đợt điều trị định phương pháp điều trị khác Thay đổi hàm lượng AFP sau điều trị 95.2% bệnh nhân có AFP bình thường trước điều trị AFP khơng thay đổi sau điều trị Do đó, AFP trường hợp khơng có giá trị theo dõi diễn tiến bệnh đánh giá hiệu phá hủy hoàn toàn khối u Ở bệnh nhân có hàm lượng AFP tăng trước điều trị, việc AFP giảm mạnh, giảm đến ngưỡng bình thường dấu hiệu khẳng định hiệu phá hủy u hoàn toàn Nếu AFP cao sau MWA dấu hiệu xác định khối u cịn tiến triển hay có tổn thương nơi khác Nếu CT scan bụng cho thấy u hủy hồn tồn AFP tăng cao nên chụp MRI hay PET-CT để đánh giá tình trạng khối u phát khối u gan hay ngồi gan Nghiên cứu chúng tơi ghi nhận hàm lượng AFP trung bình giảm sau thực MWA từ 687.9 xuống 257.8 ng/ml Tái phát chổ Khi thực nghiệm chuột, Bhardwaj nhận thấy vi thể, sang thương sau MWA khơng cịn tế bào sống sang thương quanh mạch máu, tất mạch máu đường mật hoại tử hoàn toàn [60] Như vậy, mặt lý thuyết, tỷ lệ tái phát chỗ thấp Tái phát chỗ thường lỗi kỹ thuật khiến cho không phá hủy hoàn toàn khối u Vùng ung thư chưa phá hủy nhỏ, thiếu cấu trúc mạch máu hồn chỉnh nên khó phát CT scan hay MRI phát triển trở lại sau thời gian Chúng ghi nhận khối u (3.1%) tái phát trở lại số 64 khối u 56 bệnh nhân thời gian theo dõi trung bình 1.82 tháng Ming Kuang đưa tỉ lệ tái phát chỗ 4% UTBMTBG có kích thước khơng q 5cm [65] Trong đó, Xu ghi nhận tỉ lệ tái phát chỗ UTBMTBG sau MWA 7.1% năm [63] Ming-De Lu cho tỉ lệ 11.8% năm khác biệt khối u có kích thước < 3cm hay > 3cm [64] Xuất u gan Nếu loại trừ khối u không di theo điện cực xuất u gan không liên quan đến MWA mà liên quan đến trình diễn tiến tự nhiên bệnh Chúng ghi nhận bệnh nhân (3.6%) xuất u vào tháng thứ Cả bệnh nhân xử trí lại MWA có kết tốt 32 Huyết khối, di xa tử vong Do thời gian theo dõi ngắn nên chúng tơi chưa ghi nhận trường hợp có huyết khối tĩnh mạch, di xa tử vong Thời gian sống thời điểm thống kê Hiện sau tháng theo dõi 56 bệnh nhân với thời gian theo dõi trung bình 1,82 tháng, chúng tơi chưa ghi nhận trường hợp tử vong 33 KẾT LUẬN Nghiên cứu ban đầu điều trị 64 khối u gan có kích thước trung bình 3.34cm 56 bệnh nhân với 68 đợt MWA thời gian theo dõi trung bình 1,82 tháng cho thấy MWA có hiệu an toàn điều trị UTBMTBG :  Tỉ lệ phá hủy u gan  Tỉ lệ tái phát chỗ  Tỉ lệ biến chứng nhẹ 95.3% 3.1% 17.9% 34 TÀI LIỆU THAM KHẢO WHO Mortality database Available from : http://www.Who.int/Whosis/en Parkin DM, Pisani P, Ferlay J Estimates of the worldwide incidence of 25 major cancers in 1990 Int J Cancer 1999; 80:827-841 Montalto G, Cervello M, Giannitrapani L, Dantona F, Terranova A, Castagnetta LA Epidemiology, risk factors, and natural history of hepatocellular carcinoma Ann N Y Acad Sci 2002; 963: 13-20 Sherman M Hepatocellular carcinoma: epidemiology, risk factors, and screening Semin Liver Dis 2005; 25: 143-154 Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P Global cancer statistics, 2002 CA Cancer J Clin 2005; 55: 74-108 Yeh CT, Chen TC, Chang ML, Hsu CW, Yeh TS Identification of NV-F virus DNA in hepatocellular carcinoma J Med Virol 2007; 79: 92-96 Jong-wook L Global health improvement and WHO: shaping the future Lancet 2003; 362: 2083-2088 Van Damme P, Kane M, Meheus A Integration of hepatitis B vaccination into national immunisation programmes BMJ 1997; 314:1033 – 1036 Moradpour D, Wands JR Hepatic oncogenesisin : Zakim D, Boyer TD Hepatology : a textbook of liver disease”, rd ed Vol.2.philadelphia:WB Saunder 1996; 1490 – 1512 10.Ulmer SC Hepatocellular carcinoma Postgrad Med 2000; 107(5):117 – 124 11.Oztrurk M, Bressac B, Puisieux A P53 mutation in hepatocellular carcinoma after aflatoxin exposure Lancet 1991;338:1356 – 1359 12.Bosch FX, Munoz N Hepatocellalar in the world: epidemiological questions in Tabor E, Di Biseglie AM, Purcell RH Etiology, pathology ang treatment of hepatocellular carcinoma The woodlands, Texas: portfolio 13.Stuart KE Medicine – hepatic carcinoma, primary 2004 14.Lee HS, Han CJ, Kim CY Predominant etilogic association of hepatitis C with hepatocellular carcinoma compared with hepatitis B virus in older patients in a hepatitis B endemic area Cancer 1993;72:2564 – 2567 15.Clip(cancer of liver Italian program) investigators A new prognostic system for hepatocellular carcinoma : a retrospective study of 435 patients Hepatology 1998; 28:751 – 755 16.Craig JR, Peters RL, Edmondson HA Fibrolamellar carcinoma of liver : a tumour of adolescents and young adults with distinct clinicopathological features”, Cancer 1980; 46:372 – 379 17.Okuda K, Nakashima T, Sakamoto K Hepatocellular carcinaoma arising in noncirrhotic and highly cirrhotic liners : a comparative study of histopathology and frequency of hepatitis B markers Cancer 1982;49:450 – 455 35 18.Tsukuma H, Hiyami T, Tnaka S Risk fators for hepatocellular carcinoma among patients with chronic liver disease NengL Med 1993;328:1797 – 1880 19.Tagger A, Donato F, Ribero ML Case- control study ao hepatitis C virus as a risk fator hepatocellular carcinoma: the role HCV genotypes and synergism with HBV and alcohol, Brescia HCC study Int J cancer 1999;81:659 – 699 20.Faivre J, Forman D, Esteve J Survival of patients with primary liver cancer, pancreatic cancer and bilary tract cancer in europe Eur J cancer 1998;34:1103 – 1109 21.Lee F Cirrhosis and hepatocellular in alcololics Gut 1996;7:77 – 85 22.Yang Q , McDonnel SM, Khoury MJ Hemochromatosis – associated mortality in the United States from 1979 to 1992: An analysis of multiple – cause mortality Data Ann Intern Med 1998;129:946 – 953 23.Gerald DD An American’s guide to Couinand’s Numbering System AJR 1993;161:574-575 24.Zachary DG, Luigi MT MacSween’s Pathology of the liver: Tumours and tumour-like lesions of the liver Fifth edition 2007: 761-814 25.Kew MC, Dos Santos HA, Sherlock S Diagnosis of primary cancer of the liver Br Med J 1971; 4:408 26.Akande Oladimeji Ajayi, Ebenezer Adekunle Ajayi, Oluwole Akinwumi Komolafe Hepatocellular carcinoma: Risk factors, pattern of presentation and outcome in a tertiary health facility .International Journal of Medicine and Medical Sciences Vol.(1) pp 084-087, March, 2009 27.Saigal S, Nandeesh HP, Malhotra V, Sarin SK A case of hepatocellular carcinoma associated with troublesome hypoglycemia: management by cytoreduction using percutaneous ethanol injection Am J Gastroenterol 1998; 93: 1380-1 28.Le Roith D Tumour induced hypoglycemia N Engl J Med 1999;341:757–58 29.Mi-Jeong Kim, Jin-A Kim, Mi-Sook Sung, Jun-Ki Min Hepatocellular Carcinoma, Polymyositis, Rhabdomyolysis, and Acute Renal Failure J Korean Med Sci 2004; 19: 891-4 30.Shinn-Jang Hwang, Jiing-Chyuan Luo, Chung-Pin Li, Cheng-Wei Chu, Jaw-Ching Wu, Chiung-Ru Lai, Jen-Huei Chiang, Gar-Yang Chau Thrombocytosis: A paraneoplastic syndrome in patients with hepatocellular carcinoma World Journal of Gastroenterology 2004;10(17):2472-2477 31.Bolondi L, Sofia S, Siringo S: Surveillance program of cirrhotic patients for early diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma: a cost effectiveness analysis Gut 2001;48:149-150 32.Collier J, Sherman M Screening for hepatocellular carcinoma Hepatology 1998;27:273-278 36 33.Bruix J, Sherman M, Llovet JM Clinical Management of Hepatocellular Carcinoma Conclusions of the Barcelona-2000 EASL Conference J Hepatology 2001, 35:421-430 34.Jorge AM Hepatocellular Carcinoma Curr Opin Gastroenterol 2003;19(3) 35.Numata K, Tanaka K, Kiba T Contrast-enhanced, wide-band harmonic gray scale imaging of hepatocellular carcinoma Correlation with helical computed tomographic findings J Ultrasound Med 2001;20:89-98 36.von Herbay A, Vogt C, Haussinger D Late-phase pulse-inversion sonography using the contrast agent Levovist: differentiation between benign and malignant focal lesions of the liver AJR Am J Roentgenol 2002;179:1273-9 37.von Herbay A, Vogt C, Haussinger D Differentiation between benign and malignant hepatic lesions: utility of color stimulated acoustic emission with the microbubble contrast agent Levovist J Ultrasound Med 2004;23:207-15 38.Torzilli G, Minagawa M, Takayama T, Inoue K, Hui AM Accurate preoperative evaluation of liver mass lesions without fineneedle biopsy Hepatology 1999;30:889-893 39.Levy I, Greig PD, Gallinger S, Langer B, Sherman M Resection of hepatocellular carcinoma without preoperative tumor biopsy Ann Surg 2001;234:206-209 40.Nakashima T, Kojiro M Hepatocellular Carcinoma Tokyo: Springer Verlag 1987 41.Iwasaki M, Furuse J, Yoshino M, Ryu M, Moriyama N, Mukai K Sonographic appearances of small hepatic nodules without tumor stain on contrast-enhanced computed tomography and angiography J Clin Ultrasound 1998;26:303-307 42.Burrel M, Llovet JM, Ayuso C, Iglesias C, Sala M, Miquel R MRI angiography is superior to helical CT for detection of HCC prior to liver transplantation: An explant correlation Hepatology 2003;38:1034-1042 43.Obuz F, Dicle O Small hepatocellular carcinoma and Dysplastic Nodules in Cirrhosis Livers: Differentiation with Dynamic MR Imaging Eastern Journal of Medicine 2001;6 (1):3-6 44.Colli A, Fraquelli M, Casazza G Accuracy of ultrasonography, spiral CT, magnetic resonance, and alpha-fetoprotein in diagnosing hepatocellular carcinoma: A systemic review Am J Gastroenterol, 2006, 101 (3): 513-23 45.Zhao H, Yao JL, Wang Y, Zhou KR Detection of small hepatocellular carcinoma: Comparison of dynamic enhancement magnetic resonance imaging and multiphase multirow-detector helical CT scanning World J Gastroenterol 2007 February 28; 13(8): 1252-1256 46.Fleming ID AJCC/TNM cancer staging, present and future J Surg Oncol 2001;77:233-236 37 47.Okuda K, Ohtsuki T, Obata H, Tomimatsu M, Okazaki N, Hasegawa H, et al Natural history of hepatocellular carcinoma and prognosis in relation to treatment Study of 850 patients Cancer 1985;56:918-928 48.Llovet JM, Bru C, Bruix J Prognosis of hepatocellular carcinoma: the BCLC staging classification Semin Liver Dis 1999;19:329-338 49.Bruix J, Boix L, Sala M, Llovet JM Focus on hepatocellular carcinoma Cancer Cell 2004;5:215-219 50.Sherlock S, James Dooley Disease of liver and bilary system 2002; 31:19–23 51.Journal of chinese clinical medicine 2010: 299 52.Christopher L B Microwave Tissue Ablation: Biophysics, Technology and Applications Crit Rev Biomed Eng 2010 ; 38(1): 65–78 53.Lu DSK, Raman SS, Vodopich DJ, Wang M, Sayre J, Lassman C Effect of vessel size on creation of hepatic radiofrequency lesions in pigs: assessment of the "heat sink" effect AJR Am J Roentgenol 2002; 178:47–51 [PubMed: 11756085] 54.Yu NC, Raman SS, Kim YJ, Lassman C, Chang X, Lu DSK Microwave liver ablation: influence of hepatic vein size on heat-sink effect in a porcine model J Vasc Interv Radiol 2008; 19:1087–1092 [PubMed: 18589324] 55.Brace CL, Laeseke PF, Sampson LA, Frey TM, van der Weide DW, Lee FTJ Microwave ablation with a single small-gauge triaxial antenna: in vivo porcine liver model Radiology 2007; 242:435–440 [PubMed: 17255414] 56.Brace CL, Laeseke PF, Sampson LA, Frey TM, van der Weide DW, Lee FTJ Microwave ablation with multiple simultaneously powered smallgauge triaxial antennas: results from an in vivo swine liver model Radiology 2007; 244:151–156 [PubMed: 17581900] 57.Strickland AD, Clegg PJ, Cronin NJ, Swift B, Festing M, West KP, Robertson GSM Experimental study of large-volume microwave ablation in the liver Br J Surg 2002; 89:1003–1007 [PubMed: 12153625] 58.Fang-Yi Liu, Xiao-Ling Yu, Ping Liang, Yang Wang, Pei Zhou, & Jie Yu Comparison of percutaneous 915MHz microwave ablation and 2450MHz microwave ablation in large hepatocellular carcinoma Int J Hyperthermia, 2010, 1–8 59.Nam C Y David S K L Steven S R Damian E Caroline J S Charles L Bassam I A David I Ronald W B Hepatocellular Carcinoma: Microwave Ablation with Multiple Straight and Loop Antenna Clusters—Pilot Comparison with Pathologic Findings Radiology: Volume 239: Number —April 2006 60.Bhardwaj N, Strickland A D, Ahmad F, Atanesyan L, West K, Lloyd D M A comparative histological evaluation of the ablations produced by microwave, cryotherapy and radiofrequency in the liver Pathology (February 2009) 41(2): 168–172 38 61.Dong B, Liang P, Yu X, Su L, Yu D, Cheng Z et al (2003) Percutaneous sonographically guided microwave coagulation therapy for hepatocellular carcinoma: results in 234 patients AJR Am J Roentgenol 180:1547–1555 62.Liang P, Dong B, Yu X, Yu D, Wang Y, Feng L et al (2005) Prognostic factors for survival in patients with hepatocellular carcinoma after percutaneous microwave ablation Radiology 235:299–307 63.Xu H X, Xie X Y, Chen J W, Yin X Y, Xu Z F, Liu G J Ultrasoundguided percutaneous thermal ablation of hepatocellular carcinoma using microwave and radiofrequency ablation Clinical Radiology (2004) 59, 53–61 64.Ming-De Lu, Hui-Xiong Xu, Xiao-Yan Xie, Xiao-Yu Yin, Jun-Wei Chen, Ming Kuang, Zuo-Feng Xu, Guang-Jian Liu, and Yan-Lin Zheng Percutaneous microwave and radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma: a retrospective comparative study J Gastroenterol 2005; 40:1054–1060 65.Ming Kuang, Ming D Lu, Xiao Y Xie, Hui X Xu, Li Q Mo, Guang J Liu, Zuo F Xu, Yan L Zheng, Jin Y Liang Liver Cancer: Increased Microwave Delivery to Ablation Zone with Cooled-Shaft Antenna— Experimental and Clinical Studies Radiology 2007; 242:914–924 66.Livraghi T Meloni F Solbiati L Zanus G Complications of Microwave Ablation for Liver Tumors: Results of a Multicenter Study Cardiovasc Intervent Radiology Published online: 11 August 2011 67.Int J Cancer 2010: 127, 2893–2917 ... ĐỀ Ung thư tế bào gan nguyên phát, thư? ??ng gọi tắt ung thư gan nguyên phát, ung thư xuất phát từ tế bào gan Ung thư gan nguyên phát loại tổn thư? ?ng thư? ??ng gặp loại u gan, nằm s? ?u loại ung thư. .. loại ung thư phổ biến Vi? ??t Nam Ung thư gan nguyên phát đứng hàng thứ ba nguyên nhân tử vong liên quan đến ung thư toàn giới Bên cạnh ph? ?u thuật cắt gan ghép gan, phương pháp phá hủy khối u chỗ... giới Tại Vi? ??t Nam, RFA ứng dụng từ 2006 bệnh vi? ??n Bạch Mai bệnh vi? ??n Chợ Rẫy, chứng tỏ hi? ?u phá hủy khối u MWA bước đ? ?u triển khai thí điểm bệnh vi? ??n Chợ Rẫy từ năm 2012 nhằm đánh giá tính hiệu