Chuyên đề hoại tử xương hàm trong điều trị ung thư

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH KHOA RĂNG HÀM MẶT BỘ MÔN BỆNH HỌC MIỆNG Chuyên đề HOẠI TỬ XƯƠNG HÀM TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BSNT Hoàng Văn Quý Đại Học Y Dược TPHCM Khoa Răng Hàm Mặt Bộ Môn Bệnh Học Miệng MỤC LỤC I MỞ ĐẦU Vùng đầu cổ vùng không đồng mặt giải phẫu, gồm nhiều mô chuyên biệt thuộc tất dịng, làm phát sinh khối u ác tính khác nhau, ung thư tế bào gai thường xuất Đối với bệnh lý ác tính này, hệ thống phân loại dựa phân loại TNM công bố gần lydiatt cộng vào năm 2017 Những bệnh ung thư đại diện cho bệnh ác tính phổ biến thứ bảy tồn giới, chiếm 750.000 ca mắc năm gây khoảng 340.000 ca tử vong hàng năm Các khối u đầu cổ tạo thành nhóm khối u ác tính khơng đồng liên quan đến vị trí giải phẫu khác có đánh giá lâm sàng, bệnh lý điều trị khác Nhìn chung, chúng chiếm khoảng 560.000 trường hợp tồn giới hàng năm Ngồi ra, các khới u ác tính này nguyên nhân gây bệnh tật tử vong với khoảng 300.000 ca tử vong năm [1] Xạ trị, hay liệu pháp xạ trị, đóng vai trị quan trọng việc kiểm sốt ung thư đầu cổ Nó sử dụng phương thức điều trị phương thức bổ trợ cho phẫu thuật để kiểm soát bệnh chỗ Nó sử dụng đờng thời với hóa trị phương thức điều trị giảm nhẹ cho khối u cắt bỏ Liệu pháp xạ trị phương thức điều trị hiệu quả; nhiên, có tác dụng phụ mơ bình thường lân cận Chứng hoại tử xương hàm dưới, thường được biết đến với tên gọi hoại tử xương xạ, biến chứng phức tạp và nghiêm trọng liệu pháp xạ trị ung thư vùng đầu cổ Xạ trị (Radiotherapy – Liệu pháp xạ trị) đóng vai trò chủ yếu điều trị ung thư vùng đầu cổ, gần 75% bệnh nhân ung thư trải qua liệu pháp này, với định điều trị, bổ trợ giảm nhẹ Thật không may xạ trị gây tác dụng phụ cấp tính và/ khởi phát muộn mô miệng hàm mặt, đặc biệt kết hợp với hóa trị liệu, làm ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng sống thậm chí đe dọa tính mạng bệnh nhân Bức xạ cơng cụ hữu ích việc điều trị bệnh ung thư khác cách phá hủy DNA ngăn tế bào hoàn thành trình nguyên phân Xạ trị làm tổn hại cách bừa bãi tế bào dù ác tính hay bình thường, có tác động sâu sắc đến tế bào phân chia nhanh chóng Vì tế bào khối u phân chia với tốc độ lớn tế bào khối u, nên chúng ưu tiên ảnh hưởng; nhiên, tế bào khơng phải khối u có thay đổi nhanh chóng phải chịu nguy Trong điều trị ung thư vùng đầu cổ, xạ trị nguyên phát bổ túc, đơn độc kết hợp với hóa trị, đóng vai trị quan trọng, số lượng bệnh nhân chiếu xạ ngày tăng chủ yếu hai lý do: xạ trị cho phép kéo dài sống kết hợp với phẫu thuật hóa trị, nhiều trường hợp (ví dụ ung thư quản hay mũi – họng), thân liệu pháp xạ trị mang đến tỷ lệ sống sót tương đương chí cao so với phẫu thuật Hơn nữa, kỹ thuật xạ trị điều biến liều làm cho xạ trị liệu trở nên chọn lọc khu vực ung thư làm giảm số lượng cường độ tác dụng phụ Tuy nhiên, số tác dụng phụ xạ trị xảy vùng miệng hàm mặt; đó, vai trị bác sĩ hàm mặt tảng phương pháp tiếp cận đa ngành bệnh nhân Hoại tử xương hàm (Osteonecrosis of the jaws – ONJ) biết đến từ lâu thường gặp mối liên quan với xạ trị Hoại tử xương hàm đặc trưng thối hóa mơ, tiêu xương mạn tính, suy giảm tế bào phá hủy xương Thuật ngữ hoại tử xương thường sử dụng tương đương cho hoại tử thiếu máu cục bộ, hoại tử vô mạch hoại tử vơ khuẩn, có nhiều loại hoại tử xương khác Tùy thuộc vào tác nhân gây bệnh, hoại tử xương xảy xương bao gồm xương hàm, xương tứ chi xương trục Hoại tử xương có khơng liên quan đến lộ xương ngồi tình trạng chậm lành thương Đặc biệt, chỏm xương đùi xương hàm dễ gặp trình trạng hoại tử, xương hàm thường bị hoại tử số xương vùng đầu mặt cổ Ở vùng xương hàm, hoại tử xương hàm dẫn đến mô xương đáng kể, biến dạng khuôn mặt II HOẠI TỬ XƯƠNG HÀM DO XẠ TRỊ LỊCH SỬ Hoại tử xương hàm thứ phát xạ báo cáo sớm vào năm 1926 xảy vị trí giải phẫu khác xương chậu, xương ức, xương đòn hay chỏm xương đùi Năm 1926, bác sĩ James Ewing [2] lần phát ghi nhận thay đổi xương liên quan đến chiếu xạ Ơng mơ tả tình trạng bệnh lý “Viêm xương xạ” – Radiation osteitis Trong báo cáo mình, ơng đề cập đến loạt vụ tai nạn ấn tượng tồi tệ xảy gần thành phố New York Vào thời điểm đó, sản xuất đồng hồ quang có sử dụng sơn quang chứa khoảng 2,5mg Radium bromua 100cc chế phẩm Những người lao động, đa phần phụ nữ trẻ, hình thành thói quen cầm bàn chải cách ngậm chúng mơi, đó, niêm mạc má tiếp xúc liên tục với lượng muối radium đáng kể Trong nhiều ca bệnh, ông nhận thấy xương hàm bị hoại tử rộng Ở số ca, toàn xương hàm hoại tử cách từ từ ba bệnh nhân tử vong Xương hàm bị ảnh hưởng Rõ ràng lượng xạ vừa phải làm giảm đáng kể sức sống, khả phát triển chức tạo xương tế bào xương; tác động này phục hồi từ từ xương hợp sau gãy, cách hình thành mơ sẹo cứng bất thường Sau nhiễm lượng xạ cao hình thành bệnh lý viêm xương tiến triển, đặc trưng dày lên rõ rệt xương tủy, xương bị phá hủy thay phần lớn xương khống hóa mơ xương bị vơi hóa Các báo cáo hoại tử xương hàm trở nên thường xuyên vào năm 1950 liệu pháp xạ trị khối u ác tính miệng trở thành phương pháp thực hành hiệu Kể từ đó, nhiều cơng bố cố gắng định nghĩa giải thích chế bệnh sinh bệnh TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Biểu lâm sàng tác động muộn xạ gây đa hình, từ khơng có biểu bất thường phát lâm sàng đến biến chứng nghiêm trọng Về lý thuyết, tổn thương mô bị giới hạn vùng chiếu xạ Tổn thương lớp - da, từ độ đàn hồi da chiếu xạ, theo sau chai cứng nhẹ sau giảm độ cứng đáng kể lớp bề mặt da, đến da xơ cứng màu trắng gây co kéo chí loét bề mặt tự phát vi chấn thương gây với trình lành thương chậm Những thay đổi nơng thường có liên quan, bao gồm tăng sắc tố da, rụng lông khô da, chứng giãn da Những tổn thương nơng kết hợp với tổn thương hoại tử xơ hóa bên ảnh hưởng đến xương [3] Các dấu hiệu triệu chứng lâm sàng hoại tử xương hàm xạ bao gồm loét hoại tử niêm mạc miệng với lộ xương bên tháng, đau, khít hàm chảy mủ Các triệu chứng thần kinh, chẳng hạn đau, loạn cảm giác tê, hôi miệng, rối loạn vị giác nhồi nhét thước ăn thường xuất Sự lộ xương gồ ghề khơng dẫn đến kích ứng vật lý mơ lân cận Sự tiến triển hoại tử xương xạ dẫn đến gãy xương bệnh lý, lỗ rị miệng miệng nhiễm trùng chỗ tồn thân Khó khăn việc mở miệng, nhai nói thường xuyên phát sinh Ở bệnh nhân điều trị liệu pháp xạ tia bên (EBRT), thay đổi xương thường xuất phần thân xương hàm (vùng cối tiền cối), bệnh nhân điều trị liệu pháp nhánh (Brachytherapy), bề mặt má lưỡi lại thường bị ảnh hưởng Chẩn đoán hoại tử xương hàm xạ có nhiễm trùng dường dễ dàng Đau triệu chứng Kiểm tra lâm sàng kỹ lưỡng phát lỗ rị ngồi miệng, lt niêm mạc, lộ xương chết, xuất huyết, viêm mô tế bào gãy xương bệnh lý Sinh thiết bắt buộc để đưa chẩn đoán cuối nhằm loại trừ ung thư di [4, 5] DẤU HIỆU CẬN LÂM SÀNG Chẩn đốn hình ảnh định hoại tử xương xạ để phát diện, mức độ nghiêm trọng phạm vi hoại tử xương xạ, để theo dõi diễn tiến điều trị bảo tồn, tiến hành Mối quan tâm chẩn đốn hoại tử xương xạ loại trừ tái phát khối u Nhiều kỹ thuật hình ảnh học khác góp phần đánh giá hoại tử xương xạ bao gờm phim tồn cảnh (Panoramic radiography), CT đa đầu dò (Multidetector CT) MRI [1, 6, 7] a Phim toàn cảnh Chụp X-quang phim toàn cảnh là phương pháp sử dụng rộng rãi để đánh giá hoại tử xương xạ Phim mô tả thay đổi xương hoại tử xương xạ nhiên với độ nhạy so với kỹ thuật hình ảnh cắt lớp Những thay đổi sớm xương khơng dễ phát mật độ chất khống xương phải giảm từ 30-50% phát phim chụp X-quang thông thường Phim tồn cảnh khơng thể mơ tả xác thay đổi mô mềm liên quan đến hoại tử xương xạ Là hình ảnh hai chiều (2D), phim toàn cảnh gặp phải số hạn chế phóng đại, chồng ảnh biến dạng cấu trúc Tuy nhiên, phim toàn cảnh kỹ thuật sẵn có, nhanh chóng thuận tiện, giúp giảm tiếp xúc với xạ Do đó, phim tồn cảnh khuyến nghị để theo dõi giám sát bệnh nhân có nguy bị hoại tử xương xạ; khơng xác để đánh giá mức độ Sự tổn thương xạ xương hàm dẫn đến khối lượng xương bè xương Trên phim toàn cảnh, lúc có thể thấy hình ảnh tiêu xương khơng đồng nhất, thấu quang xen lẫn cản quang với bờ viền không rõ xương hàm (Hình 3.1) Sự vơ tổ chức dày lên bè xương đặc điểm tổn thương xạ (Hình 3.2) Đảo xương chết, định nghĩa “xương chết”, thấy vùng cản quang nằm đường viền thấu quang vùng bị chiếu xạ hàm Tiến triển bệnh dẫn đến gãy xương bệnh lý trường hợp nghiêm trọng, thấy phá vỡ vỏ xương (Hình 3.3) Hình 3.1: Hình ảnh tổn thương hủy xương giới hạn khơng rõ BN xạ trị Hình 3.2: Vùng tiêu xương xen lẫn xơ hóa tạo nên hình ảnh cản quang xen lẫn thấu quang không đồng xương tủy Hình 3.3 Hình ảnh liên tục vỏ xương gợi ý gãy xương bệnh lý b Chụp cắt lớp vi tính đa đầu dị (MDCT) MDCT đánh giá xác phạm vi mức độ nghiêm trọng thay đổi xương, với thay đổi mơ mềm liên quan có Store Larheim so sánh hiệu CT phim toàn cảnh chẩn đoán đánh giá trước phẫu thuật hoại tử xương xạ hàm dưới, cách đánh giá 31 trường hợp Họ kết luận CT ưu việt phim toàn cảnh việc quan sát đặc điểm X-quang phạm vi trước sau hoại tử xương xạ Họ đề nghị chụp CT trường hợp khơng chẩn đốn dự tính can thiệp phẫu thuật [8] Trên CT, tổn thương hoại tử xương xạ bè xương lớp xương xốp, biểu hình ảnh tiêu tủy xương hàm (Hình 3.4) ăn mịn vỏ xương, liên quan phía má phía lưỡi (Hình 3.5) Ảnh hưởng xương xảy trường hợp nghiêm trọng, dẫn đến gãy xương bệnh lý (Hình 3.6) đảo xương chết thấy mảnh xương tách khỏi vỏ xương lân cận (Hình 3.7) Sự phân mảnh xương thường vỏ xương bọt khí gặp vùng hoại tử xương xạ (Hình 3.8) Bọt khí xương thường dấu hiệu đặc trưng viêm tủy xương vi khuẩn sinh khí, nhiễm trùng xương thường không biểu trường hợp hoại tử xương xạ hàm Giải thích cho triệu chứng hầu hết bệnh nhân bị hoại tử xương xạ hàm có số dạng thối hóa mơ mềm (ví dụ: lỗ rị, lt thủng nướu), khơng khí bị giữ lại mảnh xương lộ Thông thường, mơ mềm sưng dày lên nhìn thấy xung quanh vị trí thay đổi xương (Hình 3.9) Ở bệnh nhân bị gãy xương bệnh lý, mơ mềm sưng hình thoi giới hạn quanh vị trí gãy đơi xuất rộng hơn, với tiêu biến mặt khối mỡ dọc theo thân hàm vùng thái dương dày lên xung quanh Ở bệnh nhân không bị gãy xương bệnh lý, mức độ sưng dày mơ mềm khác nhau; giới hạn khu vực phá hủy xương, liên quan rộng rãi đến mô mềm xung quanh Việc khơng có khối mơ mềm dày lên trường hợp hàm bị phá hủy giúp dễ dàng chẩn đoán hoại tử xương hàm xạ Tuy nhiên, hình ảnh cắt ngang, sưng mơ mềm thường nhìn thấy hoại tử xương xạ tiến triển; điều này làm phức tạp việc chẩn đoán phân biệt với tái phát khối u Sự xâm lấn hàm khối u tế bào vảy ác tính thường xảy mỏm xương ổ thơng qua phía mặt lưỡi; phá hủy vỏ xương (thường liên quan đến hoại tử xương xạ) thấy khối u Tuy nhiên, số khu vực địa lý, ung thư biểu mô niêm mạc má phổ biến (ví dụ ấn độ, nhai trầu), xâm lấn khối u tân sinh vào vỏ xương thường xuyên Ở số bệnh nhân hoại tử xương xạ thấy vùng phá hủy lớn hàm kèm theo sưng mô mềm nhỏ; khối u ngược lại Ở số bệnh nhân, phá hủy xương khối lượng mô mềm liên quan, nằm vị trí khác với khối u nguyên phát, làm cho khả khối u tái phát Một manh mối bổ sung để chẩn đoán hoại tử xương xạ nhiều bệnh nhân, khoảng thời gian dài trôi qua lần điều trị khối u nguyên phát phát triển biến chứng hàm dưới; hầu hết khối u tái phát xuất vòng năm sau điều trị Hình 3.4: Hình ảnh tiêu bè xương tủy hàm Hình 3.5: Hình ảnh ăn mịn vỏ xương phía má ... trạng hoại tử, xương hàm thường bị hoại tử số xương vùng đầu mặt cổ Ở vùng xương hàm, hoại tử xương hàm dẫn đến mơ xương đáng kể, biến dạng khuôn mặt II HOẠI TỬ XƯƠNG HÀM DO XẠ TRỊ LỊCH SỬ Hoại tử. .. bệnh, hoại tử xương xảy xương bao gồm xương hàm, xương tứ chi xương trục Hoại tử xương có khơng liên quan đến lộ xương ngồi tình trạng chậm lành thương Đặc biệt, chỏm xương đùi xương hàm dễ gặp... hủy xương Thuật ngữ hoại tử xương thường sử dụng tương đương cho hoại tử thiếu máu cục bộ, hoại tử vô mạch hoại tử vô khuẩn, có nhiều loại hoại tử xương khác Tùy thuộc vào tác nhân gây bệnh, hoại