Báo cáo thực tập lâm sàng khoa cấp cứu – bv ctch tp hcm

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM Bộ môn CTCH PHCN - - BÁO CÁO THỰC TẬP LÂM SÀNG Khoa Cấp cứu – BV CTCH TP.HCM Học viên : LÊ PHÚ QUỐC Lớp: CKI CTCH 2020 – 2022 MSHV: 157201109 BS hướng dẫn: BS.CKI Lê Đăng Minh  LỜI CÁM ƠN ****** Trong thời gian thực tập khoa Cấp cứu – Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TPHCM theo phân cơng Bộ môn CTCH PHCN Trường Đại học Y dược Tp.HCM, nhận giúp đỡ hướng dẫn nhiệt tình Ban chủ nhiệm khoa anh chị đồng nghiệp khoa Tôi xin chân thành cám ơn : - BS.CKII Cao Thanh Trúc - Trưởng khoa - BS.CKI Lê Đăng Minh - BS hướng dẫn - Cùng tòan thể BS, anh, chị khoa Tập thể khoa Cấp cứu tận tình hướng dẫn tạo điều kiện thuận lợi để hoàn thành tốt thời gian thực tập khoa Xin chúc Khoa Cấp Cứu phát triển đạt nhiều thành công tương lai! Xin chân thành cám ơn! Học viên thực tập BS LÊ PHÚ QUỐC NỘI DUNG THỰC TẬP (Thời gian thực tập: tuần ) Từ ngày 21/02/2022 đến ngày 31/03/2022 I LỊCH HỌC TẬP TẠI KHOA - 7h00 ngày 21/02/2022: Trình diện khoa, lắng nghe Trưởng khoa phổ biến quy tắc hoạt động khoa, phân công học viên theo BS hướng dẫn, quán triệt điều cần tránh hay nên làm thời gian thực hành Khoa - 6h30 có mặt khoa khám bệnh trước làm bổ sung bệnh án bác sỹ hướng dẫn - 7h00: Tham gia Visit khoa phân luồng bệnh: + Bệnh mổ + Lưu bệnh nặng chờ theo dõi trước mổ, hội chẩn liên viện(Nếu có) + Bệnh chuyển trại khoa + Bệnh khám cho Tham gia hoàn thành hồ sơ trước mổ hay chuyển trại.Qua nắm bắt phần diễn biến đêm trực, diễn biến số bệnh nhân đặc biệt khoa Rút kinh nghiệm chuyên môn số bệnh nhân phẫu thuật ngày hôm trước - Sau giao ban xong, tiến hành làm việc theo phân công luân chuyển ngày theo kíp: Mổ, khám ngoại chẩn hay trực khoa - Hồn thành cơng việc ngày vào lúc 15h00 ngày từ thứ đến thứ tuần bàn giao lại cho tua trực sau II THU HOẠCH SAU QUÁ TRÌNH THỰC TẬP - Biết cách khám, chẩn đốn xử trí cấp cứu ban đầu, ưu tiên tường hợp bệnh nặng có tính chất nguy hiểm đe dọa tính mạng trước - Tiếp cận có nhìn tổng qt bệnh nhân đa chấn thương vào viện, phải khám toàn diện, khơng bỏ sót bệnh, đặc biệt chấn thương đầu, chấn thương hàm mặt, chấn thương bụng kín…v.v khơng thuộc khối chuyên môn bệnh viện - Nhận định phân luồng bệnh cấp cứu ban đầu: bệnh mổ(Khẩn, tối khẩn), bệnh chuyển trại, bệnh nặng cần hội chẩn hay cần theo dõi tiếp, bệnh khám cho - Tiếp cận hoàn thành bệnh án điện tử khám ngoại chẩn - Nắm đặc điểm giải phẫu, hình ảnh X- quang, chẩn đốn đưa định điều trị phù hợp tương ứng với bệnh cảnh chẩn đoán - Nắm phương pháp điều trị bảo tồn, phẫu thuật loại chấn thương gãy xương chi trên,chi dưới, nhi chấn thương cột sống thường gặp - Tham gia khâu vết thương tiểu phẫu, kĩ thuật nắn bó bột - Tham gia xem mổ phụ mổ, qua nắm số kỹ thuật mổ hay gặp : Vết thương phần mềm(kĩ thuật cắt lọc vết thương, khâu nối gân, khâu vết thương lớp theo cấu trúc giải phẫu, kĩ thuật KHX chi trên, chi dưới, nhi cơ bản, kĩ thuật khâu nối thần kinh, mạch máu vi phẫu - Theo dõi, điều trị hậu phẫu tập phục hồi chức cho bệnh nhân sau mổ buồng đệm trước chuyển khoa - Học kĩ mềm tiếp cận giải thích bệnh nhân, đặc biệt trương hợp bệnh nặng… PHẦN BỆNH ÁN BỆNH ÁN I HÀNH CHÍNH: - Họ tên bệnh nhân: PHAN NGỌC H - Giới: Nam - Tuổi: 42 tuổi - Địa chỉ: Tp Biên Hịa – Đồng Nai - Nghề nghiệp : Cơng nhân - Ngày vào viện: 23/02/2022 II BỆNH ÁN: Lý vào viện: Đau cẳng chân phải Bệnh sử: Bệnh nhân xe máy đường làm bị TNGT lúc 6h45p ngày 23/02/2022 Biên Hòa – Đồng Nai gây sưng đau cẳng chân phải,không lại được,người nhà đưa vào bệnh viện tuyến sơ cứu bất động nẹp gỗ nhập viện CTCH Tp.HCM Tình trạng lúc khám bệnh nhập viện: - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Niêm hồng - Sưng đau đầu cẳng chân phải - gối phải - Mạch mu chân phải bắt rõ, mạch chày sau chân phải bắt - Tim đều, phổi không ran, bụng mềm, gan lách sờ không chạm Tiền sử: Chưa phát bệnh lý kèm theo Khám lâm sàng: a Tổng trạng: - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng - Hạch ngoại biên không sờ thấy b Tim mạch - Nhịp tim rõ, không nghe tiếng thổi - Mạch quay phải rõ c Tiêu hóa - Bụng mềm, ấn khơng đau d Hơ hấp - Khơng ho, khơng khó thở - Phổi không rale e Thận tiết niệu: - Tiểu - Không tiểu buốt rát f Cơ xương khớp: - Sưng đau nhiều đầu cẳng chân phải - Mất gối phải - Biến dạng gập góc trước đầu xương chày phải - Mạch mu chân phải, mạch chày sau chân phải bắt - Gập duỗi mu bàn chân phải - Cẳng chân phải ấm, khơng bọng nước - Khơng có vết thương cẳng chân phải g Các quan khác: - Chưa phát bất thường Chẩn đoán lâm sàng: TD gãy kín mâm chày phải Chẩn đốn phân biệt : gãy đầu hai xương cẳng chân phải Cận lâm sàng đề nghị kết có: Xquang gãy mâm chày phải Schatzker VI Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi đơng cầm máu giới hạn bình thường Chẩn đốn xác định: Gãy kín mâm chày phải Schatzker VI 8 Bàn luận điều trị - Dựa theo phân độ gãy mâm chày Schatzker: Gãy mâm chày ngoài, mâm chày trước toát xuống thân xương chày phải nên xếp Schatzker VI - Cẳng chân phải không đau dội, không căng tức, mạch mu chân, mạch chày sau chân phải bắt rõ, cẳng chân phải ấm, gập dưỡi mu chân trái nên chưa ghi nhận tình trạng: tổn thương mạch máu, thần kinh, chèn ép khoang - Cẳng chân phải khơng có vết thương thơng ổ gãy nên gãy kín - Gãy mâm chày phải Schatzker VI, định phẫu thuật KHX không bàn luận thêm - Phương pháp KHX lựa chọn trường hợp : Nẹp nâng đỡ mâm chày kèm bắt 02 Vis Large Screw nén ép mâm chày trước phù hợp - Nẹp Zimmer cố định sau mổ Hình ảnh mổ 10 ... thời gian thực tập khoa Cấp cứu – Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TPHCM theo phân công Bộ môn CTCH PHCN Trường Đại học Y dược Tp. HCM, nhận giúp đỡ hướng dẫn nhiệt tình Ban chủ nhiệm khoa anh... tốt thời gian thực tập khoa Xin chúc Khoa Cấp Cứu phát triển đạt nhiều thành công tương lai! Xin chân thành cám ơn! Học viên thực tập BS LÊ PHÚ QUỐC NỘI DUNG THỰC TẬP (Thời gian thực tập: tuần )... chị đồng nghiệp khoa Tôi xin chân thành cám ơn : - BS.CKII Cao Thanh Trúc - Trưởng khoa - BS.CKI Lê Đăng Minh - BS hướng dẫn - Cùng tòan thể BS, anh, chị khoa Tập thể khoa Cấp cứu tận tình hướng