Báo cáo thực tập tốt nghiệp trung cấp ngành Y Sĩ Đa Khoa

BÁO CÁO THỰC TẬP TỐT NGHIỆP BỆNH VIỆN 30-4 Sở Giáo Dục Và Đào Tạo Thành Phố Hồ Chí Minh Trường Trung Cấp Đại Việt Thành Phố Hồ Chí Minh Cộng Hoà Xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc BÁO CÁO KẾT QUẢ THỰC TẬP TỐT NGHIỆP NGÀNH Y SĨ ĐA KHOA Đơn vị thực tập: Bệnh viện 30-4 Bộ Công An Thời gian thực tập: từ ngày 15/12/2014 đến ngày 05/06/2015 Họ tên sinh viên: LÊ KHÁNH Mã số sinh viên: 131042021 Lớp: 213T1_YS1,2 SVTH: LÊ KHÁNH MỤC LỤC LỜI MỞ ĐẦU Trong cuộc sống hiện ngày , việc chăm sóc sức khỏe người được đề cao coi trọng hàng đầu không chỉ nước ta mà còn khắp giới Đã bao đời người ta thường nói sức khỏe quan trọng nhất vì “ có sức khỏe có tất cả ” Sức khỏe tài sản vô tạo hóa ban tặng cho mỗi người , vì đầu tư cho sức khỏe đầu tư cho phát triển kinh tế – văn hóa – xã hội , nâng cao chất lượng cuộc sống của mỗi cá nhân gia đình Khi không có sức khỏe thì thành công cũng chỉ hư vô , để biến hư vô đó thành hiện thực , phần trọng trách không thể thiếu của ngành Y tế Chăm sóc sức khỏe cũng việc làm đầy ý nghĩa , thiêng liêng cao cả Người đảm nhận trách nhiệm thiêng liêng cao cả ấy được xã hội tin tưởng , tôn vinh ca ngợi , Bác Hồ nói : “ Lương y từ mẫu ” người thầy thuốc phải có lương tâm trách nhiệm người bệnh Lương tâm của thầy thuốc được thể hiện hành vi đạo đức tình cảm đạo đức Nghĩa vụ của người thầy thuốc ý thức về trách nhiệm của họ với người bệnh xã hợi Chính vì , quan trọng nhất nghành y y đức Đã từ lâu em có ước mơ sẽ được khoác lên mình áo Bluose trắng để có thể trở thành một nhân viên của nghành y , góp phần nhỏ bé đó phục vụ chăm sóc cho người Và em ngày thực hiện ước mơ đó Là một Y sĩ em không ngừng phấn đấu tìm tòi , học hỏi kĩ từ anh chị trước để nâng cao tay nghề , có trách nhiệm cao công việc Trong đó quan trọng phải có phẩm chất, đạo đức , tinh thần trách nhiệm cao , ln trung thực xác , để phấn đấu vươn lên làm tốt lời dạy của Bác Hồ : “ Lương y thừ mẫu “ Các y sĩ hiện không còn trợ tá làm việc theo chỉ đạo của Bác sĩ nữa mà họ có đủ khả làm việc độc lập , chủ đợng tìm hiểu , ch̉n đốn bệnh , kê đơn thuốc điều trị để phục vụ theo nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người bệnh Với mục tiêu hàng đầu đào tạo Y sĩ với đầy đủ chuyên môn đạo đức nghề nghiệp Từ nhu cầu thực tế , trường trung cấp Đại Việt Thành Phố Hồ Chí Minh đào tạo nhiều hệ y sĩ , điều dưỡng có kỹ tay nghề cao làm việc nhiều sở y tế cả nước Hiện trường đào tạo nhiều Y sĩ, Điều dưỡng viên trung cấp có kiến thức - kĩ - đạo đức trách nhiệm cao để cống hiến sức lực , trí ṭ , cơng tác khám chữa bệnh chăm sóc sức khỏe cho cộng động Là một sinh viên Trường Trung Cấp Đại Việt Thành Phố Hồ Chí Minh với em mợt niềm vui , niềm tự hào Ban đầu thật khó phải làm quen với môi trường những tiết học của nghành y Nhưng với giúp đỡ , chỉ bảo tận tình của thầy cô giáo trường em vượt qua những khó khăn đó Đến , sau năm học tập trường em có vốn kiến thức cho riêng mình , kỳ thi tốt nghiệp sắp tới vượt qua thử thách để kiểm chứng kết quả học tập của bản thân em năm qua Bước chân vào cuộc sống sẽ rất nhiều khó khăn , thử thách đòi hỏi bản thân em nói riêng học sinh nghành y nói chung phải tự trang bị cho mình kiến thức , kỹ vững vàng lòng say mê nghề nghiệp , đặc biệt phải có lòng tin để vượt qua thử thách nhằm giúp em chuẩn bị tốt hành trang đó có hội gần gũi với những người bệnh Chính vì ! Ban giám hiệu nhà trường phòng đào tạo tạo điều kiện cho lớp 213T2 - YS10 chúng em thực tập Bệnh Viện 30-4 Bộ Công An Qua tháng thực tập Bệnh Viện 30-4 Bộ công an , em viết báo cáo để tổng kết tóm tắt trình thực tập khoa bệnh viện Với khuôn khổ hạn hẹp về thời gian còn kinh nghiệm về nghề nghiệp chun mơn , việc hồn thành thu hoạch em không thể tránh khỏi những thiếu sót của bản thân Em rất mong nhận được đóng góp ý kiến của thầy cô giáo , cô chú cán bộ công nhân viên y tế Đồng thời em cũng kính mong thầy giáo bỏ qua những thiếu sót khuyết điểm đó của em Em xin chân thành cảm ơn ! PHẦN I : TỔNG QUAN BỆNH VIỆN 30-4 BỘ CÔNG AN GIỚI THIỆU VỀ CƠ SỞ THỰC TẬP: I TỔNG QUAN BỆNH VIỆN 30-4 BỘ CÔNG AN : Giới thiệu sở thực tập: 1.1 Sơ lược bệnh viện : - Tên thức : Bệnh viện 30-4 Bợ Công An - Địa chỉ : Số đường Sư Vạn Hạnh , Phường , Quận , Thành Phố Hồ Chí Minh - Điện thoại : 06936468 – Fax : 08-38399170 - Email : info@benhvien304.vn - Lịch làm việc : - Khoa Khám bệnh làm việc từ thứ đến thứ tuần Thời gian : Sáng 7h30 – 11h30 ; Chiều : 13h00 – 16h30 - Ngoài bệnh viện còn nhận hợp đồng khám sức khỏe định kỳ cho đơn vị , quan , doanh nghiệp ngành ( Kể cả thứ chủ nhật ) 1.2 Lịch sử hình thành phát triển bệnh viện : - - - - - Bệnh viện 30-4 thuộc Tổng cục Hậu cần - Kỹ thuật Bộ Công an Bệnh viện đa khoa hạng I , Bênh viện đâu ngành của lực lượng CAND Tiền thân Bệnh xá Ban An ninh Trung ương cuc miền Nam , đơn vị Anh hùng lực lượng vũ trang nhân dân Tháng năm 1975 cán bộ y tế của Ban an ninh Trung ương cục miền Nam vào giải phóng Sài Gòn tiếp quản Bệnh viện có nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe, khán chữa bệnh cho cán bộ chiến sỹ Cơng an , cán bợ CAND hưu trí, bảo hiểm y tế , nhân dân đối tượng khác ; tham gia công tác nghiên cứu khoa học giảng dạy cho học sinh - sinh viên Y khoa , thực hiện hợp tác quốc tế khám sức khỏe cho người nước Hiện nay, Bệnh viện có quy mô 500 giường , 31 khoa phòng 01 trung tâm : 38 khoa phòng , trung tâm theo định 962/2012/QĐ-BCA của Bộ trưởng Bộ Công An thì đến năm 2015 Bệnh viện nâng quy mô lên 600 giường 38 khoa phòng , trung tâm Nhân sư của Bênh viện nên có 650 cán bộ chiến sĩ đó 60% cán bộ có trình độ Đại học Đại học được đào tạo nước : CKI , CKII , Thạc sĩ , Tiến Sĩ Bệnh viện được lãnh đạo Bộ Công An , lãnh đạo Tổng cục Hậu cần – Kỹ thuật quan tâm đầu tư trang bị máy móc thiết bị y tế hiện đại : máy chụp cộng hưởng từ (MRI) ; máy chụp cắt lớp 16 64 dãy ( CT scanner ) : hệ thơng máy nợi chẩn đốn điều trị bệnh lý tiêu hóa, hô hấp, tai mũi họng thống chụp hóa binh diện ( DSA ) chẩn đoán can thiệp vả điều trị bệnh tim mạch : hệ thống thiết bị phẩu thuật tật khúc xạ VISUMAX® Femtosecond Laser hiện đại tiên tiến nhất hiện , cho phép thực hiện phẫu thuật ReLex® Smile - Lasik không vạt với đường mổ nhỏ 2mm chuẩn xác , an toàn, máy chụp Xquang kỹ thuậtsố: hệ thống máy xét nghiệm sinh hóa , huyết học tự động : hệ thống máy siêu âm màu 4D Thông qua chương trình xã hội hóa , liên kết hỗ trợ chuyên môn Bệnh viện nhận được hỗ trợ giúp đỡ của Giáo sư chuyên gia giỏi nhiều chuyên ngành trường Đại học Y dược thảnh phố Hở Chí Minh Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện lớn đầu ngành chuyên khoa : Bệnh Viện Chợ Rẫy , Bệnh Viện Đại học Y Dược, Bệnh Viện Chấn thương Chinh hình , Bệnh viện Ung Bướu , … giúp nâng cao trinh độ chuyên môn của đội ngũ Y Bác sĩ , từ đó Bệnh viện triên khai thực hiện nhiều phương pháp chẩn đoán điều trị hiện đại : chụp cộng hưởng từ , chụp cắt lớp bằng điện toán , 60% trường hợp phẫu thuật áp dụng phẫu huật nội soi kỹ thuật tán soi ngồi thể mợt số phẫu thuật kỹ thuật cao mô phaco, mổ lasik, phẫu thuật vi phẫu nối thản kinh thuật nội soi khớp ai, khớp gối, phẫu thuât thay khớp gối khớp háng, phẫu thuật vá ghép sọ - Đặc biệt , Bệnh viện đơn vị thư Tp Hồ Chí Minh triển khai chup mach can thiệp tim mạch , Bệnh viện 30-4 đưa Trung tâm Mắt kỹ thuật cao vào hoạt động thu hút đông đảo bệnh nhân có nhu cầu khám chữa bệnh khúc xạ thẩm mỹ về mắt ; thành lập khu điều trị liên kết với Bệnh viện Đại học Y Dược Phòng khám viêm gan hoạt động có hiệu quả , nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho cán bộ chiến sĩ Công an nhân dân - Trải qua 52 năm xây dựng trưởng thành có hàng chục triệu lượt bệnh nhân đến khám bệnh hàng chục triệu lượt Cán Bộ Chiến Sĩ nhân dân nằm điều trị nội trú , được bệnh viện chăm sóc chữa trị tận tình , có kết quả cao Bên cạnh đó , bệnh viện còn tham gia nhiều hoạt động xã hội khác : về nguồn , hàng năm tở chứ khám bệnh cấp thuốc miễn phí tặng quà cho đồng bào vùng sâu vùng xa , vùng cứ cách mạng còn nhiều khó khăn , Ngoài , bệnh viện với lực lượng nghiệp vụ Công An Nhân Dân thực hiện một số nhiệm vụ quan trọng của Ngành cũng của Nhà Nước - Với những kết quả đạt được những năm qua Bệnh viện vinh dự được Đảng Nhà Nước tặng nhiều phần thưởng cao quý : • Hn chương chiến cơng hạng Nhì ( Quyết định số 766/KT/HĐNN , ngày 07/04/1985 ) • Huân chương Quân công hạng Ba ( Quyết định só 16/KT/HĐNN , ngày 28 1990 ) • Hn chương lao đợng hạng Ba ( Quyết định số 1353KT/CT ngày 28/05/1997 ) • Huân chương anh hùng lực lượng vũ trang nhân dân ( Quyết định số 942/KT/CTN , ngày 27/11/2001 ) • Huân chương Quân công hạng nhì ( Quyết định số 1130/QĐ/CTN, ngày 01/08/2012 ) • Cờ thi đua của Thủ tướng phủ năm 2012 • Bằng khen của Thủ tướng Chính phủ ( 2010 ) • Cờ thi đua của Bộ Công An (2007 , 20010 2011, 2013 ) • Bằng khen của Bợ Cơng An ( 2003 , 2004 , 2005, 2006 , 2008 , 2009 ) • Bộ y tế ặng danh hiêu Bệnh viện xuất sắc toàn diện ( 2007 , 2008 , 2009 2010 , 2011 , 2012 ) - - • Cờ thi đua của Ban chấp hành trung ương đoàn ( 2006 , 2010 , 2013 ) • Bằng khen của Ban chấp hành Trung ương đoàn ( 2007 , 2009 , 2010 ) • Bằng khen của Trung ương hợi liên hiệp phụ nữ Việt Nam ( 2010 ) • Cờ thi đua của Tơng Liên đồn lao đợng Việt Nam ( 2007 , 2013 ) • Bằng khen của Tởng Liên đồn lao đợng Việt Nam ( 2008 ) • Cờ thi đua của Cơng đồn Cơng An Nhân Dân ( 2009 , 2010 , 2011 , 2012 ) 21 bác sĩ được Chủ tịch nước tặng danh hiệu thầy thuốc ưu tú Hơn 100 lượt tập thể , cá nhân được Bộ Công An , bộ , Ban Ngành , Đoàn thể trung ương khen thưởng Năm 2005 Bệnh viện được công nhận bệnh viện đa khoa hạng I , Quyết định số 74/2005/QĐ-BCA ( H11) Ngày 24 tháng 01 năm 2005 của Bộ trưởng Bộ Công An Quyết định số 56/QĐ-BCA Ngày 05 tháng 01 năm 2010 của Bộ trưởng Bộ Công an qui định vị trí , chức , nhiệm vụ , quyền hạn tổ chức bộ máy của Bệnh viện 30-4 thuộc tổng cục Hậu cần – Kỹ thuật , Quyết định số 962/2012 /QĐ-BCA Ngày 09 tháng 03 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ công an định sửa đổi , bổ sung điều , điêu Quyết định số 56/QĐ-BCA Ngày 05 tháng 01 năm 2010 của Bợ trưởng Bợ Cơng an qui định vị trí , chức , nhiệm vụ quyên hạn tổ chức bộ máy của Bệnh viên 30-4 thuộc Tổng cục Hậu cần - Kỹ thuật Được quan tâm của lãnh đạo Bộ Công An , lãnh đạo Tổng cục Hậu cần – Kỹ thuật , Đảng ủy Ban Giám đốc lãnh đạo toàn thể CBNV Bệnh viên đoàn kết thống nhất tâm xây dựng viện 30-4 trở thành một y hiệu mạnh đáng địa chỉ chăm sóc sức khỏe điều trị bệnh tin cậy, có uy tín của quốc gia khu vực 1.3 Chức nhiệm vụ: 1.3.1 Chức năng: - - Bệnh viện 30-4 Bệnh viện đa khoa hạng I thuộc Tổng cục Hậu cần -Kỹ thuật Bộ Công an Bệnh viện 30-4 có chức khám , chữa bệnh , nghiên cứu khoa học , ứng dụng công nghệ kỹ thuật cao chân đoán , điều trị, chăm sóc sức khỏe cán bộ chiến sĩ nhân dân, tham gia đào tạo , đào tạo liên tục sở thực hành lâm sảng , đào tạo nguồn nhân lực y tế tham gia y tế cộng đồng theo qui định của pháp luật Bộ Công an Bệnh viện 30-4 có trụ sở số Sư Vạn Hạnh, phường , Quận , Thành phố Hồ Chí Minh Bệnh viện có dấu riêng được mở tài khoản kho bạc Nhà Nước 1.3.2 Nhiệm vụ : ● Cấp cứu – Khám bệnh – Chữa bệnh : - Tiếp nhận tất cả trường hợp người bệnh cán bộ , chiến sĩ Công An Nhân Dân đến cấp cứu , khám bệnh , chữa bệnh nội trú ngoại trú - Tiếp nhận người bệnh địa bàn đến cấp cứu tham gia khám bệnh Bảo Hiểm Y Tế theo quy định của Nhà nước Bộ Công An - Tổ chức đội cấo cứu có đủ phương tiện kĩ thuật , thuốc chưa bệnh để nhanh chóng phục vụ yêu cầu cấp cứu , điều trị , phòng , chống dịch bệnh , thiên tai , thảm họa - Quản lý, tổ chức khám sức khỏe chững nhận sức khỏe theo qui định Tổ chức khám sức khỏe tuyển sinh, tuyên dụng, bổ nhiệm, bổ nhiệm lại cán bộ, khám sưc khỏe định kỳ cho cán bộ, chiến sĩ Công an quản lý sức khỏe cán bộ cao cấp theo qui định của Bộ Công An - Tham gia hội đồng giám định y khoa của Bộ Công an , giúp hội đồng giám định sức khỏe Xác định tình trạng sức khỏe , thương tật lao động , mất sức lao động , khám giảm định pháp y quan bảo vệ pháp luật trưng cầu - Chuyển người bệnh lên tuyến Bệnh viện không đủ khả điều trị ● Đào tạo cán y tế : - Bệnh viện sở thực hành để đào tạo cán bộ y tế bậc sau đại học , đại học trung cấp - Tổ chức đào tạo , bồi dưỡng lien tục cho thành viên Bệnh viện tuyến nhằm không ngừng nâng cao trình độ chuyên môn ● Nghiên cứu khoa học y học : - Tổ chức đề tài nghiên cứu về y học ứng dụng những tiến bộ kỹ thuật y học , chú trọng nghiên cứu y học cổ truyền kết hợp với y học hiện đại phương pháp chữa bệnh không dùng thuốc - Kết hợp với Bênh viện quân y , dân y chuyên khoa đầu ngành để phát triển kỹ thuật của bệnh viện - Nghiên cứu dịch tễ học cộng đồng bệnh nghề nghiệp của Công an công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho cán bộ , chiến sĩ Công an ● Chỉ đạo tuyến chuyên môn kỹ thuật : - Xây dựng kế hoạch tổ chức thực hiện việc chỉ đạo Bệnh viện tuyến , bệnh xá Công an nhân dân phát triển kỹ thuật chuyên môn cao chất lượng chẩn đoán , điều trị chăm sóc sức khỏe ban đầu cho cán bộ , chiến sĩ Công an ● Phòng bệnh : - Tuyên truyền giáo dục sức khỏe cho cán bộ , chiến sĩ ngành cộng đồng xã hội Lập bệnh án : 3.1 Bệnh án Nội khoa : I HÀNH CHÍNH : Họ tên : NGUYỄN MINH HIẾU Sinh ngày : 1960 Giới tính : Nam Nghề nghiệp : Thượng Tá – Công An Bình Dương Dân tộc : Kinh Địa chỉ : Ấp Phú Bình , xã An Lập , Huyện Dầu Tiếng , Bình Dương Ngày nhập viện : 12/05/2015 Họ tên người nhà cần báo tin : vợ – Thắm ( Điện thoại : 0650592177 ) II HỎI BỆNH : Lý vào viện: - Khó thở , mệt , chóng mặt Quá trình bệnh lý : - Hiện bệnh nhân ngủ phải kê cao đầu , hoạt đợng Tối ngủ thỉnh thoảng khó thở , mệt mỏi người - Trước bệnh nhân bị suy tim , giãn nở tim khoảng thời gian năm Tiền sử bệnh : - Bản thân : Tăng huyết áp III Gia đình : Chưa phát hiện bệnh lý KHÁM BỆNH : Toàn thân : - Bệnh nhân tỉnh,tiếp xúc tốt - Da niêm hồng - Hạch ngoại vi không sờ thấy,không sưng đau - Tuyến giáp không phù , không to Các quan : - - T̀n hồn: • Mõm tim đập khoang liên sườn IV – V , khơng rung • Hai đợng mạch cảnh không nổi,đầu ngón tay,ngón chân không dùi trống,không lập l đơm đốm • Tiếng T1,T2 nghe rõ , mạch rõ • Tiếng thởi tâm thu nghe hỏm nách (T) Hơ hấp: • Lồng ngực hai bên cân đối • Chưa Phát hiện rung bất thường • Phởi khơng ran - - Tiêu hố: • Bụng mềm , khơng trướng • Gan lách khơng sờ thấy • Ấn bụng không đau Tiết niệu – Sinh dục: - - • Chạm thận ( - ) • hố thắt lung cân đối • Ấn điểm niệu quản , giữa , hai bên ( - ) Tâm thần kinh: • Khơng tởn thương khu trú • Khám 12 đôi dây thần kinh chưa phát hiện bệnh lý Cơ – Xương – Khớp: • Phát triển cân đối bình thường • Khám sơ bợ chưa thấy phát hiện bệnh lý - Tai – Mũi – Họng: • Khám sơ bợ chưa thấy phát hiện bệnh lý - • Răng – Hàm – Mặt: Khám sơ bộ chưa thấy phát hiện bệnh lý • Mắt: Khám sơ bợ chưa thấy phát hiện bệnh lý • Nợi tiết,dinh dưỡng bệnh lý khác: Khám sơ bộ chưa thấy phát hiện bệnh lý Cận lâm sang cần làm : - E.C.G - Công thức máu - Chụp X-Quang ngực thẳng - Siêu âm tim - Siêu âm bụng tổng quát - I-on đồ Tóm tắt bệnh án: IV - Bệnh nhân nam 55 tuổi nhập viện vì khó thở - Triệu chứng : bệnh nhân khó thở về đêm - Triệu chứng thực thể : mỏm tim khoảng liên sườn IV, V nách - Nhiệt độ 36,8oC , Huyết áp 120/100 mmHg, Mạch 55 lần/phút, nặng 80Kg, cao 1m68 - Tiền : Suy tim , tăng huyết áp CHUẨN ĐOÁN KHI VÀO KHOA ĐIỀU TRỊ : Chẩn đốn : - Bệnh : suy tim - Bệnh kèm theo : Tăng huyết áp , tim giãn nở V TIÊN LƯỢNG : Nặng VI HƯỚNG ĐIỀU TRỊ : Thuốc : benzodiazepam Thở Oxy Ổn định huyết áp Dự phòng : Uống thuốc theo toa, Sinh hoạt điều độ,tái khám định kì 3.2 Bệnh án Nội khoa : I HÀNH CHÍNH : Họ tên : TRƯƠNG XUÂN THỊNH Sinh ngày : 1963 Giới tính : Nam Nghề nghiệp : Trung tá – Công an Bình Thuận Dân tộc : Kinh Địa chỉ : 197 , Tôn Đức Thắng , xã Phú Thủy , tỉnh Phan Thiết Ngày nhập viện : 7/5/2015 Họ tên người nhà cần báo tin : vợ - Đông ( 0945877406 ) II HỎI BỆNH : Lý vào viện : đau bụng vào ngày thứ của bệnh Quá trình bệnh lý : - Cách nhập viện ngày bệnh nhân đau vùng thượng vị , quặn , sốt lạnh run - Nhập viện bệnh viện Đa Phước điều trị , choáng từ đầu đến mặt nên chuyển đến bệnh viện 30-4 Tiền sử bệnh : III - Cắt 2/3 dày hẹp môn vị - Nối mât ruột tắc vòng oddi KHÁM BỆNH : Toàn thân : - Bệnh nhân tỉnh,tiếp xúc tốt - Da niêm vàng - Huyết áp 110/80 mmHg , mạch 78 lần/phút , nhiệt độ 37,5oC Các quan : - - T̀n hồn: • Mõm tim đập khoang liên sườn IV – V • Hai động mạch cảnh không nổi,đầu ngón tay,ngón chân không dùi trống,khơng lập l đơm đốm • Tiếng T1,T2 nghe rõ Hơ hấp: • Lồng ngực hai bên cân đối • Các quan tham gia nhịp thở tốt • Phởi , khơng ran - - - - • Bụng mềm, ấn đau • Có sẹo mở giữa bụng dài khoảng 10cm • Gan lách khơng sờ thấy • Phản ứng thành bụng ( - ) • Phúc mạc ( - ) Tiết niệu – Sinh dục: • Chạm thận ( - ) • Bập bềnh thận ( - ) • Ấn điểm niệu quản , giữa , hai bên ( - ) Tâm thần kinh: • Khơng tởn thương khu trú • Cở mềm Cơ – Xương – Khớp: • Phát triển cân đối bình thường • Khám sơ bộ chưa thấy phát hiện bệnh lý - Tai – Mũi – Họng: • Khám sơ bợ chưa thấy phát hiện bệnh lý - • Răng – Hàm – Mặt: Khám sơ bộ chưa thấy phát hiện bệnh lý • Tiêu hố: Mắt: Khám sơ bợ chưa thấy phát hiện bệnh lý • Nợi tiết,dinh dưỡng bệnh lý khác: Khám sơ bộ chưa thấy phát hiện bệnh lý Cận lâm sàng cần làm : - Công thức máu - I-on đồ , ure , đường huyết - Chụp CT bụng - Siêu âm tổng quát - E.C.G Tóm tắt bệnh án : - Bệnh nhân nam 52 tuổi nhập viện vì đau bụng vùng thượng vị - Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt , da niêm vàng - Tim đều , phổi , bụng mềm ấn đau vùng thượg vị IV CHẨN ĐỐN KHI VÀO KHOA ĐIỀU TRỊ : - Bệnh : sốc nhiễm trùng từ đường mật , cắt 2/3 dày - Bệnh kèm theo : Do hẹp môn vị , nối mật ruột tắc vòng oddi V TIÊN LƯỢNG : Nặng VI HƯỚNG ĐIỀU TRỊ : Kháng sinh - viêm Bù điện giải Giảm đau Dự phòng : theo dõi bệnh nhân hằng ngày 3.3 Bệnh án Ngoại khoa : I HÀNH CHÍNH : Họ tên : PHẠM THANH HƯNG Sinh ngày : 1989 Giới tính : Nam Nghề nghiệp : Công nhân Dân tộc : Kinh Địa chỉ : 187 Ngô Gia Tự-Phường 6-Quận 5-TP.Hồ Chí Minh Ngày nhập viện : 26/4/2015 Họ tên người nhà cần báo tin : Phạm Thị Hồng ( 0988538764 ) II HỎI BỆNH : Lý vào viện : Đau bụng vùng hố chậu ( P ) , sốt nhẹ Bệnh sử : - Cách nhập viện khoảng 6h bệnh nhân thấy đau vùng thượng vị,đau âm ỉ liên tục - 30p trước vào viện bệnh nhân thấy đau lan xuống vùng hố chậu ( P ),và kèm theo sốt Tiền sử bệnh : Không III KHÁM BỆNH : Toàn thân : - Bệnh nhân tỉnh,tiếp xúc tốt - Da niêm hồng nhạt - Hạch ngoại vi không sờ thấy,không sưng đau Các quan : - - T̀n hồn: • Mõm tim đập khoang liên sườn IV – V • Hai đợng mạch cảnh khơng nởi,đầu ngón tay,ngón chân không dùi trống,không lập loè đôm đốm • Tiếng T1,T2 nghe rõ Hô hấp: • Lồng ngực hai bên cân đối • Các quan tham gia nhịp thở tốt - - - - Tiêu hố: • Bụng thon mềm,khơng u cục,bụng mềm • Gan lách khơng sờ thấy • Phản ứng thành bụng ( - ) • Phúc mạc ( - ) • Điểm Mc Burney ( + ) Tiết niệu – Sinh dục: • Chạm thận ( - ) • Bập bềnh thận ( - ) Tâm thần kinh: • Khơng tởn thương khu trú • Khám 12 đôi dây thần kinh chưa phát hiện bệnh lý Cơ – Xương – Khớp: • Phát triển cân đối bình thường • Khám sơ bợ chưa thấy phát hiện bệnh lý - Tai – Mũi – Họng: • Khám sơ bộ chưa thấy phát hiện bệnh lý - • Răng – Hàm – Mặt: Khám sơ bợ chưa thấy phát hiện bệnh lý - Mắt: • Khám sơ bợ chưa thấy phát hiện bệnh lý - • Nội tiết,dinh dưỡng bệnh lý khác: Khám sơ bộ chưa thấy phát hiện bệnh lý Cận lâm sàng cần làm : - Thành phần tế bào máu - Siêu âm ổ bụng - X – Quang Bụng - E.C.G Tóm tắt bệnh án : IV - Bệnh nhân nam 26 t̉i vào viện vì lí đau bụng vùng hố chậu ( P ), sốt nhẹ kèm theo nơn ói - Qua khám xét chẩn đốn Viêm Ruột Thừa cấp được chỉ định mổ nội soi - Cách thức mở : Gây mê nợi khí quản, vào bụng đường gồm : rốn, hạ vị hố chậu phải CHẨN ĐOÁN KHI VÀO KHOA ĐIỀU TRỊ : - Bệnh : Đau bụng , ch̉n đốn xác định viêm ruột thừa cấp V VI TIÊN LƯỢNG : Dè dặt HƯỚNG ĐIỀU TRỊ : Kháng sinh - viêm Bù điện giải Giảm đau Dự phòng : Thay rửa vết thương hằng ngày,cắt chỉ sau ngày xuất viện Tự nhận xét sinh viên: thuận lợi, khó khăn, ưu điểm, khuyết điểm, hướng giải quyết , kiến nghị - đề xuất : 4.1 Thuận lợi: - Được chỉ dẫn nhiệt tình của Điều dưỡng trưởng bệnh viện Bác sỹ của khoa mà em qua , giúp cho em có môi trường cũng một “cái đà bật” vững chắc thuận lợi để làm việc học tập Em được tiếp xúc với nhiều trường hợp nhiều loại bệnh khác tất cả khoa, lâm sàng mà trước đó em chỉ được học qua sách vở, được chỉ dạy thêm học - Còn về anh chị điều dưỡng khoa : tận tình chỉ dạy giúp đỡ em việc ôn lại kiến thức về công tác điều dưỡng mà em được học lớp Bên cạnh đó chúng em còn được cho phép chỉ dạy ân cần của anh chị được thực hành vào thực tiễn ví dụ như: tiêm thuốc, phân phát thuốc, thông tiểu, rữa vết thương , may vết thương, truyền dịch vv… - - - - - - Đối với Điều dưỡng trưởng bệnh viện Thầy Cô quản lý sinh viên thì luôn hết lòng hướng dẫn em những ngày tháng thực tập Bệnh viện Luôn theo sát chỉ dạy em khoa phòng Và tổ chức buổi học hội trường để giúp em củng cố thêm kiến thức mà em còn yếu 4.2 Khó khăn: Vì số lượng sinh viên thực tập đông từ trường khác nên gây nhiều vấn đề : không được thực hành bệnh nhân nhiều gây thiếu hụt kinh nghiệm thực tiễn, không gian để nghỉ nghơi còn gặp nhiều khó khăn Thời gian thực tập mởi khoa còn để chúng em tiếp cận với kiến thức thực tế lâm sàng còn hạn chế Vì công việc của Y Bác sỹ còn hẹn hẹp vì công việc chung , nên thời gian chúng em tiếp xúc trao đổi với Bác sỹ q ít, nên khơng học hỏi được nhiều 4.3 Ưu điểm: Có tinh thần tích cực học hỏi, nổ những lần thăm khám bệnh nhân vào ngày tuần , đặc biệt ngày từ thứ 2, 4, 6, Bác sỹ phòng thăm khám Và tích cực cơng việc điều dưỡng hằng ngày Luôn có mặc đều đặng , trực đêm đầy đủ Tuân thủ nội qui bệnh viện , nghỉ ngơi đúng qui định Học ghi chép đầy đủ thông tin đuợc Bác sỹ hay anh chị điều dưỡng truyền đạt lại những lần tiếp xúc với bệnh nhân Sau thực tập em có thể khám kê đơn thuốc cho một số bệnh thông thường mà người dân thường hay mắc phải Em cũng tự tiêm thuốc , truyền dịch , rửa vết thương , thay băng cắt chỉ … Em được củng cố thêm nhiều kiến thức quan trọng về một số bệnh mà chỉ được học sách nhà trường Giờ em có thể tự tin thao tác một số kỹ thuật điều dưỡng , hay kê đơn thuốc tư vấn cho bệnh một số bệnh về nhà 4.4 Khuyết điểm: Đối với một số bệnh khó thì em chưa được gặp bệnh cũng đưa câu trả lời xác cho mình, đó điều bất lợi với em bạn Thời gian thực tập ngắn nên em không thể theo dõi một bệnh liên tục để quan sát hết triệu chứng Đối với một số bệnh có triệu chứng giống thì em chưa xát định bệnh gì Tất nhiên với bệnh khó thì em cũng chưa chẩn đoán được Em vẫn chưa học hỏi được nhiều từ Y Bác sỹ vì Bác có thời gian rãnh Còn thiếu tự tin để đưa ý kiến của mình về bệnh 4.5 Hướng giải quyết: - Sau khoảng thời gian thực tập bệnh viện để tích lũy kiến thức kinh nghiệm thức tế , em về lại trường tiếp tục ôn tập nhằm củng cố những kiến thức đó chuẩn bị cho kì thi tốt nghiệp - Những thiếu sót , khuyết điểm của em thời gian thực tập sẽ được thầy cô trường bổ sung chỉnh sửa thêm LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên , em xin chân thành cảm ơn Ban Giám Hiệu Nhà Trường Trung Cấp Đại Việt Thành Phố Hồ Chí Minh tạo điều kiện cho chúng em thực tập Bệnh viện 30-4 Bộ công an Cảm ơn thầy cô khoa Y dược , với vốn tri thức tâm huyết của mình truyền đạt những vốn kiến thức quý báu cho chúng em trình thực tập bệnh viện Trong suốt khoảng thời gian từ bắt đầu thực tập Bệnh viện , em nhận được rất nhiều quan tâm , giúp đỡ của quý y bác sĩ anh chị điều dưỡng nơi giảng dạy , hướng dẫn cung cấp cho em nhiều kiến thức bản việc chăm sóc điều trị cho bệnh nhân , tạo điều kiện cho em tiếp xúc trực tiếp với công việc , giúp em hiểu về nghành y của mình ... đốc thành viên khoa thực hiện tốt quy định về y đức làm theo lời d? ?y của Bác Hồ "Lương y phải từ mẫu" Tổ chức chỉ đạo thành viên khoa thực hiện tốt nhiệm vụ của khoa Quy chế bệnh viện... chuyển khoa, viện, chuyển viện theo quy chế vào viện, chuyển khoa, chuyển viện, viện Hướng dẫn học viên thực tập theo phân công của trưởng khoa Thực hiện công tác nghiên cứu khoa. .. Thường xuyên khám thực hiện điều trị bệnh thuộc chuyên khoa của chuyên ngành nội khoa như: ● Bệnh lý tim mạch - Tăng huyết áp - Suy tim - Bệnh tim thiếu máu cục bộ - Bệnh lý van tim