BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH VÕ NGỌC DIỄM KHẢO SÁT MỐI LIÊN QUAN GIỮA qHBsAg VÀ HBV DNA Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN VIRUS B MẠN ĐANG ĐIỀU TRỊ TENOFOVIR ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH - VÕ NGỌC DIỄM KHẢO SÁT MỐI LIÊN QUAN GIỮA qHBsAg VÀ HBV DNA Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN VIRUS B MẠN ĐANG ĐIỀU TRỊ TENOFOVIR ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH – 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH - BỘ Y VÕ NGỌC DIỄM KHẢO SÁT MỐI LIÊN QUAN GIỮA qHBsAg VÀ HBV DNA Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN VIRUS B MẠN ĐANG ĐIỀU TRỊ TENOFOVIR Ngành: NỘI KHOA Mã số: 8720107 Đề cương Luận văn Thạc sĩ Y học NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS BS VÕ DUY THƠNG TP HỒ CHÍ MINH – 2020 MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .6 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Tình hình nhiễm HBV giới Việt Nam .7 1.2 Đặc điểm HBV chu trình chép 1.3 Diễn tiến tự nhiên nhiễm HBV mạn 16 1.4 Ý nghĩa dấu ấn HBsAg lâm sàng 27 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .35 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 35 2.2 Thiết kế nghiên cứu 35 2.3 Đối tượng nghiên cứu 35 2.4 Cỡ mẫu 35 2.5 Định nghĩa biến số nghiên cứu 36 2.6 Cách thức tiến hành nghiên cứu .37 2.7 Kỹ thuật đo lường 38 2.8 Vấn đề y đức 40 2.9 Khả khái quát hóa tính ứng dụng 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO .4 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ALP : Alkaline phosphatase ALT : Alanine aminotransferase AST : Aspartate aminotransferase BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối thể) GGT : Gamma-glutamyl transpeptidase HBV : Hepatitis B virus ( vi rút viêm gan B) INR : International Normalized Ratio (Tỷ số bình thường hóa quốc tế) qHBsAg: quatitative hepatitis B surface antigen VGSV B: Viêm gan siêu vi B ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm gan siêu vi B mạn vấn đề sức khỏe toàn cầu Theo báo cáo Tổ chức Y tế giới năm 2015, toàn giới có tỷ người nhiễm HBV 400 triệu người bị nhiễm HBV mạn chiếm khoảng 6% dân số giới Trong riêng vùng Châu Á Thái Bình Dương chiếm 75% số trường hợp Bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn có nguy cao phát triển xơ hóa gan, xơ gan, ung thư biểu mơ tế bào gan (HCC) Do đó, điều quan trọng theo dõi hiệu điều trị bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn dấu ấn đơn giản, dễ lặp lại qHBsAg HBV DNA trình điều trị qHBsAg huyết dấu ấn sinh học có giá trị thường dùng để phân loại bệnh nhân diễn biến tự nhiên viêm gan B mạn, để theo dõi hiệu điều trị đánh giá nguy ung thư biểu mô tế bào gan [7], [11], [42] Trong diễn biến tự nhiên nhiễm HBV mạn, qHBsAg cao giai đoạn dung nạp miễn dịch, bắt đầu giảm giai đoạn thải miễn dịch, giảm từ từ giai đoạn chuyển đổi huyết HBeAg qHBsAg thấp người mang virus trạng thái không hoạt động cao người HBeAg âm tính trạng thái tái hoạt động qHBsAg bệnh nhân có HBeAg dương tính cao bệnh nhân có HBeAg âm tính [6], [11] Yang N, cộng (2018) báo cáo kết quả: có mối tương quan thuận qHBsAg HBV DNA nhóm bệnh nhân HBeAg (+) (r = 0.509, p < 0.001) Mối tương quan nhóm bệnh nhân HBeAg (-) (r= 0.176, p = 0.096) Xét nghiệm HBV DNA để theo dõi tải lượng virus, xét nghiệm tương đối đắt tiền chưa có sẵn số khu vực Ngược lại, xét nghiệm qHBsAg tốn hoàn toàn tự động Hiện tại, Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu qHBsAg Nghiên cứu nhằm mục đích đánh giá mối tương quan qHBsAg HBV DNA bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn điều trị Tenofovir đánh giá qHBsAg sử dụng dấu ấn huyết thay HBV DNA trình theo dõi điều trị bệnh MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Khảo sát mối liên quan qHBsAg HBV DNA bệnh nhân viêm gan virus B mạn điều trị Tenofovir MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT Khảo sát đặc điểm qHBsAg bệnh nhân viêm gan virus B mạn điều trị Tenofovir Khảo sát mối tương quan qHBsAg HBV DNA nhóm HBeAg dương âm CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình nhiễm HBV giới Việt Nam 1.1.1 Tình hình nhiễm HBV giới Nhiễm HBV vấn đề sức khỏe toàn cầu Viêm gan B giới đặc biệt quan tâm số người nhiễm bệnh cao biến chứng nặng dẫn đến tử vong Theo Tổ chức y tế giới, có tỉ người có chứng nhiễm siêu vi viêm gan B gần 400 triệu người bị nhiễm siêu vi B mạn tính Bệnh lý liên quan đến HBV 19 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu giới gây 500.000 đến 1,2 triệu trường hợp tử vong hàng năm viêm gan mạn, xơ gan ung thư gan[9] Tỉ lệ nhiễm HBV giới thay đổi theo khu vực chia thành khu vực lưu hành: Vùng lưu hành cao: có tỉ lệ nhiễm ≥ 8%, hầu thuộc Châu Á Thái Bình Dương Châu Phi vùng sa mạc Sahara Đường lây truyền quan trọng từ mẹ sang thời kỳ chu sinh, nhiễm trùng lứa tuổi nhi đồng Châu Á Thái Bình Dương vùng lưu hành cao nhiễm HBV với khoảng 300 triệu người mang mầm bệnh, chiếm 75% số trường hợp nhiễm HBV tồn cầu Vùng lưu hành trung bình: có tỉ lệ nhiễm từ 2-7%, thường gặp Đơng Âu, Nga, Địa Trung Hải, Trung Đông, Nam Mỹ Lây truyền HBV theo chiều dọc chiều ngang Vùng lưu hành thấp: có tỉ lệ 2%, thường gặp khu vực Tây Âu, Bắc Âu, Bắc Mỹ, Nhật, Úc Ở vùng lưu hành thấp, khả nhiễm HBV thường lây truyền theo chiều ngang từ người nhiễm HBV sang người lành chưa có miễn dich qua tiếp xúc dịch tiết máu có chứa siêu vi B Đối tượng nguy cao bao gồm nghiện chích ma túy, đồng tính luyến ái, có nhiều bạn tình, tiếp xúc thân mật với người nhiễm HBV mạn 1.1.2 Tình hình nhiễm HBV Việt Nam Theo Tổ chức y tế giới, Việt Nam xếp vào vùng lưu hành cao nhiễm HBV[9].Theo Nakata S (1994), tỉ lệ HBsAg (+) Việt Nam 10-14%[31] Dương T (2009) [16] ghi nhận tỉ lệ mang HBsAg (+) 8,8% Như vậy, theo thời gian, chương trình tiêm chủng mở rộng giúp giảm tỉ lệ nhiễm HBV cịn chậm Ngồi ra, theo Hipgrave DB (2003) [18], tỉ lệ mang HBsAg tăng dần theo tuổi : 12,5 % trẻ nhũ nhi; 18,4% trẻ em; 20,5 % niên 18,8% người trưởng thành Cũng nghiên cứu này, tỉ lệ người mang Anti- HBc tăng dần theo tuổi: 19,6% trẻ nhũ nhi; 36,4 % trẻ em; 55,3% niên 79,2 % người trưởng thành cho thấy lây nhiễm chu sinh, đường lây khác đường lây quan trọng 1.2 Đặc điểm HBV chu trình chép 1.2.1 Hình thái siêu vi HBV siêu vi có tính với gan, thuộc gia đình Hepadnaviridae loại siêu vi mang cấu trúc DNA có vỏ bọc, có đặc tính tăng sinh gan tồn ngồi gan, chu trình phát triển thơng qua phản ứng chép ngược hình thành cấu trúc di truyền trung gian pre - genomic RNA[2], [5] Trong huyết người nhiễm HBV thấy dạng cấu trúc: Hình cầu vỏ kép, cịn gọi tiểu thể Dane: dạng siêu vi hoàn chỉnh ( virion), đường kính 42mm Màng bọc ngồi cấu trúc chứa HBsAg; glycoprotein lipid; phần lõi bên nucleocapsid gồm phân tử DNA sợi đôi không hoàn thành, kháng nguyên HBcAg, HBeAg số men polymerase, proteinase… Các tiểu thể hình cầu (đường kính 22nm) chiếm đa số Các tiểu thể hình sợi có đường kính 22nm chiều dài thay đổi, có dài 200nm, tiểu thể hình cầu chồng chất lên hình thành Hai tiểu thể cấu trúc chứa kháng nguyên bề mặt HBV sản xuất dư thừa bào tương tế bào gan[2], [5] 1.2.2.Cấu trúc gen HBV [1], [2], [5]: Bộ gen HBV cấu tạo từ phân tử DNA vịng, chuỗi đơi, có khung đọc mở ( opening reading frame – ORF ) chồng lên nhau, mã hóa gen S ( Surface: bề mặt), gen C ( Core: lõi), gen P (Polymerase ) gen X Chiều dài gen khoảng 3.200 nucleotide (3,2kb) Cấu trúc phân tử DNA bao gồm chuỗi có chiều dài khác nhau: Chuỗi dài nằm ngồi, có cực tính âm, tạo nên vịng liên tục có chiều dài cố định 3,2kb, mã hóa đầy đủ cho thông tin di truyền siêu vi Chuỗi ngắn nằm có cực tính dương, chiều dài thay đổi từ 50-1005 chiều dài gen Cấu trúc vòng DNA đảm bảo nhờ ghép nối hai đầu 5” sợi DNA đoạn có chiều dài 200 nucleotide, gọi vùng liên kết (cohesive region) Vùng nằm hai trình tự DR1 DR2 (directly repeated sequence) gồm có 10-11 nucleotide Hai trình tự có vai trị chủ yếu việc khởi phát trình tổng hợp chuỗi DNA tương ứng Thứ tự nucleotide đánh số tương ứng vị trí EcoRI Chiều dài gen thay đổi tùy theo phân týp khác Chỉ có sợi DNA âm mã hóa Trên sợi DNA có bốn đoạn gen tương ứng với bốn ORF, vùng mã hóa để tổng hợp protein siêu vi Qúa trình đọc mã ba nucleotide AUG, gọi codon khởi động (start codon) chấm dứt codon kết thúc (stop codon) TAG Bộ gen siêu vi với chiều dài có hạn chứa vùng gen chồng lắp lên nên có khả tổng hợp nhiều loại protein quan trọng Protein kháng nguyên bề mặt (HBsAg) gen pre – S1, pre – S2 gen D tổng hợp, protein kháng nguyên lõi (HBcAg) gen pre-C C tổng hợp, men polymerase gen P tổng hợp protein có tác dụng chuyển hóa (transactivation) gen X tổng hợp Gen S Gen S bao gồm vùng S, pre-S1 pre-S2 mã hóa để tổng hợp protein bề mặt hay HBsAg (“s”: surface) Đoạn gen S tổng hợp nên protein S (Small) có chiều dài 24kd gồm 226 acid amin (aa) Đây protein chủ yếu (major protein) chiếm đa số Vùng S có định kháng ngun (antigenic determinant) HBsAg Tùy theo phân bố định kháng nguyên mà người ta phân biệt phân týp khác Mỗi phân týp có chung phần định kháng nguyên “a” khác tùy theo ghép cặp định kháng nguyên “d” “y” ghép với “w” “r” để tạo nên phân typ adw, ayw, adr, ayr Chính vùng “a” có liên quan đến tính miễn dịch định tổng hợp antiHBs Đoạn gen S pre – S2 tổng hợp nên protein M (Medium) có chiều dài 31kd gồm 281 aa Vùng pre – S2 có vai trị giúp cho siêu vi bám dính xâm nhập vào tế bào gan qua liên kết với loại albumin huyết người (pSHA: polymerized Human Serum Albumin) để gắn vào thụ thể với pSHA tế bào gan Đoạn gen S, pre-S1, pre-S2 tổng hợp nên protein L (Large) có chiều dài 39kd gồm 289400 aa Đây vùng chủ yếu tạo nên liên kết siêu vi với thụ thể bề mặt tế bào gan, giúp siêu vi xâm nhập vào tế bào gan Ba loại protein diện với số lượng khác bề mặt khác virion, protein S chiếm đa số, ba protein tạo nên kháng nguyên HBsAg Gen C Ở đầu 5’ gen C có codon khởi động trình đọc mã Trình tự nucleotide codon gọi vùng gen pre-C (precore) Nếu trình đọc mã codon AUG thứ vị trí 1814 đọc suốt chiều dài đoạn gen pre-C C tổng hợp nên HBeAg Sự diện HBeAg phản ánh tình trạng siêu vi tăng sinh liên quan tính lây nhiễm cao Nếu q trình đọc mã codon AUG thứ nhì vị trí 1901và đọc suốt chiều dài đoạn C tổng hợp nên HBcAg Gen P Sản phẩm gen DNA polymerase, dùng để tổng hợp DNA từ RNA tiền genom (pregenome) mà sợi RNA tiền genom lại tạo từ khuôn mẫu DNA HBV tác dụng men RNA polymerase tế bào gan Sản phẩm gen P liên quan đến chế chép ngược tham gia tạo phần capsid bao bọc bên cấu trúc RNA tiền genom Gen X 10