Khảo sát tình hình sử dụng thuốc chống huyết khối trên bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH BỘ MƠN NỘI ĐỀ CƯƠNG CHUN KHOA II KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRÊN BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM Chuyên ngành: NỘI – TIM MẠCH MÃ SỐ: Người báo cáo: NGUYỄN THANH PHƯƠNG Hướng dẫn khoa học: PGS.TS CHÂU NGỌC HOA (HDC) TS LÊ THANH LIÊM (HDP) TP HỒ CHÍ MINH NĂM 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác LỜI CÁM ƠN Tôi xin chân thành cám ơn PGS.TS Châu Ngọc Hoa, thầy cô Bộ Môn Nội, anh, chị, em đồng nghiệp Bệnh Viện Chợ Rẫy tận tình giúp đỡ, hướng dẫn tơi suốt khóa học MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA TRANG LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC BẢNG VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ CHƯƠNG I: ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG II : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2.1 Rung nhĩ 2.2 Rung nhĩ đột quỵ 11 2.3 Thuốc chống huyết khối 17 2.4 Các khuyến cáo 30 2.5 Các nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc chống huyết khỗi bệnh nhân rung nhĩ không bệnh van tim 31 CHƯƠNG III : PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 Đối tượng nghiên cứu 33 3.2 Phương pháp nghiên cứu 33 3.3 Cách tiến hành nghiên cứu 34 3.4 Định nghĩa biến số 36 3.5 Xử lý số liệu 40 3.6 Đạo đức nghiên cứu 41 CHƯƠNG III : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42 BẢNG VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT TIẾNG VIỆT NXB Nhà xuất TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh BN Bệnh nhân RL Rối loạn THA Tăng huyết áp VKA Kháng vitamin K YTNC Yếu tố nguy NMCT nhồi máu tim TMCT Thiếu máu tim HATT Huyết áp tâm thu UCKTTC Ức chế kết tập tiểu cầu TIẾNG ANH AF Atrial Fibrillation Rung nhĩ AHA American Heart Association Hội tim Hoa kỳ ACC American College of Cardiology mạch Hoa kỳ Trường môn tim HRS Heart Rhythm Society Hội nhịp học ESC European Society of Cardiology Châu âu Hội tim mạch FDA Food and Drug Administration phẩm Dược Hoa kỳ Cục quản lý Thực INR International Normalized Ratio Quốc tế Tỷ số chuẩn hóa BMI Body mass index số khối thể HRT Hormone replacement therapy hocmon Liệu pháp thay TIA Transient ischemic attacks não thoáng qua Cơn thiếu máu GFR Glomerular Filtration rate Độ lọc cầu thận COPD Chronic Obtructive Pulmonary Diseases nghẽn mãn tính Bệnh phổi tắc NOAC New oral anti coagulant đường uống Thuốc kháng đông CHA2DS2-VASc : C Congestive Heart Failure suất tống máu thất trái ≤ 40% Suy tim phân H Hypertension Tăng huyết áp A2 Age gấp đôi) Tuổi ≥ 75 (tăng D Diabetes Đái tháo đường S2 Stroke Tiền sử đột quỵ thiếu máu não thống qua (tăng gấp đơi) V Vascular Diseases Bệnh mạch máubao gồm bệnh mạch vành, bệnh mạch máu ngoại biên mảng xơ vữa động mạch chủ A Age Tuổi 65-74 Sc Sex category Giới tính nữ CHADS2 Congestive Heart Failure, Hypertension, Age ≥ 75, Diabetes mellitus, prior Stroke/transient ischemic attack HAS-BLED: H Hypertension Tăng huyết áp A abnormal renal and liver function gan,thận bất thường ( điểm mỗi) Chức S Stroke Đột quỵ B Bleeding khuynh hướng Tiền sử chảy máu L Labile INRs định INR không ổn E Elderly (e.g.age>65 year) Người già >65 D Drugs or alcohol thời ( điểm mỗi) Thuốc/rượu đồng ECG Electrocardiogram Điện tâm đồ CRP C Reactive Protein Protein phản ứng DHP Dihydropyridin canxi Thuốc ức chế EF Ejection Fraction máu Phân suất tống DANH MỤC CÁC BẢNG Trang 2.1.3 Phân loại rung nhĩ [14] 2.2.4.1 Thang điểm CHA2SD2-VASc [38] 15 2.2.4.2 Hướng dẫn dùng thuốc chống huyết khối theo CHA2DS2-VASc 16 2.2.4.3 Tần suất đột quỵ theo thang điểm CHA2DS2-VASc 17 2.3.1.1 Thuốc kháng đông duyệt để phòng ngừa đột quỵ bệnh nhân AF 22 2.3.1.2 Thuốc kháng tiểu cầu sử dụng dự phòng đột quỵ bệnh nhân AF 23 2.3.1.3 Thang điểm nguy xuất huyết HAS-LED 26 2.3.1.4 Tần suất xuất huyết với điểm HAS-BLED 27 2.3.1.6 The SAMe-TT R 29 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 2.1.5 : Hai chế điện sinh lý rung nhĩ Các biến định lượng có phân phối chuẩn mơ tả giá tri trung bình ± độ lệch chuẩn Trung bình nhóm so sánh với kiểm t phân phối bình thường Các tỷ lệ so sánh phép kiểm Chi bình phương Các biến định lượng khơng có phân phối chuẩn mơ tả giá tri trung vị ( khoảng tứ phân vị: Q1 –Q3) + Điểm số CHA2DS2-VAS từ – 10 biến định lượng chuyển thành biến định tính: thấp =0, trung bình = 1, cao ≥ Sau kiểm định X2 (chi bình phương) Nếu bảng có có giá trị kỳ vọng < phép kiểm Fisher dùng để kết xác Kết luận: có ý nghĩa thống kê p < 0,05 + Điểm số thang điểm HAS-BLED từ 1-9 biến định lượng chuyển thành biến định tính: thấp = 0, trung bình = 1-2, cao ≥ Sau đó, kiểm định phép kiểm X2 ( Chi bình phương) Nếu bảng có có giá trị kỳ vọng < phép kiểm Fisher dùng để kết xác Kết luận: có ý nghĩa thống kê p < 0,05 + Nếu không thỏa điều kiện X2 ( Chi bình phương) bảng có ≥ có giá trị < 5, so sánh trung bình phép kiểm T- test ● Các kết quả, biểu đồ, đồ thị, tính tốn vẽ tự động máy 2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU Nghiên cứu không can thiệp vào qui trình chẩn đốn, điều trị, xét nghiệm thực nghiên cứu xét nghiệm thường qui bắt buộc phải có chẩn đốn, điều trị, theo dõi đáp ứng sau điều trị, không làm tăng gánh nặng chi phí Vì nghiên cứu không vi phạm lãnh vực y đức 41 CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 43 KẾT LUẬN 44 NHỮNG HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 45 KIẾN NGHỊ 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Thanh Hiền (2009), "Rung nhĩ: Cơ chế, chẩn đoán điều trị", NXB Y học TP Hồ Chí Minh Châu Ngọc Hoa (2011), "Rung nhĩ bệnh nhân suy tim", Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, tập 15 (1), pp tr 112-116 Phạm Gia Khải (2012), "Cập nhật hướng dẫn chẩn đoán điều trị rung nhĩ", Chuyên đề Tim mạch học Phạm Quóc Khánh, Cập nhật hướng dẫn chẩn đoán điều trị rung nhĩ, 2010, NXB Y học: Hội tim mạch học Việt Nam pp tr 224-231 Phạm Quốc Khánh (2016), "Rung nhĩ-Rối loạn nhịp tim thường gặp", Hội tim mạch học Việt nam Huỳnh Văn Minh T T M., Phạm Nguyễn Vinh (2008), "Khuyến cáo 2008 Hội tim mạch học Việt Nam chẩn đoán điều trị rung nhĩ", Vũ Anh Nhị (2012), "Chẩn đoán điều trị tai biến mạch máu não", Cách tiếp cận trường hợp tai biến mạch máu não, NXB Y học, TP Hồ Chí Minh, pp tr 1-17 Đặng Thị Thùy Quyên (2014), "Tỉ lệ điều trị thuốc chống huyết khối theo thang điểm CHADS2/CHA2DS2-VASc người cao tuổi rung nhĩ không bệnh lý van tim", Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II ngành Lão khoa, Đại Học Y Dược Nguyễn Văn Sĩ (2011), "Khảo sát tình hình dụng thuốc chống huyết khối theo thang điểm CHADS2 bệnh nhân rung nhĩ không bệnh lý van tim", Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú, chuyên ngành Nội tổng quát, Đại Học Y Dược 10 Nguyễn Xuân Tuyến (2015), "khảo sát tình hình sử dụng thuốc chống huyết khối thang điểm CHA2DS2-VASc nguy xuất huyết thang điểm HAS-BLED bệnh nhân rung nhĩ không bệnh lý van tim", luận văn chuyên khoa II chuyên ngành Nội tim mạch, Đại Học Y Dược 11 Phạm Nguyễn Vinh (2012), "Điều trị chống huyết khối bệnh nhân rung nhĩ", Chuyên đề Tim mạch học 12 Andrew N E., Thrift A G., Cadilhac D A (2013), "The prevalence, impact and economic implications of atrial fibrillation in stroke: what progress has been made?", Neuroepidemiology, 40 (4), pp 227-239 13 Becker D E (2013), "Antithrombotic drugs: pharmacology and implications for dental practice", Anesth Prog, 60 (2), pp 72-9; quiz p.80 14 Camm A J., Kirchhof P., Lip G Y., et al (2010), "Guidelines for the management of atrial fibrillation", European heart journal, pp ehq278 15 Connolly S., Pogue J., Hart R., et al (2006), "Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial", Lancet, 367 (9526), pp 1903-12 16 Connolly S J., Pogue J., Hart R G., et al (2009), "Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation", N Engl J Med, 360 (20), pp 2066-78 17 Crystal E., Connolly S J (2004), "Role of oral anticoagulation in management of atrial fibrillation", Heart, 90 (7), pp 813-817 18 Hart R G., Pearce L A., Aguilar M I (2007), "Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation", Ann Intern Med, 146 (12), pp 857-67 19 Irene L Katzan (2009), "Antiplatelet Agents in Secondary Stroke Prevention", The Cleveland Clinic Foundation 20 January C T., Wann L S., Alpert J S., et al (2014), "2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society", Journal of the American College of Cardiology, 64 (21), pp e1-e76 21 Kannel W B., Benjamin E J (2008), "Status of the epidemiology of atrial fibrillation", Med Clin North Am, 92 (1), pp 17-40, ix 22 Krittayaphong R., Rangsin R., Thinkhamrop B., et al (2016), "Prevalence and associating factors of atrial fibrillation in patients with hypertension: a nationwide study", BMC cardiovascular disorders, 16 (1), pp 23 Lip G Y., Beevers D G (1995), "ABC of atrial fibrillation History, epidemiology, and importance of atrial fibrillation", Bmj, 311 (7016), pp 1361-3 24 Lip G Y., Frison L., Halperin J L., et al (2010), "Identifying patients at high risk for stroke despite anticoagulation: a comparison of contemporary stroke risk stratification schemes in an anticoagulated atrial fibrillation cohort", Stroke, 41 (12), pp 2731-8 25 Lip G Y., Lip P L., Zarifis J., et al (1996), "Fibrin D-dimer and betathromboglobulin as markers of thrombogenesis and platelet activation in atrial fibrillation Effects of introducing ultra-low-dose warfarin and aspirin", Circulation, 94 (3), pp 425-31 26 Mason P K., Lake D E., DiMarco J P., et al (2012), "Impact of the CHA2DS2-VASc score on anticoagulation recommendations for atrial fibrillation", Am J Med, 125 (6), pp 603.e1-6 27 Miyasaka Y., Barnes M E., Gersh B J., et al (2006), "Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County, Minnesota, 1980 to 2000, and implications on the projections for future prevalence", Circulation, 114 (2), pp 119-125 28 Ogawa S., Yamashita T., Yamazaki T., et al (2009), "Optimal treatment strategy for patients with paroxysmal atrial fibrillation: J-RHYTHM Study", Circ J, 73 (2), pp 242-8 29 Wolf P A., Abbott R D., Kannel W B (1991), "Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study", Stroke, 22 (8), pp 983-8 30 Zoni-Berisso M., Lercari F., Carazza T., et al (2014), "Epidemiology of atrial fibrillation: European perspective", Clinical Epidemiology, 6, pp 213 31 Association A D (2010), "Diagnosis and classification of diabetes mellitus", Diabetes care, 33 (Supplement 1), pp S62-S69 32 Childbirth H C., Care B., Assistance F (1997), "Risk Factors for Stroke" 33 Data R.-L., Prevention V (A Venous & Arterial Thrombosis Resource For Physicians" 34 De Caterina R., Dean V., Dickstein K., et al (2008), "ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008", European Journal of Heart Failure, 10, pp 933-989 35 Fazekas T (2006), "[The concise history of atrial fibrillation]", Orvostorteneti kozlemenyek, 53 (3-4), pp 37-68 36 Fuster V., Rydén L E., Cannom D S., et al (2011), "2011 ACCF/AHA/HRS focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines developed in partnership with the European Society of Cardiology and in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society", Journal of the American College of Cardiology, 57 (11), pp e101-e198 37 Fuster V., Rydén L E., Cannom D S., et al (2006), "ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: full text", Europace, (9), pp 651-745 38 Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D., et al (2016), "2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESCEndorsed by the European Stroke Organisation (ESO)", European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, pp ezw313 39 McMurray J J., Adamopoulos S., Anker S D., et al (2012), "ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012", European journal of heart failure, 14 (8), pp 803-869 40 Organization W H (2000), "The Asia-Pacific perspective: redefining obesity and its treatment" 41 Pisters R., Lane D A., Nieuwlaat R., et al (2010), "A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey", Chest Journal, 138 (5), pp 1093-1100 42 Sacco R L., Adams R., Albers G., et al (2006), "Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: Co-Sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline", Circulation, 113 (10), pp e409e449 43 Shields A., Lip G (2015), "Choosing the right drug to fit the patient when selecting oral anticoagulation for stroke prevention in atrial fibrillation", Journal of internal medicine, 278 (1), pp 1-18 44 Tanne J H (2003), "Study shows what INR level is best for preventing stroke in patients with atrial fibrillation", Journal of Medicine, 349, pp 1019-26 45 Waldo A L., Becker R C., Tapson V F., et al (2005), "Hospitalized patients with atrial fibrillation and a high risk of stroke are not being provided with adequate anticoagulation", Journal of the American College of Cardiology, 46 (9), pp 1729-1736 46 Yu H C., Tsai Y F., Chen M C., et al (2012), "Underuse of antithrombotic therapy caused high incidence of ischemic stroke in patients with atrial fibrillation", International Journal of Stroke, (2), pp 112-117 PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU Số thứ tự: … Mã số hồ sơ I/ HÀNH CHÁNH: - Năm sinh:…………… Tuổi:……… Giới:……… - Ngày vào viện:…………………… Ngày xuất viện:……………………… - Lý nhập viện: Chẩn đoán lần xuất viện gần nhất: Sử dụng thuốc theo toa trước đây: kháng đông:……… Thời gian dùng UCKTTC ……………… thời gian dùng, thuốc khác…………… II/ ĐẶC ĐIỂM BỆNH - Nhịp tim: vào viện: / Không đếu viện: / khơng - HA:…… mmHg, Hút thuốc: có/khơng - Cân nặng:… kg, chiều cao: cm, BMI = Béo phì: có / khơng ● Chẩn đốn viện: + Các bệnh tim  Bệnh mạch vành:………………  Phẫu thuật tim  suy tim  Bệnh tim bẩm sinh………  Bệnh tim…………………  Bệnh tim mạch khác…… + Các bệnh kèm theo  Tăng huyết áp  Đái tháo đuòng  Bệnh tuyến giáp  Bệnh phổi  Bệnh dày-tá tràng  Đột quỵ/TIA  Xuất huyết, vị trí…  Bệnh gan  Bệnh thận  Bệnh dày, tá tràng III/ NGUY CƠ ĐỘT QUỴ THEO CHA2DS2 – VASc Mục có đánh dấu X , khơng có để trống  C ( □ suy tim, □ EF < 40%)  S2 ( □tiền sử đột quỵ/ □TIA/ □tắc mạch huyết khối )  H (tăng huyết áp)  V ( □tiền sử NMCT/ □Bệnh mạch máu ngoại vi/ □ mảng xơ vữa động mạch chủ)  A2 ( ≥ 75 tuổi)  A (tuổi 65 – 74)  D (đái tháo đường)  Sc (nữ) *Điểm CHA2DS2 – VASc: ……  Thấp (0)  Trung bình (1)  Cao (≥ 2) IV/ NGUY CƠ XUẤT HUYÊT THEO HAS – BLED Mục có đánh dấu X , khơng có để trống  H (HATT > 160mmHg)  B: Tiền sử xuất huyết  A: bất thường chức thận  L: INR dao động (□ theo dõi được) (□ chạy thận định kỳ/ □ ghép thận □ creatinin máu ≥ 200µmol/l or 2,6 mg/dl)  A: bất thường chức gan (□ Xơ gan/ □ Bilirubin…………  E: Tuổi > 65  D: NSAID / UCKTTC/ □ SGOT………… SGPT……… □ Alkaline phosphatase……… )  S: Đột quỵ * Điểm HAS – BLED:…  D: lạm dụng rượu Thấp (0)  Trung bình (1-2)  Cao (≥ 3) V/ CẬN LÂM SÀNG - Hb…… - INR… – Creatinin: -Ure:… - GFR: - Tiểu cầu … - Glucose:… - SGOT:… - Cholesterol TP:…… Triglycerit: … - LDL - TSH:…… FT4 … - HbA1C:… – SGPT: HDL - FT3 - ECG: Tần số thất: đều/ khơng Dầy thất: T/P, Block: có / khơng NMCT cũ: có / khơng, TMCT: có / khơng, Khác: X-quang ngực thẳng: Siêu âm tim: KT: nhĩ T EF %, mm, nhĩ P: mm, Thất T: Huyết khối: có / khơng mm, Thất P: mm RL vận động vùng: có / khơng Khác…… VI/ SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI: Lý khơng: chống định: có / khơng,  Có /  khơng khác……………………  kháng đơng  UCKTTC  Kháng đông + UCKTTC  UCKTTC kép Cụ thể: tên thuốc,hàm lượng, liều lượng, cách dùng Kháng đông: ……………… + kháng VitaminK: + NOAC: □ Dabigatran, □ Rivaroxatran UCKTTC: …………… □ Aspirin □ Clopidogrel PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN ... TỔNG QUÁT: ? ?Khảo sát tình hình sử dụng thuốc chống huyết khối bệnh nhân rung nhĩ không bệnh van tim? ?? MỤC TIÊU CỤ THỂ Khảo sát số đặc điểm chung bệnh nhân rung nhĩ không bệnh van tim Khảo sát yếu... xuất huyết bệnh nhân rung nhĩ không bệnh van tim thang điểm HAS-BLED Khảo sát tình hình sử dụng thuốc chống huyết khối bệnh nhân rung nhĩ không bệnh lý van tim CHƯƠNG II: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2.1 RUNG. .. VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỖI Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM + Một nghiên cứu tập hồi cứu bệnh nhân nội trú thực tại, 13 cộng đồng, bệnh viện Veterans Administration bệnh