Nghiên cứu tình hình, yếu tố liên quan vi khuẩn sinh men beta lactamase phổ rộng, carbapenemase và đánh giá kết quả điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp tại bệnh viện đa khoa trung

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ LÝ THÀNH DU NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH, YẾU TỐ LIÊN QUAN VI KHUẨN SINH MEN BETALACTAMASE PHỔ RỘNG, CARBAPENEMASE VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU PHỨC TẠP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ NĂM 2021-2022 Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 8720107 LUẬN VĂN THẠC SĨ Người hướng dẫn khoa học: TS BS NGUYỄN NHƯ NGHĨA Cần Thơ – 2022 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi, kết nghiên cứu trình bày luận văn trung thực, khách quan chưa công bố nơi Cần Thơ, ngày tháng năm 2022 Tác giả luận văn Lý Thành Du LỜI CẢM ƠN Trong suốt qua trình thực hồn thành luận văn, tơi nhận nhiều quan tâm giúp đỡ quý báu từ thầy cơ, bạn bè gia đình Tơi xin trân trọng gửi lời cảm ơn đến: - Ban Giám hiệu, Ban chủ nhiệm Khoa Y, Phòng đào tạo Sau đại học quý thầy cô Trường Đại học Y Dược Cần Thơ rèn luyện, giảng dạy, đào tạo suốt năm qua - Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp bác sĩ, điều dưỡng, hộ lý khoa Nội Thận, Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình thực luận văn - Thầy Ts Bs Nguyễn Như Nghĩa tận tâm dạy bảo, hướng dẫn, truyền đạt kinh nghiệm q báu để tơi hồn thành luận văn - Tất bệnh nhân đồng ý nhiệt tình tham gia nghiên cứu Cuối xin cảm ơn sâu sắc cha mẹ, gia đình, bạn bè người bên tôi, động viên, dành cho điều kiện thuận lợi để học tập hoàn thành luận văn Cảm ơn tất bệnh nhân thân nhân tạo điều kiện cho thực luận văn Bằng tất lịng, tơi xin chân thành cảm ơn! Lý Thành Du MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục bảng, biểu đồ, sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp 1.2 Đại cương men betalactamase phổ rộng, carbapenemase 1.3 Điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp 14 1.4 Tình hình nghiên cứu nước 19 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.2 Phương pháp nghiên cứu 25 2.3 Đạo đức nghiên cứu 36 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 37 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp vi khuẩn sinh men betalactamase phổ rộng, carbapenemase số yếu tố liên quan 41 3.3 Kết điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp số yếu tố liên quan 44 Chương BÀN LUẬN 54 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 54 4.2 Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp vi khuẩn sinh men betalactamase phổ rộng, carbapenemase số yếu tố liên quan 57 4.3 Kết điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp số yếu tố liên quan 64 KẾT LUẬN 70 KIẾN NGHỊ 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt BN Bệnh nhân CPE EAU Carbapenemase producing Vi khuẩn đường ruột sản xuất Enterobacteriaceae carbapenemase European Association Hội Tiết niệu-Thận học Châu Âu of Urology eGFR Estimated Glomerular Mức lọc cầu thận ước tính Filtration Rate ESBL Extended-spectrum Men betalactamase phổ rộng beta-lactamases KQ Kết KSĐ Kháng sinh đồ MRSA Methicilline resistant Tụ cầu kháng methicillin Staphylococcus aureus NKĐTN SMART Nhiễm khuẩn đường tiết niệu Study for Monitoring Nghiên cứu giám sát khuynh Antimicrobial Resistance hướng đề kháng kháng sinh Trends TH TMP-SMX Trường hợp TrimethoprimSulfamethoxazole TPTNT Tổng phân tích nước tiểu VK Vi khuẩn VUNA The Vietnam Urology & Nephrology Association Hội Tiết niệu-Thận học Việt Nam DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Kháng sinh theo kinh nghiệm điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp (viêm thận – bể thận cấp phức tạp/viêm thận – bể thận sinh khí/áp-xe thận, cạnh thận) 17 Bảng 1.2 Kháng sinh theo kinh nghiệm điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp (liên quan với đặt thông niệu đạo mắc phải bệnh viện) 18 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 38 Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử nhiễm khuẩn đường tiết niệu 39 Bảng 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp vi khuẩn sinh men betalactamase phổ rộng và/hoặc carbapenemase 41 Bảng 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp có sinh men betalactamase phổ rộng và/hoặc carbapenemase theo loại vi khuẩn 41 Bảng 3.5 Liên quan vi khuẩn sinh men giới tính 42 Bảng 3.6 Vi khuẩn sinh men betalactamase phổ rộng, carbapenemase nhóm tuổi 43 Bảng 3.7 Vi khuẩn sinh men betalactamase phổ rộng, carbapenemase tiền sử nhiễm khuẩn đường tiết niệu 43 Bảng 3.8 Vi khuẩn sinh men betalactamase phổ rộng, carbapenemase tiền sử dùng thuốc kháng sinh 43 Bảng 3.9 Vi khuẩn sinh men betalactamase phổ rộng, carbapenemase số yếu tố phức tạp 44 Bảng 3.10 Số loại kháng sinh kinh nghiệm sử dụng 44 Bảng 3.11 Các kháng sinh kinh nghiệm chọn ban đầu 45 Bảng 3.12 Các kháng sinh kinh nghiệm thứ hai chọn 46 Bảng 3.13 Các kháng sinh kinh nghiệm thứ ba chọn 46 Bảng 3.14 Các kháng sinh đơn trị liệu sau có kháng sinh đồ 48 Bảng 3.15 Các kháng sinh kết hợp điều trị sau có kháng sinh đồ 49 Bảng 3.16 Thời gian nằm viện 50 Bảng 3.17 Kết cận lâm sàng sau điều trị 3-5 ngày (giá trị trung vị) 51 Bảng 3.18 Kết điều trị 51 Bảng 3.19 Liên quan kết điều trị giới tính 52 Bảng 3.20 Liên quan kết điều trị nhóm tuổi 52 Bảng 3.21 Liên quan kết điều trị tiền sử bệnh nhân 52 Bảng 3.22 Liên quan kết điều trị vi khuẩn sinh men betalactamase phổ rộng, carbapenemase 53 Bảng 3.23 Liên quan kết điều trị yếu tố phức tạp 53 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Trang Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 35 Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 37 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú 38 Biểu đồ 3.3 Đặc điểm nghề nghiệp 39 Biểu đồ 3.4 Đặc điểm tiền sử dùng thuốc kháng sinh 40 Biểu đồ 3.5 Một số yếu tố gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu 40 Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp vi khuẩn sinh men betalactamase phổ rộng, carbapenemase E Coli Klebsiella spp 42 Biểu đồ 3.7 Các kháng sinh kinh nghiệm sử dụng 45 Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ kháng sinh kinh nghiệm phù hợp kháng sinh đồ 47 Biểu đồ 3.9 Các kháng sinh điều trị sau có kháng sinh đồ 47 Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ phương pháp điều trị ngoại khoa 50 Biểu đồ 3.11 Thời gian hết triệu chứng lâm sàng cộng dồn 51 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn đường tiết niệu trạng thái bệnh lý thường gặp lâm sàng, xảy lứa tuổi, chuyên ngành y khoa Bệnh phổ biến nước phát triển nước phát triển Đây vấn đề y khoa thường gặp, ước tính khoảng 150 triệu người giới chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu năm, kết tỷ la Mỹ tiêu tốn chăm sóc sức khỏe bệnh nhân [43] Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có nhiều thể lâm sàng, có nhiều cách phân loại Theo hướng dẫn điều trị Hội Tiết niệu Châu Âu (2018) Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam (2013) phân chia thành: nhiễm khuẩn đường tiết niệu đơn nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp Nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp bệnh nhiễm khuẩn liên quan đến tình trạng, chẳng hạn bất thường cấu trúc chức đường tiết niệu-sinh dục, diện bệnh làm suy giảm chức miễn dịch thể, vốn làm tăng nguy nhiễm khuẩn thất bại điều trị [6], [23] Một loạt vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp, phổ vi khuẩn rộng nhiều so với nhiễm khuẩn đường tiết niệu đơn thuần, khả vi khuẩn đề kháng với kháng sinh cao hơn, đặc biệt nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp điều trị trước Đề kháng kháng sinh nhiễm khuẩn bệnh viện vấn đề báo động nay, nguyên nhân chủ yếu đưa đến tình trạng việc sử dụng kháng sinh không hợp lý bệnh viện cộng đồng Theo nghiên cứu SMART 2010-2013 Việt Nam quốc gia có tỷ lệ vi khuẩn đề kháng với kháng sinh cao khu vực Châu Á Thái Bình Dương [55] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu Lương Hồng Loan Huỳnh Minh Tuấn công bố năm 2020 trực khuẩn gram âm tiết men betalactamase phổ rộng, AmpC, carbapenemase phổ đề kháng kháng sinh bệnh viện Đại with complicated urinary tract infections”, Antimicrobial Resistance & Infection Control, 7(1), pp 111 33 Hsueh, P R., Hoban, D J., Carmeli, Y & et al (2011), “Consensus review of the epidemiology and appropriate antimicrobial therapy of complicated urinary tract infections in Asia-Pacific region”, J Infect, 63(2), 114-123 34 Kamei, J & Yamamoto, S (2021), “Complicated urinary tract infections with diabetes mellitus”, J Infect Chemother, 27(8), pp 1131-1136 35 Koksal, E., Tulek, N., Sonmezer, M C & et al (2019), “Investigation of risk factors for community-acquired urinary tract infections caused by extended-spectrum beta-lactamase Escherichia coli and Klebsiella species”, Investig Clin Urol, 60(1), pp 46-53 36 Larramendy, S., Deglaire, V., Dusollier, P & et al (2020), “Risk Factors of Extended-Spectrum Beta-Lactamases-Producing Escherichia coli Community Acquired Urinary Tract Infections: A Systematic Review”, Infect Drug Resist, 13, pp 3945-3955 37 Liu, X., Sai, F., Li, L & et al (2020), “Clinical characteristics and risk factors of catheter-associated urinary tract infections caused by Klebsiella Pneumoniae”, Ann Palliat Med, 9(5), pp 2668-2677 38 Mahony, M., McMullan, B., Brown, J & et ak (2020), “Multidrug-resistant organisms in urinary tract infections in children”, Pediatric Nephrology, 35(9), pp 1563-1573 39 Nagshetty, K., Shilpa, B M., Patil, S A & et al (2021), “An Overview of Extended Spectrum Beta Lactamases and Metallo Beta Lactamases”, J Advances in Microbiology, 11(1), pp 26 40 Najla, M., Charbel, B., Allaaeddin El, S & et al (2016), “Carbapenemases and extended-spectrum β-lactamases producing Enterobacteriaceae isolated from Tunisian and Libyan hospitals”, The Journal of Infection in Developing Countries, 10(07) 41 Nitzan, O., Elias, M., Chazan, B & et al (2015), “Urinary tract infections in patients with type diabetes mellitus: review of prevalence, diagnosis, and management”, Diabetes Metab Syndr Obes, 8, pp 129-136 42 Oliveira, K S., Lima, L A., Cobacho, N B & et al (2016), “Mechanism of Antibacterial Resistance: Shedding Some Light on These obscure Processes in Antibiotic Resistance: Mechanisms and New Antimicrobial Approaches”, Antibiotic Resistance Mechanisms and New Antimicrobial Approaches, 2, pp 19-35 43 Ozturk, R & Murt, A (2020), “Epidemiology of urological infections: a global burden”, World J Urol, 38(11), pp 2669-2679 44 Patino, A., Martinez-Salazar, E L., Tran, J & et al (2020), “Review of Imaging Findings in Urinary Tract Infections”, Seminars in Ultrasound, CT and MRI, 41(1), pp 99-105 45 Paul, D., Anto, N., Bhardwaj, M & et al (2021), “Antimicrobial resistance in patients with suspected urinary tract infections in primary care in Assam, India”, JAC Antimicrob Resist, 3(4), pp 164 46 Perera, P D V M., Gamage, S., De Silva, H S M & et al (2022), “Phenotypic and genotypic distribution of ESBL, AmpC β-lactamase and carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in community-acquired and hospital-acquired urinary tract infections in Sri Lanka”, J Glob Antimicrob Resist, 30, pp 115-122 47 Philippon, A., Arlet, G & Jacoby, G A (2002),“Plasmid-determined AmpC-type betalactamase”, Antimicerob Agents Chemother, 46(1), 1-11 48 Precit, M R., Kauber, K., Glover, W A & et al (2020), “Statewide surveillance of carbapenemase-producing carbapenem-resistant Escherichia coli and Klebsiella species in Washington state, October 2012-December 2017”, Infect Control Hosp Epidemiol, 41(6), 716-722 49 Queenan, A M & Bush, K (2007), “Carbapenemases: the Versatile βLactamases”, Clinical Microbiology Reviews, 20(3), pp 440 - 458 50 Sabih, A & Leslie, S W (2022), “Complicated Urinary Tract Infections”, Creighton University Medical Center, StatPearls Publishing 51 Savatmorigkorngul, S., Poowarattanawiwit, P., Sawanyawisuth, K & et al (2016), “Factors asociated with extended spectrum β-lactamase producing E.coli in community-acquired urinary tract infection at hospital emergency department, Bangkok, Thailand”, Southeast Asian J Trop Med Public Health, 47(2), pp 227-233 52 Schoevaerdts, D., Bogaerts, P., Grimmelprez, A & et al (2011), “Clinical profiles of patients colonized or infected with extended-spectrum betalactamase producing Enterobacteriaceae isolates: a 20 month retrospective study at a Belgian University Hospital”, BMC Infect Dis, 11, pp 12 53 Segagni, L L., Presterl, E., Zatorska, B & et al (2020), “Infection control and risk factors enterobacteriaceae for A acquisition 5 year of carbapenemase-producing (2011–2016) case-control study”, Antimicrobial Resistance & Infection Control, 9(1), pp 18 54 Seman, A., Sebre, S., Awoke, T & et al (2022), “The Magnitude of Carbapenemase and ESBL Producing Enterobacteriaceae Isolates from Patients with Urinary Tract Infections at Tikur Anbessa Specialized Teaching Hospital, Addis Ababa, Ethiopia In G Donelli (Ed.)”, Advances in Microbiology, Infectious Diseases and Public Health, 16, pp 117-128 55 Shio-Shin, J., Geoffrey, C., Thomas, L & et al (2016), “Epidemiology and antimicrobial susceptibility profiles of pathogens causing urinary tract infections in the Asia-Pacific region: Results from the Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART), 2010– 2013”, International Journal of Antimicrobial Agents, 47, pp 328-334 56 Soraas, A., Sundsfjord, A., Sandven, I & et al (2013), “Risk Factors for Community-Acquired Urinary Tract Infections Caused by ESBLProducing Enterobacteriaceae –A Case–Control Study in a Low Prevalence Country”, PLOS ONE, 8(7), Id 69581 57 Svenson, S B., Kallenius, G., Mollby, R & et al (1983), “P-fimbriae of pyelonephritogenic Escherichia coli: Identification and chemical characterization of receptors”, Infection, 11(1), pp 61-67 58 Tadesse, S., Mulu, W., Genet, C & et al (2022), “ Emergence of High Prevalence of Extended-Spectrum Beta-Lactamase and CarbapenemaseProducing Enterobacteriaceae Species among Patients in Northwestern Ethiopia Region”, BioMed Research International, 2022, 5727638 59 Tuzun, T., Sayın Kutlu, S., Kutlu, M & Kaleli, I (2019), “Risk factors for community-onset urinary tract infections caused by extended-spectrum βlactamase-producing Escherichia coli”, Turk J Med Sci, 49(4), 12061211 60 Yu, H., González Molina, M K., Carmona Cartaya, Y & et al (2022), “Multicenter Study of Carbapenemase-Producing Enterobacterales in Havana, Cuba, 2016-2021”, Antibiotics (Basel), 11(4) PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU Số phiếu: Mã số bệnh án: Số lưu trữ: Ngày vào viện: Ngày viện: STT Nội dung câu hỏi A Thông tin chung Họ tên: Tuổi: < 30 30-50 Giới tính: Nam Nữ Nghề nghiệp: Viên chức Nông dân Hết tuổi lao động >50 Buôn bán Nội trợ Học sinh Dân tộc: Kinh Hoa Khơ me Khác Chăm Địa chỉ: Thành thị Nông thôn Vào viện lần thứ: Nhất 2-5 6-10 >10  Tiền sử bị nhiễm trùng đường tiết niệu: Có Khơng  Dùng thuốc kháng sinh trước Có Không ………………………………………………………… …………………………………………………………  Bất thường đường niệu: Có Khơng ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… …………………………………………………………  Bệnh lý kèm theo: Có Khơng ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… B Lâm sàng Dấu hiệu triệu chứng đường tiết niệu - Nhịp tim > 90 lần/ phút: Có Khơng - Nhịp thở > 22 lần/ phút: Có Khơng - Sốt, ớn lạnh: Có - Đau lưng: Có Khơng - Đau hơng: Có Khơng - Đau hạ vị: Có Khơng - Tiểu buốt: Có Khơng - Tiểu gắt: Có Khơng - Tiểu mủ: Có Khơng - Tiểu đêm: Có Khơng - Tiểu máu: Có Khơng - Bí tiểu: Có Khơng Vị trí nhiễm khuẩn: Trên Không Dưới C Kết cận lâm sàng, vi sinh Xét - Số lượng bạch cầu (x109/l): nghiệm + Trung tính (%): - Ure máu (mmol/l): - Creatinin máu (µmol/l): - eGFR (ml/phút/1,73m2): Xquang hệ niệu Siêu âm hệ niệu Tổng Tỉ trọng: Nitrit: phân tích pH: Protein: nước tiểu Bạch cầu: Glucose: Cấy Hồng cầu: Thể cetonic: Bilirubin: Urobilinogen: Kết cấy: nước tiểu Vi khuẩn: Gram: ESBL: Carbapenemase: Kháng Kháng sinh: sinh dùng trước có kháng sinh đồ Thời gian dùng: Kết kháng sinh đồ Kháng Kháng sinh Amikacin Amoxicillin/Cl avulanic acid Ampicillin Ampicillin/Sul bactam Cefazolin Cefepime Cefoxitin Ceftazidime Ceftriaxone Ciprofloxacin Colistin Ertapenem Gentamicin Levofloxacin Tobramycin Trimethoprim Moxifloxacin Kháng sinh: S I R Kháng sinh S I R Imipenem Piperacillin/Tazo bactam Meropenem Trimethoprim/Sul famethoxazole Nitrofurantoin Aztreonam sinh dùng sau có kháng sinh đồ Thời gian dùng: Tổng Tỉ trọng: Nitrit: phân tích pH: Protein: nước tiểu Bạch cầu: Glucose: lần…… Hồng cầu: Thể cetonic: Bilirubin: Urobilinogen: Tổng Nitrit: phân tích pH: Protein: nước tiểu Bạch cầu: Glucose: lần…… Hồng cầu: Thể cetonic: Bilirubin: Urobilinogen: Tỉ trọng: Nitrit: Tổng 10 Tỉ trọng: phân tích pH: Protein: nước tiểu Bạch cầu: Glucose: lần…… Hồng cầu: Thể cetonic: Bilirubin: Urobilinogen: Bạch cầu máu - Số lượng bạch cầu (x109/l): + Trung tính (%): lần …… Bạch cầu máu - Số lượng bạch cầu (x109/l): + Trung tính (%): lần…… Bạch cầu máu - Số lượng bạch cầu (x109/l): + Trung tính (%): lần…… Bạch cầu máu - Số lượng bạch cầu (x109/l): + Trung tính (%): lần…… Bạch cầu máu - Số lượng bạch cầu (x109/l): + Trung tính (%): lần…… Bạch cầu máu lần…… - Số lượng bạch cầu (x109/l): + Trung tính (%): D Kết điều trị Tổng số ngày điều trị: 14 ngày Đáp ứng - Triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng lâm sàng hết giảm với điều Số ngày hết giảm triệu chứng: trị: Triệu chứng lâm sàng tăng - Cận lâm sàng: Bạch cầu máu giảm, bạch cầu niệu giảm Bạch cầu máu tăng, bạch cầu niệu tăng Khơng ghi nhận Đánh giá - Khỏi: Có Khơng - Tử vong: Có Khơng ... nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp vi khuẩn sinh men betalactamase phổ rộng, carbapenemase số yếu tố liên quan 3.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp vi khuẩn sinh men betalactamase... tiết niệu phức tạp vi khuẩn sinh men betalactamase phổ rộng, carbapenemase số yếu tố liên quan Bệnh vi? ??n Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2021-2022 Đánh giá kết điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu. .. lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp vi khuẩn sinh men betalactamase phổ rộng, carbapenemase số yếu tố liên quan 57 4.3 Kết điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp