Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị trên bệnh nhân nhược cơ tại bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ từ năm 2017 đến năm 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ PHẠM LÊ HUYỀN TRÂN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN NHƯỢC CƠ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ TỪ NĂM 2017 ĐẾN NĂM 2019 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Cần Thơ – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ PHẠM LÊ HUYỀN TRÂN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN NHƯỢC CƠ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ TỪ NĂM 2017 ĐẾN NĂM 2019 Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60.72.01.40.NT LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: TS LÊ VĂN MINH Cần Thơ – 2019 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tôi, số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Người thực Phạm Lê Huyền Trân LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học Thầy Cô Trường Đại học Y Dược Cần Thơ nhiệt tình giảng dạy giúp đỡ tơi suốt q trình học tập Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc người học trị tới Thầy TS.Lê Văn Minh Thầy ln dành cho tơi quan tâm, bảo tận tình suốt q trình thực luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn giúp đỡ có hiệu Bác sĩ khoa Nội Thần Kinh Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ bệnh nhân tham gia vào đề tài nghiên cứu, giúp tơi hồn thành tốt phiếu thu thập số liệu Xin ghi ơn sâu sắc quan tâm, động viên gia đình, bè bạn Cảm ơn giúp đỡ, khích lệ bạn tập thể lớp Bác sĩ nội trú nội khóa 20172019, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Mặc dù cố gắng, song đề tài khơng tránh khỏi mặt cịn hạn chế, mong nhận ý kiến đóng góp quý Thầy Cô bạn Cần Thơ, ngày 11 tháng 11 năm 2019 Học viên thực đề tài Phạm Lê Huyền Trân MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục từ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.Tổng quan bệnh nhược 1.2.Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhược 1.3.Điều trị bệnh nhược 15 1.4.Các nghiên cứu nước bệnh nhược 20 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1.Đối tượng nghiên cứu .23 2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh 23 2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ…………………………………………… 23 2.1.3 Địa điểm thời gian nghiên cứu 23 2.2.Phương pháp nghiên cứu 24 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 24 2.2.2.Cỡ mẫu nghiên cứu 24 2.2.3.Phương pháp chọn mẫu 24 2.2.4.Nội dung nghiên cứu 25 2.2.5.Phương pháp kỹ thuật thu thập số liệu 35 2.2.6.Các bước tiến hành thu thập số liệu 37 2.2.7.Kỹ thuật hạn chế sai số 37 2.2.8.Nhập liệu, xử lý số liệu phân tích 38 2.3.Y đức nghiên cứu 39 Chương KẾT QUẢ 39 3.1.Đặc điểm chung bệnh nhược 39 3.2.Đặc điểm lâm sàng bệnh nhược 40 3.3.Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhược 43 3.4.Đánh giá kết điều trị bệnh nhược 45 3.5.Một số yếu tố liên quan đến kết điều trị bệnh nhược 47 Chương BÀN LUẬN 52 KẾT LUẬN 72 KIẾN NGHỊ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt Ach Acetylcholine AchR Acetylcholine Receptor ADA American diabetes association Hiệp Hội Đái tháo đường Mỹ AIDS Acquired Immuno Deficiency Hội chứng suy giảm miễn dịch Syndrome mắc phải người Blocking auto antibodies Ngăn chặn kháng thể tự động CS Cộng CT Computed Tomography Scans Chụp cắt lớp vi tính EMG Electromyography Điện ELISA Enzyme-linked Xét nghiệm miễn dịch liên kết immunosorbent assays với enzyme Human Leukocyte Antigen Kháng nguyên bạch cầu người Muscle activation inhibited Ức chế hoạt động bắp MG Myasthenia Gravis Bệnh nhược MRI Magnetic resonance imaging Chụp cộng hưởng từ MuSK Muscle-specific tyrosine Tyrosine kinase đặc hiệu vân HLA kinase IVIG Intravenous immunoglobulin Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch HIV SIRS Human Immunodeficiency Virus gây suy giảm miễn dịch Virus người Systemic Inflammatory Hệ thống đáp ứng viêm hệ Response Syndrome thống DAH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1 Phân lâm sàng bệnh nhược (theo Jaretzki CS) 12 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhược theo nhóm tuổi 39 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhược theo giới tính 39 Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhược theo nhóm tuổi giới tính 39 Bảng 3.4 Hoàn cảnh khởi phát bệnh nhược 40 Bảng 3.5 Tính chất yếu bệnh nhược 40 Bảng 3.6 Đặc điểm sức trước điều trị 41 Bảng 3.7 Đặc điểm phân loại Osserman trước điều trị 41 Bảng 3.8 Tình trạng tổn thương đôi dây thần kinh sọ 42 Bảng 3.9 Tình trạng nhược bệnh nhân 42 Bảng 3.10 Phân bố bệnh nhược theo bệnh lý kèm 42 Bảng 3.11 Test Prostigmin 43 Bảng 3.12 Đo điện 43 Bảng 3.13 Định lượng kháng thể kháng Acetylcholine 44 Bảng 3.14 Công thức máu bệnh nhân nhập viện 44 Bảng 3.15 Chụp CT ngực bệnh nhân nhược 44 Bảng 3.16 Chụp X- Quang ngực bệnh nhân nhược 45 Bảng 3.17 Đặc điểm sức sau điều trị 45 Bảng 3.18 Đặc điểm phương pháp áp dụng điều trị cho bệnh nhân 46 Bảng 3.19 Đánh giá kết điều trị 46 Bảng 3.20 Đặc điểm tác dụng phụ thuốc kháng cholinesterase 47 Bảng 21 Đánh giá đáp ứng điều trị nhóm tuổi bệnh nhân 47 Bảng 3.22 Đánh giá đáp ứng điều trị giới tính bệnh nhân 47 Bảng 3.23 Đánh giá đáp ứng điều trị hoàn cảnh khởi phát 48 Bảng 3.24 Đánh giá đáp ứng điều trị với phân loại Osserman 48 Bảng 3.25 Đánh giá đáp ứng điều trị nhược bệnh nhân 49 Bảng 3.26 Đánh giá đáp ứng điều trị công thức máu bệnh nhân 49 Bảng 27 Đánh giá đáp ứng điều trị kết CT ngực bệnh nhân 50 Bảng 3.28 Đánh giá đáp ứng điều trị chụp X- Quang ngực bệnh nhân 50 Bảng 3.29 Đánh giá đáp ứng điều trị theo phương pháp điều trị 51 DANH MỤC HÌNH VẼ Trang Hình 1.1 : Cơ chế bệnh sinh bệnh nhược 60 osserman có nhóm I 90,90%, nhóm IIa IIb 81,81% 78,26% [6] Theo nghiên cứu Y Sadri cộng (2015), đo điện phát 38 bệnh nhân (70,37%) có kết dương tính 16 bệnh nhân (29,6%) kết bình thường [69] Nghiên cứu Usha K Misra cộng (2019) 81 bệnh nhân nhược cơ, thử nghiệm kích thích lặp lại dương tính 78 bệnh nhân (96%) [64] Như vậy, kết nghiên cứu chúng tơi dương tính 72,5% cao so với nghiên cứu Y Sadri cộng (2015), lại so với nghiên cứu Phan Thanh Hiếu (2013), Usha K Misra cộng (2019) Còn 27,5% đo điện âm tính bệnh nhân không ngưng thuốc điều trị nhược trước đo điện Đo điện dương tính 70% bệnh nhân nhược toàn thân, 50% nhược thể mắt Từ kết cho thấy bệnh nhân âm tính đo điện không loại trừ bệnh nhân không bệnh nhược 4.3.3 Đặc điểm định lượng kháng thể kháng thụ thể Acetycholine Định lượng kháng thể kháng thu thể Acetylcholin bệnh nhân nhược chúng tơi có kết sau: 25 bệnh nhân (62,5%) làm xét nghiệm 100% dương tính, 16 bệnh nhân (37,5%) không làm xét nghiệm Nghiên cứu Jipimolmard S cộng ( 2006) 80,7% dương tính với định lượng kháng thể kháng thụ thể acetylcholine [41] Theo nghiên cứu Matthew N.M cộng (2009) 85% dương tính với định lượng kháng thể kháng thụ thể acetylcholine Nghiên cứu Aurangzeb S cộng ( 2009) 100% dương tính với định lượng kháng thể kháng thụ thể acetylcholine [18] Theo nghiên cứu Chikkulikere Sivan Puneeth cộng ( 2013) 30 bệnh nhân nhược có 20 ( chiếm 66,7%) bệnh nhân dương tính, 10 bệnh nhân ( chiếm 33,3%) âm tính [23] 61 Theo Phan Thanh Hiếu cộng (2014), tỉ lệ dương tính bệnh nhân nhược chiếm 91, 30% [7] Theo nghiên cứu Y Sadri cộng (2015), có 62,9% có kháng thể kháng thụ thể acetylcholin, 18,5% có kháng thể Musk 18,5% khơng có kháng thể [69] Theo Aleksandra Jastrzebska MD cộng (2015), số 92 bệnh nhân nhược cơ, thấy 83 bệnh nhân (90,2%) dương tính với kháng thể kháng thụ thể acetylcholine [14] Theo Yu Hong cộng (2016), nghiên cứu 437 người Trung Quốc trưởng thành bị bệnh nhược thấy 359 bệnh nhân dương tính kháng thể kháng thụ thể Acetylcholine 82,2% Những bệnh bệnh có u tuyến ức tìm thấy 99,2% kháng thể kháng thu thể acetylcholine, 54,4% gặp sau tuổi 50 [71] Nghiên cứu Usha K Misra cộng (2019) 81 bệnh nhân nhược , định lượng kháng thể kháng thụ thể Acetylcholine dương tính 70 bệnh nhân (86%) [64] Như vậy, kết nghiên cứu cao so với nghiên cứu Jipimolmard S cộng (2006), Phan Thanh Hiếu cộng (2014), Aleksandra Jastrzebska MD cộng (2015), Y Sadri cộng (2015), Yu Hong cộng (2016) Nhưng lại giống với nghiên cứu Aurangzeb S cộng (2009) Định lượng kháng thể kháng thụ thể acetylcholin xem tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán bệnh nhược cơ, số bệnh nhân làm xét nghiệm tất cho kết dương tính 4.3.4 Đặc điểm cơng thức máu bệnh nhân nhập viện Kết nghiên cứu chúng tơi số bệnh nhân nhược có tăng bạch cầu cơng thức máu 62,5% khơng có tăng bạch cầu 37,5% Theo nghiên cứu De -Hao Yang cộng ( 2017) 172 bệnh nhân nhược cho kết mức độ tăng bạch cầu tỉ lệ thuận với nhược cơ, 62 tức bệnh nhân có tăng bạch cầu dễ vào nhược so với bệnh nhân không tăng bạch cầu máu [27] Cũng theo nghiên cứu này, bệnh nhân nhược không tăng bạch cầu máu chiếm 60,5% Qua nghiên cứu chúng tơi bệnh nhân nhược có tăng bạch cầu chiếm tỷ lệ cao, nhiễm trùng phản ứng thể 4.3.5 Đặc điểm chụp CT ngực bệnh nhân nhược Qua kết nghiên cứu chúng tơi có chụp CT ngực bệnh nhân nhược thấy 20% u tuyến ức 80% trường hợp cịn lại khơng u tuyến ức Theo Nils Erik Gilhus cộng ( 2011), phẫu thuật u tuyến ức thực 10 – 15% bệnh nhân bị nhược giúp cải thiện triệu chứng rõ rệt sau phẫu thuật [49] Theo nghiên cứu Chikkulikere Sivan Puneeth cộng ( 2013) với phát triển CT – Scans góp phần chẩn đốn 53,3% bệnh nhân có u tuyến ức bệnh nhược [23] Theo nghiên cứu Y Sadri cộng ( 2015), số 54 bệnh nhân nghiên cứu có 22 bệnh nhân ( chiếm 40,7%) ghi nhận cắt bỏ tuyến ức 32 bệnh nhân ( chiếm 59,3%) không ghi nhận cắt tuyến ức.[69] Theo Aleksandra Jastrzebska MD cộng ( 2015), hầu hết bệnh nhân phẫu thuật tuyến ức có cải thiện sức khỏe ( 90%) [14] Theo Yu Hong cộng ( 2016), nghiên cứu 437 người Trung Quốc trưởng thành bị bệnh nhược có 82 bệnh nhân chiếm 18,76% phát u tuyến ức [71] Theo Nikolina Tanovska cộng ( 2018), số 127 bệnh nhân nhược cơ, có 23 bệnh nhân chiếm 18,12% chẩn đốn có u tuyến ức, có 19 bệnh nhân phẫu thuật cắt u tuyến ức, tất phụ nữ.[48] Nghiên cứu Usha K Misra cộng ( 2019) 81 bệnh nhân nhược cơ, có 23% có u tuyến ức phát CT ngực [64] 63 Như vây, theo nghiên cứu kết cao nghên cứu Nikolina Tanovska cộng ( 2018), Yu Hong cộng ( 2016) lại thấp so với nghiên cứu Usha K Misra cộng ( 2019) Qua công trình nghiên cứu, người ta nhận thấy bệnh nhược có liên quan đến tuyến ức, khoảng 70% có tăng sản tuyến ức 10% có u tuyến ức Do tuyến ức có tế bào thượng bì trình diện thụ thể acetylcholine tương bào tham gia tạo kháng thể kháng thụ thể acetylcholine Chụp CT ngực cận lâm sàng cần thiết bệnh nhược 4.3.6 Đặc điểm chụp X- Quang ngực bệnh nhân nhược Chụp X- Quang ngực bệnh nhân nhược thấy có 55% trường hợp có viêm phổi 45% trường hợp khơng có viêm phổi Theo nghiên cứu Somsak Tiamkao cộng (2017), kết ghi nhận bệnh nhân chụp x- quang ngực phát có viêm phổi chiếm 47,5%; cịn lại khơng có viêm phổi[59] Dựa kết nghiên cứu chúng tơi, hồn cảnh khởi phát bệnh nhiễm trùng chiếm tỉ lệ cao 55%, kết chụp X- Quang ghi nhận 55% có viêm phổi Điều cho thấy viêm phổi yếu tố khởi phát chiếm tỉ lệ cao bệnh nhược Qua đó, việc tiêm phịng vacxin ( phế cầu cúm) bệnh nhân nhược cần thiết để hạn chế nguyên nhân gây nhiễm trùng đường hô hấp 4.4 Đánh giá kết điều trị bệnh nhân nhược 4.4.1 Phương pháp điều trị bệnh nhược Trong phương pháp điều trị áp dụng bệnh nhân cao dùng kết hợp kháng cholinesterase + Corticosteroid với tỷ lệ 42,5%; 32,5% sử dụng thuốc kháng men cholinesterase; 20% bệnh nhân điều trị nội khoa + phẫu thuật u tuyến ức % dùng kết hợp kháng cholinesterase + ức chế miễn dịch 64 Theo Aleksandra Jastrzebska MD cộng (2015), số 92 bệnh nhân nhược cơ, tất dùng thuốc kháng choliesterase, 9,9 % bênh nhân dùng thuốc kháng choliesterase prednison, 21,8% dùng imminoglobulin tiêm tĩnh mạch [14] Theo Yu Hong cộng (2016), nghiên cứu 437 người Trung Quốc trưởng thành bị bệnh nhược có 224 bệnh nhân ( 53,2%) bệnh nhân điều trị với thuốc kháng Cholinesterase kết hợp ức chế miễn dịch, 129 bệnh nhân (29,5%) điều trị kháng Cholinesterase.[71] Theo kết nghiên cứu bệnh nhân điều trị kết hợp thuốc kháng Cholinesterase kết hợp ức chế miễn dịch chiếm tỉ lệ 63,3% cao đơn trị liệu thuốc kháng Cholinesterase gân với nghiên cứu Yu Hong cộng (2016) 53,2% bệnh nhân điều trị với thuốc kháng Cholinesterase kết hợp ức chế miễn dịch Do hầu hết bệnh nhập viện điều trị nội trú có hồn cảnh khởi phát làm nặng tình trạng bệnh nhược đặc biệt nhiễm trùng, nên việc điều trị kết hợp thuốc giúp cải thiện triệu chứng nhanh hơn, để nằm lâu bệnh viện, bệnh nhân tăng nguy nhiễm khuẩn bệnh viện hơn, làm nặng nề tinh trạng bệnh 4.4.2 Đặc điểm kết điều trị Kết nghiên cứu ghi nhận điều trị có 77,5% đạt hiệu quả, khơng hiệu chiếm 22,5% (15% không thay đổi 7,5% nặng lên) Theo Sathasivam S (2008), số bệnh nhân nhược điều trị có 87% bệnh cải thiện, 13% không thay đổi [58] Nghiên cứu Usha K Misra cộng (2019) 81 bệnh nhân nhược có 84% bệnh nhân đáp ứng điều trị tốt 16% đáp ứng với điều trị, bệnh nhân đáp ứng điều trị tốt có tần suất nhược thấp so với bệnh nhân đáp ứng [64] 65 Kết nghiên cứu thấp so với nghiên cứu Sathasivam S (2008), Usha K Misra cộng (2019), bệnh nhân khơng hiệu tình trạng bệnh lý kèm nặng khơng kiểm sốt được, đặc biệt tình trạng nhiễm trùng 4.4.3 Đặc điểm tác dụng phụ điều trị thuốc kháng cholinesterase Dựa vào bảng ta thấy có 7,5% trường hợp có tác dụng phụ điều trị thuốc kháng cholinesterase 92,5% không Theo nghiên cứu Ralf Gold cộng (2008), có 5% bệnh nhân bị tác dụng phụ điều trị thuốc kháng cholinesterase tiêu lỏng, đau bụng, nôn ói [55] So sánh với kết nghiên cứu Ralf Gold cộng (2008), tỉ lệ bệnh nhân bị tác dụng phụ thuốc cao Dựa kết nghiên cứu ta hạn chế tác dụng không mong muốn bắt đầu liều thấp tăng dần, không nên dùng liều cao không cần thiết 4.5.Một số yếu tố liên quan với đáp ứng điều trị bệnh nhân nhược 4.5.1 Liên quan đáp ứng điều trị với nhóm tuổi Qua kết nghiên cứu chúng tơi, nhóm tuổi 50 điều trị hiệu 18 bệnh nhân chiểm 66,7%, cịn nhóm tuổi ≥ 50 tuổi hiệu điều trị cao chiếm 92,3%, p > 0,05 khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu Usha K Misra cộng (2019) 81 bệnh nhân nhược cơ, 48 bệnh nhân (59%) nhóm tuổi 50 33 bệnh nhân (41%) nhóm 50 tuổi [64] Qua nghiên cứu Usha K Misra cộng (2019) họ nhận thấy nhóm tuổi ≥ 50 có đáp ứng so với nhóm 50 tuổi Do cỡ mẫu nhỏ, phạm vi nghiên cứu không lớn nên nghiên cứu chúng tơi cịn khiêm tốn so với nghiên cứu Usha K Misra cộng (2019) 66 Vì kết nghiên cứu chúng tơi khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê 4.5.2 Liên quan đáp ứng điều trị với nhóm giới tính Kết nghiên cứu chúng tôi, hiệu điều trị nữ chiếm 83.3% cao so với nam chiếm 62,5%; khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Theo Gülsenay Citirak cà cộng (2016) tổng cộng có 107 bệnh nhân chấn đốn nhược đến từ phòng khám Thần Kinh – bệnh viện Copenhagen ghi danh vào nghiên cứu, nữ chiếm ưu hẳn với tỉ lệ nữ / nam 1,9/1 Mặc dù số bệnh nhân nữ nhiều nam, hiệu điều trị khơng có khác biệt nam nữ [31] Như theo nghiên cứu cải thiện triệu chứng sau điều trị nam nữ nữ cao nam Do giới tình bệnh nhân nam hay nữ việc lựa chọn phương pháp nhau, nên không ảnh hưởng đến kết điều trị Kết nghiên cứu gần giống với Gülsenay Citirak cà cộng (2016) Với p > 0,05 nên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê đáp ứng điều trị giới tính bệnh nhân 4.5.3 Liên quan đáp ứng điều trị với hoàn cảnh khởi phát Ta thấy với bệnh nhân có nhiễm trùng hiệu điều trị có 59,1%, bệnh nhân khơng nhiễm trùng hiệu điều trị lên đến 94,4%; với p