Đang tải... (xem toàn văn)
§Æt vÊn ®Ò §Æt vÊn ®Ò Suy gi¸p tr¹ng bÈm sinh (SGTBS) lµ mét bÖnh néi tiÕt do rèi lo¹n s¶n xuÊt hormone gi¸p tr¹ng kh«ng ®Çy ®ñ ®Ó ®¸p øng cho nhu cÇu chuyÓn hãa vµ qu¸ tr×nh sinh trëng cña c¬ thÓ SGT[.]
Đặt vấn đề Suy giáp trạng bẩm sinh (SGTBS) bệnh nội tiết rối loạn sản xuất hormone giáp trạng không đầy đủ để đáp ứng cho nhu cầu chuyển hóa trình sinh trởng thể SGTBS bệnh nội tiết hay gặp trẻ em với tỉ lệ mắc khoảng 1/4000 trẻ sơ sinh [26,40,41] Tại Viện Nhi Trung Ương, 10 năm ( 1992 2001) có 326 trờng hợp chiếm 12,8% tổng số bệnh nhân bị bệnh tuyến giáp chiếm 6,73% tổng số bệnh nhân bị bệnh nội tiết[1] Nếu không đợc phát điều trị sớm, SGTBS gây chậm phát triển thể chất tâm thần không hồi phục trở thành gánh nặng cho gia đình bệnh nhi xà hội Mặc dù SGTBS nguyên nhân hàng đầu gây chậm phát triển tâm thần phòng tránh đợc Nếu đợc phát điều trị trớc tháng tuổi, trẻ SGTBS phát triển mặt gần nh bình thờng [6,8,32,47,56] Tuy nhiên, dấu hiệu triệu chứng lâm sàng bệnh xuất muộn không đặc hiệu nên việc chẩn đoán sớm gặp nhiều khó khăn Theo La Franchi, tỷ lệ chẩn đoán bệnh lâm sàng giai đoạn sơ sinh 5% [40] Từ thực tế đó, chơng trình sàng lọc sơ sinh (CTSLSS) đời từ thËp kû 70 cđa thÕ kû 20 nh»m gi¶i qut triệt để khó khăn chẩn đoán sớm SGTBS Kể từ đó, nhiều báo cáo đà cho thấy chất lợng sống trẻ SGTBS đợc cải thiện đáng kể, ảnh hởng bệnh lên trí tuệ thể chất hầu nh không Tại Việt Nam, cha có điều kiện để tiến hành CTSLSS rộng rÃi nên việc chẩn đoán sớm SGTBS gặp nhiều khó khăn Tại Hà Nội, năm trớc 2000 tỷ lệ trẻ đợc sàng lọc chiếm 1% trẻ sơ sinh [9] Tại Bệnh viện Nhi trung ơng, có 7,2% bệnh nhân SGTBS đợc chẩn đoán sớm trớc tháng tuổi 30,37% đợc chẩn đoán dới tuổi [6].Do phần lớn trẻ em Việt Nam mắc SGTBS phải chịu hậu chậm phát triển tâm thần- vận động mức độ khác Vì vậy, với mong muốn đánh giá ảnh hởng SGTBS đến phát triển tâm thần -vận động trẻ cha đợc chẩn đoán sớm CTSLSS, tiến hành nghiên cứu đề tài Đánh giá phát triển tâm thần- vận động trẻ suy giáp trạng bẩm sinh ≤ ti t¹i ViƯn Nhi ” Mơc tiêu nghiên cứu: 1.Đánh giá phát triển tâm thần-vận động trẻ suy giáp trạng bẩm sinh tuổi 2.Nhận xét số yếu tố liên quan đến phát triển tâm thần - vận động trẻ SGTBS CHƯƠNG Tổng quan 1.1 Lịch sử nghiên cứu SGTBS Bớu cổ bệnh đần địa phơng đợc biết đến từ 2000 năm Từ Thế kỷ trớc công nguyên, ngời Anhđiêng đà khắc lên đá hình ảnh mô tả ngời lùn có bớu cổ Tuy vậy, mÃi đến năm 1850, SGTBS xuất y văn Curling mô tả hai trẻ gái có triệu chứng cổ điển suy giáp trạng tiên phát Khi mổ xác ông đà không tìm thấy tuyến giáp Từ ông cho việc thiếu tuyến giáp có liên quan với tổn thơng phát triển nÃo trẻ [33,35] Năm 1852, Cruveilhier Verneuil mô tả trờng hợp tuyến giáp lạc chỗ [33] Năm 1865, W.Huut thông báo chi tiết trờng hợp tuyến giáp lạc chỗ dới lỡi Năm 1878, Orrd dùng thuật ngữ phù niêm ( Myxoedeme ) nhằm mô tả bớu mỡ xơng đùi ngời phụ nữ suy giáp trạng tuổi trung niên Năm 1891, G Murray đà điều trị cho phụ nữ 48 tuổi bị suy giáp trạng cách tiêm cao chiết suất từ thùy tuyến giáp cừu Một năm sau, Howitz MacKenzie giới thiệu phơng pháp uống có sử dụng tinh chất giáp trạng Năm 1898, Williamss Osler ngời công bố điều trị thành công suy giáp trạng Sau ảnh bệnh nhân trớc sau điều trị ®· xt hiƯn c¸c s¸ch gi¸o khoa [24] Năm 1927, Harrington tìm công thức tổng hợp thyroxin Năm 1975, CTSLSS với SGTBS đời, kể từ việc nghiên cứu nh tiên lợng bệnh bớc sang trang míi [12,28] T¹i ViƯt Nam, cha cã điều kiện tiến hành CTSLSS nên công trình nghiên cứu chủ yếu xoay quanh triệu chứng lâm sàng chẩn đoán SGTBS Năm 1990, Nguyễn Thu Nhạn báo cáo 175 trờng hợp SGTBS 10 năm khoa Nội tiết -Viện Nhi cho thấy bệnh nhân có tiên lợng tốt nguyên nhân rối loạn tổng hợp HMGT, chẩn đoán điều trị sớm trớc tháng tuổi [8] Hai năm sau, Nguyễn Thị Hoàn sâu nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy kết điều trị bớc đầu SGTBS trẻ em nhận thấy kết điều trị tốt chẩn đoán điều trị trớc tuổi [6] Năm 1999, Hồ Anh Tuấn nghiên cứu thay đổi sè chØ sè sinh häc ë bƯnh nh©n SGT BS sau điều trị viện Nhi 10 năm (1990 - 1999) [11] Năm 2003, Nguyễn Thị Bánh nghiên cứu tình hình bệnh nội tiết trẻ em 10 năm (1992 - 2001) t¹i ViƯn Nhi [1] 1.2 Sinh tỉng hợp hormone tuyến giáp Các hormone tuyến giáp đợc tổng hợp qua giai đoạn: 1.2.1 Giai đoạn bắt Iod Iod thức ăn đợc hấp thụ vào máu, đến tập trung tuyến giáp Iod từ máu vào tế bào tuyến giáp nhờ chế bơm iod, trình vận chuyển tích cực Nồng độ iod tuyến giáp thờng cao gấp 40 lần iod huyết tơng 1.2.2 Giai đoạn oxy hóa iodua gắn iod nguyên tử vào tyrosin: Tại đỉnh tế bào tuyến giáp, iod đợc oxy hóa thành iod nguyên tử, sau gắn với Tyrosin để tạo thành : - Monoiodo tyrosin (MIT) - Diiodo tyrosin (DIT) Hai trình xÈy díi t¸c dơng xóc t¸c cđa men peroxidase 1.2.3 Giai đoạn ngng tụ hai phân tử MIT DIT MIT + DIT Triiodo thyronin (T3) DIT + MIT Tetra iodo thyronin (T4) Cả T3 T4 hình thành gắn với Thyroglobulin lòng nang tuyến giáp T3,T4 hai hormone tuyến giáp MIT DIT tiền chất hormone tuyến giáp 1.2.4 Giải phóng hormon vào máu Trong tế bào nang giáp T3, T4, MIT, DIT đợc tiết vào máu díi t¸c dơng cđa men Peptidase MIT, DIT díi t¸c dụng men desiodase, iod đợc tách khỏi phân tử MIT, DIT đợc sử dụng lại để tổng hợp hormone tuyến giáp Sự điều hòa tiết hormone tuyến giáp thông qua trục dới đồi - yên- giáp Khi nồng độ T3, T4 máu tăng ức chế vùng dới đồi sản xuất TRH tuyến yên giảm tiết TSH Kết tuyến giáp giảm hoạt động nồng độ hormone tuyến giáp giảm xuống máu Nồng độ hormone tuyến giáp máu kích thích tuyến yên vùng dới đồi trình ngợc lại 1.3 Vai trò HMGT với tăng trởng phát triển HMGT có tác dụng trực tiếp kích thích tăng trởng, phát triển.Tác dụng hoàn toàn độc lập với tác dụng chuyển hóa, sinh lợng [3,31,36] 1.3.1 Với phát triển bào thai Trong chừng mực định, phát triển bào thai dờng nh không phụ thuộc vào HMGT Chiều dài, cân nặng, vòng đầu trẻ tuyến giáp giống nh trẻ bình thờng [21,30], triệu chứng SGTBS giai đọan sơ sinh kín đáo khó phát Tuy lợng Thyrotropin (TSH) tăng cao hầu hết trẻ sơ sinh SGTBS có 40 - 50 % số trẻ có chậm cốt hóa xơng từ lúc sinh Các nghiên cứu gần cho thấy trẻ SGTBS dù đợc điều trị sớm vài biểu tổn thơng tâm thần vận động nhĐ 1.3.2 Víi sù ph¸t triĨn thĨ chÊt sau sinh Sự phát triển thể chất trẻ em trình diễn liên tục chịu tơng tác nhiều yếu tố: Di truyền, nội tiết, môi trờng [10] Ngay sau đẻ, phát triển thể chất bắt đầu phụ thuộc vào HMGT, hormone tăng trởng (GH) nh yếu tố tăng trởng (GF) 1.3.2.1 Tác dụng HMGT với tiết GH Chernausek đà thấy lợng GH ban đêm bệnh nhân thiểu giáp sau điều trị đà tăng gần gấp lần so với trớc điều trị HMGT thay [49] Cassio cộng đà thấy lợng GH gắn protein (GH binding protein GHBP) giảm nhóm bệnh nhân SGTBS [22] Cùng với liệu pháp điều trị thay thế, biến đổi dần đợc phục hồi Cơ chế tác dụng tơng tác phức hợp T3 - thụ thể với gen điều hòa tiÕt GH [20,58] 1.3.2.2 T¸c dơng cđa HMGT víi c¸c yếu tố tăng trởng Các tác dụng GH với tăng trởng gián tiếp thông qua somatomedin Somatomedin peptide giống insulin có tác dụng tăng trởng (insulin - like growth factor - IGF), có loại IGF - I IGF - II Thiếu HMGT gây giảm IGF - I, IGF - II, giảm phức hợp IGF gắn protein nh IGFBP3 (IGD binding protein - 3) [44] Ngoµi ra, HMGT cïng víi IGF - I kích thích phát triển sụn đầu xơng, kích thích gan, ruột tiết somatomedin [38] HMGT kích thích tiết số yếu tố tăng trởng khác nh : - Yếu tố tăng trởng thần kinh : Nerve growth factor (NGF) - Yếu tố tăng trëng biĨu b× : Epidermal growth factor (EGF) - Ỹu tố sinh hồng cầu : Erythropoetin 1.3.2.3 Tác dụng HMGT với phát triển xơng Cùng với GH, HMGT kích thích biệt hóa xơng, cốt hóa xơng, làm giảm độ đậm đặc xơng [31,58] HMGT kích thích phát triển sụn đầu xơng trực tiếp kích thích xơng phát triển theo chiều dài [46] Ngoài HMGT gây tăng hủy xơng kích thích tái tạo mô xơng Trẻ SGTBS điều trị muộn sÏ lïn, ti x¬ng chËm so víi ti thùc 1.3.3 Tác dụng HMGT lên phát triển hệ thần kinh HMGT đóng vai trò quan trọng phát triển bình thờng hệ thần kinh bao gồm nÃo nh hệ thần kinh ngoại biên Giai đoạn quan trọng cho phát triển nÃo từ sau sinh đến - tuổi [17,18,59] Đến lúc tuổi, trọng lợng nÃo đà tăng gấp lần so với giai đoạn sơ sinh Thiếu HMGT thời kỳ gây : Giảm phân chia tế bào thần kinh đệm, giảm phân nhánh đuôi gai nơron, giảm myelin hóa, tổn thơng dẫn truyền thần kinh, giảm khối lợng nÃo Các cấu trúc nÃo chịu ảnh hởng trực tiếp thiếu HMGT : tiểu nÃo, thể vân, hồi hải mÃ, thể trai, đồi thị vỏ nÃo [49] Các hậu tổn thơng lâm sàng : chậm phát triển vận động, rối loạn hành vi ứng xử, loạn vận ngôn, điếc, giảm trơng lực cơ, run giật, co giật mức độ chậm phát triển tâm thần Tất tổn thơng thần kinh thiếu HMGT nh không hồi phục gây ảnh hởng nặng nề đến chất lợng sống trẻ điều trị muộn Tóm lại , HMGT có vai trò quan trọng phát triển thể chất tâm thần trẻ, vài năm Các ảnh hởng thiếu HMGT toàn diện nặng nề, trẻ SGTBS điều trị muộn coi nh trẻ tàn phế thật 1.4 Dịch tễ học 1.4.1 Tỷ lệ mắc bệnh Qua kết CTSLSS nớc khác nhau, tỷ lệ mắc SGTBS nói chung dao động từ 1/3500 -1/4000 trẻ sơ sinh [6,40,41] Theo La Franchi, tỷ lệ mắc loạn sản tuyến giáp 1/4500 trẻ sơ sinh rối loạn tổng hợp HMGT khoảng 1/30 000 trẻ sơ sinh [40] Tỷ lệ mắc Châu cao Châu Âu Loạn sản tuyến giáp có tỷ lệ mắc cao ngời Mỹ xứ ngời Mỹ gốc Tây Ban Nha, Bồ Đào Nha (1/2000), gặp ngời Mỹ da đen (1/20 000) [41] Dới tỷ lệ mắc SGT BS qua kết CTSLSS số nớc : Địa điểm Năm Số trẻ đợc công bố sàng lọc Mexico [55] 199 1.140.364 Số trẻ SGTBS Ân Độ [27] 25.244 1.601 603 481 [15] 279 482 81 1/345 199 1/332 199 §øc [37] 1/280 199 Saudi Arabia 1/100 199 Hµ Lan [57] Tû lƯ 395 202 104 1/380 Trung Quèc [60] 199 91 683 20 Mü(California, Nevada) [39] 199 700 000 243 Đan Mạch [42] 1/347 199 240 400 356 Ph¸p [52] 1/458 1/340 199 1/350 T¹i ViƯn Nhi Trung Ương, theo Nguyễn Thị Bánh, 10 năm (1992 - 2001) cã 326 bƯnh nh©n SGTBS, chiÕm 6,7% tổng số bệnh nhân nội tiết điều trị nội trú [1] 1.4.2 Tuổi đợc chẩn đoán Trớc có CTSLSS, tuổi lúc chẩn đoán SGTBS cao, đa số bị bỏ sót tháng đầu sau đẻ Theo La Franchi, tỷ lệ chẩn đoán lâm sàng giai đoạn sơ sinh nói chung khoảng 5% [40] Theo Delange, tỷ lệ mắc bệnh đợc phát lâm sàng thay đổi từ 1/5000 1/10.000, có 10% số bệnh nhi đợc chẩn đoán tháng đầu tiên, 35% tháng đầu 70% năm [26] Tarim nghiên cứu 1000 bệnh nhi Thổ Nhĩ Kỳ đà thấy tuổi trung bình lúc chẩn đoán 49,2 tháng tuổi có 3,1% số trẻ đợc chẩn đoán giai đoạn sơ sinh [54] Tại Kuwait, Daoud cs thấy tuổi trung bình lúc chẩn đoán SGTBS 18,5 tháng tuổi (1,5 tuổi) có 48% số trẻ đợc chẩn đoán đà tháng tuổi [25] Tại Thụy Điển, Alm cs nghiên cứu 112 trẻ SGTBS cho thấy tỷ lệ trẻ đợc 10 ... tài Đánh giá phát triển tâm thần- vận động trẻ suy giáp trạng bẩm sinh tuổi Viện Nhi Mục tiêu nghiên cứu: 1 .Đánh giá phát triển tâm thần- vận động trẻ suy giáp tr¹ng bÈm sinh ≤ ti 2.NhËn xÐt... chậm phát triển tâm thần- vận động mức độ khác Vì vậy, với mong muốn đánh giá ảnh hởng SGTBS đến phát triển tâm thần -vận động trẻ cha đợc chẩn đoán sớm CTSLSS, tiến hành nghiên cứu đề tài Đánh giá. .. I đánh giá phát triển tâm thần vận động cho 64 2 trẻ từ sơ sinh đến tuổi số nhà trẻ, mẫu giáo thuộc nội thành Hà Nội [7] Nhìn chung kết công trình nghiên cứu đà đa đợc mức phát triển tâm thần vận