Đặc điểm bệnh lý u mạch máu xương hàm ở trẻ em tại bệnh viện nhi đồng i kết quả của phương pháp điều trị bảo tồn

ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ U MẠCH MÁU XƯƠNG HÀM Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I & KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN Nguyễn Văn Đẩu, Khoa Răng Hàm Mặt bệnh viện Nhi Đồng 1 Tác giả liên lạc BS Nguyễn Văn[.]

ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ U MẠCH MÁU XƯƠNG HÀM Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I & KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN Nguyễn Văn Đẩu, Khoa Răng Hàm Mặt bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Văn Đẩu, ĐT: 0903787304, Email: drdau60@yahoo.com TÓM TẮT Mục tiêu: U mạch máu xương hàm bệnh lý gặp trẻ em thường gây nguy hiểm đe dọa tính mạng Nghiên cứu thực nhằm xác định đặc điểm dịch tể học, lâm sàng, cận lâm sàng kết việc áp dụng phương pháp điều trị u mạch máu bảo tồn cấu trúc xương hàm Phương pháp nghiên cứu: sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả hàng loạt ca Đối tượng: tất bệnh nhân U mạch máu xương hàm điều trị khoa Răng hàm mặt Bệnh viện Nhi Đồng từ 2003 đến 2011 Kết quả: Có tất 16 bệnh nhân, 10 nữ, nam Tuổi trung bình 10,6 Thời gian theo dõi sau phẫu thuật từ tháng đến năm ( trung bình 56 tháng/ ca) Về mơ học U khối gồm mạch máu tăng sinh dãn từ mạch máu tủy xương hàm Lâm sàng U gặp nhiều xương hàm xương hàm trên, phát triển âm thầm phá hủy dần cấu trúc xương hàm U phát tình cờ, bị biến dạng mặt, bị chảy máu nướu răng, chảy máu không cầm sau nhổ răng, bất ngờ u bị vỡ gây chảy máu ạt không cầm khiến bệnh nhân phải nhập viện tình trạng tối cấp Cận lâm sàng Hình ảnh từ X quang CT scanner vùng thấu quang hủy xương, mầm bị xô lệch, kênh vách hốc mũi bị biến dạng Chụp DSA cho thấy u gồm búi mạch máu có cấu trúc dãn nở bất thường.Về điều trị Tất điều trị theo phương pháp bảo tồn không cắt đoạn xương hàm Qui trình điều trị gồm giai đoạn: Khống chế chảy máu thuyên tắc mạch thắt động mạch cảnh ngoài, Nhồi sáp xương vào hốc u máu, Nạo lấy mô mạch máu Tất cho kết tốt, u thối hóa dần, xương tái tạo, không tái phát, xương hàm bảo tồn Giải phẩu bệnh lý Đa số dị dạng mạch máu thể hang Kết luận:U mạch máu xương hàm bệnh lý đặc biệt trẻ em Điều trị u mạch máu phẫu thuật mà bảo tồn xương hàm phương pháp hiệu Từ khóa: u mạch máu xương hàm, điều trị bảo tồn ABSTRACT INTRAOSSEOUS VASCULAR LESIONS OF THE JAWS IN CHILDREN RESULTS OF CONSERVATIVE TREATMENT IN PEDIATRIC HOSPITAL Purpose: Study the Epidemiological, clinical, and paraclinical features of Vascular lesions of the jaws Results of Conservative treatment procedure Method: Case serise study Patients: all children admitted to Odonto-Maxillo- Facial department of Children’s hospital1 since 2003-2011 Results: A case - series study was carried out in 16 patients with males and 10 females with vascular lesions of the jaws The frequent incidence occurs during the early mixed dentition period with the peak age 10,6 years old Histology: this is a tumour which has the bone marrow vascular cell proliferation and enlargment of vessels in the jaw, the tumor gradually destroys the structure of the bone The tumor developed with a slow and gradually increasing swelling, destroyed the structure of normal bone and created unilocular or multilocular lesions in the jaws Clinical features: The tumor affected both in the maxillary and mandibular jaw The lesion is asymptomatic, developed slowly in the jaw and destroyed gradually the structure of the jaw The tumor is diagnosed randomly or sometimes detected due to the malformation of the face, gingival bleeding, loose teeth or sometimes the tumor was broken unexpectally and caused uncontrolled severe bleeding leading to the admission of patients Radiological features: from X-Ray and CT, radiolucent lesions were found with displacement of tooth and tooth germ , inferior alveolar canal and external nasal wall deviation DSA patterns showed dilatation of abundant vascular network in this region.Treatment: Treatment of 16 cases involved jaw conservative surgical excision The protocole included stages: control bleeding by vascular embolization or external carotid artery embolization, bone wax packing, and finally with curettage to remove the tumour tissue All tumors treated give good results, not recurrence, the tumours regressed with new bone formation, and the jaws was conservated Histopathological diagnosis results: cavernous vascular malformations Conclusion: Intraosseous Vascular lesions of the jaws are the special and not common childhood tumor Conservative treatment is the good choice up to this time Keywords: Intraosseous vascular lesions, Conservative treatment ĐẶT VẤN ĐỀ U mạch máu xương hàm (UMMXH) bệnh lý gặp trẻ em U hình thành tăng sinh dãn mạch máu tủy xương hàm phá hủy dần cấu trúc xương hàm Đặc điểm đáng ý bệnh phát triển âm thầm xương hàm diễn biến phức tạp, thể lâm sàng đa dạng đặc biệt u đột ngột vỡ gây chảy máu ạt, bệnh nhân chết nhanh chóng khơng xử trí phù hợp Tuy bệnh lý mang tính chất đặc biệt số lượng bệnh hiếm, phân bố bệnh rãi rác việc xử lý phức tạp nên có tác giả đầu tư nghiên cứu(3), đặc biệt đối tượng trẻ em Về điều trị, từ trước đến có hai phương pháp điều trị UMMXH đề nghị: -PP 1: Điều tri triệt để phẫu thuật cắt đoạn loại bỏ hẵn phần xương hàm có u mạch máu Kết loại trừ u để lại di chứng thiếu hỗng xương hàm, biến dạng mặt, giảm thiểu chức năng(5) - PP 2: Điều trị bảo tồn xương hàm cách sử dụng phương pháp khống chế u mạch máu mà không cắt đoạn xương hàm Đó việc xử trí chổ nhiều cách phẫu thuật thắt mạch máu, đốt điện, nạo vét, nhét sáp Spongel, chích xơ hóa, gây thun tắc mạch máu sang thương mà khơng cắt bỏ xương hàm(6) Ngày với tiến chung Y học, phân định điều trị triệt để điều trị bảo tồn khơng cịn rõ rệt trước mà đơi cịn sử dụng phối hợp với Việc điều trị UMMXH nhiều tranh cãi Tại bệnh viện Nhi Đồng 1, qui trình điều trị bảo tồn thực qua ba bước: a/ Khống chế chảy máu Thuyên tắc mạch máu (Vascular Embolization) Thắt động mạch cảnh bên Khống chế chảy máu Thuyên tắc mạch máu Kỹ thuật DSA Seldinger sử dụng để đặt ống dẫn (Intubation) qua động mạch đùi( femoral artery) Ống thông (catheter)được đưa vào qua lối mở ống dẫn dần tiến tới động mạch cảnh chung; vị trí chia đơi động mạch cảnh chung việc chụp mạch máu thực thông qua động mạch cảnh động mạch cảnh Phần sang thương mạch máu nhìn thấy rõ cấu trúc vùng miệng hàm mặt bị xóa mờ Sau đó, tiến hành gây bít tắc mạch máu ni u vị trí gốc mạch Chất liệu thường dùng để bít tắc gồm có Polyvinyl alcohol, keo Acrylic, Chỉ Silk, loop kim loại Tiến hành chụp lại mạch máu sau gây thuyên tắc mạch cho thấy có giảm rõ rệt dòng máu chảy sang thương Thắt động mạch cảnh bên Thắt động mạch cảnh phẫu thuật cấp cứu, phần lớn để điều trị chảy máu vùng hạ lưu động mạch cảnh ngồi có nhiệm vụ đưa máu tới vùng đầu mặt cổ mặt sọ Bệnh nhân nằm ngữa, kê gối vai cho vùng cổ lộ rộng hơn, đầu bệnh nhân nghiêng sang bên đối diện Phẫu thuật viên đứng bên bàn mổ, người phụ đứng đối diện với phẫu thuật viên Đối với trẻ em, mê nội khí quản dùng Halothane loại thuốc mê nhanh, tỉnh sớm, khơng vật vã Kỹ thuật có thì: - Tìm mốc giải phẫu, rạch da - Xác định bờ trước ức địn chũm - Tìm Động mạch cảnh ngồi - Thắt đơng mạch cảnh ngồi b/ Nhồi sáp xương vào hốc xương hàm có chứa u máu Mở đường vào hốc u máu qua việc tạo cửa sổ xương cách: - Cách 1: Nhổ lung lay u, có nhiều lung lay chọn vị trí thuận tiện cho thao tác - Cách 2: Tách bóc mơ nướu niêm mạc bộc lộ mặt xương hàm Dùng mũi khoan trịn tạo đường cắt hình vng mặt ngồi xương hàm có cạnh khỗng 1cm x 1cm vị trí tương ứng hốc u máu Cũng mở cửa sổ xương dạng tròn bầu dục Tiến hành nhổ mở nắp xương cắt Lúc này, dịng máu phun mạnh qua lỗ mở, dùng ngón tay ép chặt vào lổ để ngăn chảy máu, sau nhấc ngón tay lên nhanh chóng nhét qua lỗ mở lượng sáp xương khoãng 1cm3 nắn thành hình viên đạn Quá trình tiếp tục hốc xương lấp đầy chặt sáp xương, lúc máu ngưng chảy Tiếp tục nhổ lung lay lại Khâu đóng vết mổ Với ổ nhổ nên cắt hạ thấp xương vách gian ổ (alveolar interval bone) vách ngồi xương ổ khỗng 2cm để đảm bảo đủ mơ nướu đóng kín hốc nhổ Với cửa sổ xương, đặt lại cố định mãnh xương cắt c/ Nạo lấy mơ mạch máu sáp xương Khỗng bốn tuần sau nhét sáp xương, phẫu thuật nạo lấy bỏ sáp xương mơ mạch máu thực hiện, có chảy máu nhẹ Mẫu gới giải phẫu bệnh, kết nhận hình ảnh bất thường mạch máu cộng với tăng sinh nhiều mô sợi Hốc xương lấp đầy với bột xương nhân tạo, xương tự thân vật liệu khác (14) ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu luận án bao gồm 16 bênh nhân trẻ em, có 10 nữ nam, chẩn đoán xác định UMMXH, điều trị khoa Răng Hàm Mặt Bệnh viện Nhi Đồng I năm từ 2003 đến 2011 Tiêu chuẩn chọn mẫu - Bệnh nhân tuổi từ sơ sinh đến 15 tuổi - Được chẩn đóan xác định có bệnh lý UMMXH - Đã điều trị theo dõi chặc chẻ từ lúc tiến hành phẫu thuật xương hàm lành thương hồn tồn - Có hồ sơ lưu trữ đáp ứng yêu cầu nghiên cứu Tiêu chuẩn lọai trừ - Bệnh án không đáp ứng yêu cầu nghiên cứu - Không theo dõi bệnh nhân Phương pháp nghiên cứu Xử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả hàng loạt ca ( cases - series study) KẾT QUẢ Tuổi Bảng Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Tuổi bệnh nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ % Từ sơ sinh đến 6,25 6T Từ T- 12 T 13 81,25 Từ 13 T- 15 T 12,5 Tổng cộng 16 bệnh nhân 100% Giới Bảng Phân bố bệnh nhân theo giới tính Giới tính Số lượng % Nữ 10 62,5 Nam 37,5 Tổng cộng 16 bệnh nhân 100% Địa phương Bảng Phân bố bệnh nhân theo địa giới Tp Khánh Vĩnh Dak Tiền Bình HCM Hịa Long lak Giang Phước 2 Bình Đồng Quảng Long Trà Quảng Thuận Nai Nam An Vinh Ngãi 1 1 1 Tình trạng lúc nhập viện Bảng Tình trạng lúc nhập viện Tình Chảy Chảy Chảy máu Biến trạng máu máu miệng rĩ dạng lúc nhập miệng nhiều rã kéo dài mặt viện ạt u kéo dài không rõ xương bất ngờ sau nhổ nguyên hàm bị vỡ nhân Số ca 4 % 31 19 25 25 Biến dạng xương hàm, biến dạng mặt, căng phồng ngách lợi: 100 % trường hợp Vị trí U: U xương hàm nhiều xương hàm trên,với tỷ lệ XHD/XHT= 13/3 = 4,33 Xương hàm dưới, thường gặp cành ngang, góc hàm, cành đứng, cằm Xương hàm gặp thân xương xoang hàm Răng lung lay 100% u bị lung lay bất thường Mức độ lung lay có khác Răng lung lay có vĩnh viễn sữa Phù nề, sưng đỏ, chảy máu, lỡ loét nướu niêm mạc: phổ biến, gặp 100% ca bệnh Thực chọc dò 14/16 ca khối u mạch máu Bảng Kết chọc dị UMMXH Tính Màu sắc Dịch chảy qua Thời gian chất dịch kim lưu đông Đặc Đỏ Màu Khô Chảy Chảy 15 20’ điểm tươi khác ng chậm nhanh 10’ ’ chảy Số 14 14 0 lượn 12 g Hình ảnh X quang CT Scanner UMMXH Là hình ảnh tiêu xương, thấu quang, bờ không rõ, mật độ không đồng Là hốc nhiều hốc thơng thương nhau, đơi có vách Mầm bị đẩy dạt theo hướng phát triển u Răng bị đẩy lệch xoay theo nhiều hướng khác nhau, chân bị tiêu ngót Ống vách bên xoang mũi bị đẩy lệch Chụp mạch máu số hóa xóa DSA Cho thấy hình ảnh phân bố bất thường mạch máu ngồi khối u, thường có dạng búi mạch máu xoắn lại Kết Giải phẩu bệnh lý: Có 12/16 trường hợp thực giải phẩu bệnh, Trong 2/12 mẫu thử cho kết Capilary Hemangioma, 10/12 mẫu thử cho kết Carvenous Hemangioma100% Kết điều trị Bảng Tổng hợp phương pháp sử dụng để khống chế chảy máu Phương pháp Thắt mạch máu Gây thuyên tắc mạch Số ca 8 Bảng7.Đánh giá Kết điều trị phẫu thuật thắt mạch cảnh nhồi sáp xương TT Bệnh Chảy Nhiễm Tái Sự Tái Đánh nhân máu trùng tạo phát phát giá tái vết mổ xương triển u kết phát hốc sau mổ mổ R PT mầm R Ng Không Không Tốt Tốt Không Tốt Na Không Không Tốt Tốt Không Tốt Tra Không Không Tốt Tốt Không Tốt Tri Không Không Tốt Tốt Không Tốt Li Không Khơng Tốt Tốt Khơng Tốt Nghi Khơng Có Chậm Tốt Không Khá Ta Không Không Tốt Tốt Không Tốt Nh Không Không Tốt Tốt Không Tốt Bảng 8.Đánh giá Kết điều trị kỹ thuật gây thuyên tắc mạch và nhồi sáp xương TT Bệnh Chảy Nhiễm Tái Sự Tái Đánh nhân máu trùng tạo phát phát giá tái vết mổ xương triển u kết phát hốc sau mổ R PT gây mầm thuyên R tắc Du Không Không Tốt Tốt Không Tốt Sa Không Không Tốt Tốt Không Tốt Hu Có khơng Tốt Tốt Khơng Khá Duy Khơng Có Tốt Tốt Khơng Khá Hoa khơng khơng Tốt Tốt Khơng Tốt Min Khơng Có Khá Tốt Khơng Khá Kha Khơng Có Khá Tốt Khơng Khá Hiê Không Không Khá Tốt Không Tốt BÀN LUẬN Tuổi Tuổi bệnh nhân thấp tuổi, cao 14 tuổi Độ tuổi trung bình = 169 / 16 =10,6 tuổi Các cá thể chiếm số lượng cao là: 10 tuổi (5 ca), 12 tuổi ( ca) 11 tuổi ( ca) Đây nhóm tuổi có xáo trộn nhiều cấu trúc việc thay sữa mọc vĩnh viễn, cịn gọi nhóm tuổi hỗn hợp - Theo GS Hoàng Tử Hùng(2) “ trẻ em vào lứa tuổi có nhiều thay đổi giải phẩu sinh lý xương hàm liên quan đến việc phát triển mầm răng, việc thay răng, mọc răng, song song với thay đổi cấu trúc xương hàm” Một giả thiết đưa liệu: Q trình tạo xáo trộn cấu trúc hệ thống mạch máu xương hàm để tạo nên UMMXH Về độ tuổi xuất UMMXH: - Trong nghiên cứu nhóm tác giả KACKER A, HEIER L, JONE A cho thấy UMMXH thường gặp bệnh nhân tuổi từ 10 đến 20(4) - Lê Đình Giáp(7) thực 13 bệnh nhân người Việt Nam bệnh viện Việt Đức ta thấy có bệnh nhân thuộc độ tuổi « 15, chiếm 61,5% tổng số bệnh nghiên cứu Độ tuổi trung bình nhóm trẻ em 8,75 Về giới tính Kết bảng phân bố cho thấy nữ mắc bệnh nhiều nam, tỷ lệ nữ/ nam = 10/6 = 1,6 Điều phù hợp với nghiên cứu Hayward, Yih Lê đình Giáp - Theo Hayward Yih(10) “Tỷ lệ nữ bị u mạch máu xương nhiều gấp lần nam” - Đặc biệt theo tác giả Lê Đình Giáp(7) “ Nữ mắc bệnh nhiều nam, tỷ lệ nữ/ nam = 8/5=1,6” với tỷ lệ nghiên cứu bệnh viện Nhi Đồng Vậy tỷ lệ nữ/ nam nghiên cứu đối tượng người Việt Nam nhau, = 1,6 Chỉ số nầy số tham khảo tính phổ biến UMMXH người Việt Về địa giới 16 bệnh nhân trẻ em phân bố 12 địa phương khác nhau, số lượng từ đến bệnh nhân/ tỉnh, thành trãi qua thời gian thu thập mẫu năm Như rõ ràng UMMXH bệnh lý phân bố rãi rác gặp trẻ em Điều phù hợp với nhận định qua Y văn: “U mạch máu xương hàm bệnh lý trẻ em”(1) Tình trạng lúc nhập viện Trong 16 bệnh nhân, 12 bệnh nhân phải nhập viện tình trạng cấp cứu chảy máu, số có bệnh nhân trạng thái tối cấp u bất ngờ bị vỡ đêm, máu trầm trọng, tính mạng bị đe dọa, điểm đặc biệt nguy hiểm mang tính bất ngờ UMMXH Có trường hợp bệnh phát tình cờ chụp X quang thể đặc điểm tiến triển thầm lặng u Tổn thương xương hàm Xương hàm bị phồng chủ yếu xương ngồi nhiều có lẻ xương thường mõng Ở vùng xương bị phồng ấn vào cho cảm giác không đều: vùng xương dầy cảm giác ấn cứng, vùng xương mỏng tạo cảm giác đàn hồi ấn vào bóng nhựa, vùng xương bị phá thủng lớp niêm mạc bao phủ tạo cảm giác phập phều Vùng bờ xương hàm thương bị biến dạng có lẻ nhờ vào tính chất cứng rắn bờ xương Vị trí tổn thương Đối với xương hàm dưới, gặp tất vị trí theo thứ tự từ cành ngang, góc hàm, cành đứng cằm Với xương hàm UMM thường tập trung phần thân xương xoang hàm Nhìn chung UMM xuất vị trí giải phẩu xương hàm khơng có tính chun biệt cho vị trí Răng lung lay Là triệu chứng phổ biến Với người lớn, vĩnh viễn lung lay triệu chứng thông thường nhiều bệnh lý mà phổ biến bệnh nha chu viêm, bệnh nhân trẻ em R vĩnh viễn bị lung lay bất thường có giá trị gợi ý cao để chẩn đoán UMMXH - Theo Yih(8,9), “răng bị lung lay dấu hiệu lâm sàng có giá trị gợi ý để chẩn đốn UMMXH” - Về xử trí lung lay, theo Lê Đình Giáp(7), “để tránh nguy gây vỡ UMM không nhổ lung lay bệnh nhân có tiền sử chảy máu tự nhiên cổ nghi ngờ nằm vùng khối u xương hàm” Răng lung lay gặp nhiều mức độ khác nhau, thơng thường gần vị trí trung tâm u lung lay nhiều vùng trung tâm u vùng mà hủy xương thường diễn với mức độ cao Phù nề nướu Sưng đỏ, chảy máu, lỡ loét nướu niêm mạc phủ u triệu chứng phổ biến UMMXH Gặp tất 16 bệnh nhân nghiên cứu Tuy u nhỏ, chưa gây biến dạng xương hàm dễ nhầm triệu chứng với bệnh lý viêm nướu hoại tử lỡ loét bệnh nhiễm trùng gây Chọc dò u ... định ? ?i? ? ?u trị triệt để ? ?i? ? ?u trị bảo tồn khơng cịn rõ rệt trước mà đ? ?i cịn sử dụng ph? ?i hợp v? ?i Việc ? ?i? ? ?u trị UMMXH nhi? ? ?u tranh c? ?i T? ?i bệnh viện Nhi Đồng 1, qui trình ? ?i? ? ?u trị bảo tồn thực qua ba... biệt đ? ?i tượng trẻ em Về ? ?i? ? ?u trị, từ trước đến có hai phương pháp ? ?i? ? ?u trị UMMXH đề nghị: -PP 1: ? ?i? ? ?u tri triệt để ph? ?u thuật cắt đoạn lo? ?i bỏ hẵn phần xương hàm có u mạch m? ?u Kết lo? ?i trừ u. .. định UMMXH, ? ?i? ? ?u trị khoa Răng Hàm Mặt Bệnh viện Nhi Đồng I năm từ 2003 đến 2011 Ti? ?u chuẩn chọn m? ?u - Bệnh nhân tu? ?i từ sơ sinh đến 15 tu? ?i - Được chẩn đóan xác định có bệnh lý UMMXH - Đã ? ?i? ? ?u trị