Đang tải... (xem toàn văn)
®Æt vÊn ®Ò 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Pseudomonas aeruginosa là vi khuẩn có mặt phổ biến trong môi trường, nhất là môi trường bệnh viện, thường gây nhiễm trùng cơ hội trên người, nhất là ở những người có cơ địa suy[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Pseudomonas aeruginosa vi khuẩn có mặt phổ biến môi trường, môi trường bệnh viện, thường gây nhiễm trùng hội người, người có địa suy giảm miễn dịch, có bệnh lý nền, người phải thở máy, người điều trị kháng sinh Theo CDC, tỷ lệ mắc chung nhiễm khuẩn bệnh viện P aeruginosa Mỹ trung bình khoảng 0,4 phần trăm (4 / 1000), vi khuẩn phân lập phổ biến thứ tư mầm bệnh bệnh viện, chiếm 10,1% tất nhiễm khuẩn bệnh viện [43] Nhiễm khuẩn huyết Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa ) nguyên nhân quan trọng gây tử vong cho người bệnh Ngay điều kiện cấp cứu điều trị tốt, tỷ lệ tử vong giảm không đáng kể (từ 4060%), đặc biệt bệnh nhân bị bỏng nặng, tỷ lệ tới 75% [10,36, 43] Việt Nam đất nước phát triển có mơ hình bệnh tật phức tạp, ln xuất bệnh dịch Nhiễm khuẩn vi khuẩn gram âm nhiều nhà khoa học nghiên cứu nhiều phương diện: lâm sàng, vi sinh vật…nhưng nghiên cứu trực khuẩn mủ xanh thường hay tập trung vào tính nhạy cảm đề kháng với kháng sinh vi khuẩn Theo số liệu Chương trình giám sát quốc gia tính kháng thuốc vi khuẩn gây bệnh thường gặp (ASTS) thuộc Bộ Y Tế năm 2005 P.aeruginosa thực nguyên gây nhiễm khuẩn huyết thường gặp với tỷ lệ 11,5% ( đứng hàng thứ tư số nguyên hay gặp) [2] Nghiên cứu Lê Thu Thảo bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn gram âm Bệnh viện bệnh nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ gây bệnh vi khuẩn 12% Trong năm gần đây, số bệnh nhân vào hai bệnh viện lớn miền Bắc là: Bệnh viện Bệnh nhiệt đới trung ương Bệnh viện Bạch Mai, có biểu nhiễm khuẩn nặng tăng lên, có nhiễm khuẩn nặng P aeruginosa, như: nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phổi, sốc nhiễm khuẩn, viêm màng não, áp xe da mô mềm, Mặc dù có thống kê, báo cáo tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ kháng thuốc nhóm vi khuẩn gram âm nói chung, song chưa có nhiều nghiên cứu sâu nhiễm khuẩn huyết P aeruginosa Bên cạnh đó, bệnh cảnh lâm sàng P aeruginosa đa dạng, khó chẩn đốn phân biệt với bệnh cảnh lâm sàng vi khuẩn khác E.coli, Acinetobacter, tụ cầu vàng, K pneumoniae, trực khuẩn Whitmore… Thêm vào đó, P aeruginosa có tính kháng sinh cao, thay đổi liên tục theo thời gian liên quan đến việc sử dụng kháng sinh bệnh viện Việc chẩn đoán xác định nguyên gây bệnh có P aeruginosa bệnh nhân vào viện khơng dễ dàng, điều ảnh hưởng đến việc chẩn đoán điều trị sớm nhiễm trùng vi khuẩn, từ làm giảm khả cứu sống người bệnh Xuất phát từ lý tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng kết điều trị nhiễm khuẩn huyết Pseudomonas aeruginosa Bệnh Viện Bạch Mai Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới trung ương năm 2009- 2011" với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng yếu tố nguy bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Pseudomonas aeruginosa Đánh giá tính nhạy cảm kháng kháng sinh kết điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Pseudomonas aeruginosa CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Vi khuẩn học 1.1.1 Một vài nét lịch sử Từ trước thời kỳ vi khuẩn, Doggett mô tả P aeruginosa nguyên nhiễm trùng vết thương nặng bỏng, đến năm 1850, Sedillot mô tả vết thương với đặc điểm có mủ màu xanh Năm 1872, Schroeter lần phân lập vi khuẩn P.aeruginosa từ mủ vết thương, điều đặc biệt mủ từ vết thương có màu vàng xanh, có nhiều giả thuyết đặt phát vi khuẩn tiết sắc tố có màu vàng xanh Vi khuẩn lúc đầu gọi tên Bacterium aeruginosa Năm 1862, Gessard gọi tên vi khuẩn Bacillus pyocyaneus Sau 18 năm, năm 1889, vi khuẩn Migula chuyển sang giống Pseudomonas Qua nhiều lần thay đổi tên, đến năm 1960, vi khuẩn phê duyệt danh mục với tên thức Pseudomonas aeruginosa [43,52] Thời gian đầu người ta cho vi khuẩn dơn loại vi sinh vật sống cộng sinh da, đặc biệt vùng da ẩm ướt vùng hậu môn hõm nách Đến năm 1917, P.aeruginosa biết đến tác nhân gây nên vụ dịch tiêu chảy trẻ sơ sinh [49] Ngày nay, người ta biết P.aeruginosa gây nhiều bệnh khác nhau: tiêu chảy, viêm giác mạc, viêm đường tiết niệu, viêm đường mật, nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não 1.1.2 Đặc điểm vi sinh học 1.1.2.1 Hình thể vi khuẩn Hình 1.1: Hình thể cấu trúc P.aeruginosa P.aeruginosa trực khuẩn Gram âm, có lơng đầu, kích thước trung bình 0,5 - 1,0 µm x 1,5 – 3,0 µm Hầu hết chủng P.aeruginosa có vỏ có khả di động [11, 36] 1.1.2.2 Tính chất ni cấy P.aeruginosa phát triển dễ dàng môi trường nuôi cấy thông thường P.aeruginosa vi khuẩn hiếu khí tuyệt đối, phát triển nhiệt độ từ – 42oC [11, 59] Khi vi khuẩn nuôi cấy môi trường thạch máu sau khoảng – 10 giờ, dùng kính lúp quan sát khuẩn lạc Hình thái khuẩn lạc điển hình dạng S (Smooth), gặp dạng R (Rough), M (Mucoid), khuẩn lạc M, S có độc tính khả gây bệnh mạnh [11, 59] Khuẩn lạc thường có màu xanh vàng óng ánh , có hai sắc tố khuếch tán vào môi trường: pyocyanin pyoverdin Hình 1.2: Hình thể khuẩn lạc P.aeruginosa 1.1.2.3 Tính chất hố sinh P.aeruginosa sinh acid không sinh lên men đường glucoza thủy phân protein Vi khuẩn có phản ứng oxydaza dương tính sinh ammoniac từ arginin, không indol, urease H2S [11,59] 1.1.2.4 Kháng nguyên P.aeruginosa có nhóm kháng nguyên: O, H, K Kháng nguyên O (Lipopolysacarid): kháng nguyên thân vi khuẩn kháng nguyên vách tế bào Kháng nguyên O phức hợp protein, poliozid lipid, protein làm cho phức hợp có tính kháng ngun, poliozid định tính đặc hiệu kháng ngun, cịn lipid định đặc tính sinh học độc tính (nội độc tố) Dựa có mặt hay thiếu hụt kháng nguyên O, khuẩn lạc vi khuẩn biểu dạng S R vi khuẩn nuôi cấy đĩa thạch máu Kháng nguyên O không bị huỷ 100oC hai cồn 50% bị tính kháng nguyên xử lý formol 0,5% Kháng ngun O có tính đặc hiệu cao thường sử dụng để phân loại vi khuẩn [36,37,51,52] Kháng nguyên K (Polysacharide): kháng nguyên vỏ bề mặt, nằm kháng nguyên thân Kháng nguyên H kháng ngun lơng vi khuẩn, có chất protein, dễ bị phá huỷ 100oC cồn 50% Kháng ngun H có tính kháng ngun yếu khó áp dụng vào xác định typ vi khuẩn [36,37,51,52] 1.1.2.5 Phân loại P.aeruginosa chia thành nhiều typ huyết dựa vào cấu trúc kháng nguyên O H, chủ yếu kháng nguyên O, xác định 14 typ, ký hiệu thừ PA01 đến PA14, khơng có chứng thay đổi độc tính chủng với người [11,36,37,51,52] 1.1.2.6 Độc lực khả gây bệnh - Các chế miễn dịch thông thường vật chủ hạn chế hầu hết tác động vi khuẩn Vì vậy, nhiễm khuẩn P.aeruginosa xác định dựa yếu tố độc lực chủng gây bệnh trạng thái miễn dịch vật chủ Quá trình nhiễm khuẩn thường diễn theo thứ tự là: xâm nhập lên vị trí màng nhày bám dính, né tránh hàng rào bảo vệ vật chủ, nhân lên gây hại cho vật chủ [51] Khả gây bệnh P.aeruginosa phụ thuộcvào số yếu tố sau: + Cấu trúc vỏ + Nội độc tố + Khả bám dính + Vi khuẩn đồng nhiễm + Khả kháng kháng sinh Sự bám dính: Để khởi đầu trình nhiễm khuẩn, vi khuẩn phải xâm nhập gắn vào tế bào vật chủ Với P.aeruginosa, bám dính diễn thơng qua pili vi khuẩn yếu tố bám dính khơng phải pili Các yếu tố bám dính mã hoá plasmid gen vi khuẩn Pili giúp vi khuẩn tiếp cận với số tế bào, nhiên vai trò phân tử bệnh lý chưa biết rõ ràng [51] Vỏ vi khuẩn: vỏ vi khuẩn có vai trò bảo vệ vi khuẩn trước yếu tố có hại mơi trường né tránh hàng rào bảo vệ không đặc hiệu vật chủ Kháng nguyên K lớp vỏ làm tăng khả xâm nhập vi khuẩn chúng ức chế hoạt động diệt khuẩn bổ thể cách ức chế hoạt hoá bổ thể [51] Ngoại độc tố vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa sản xuất hai protein độc tố ngoại bào, Exoenzyme S Exotoxin A Exoenzyme S sản xuất vi khuẩn phát triển mô bị phá hủy phát máu sớm Exoenzyme S làm giảm chức tế bào thực bào máu quan nội tạng giúp cho xâm nhập P aeruginosa Exotoxin A có chế gây bệnh độc tố bệnh bạch hầu Mặc dù phần-giống với độc tố bệnh bạch hầu, kháng nguyên khác biệt Việc sản xuất Exotoxin A quy định sắt ngoại sinh Exotoxin A có khả dung giải hai hệ thống trình bệnh địa phương gây Pseudomonas aeruginosa Nó gây hoại tử vị trí vi khuẩn xâm nhập Chủng sinh độc tố gây bệnh viêm phổi nặng nhiều so với chủng không sinh độc tố Exotoxin A đóng vai trị lớn q trình gây bệnh người động vật Nội độc tố vi khuẩn: vi khuẩn gram âm bộc lộ nhiều phân tử bề mặt tế bào Trong số này, phân tử Lipopolysaccharid (LPS) có ý nghĩa lớn mặt vi khuẩn học, miễn dịch học y học LPS coi yếu tố sinh bệnh học nhiễm khuẩn gram âm nghiêm trọng LPS tiết từ màng vi khuẩn trình tăng trưởng vi khuẩn lượng lớn tiết từ vi khuẩn bị ly giải bị chết Tinh chất LPS tiêm truyền cho động vật thí nghiệm người tình nguyện gây nên thay đổi sinh lý bệnh tương tự nhiễm khuẩn gram âm sốc nhiễm khuẩn bao gồm: tụt huyết áp, toan chuyển hố, rối loạn đơng máu suy chức đa phủ tạng tiến triển Những biến đổi sinh lý bệnh học cuối dẫn đến tử vong Những tác dụng LPS cho liên quan đến vài chất trung gian hoá học tạo từ tương tác LPS với thành phần tế bào thể dịch hệ thống miễn dịch vật chủ Các đại thực bào bạch cầu đơn nhân đáp ứng với LPS cách tiết cytokine TNF (Tumor Necrosis Factor) interleukine; yếu tố làm tăng cường khả đề kháng gây nên suy chức phủ tạng Người ta chứng minh phần lipid-A LPS định tính độc cho phân tử [51] Hai protease ngoại bào có liên quan đến độc tính tác động vi khuẩn giai đoạn xâm lấn: elastase protease kiềm Elastase có số hoạt động liên quan đến độc tính Các collagen tách enzyme, IgG, IgA, bổ sung Nó ly giải fibronectin để lộ thụ thể đính kèm vi khuẩn vào niêm mạc phổi Elastase phá vỡ biểu mơ hơ hấp Protease kiềm cản trở hình thành fibrin tiêu fibrin Cùng với elastase, protease kiềm phá hủy chất giác mạc cấu trúc phụ trợ khác gồm có fibrin elastin Elastase protease kiềm với gây bất hoạt interferon gamma (IFN) yếu tố hoại tử khối u (TNF) Pseudomonas aeruginosa sản xuất yếu tố hòa tan protein khác tham gia vào chế sinh bệnh: cytotoxin (25 kDa), hemolysins.Trong hai hemolysins, một phospholipase lecithinase Các cytotoxin hemolysins đóng gây hiệu ứng độc tế bào bạch cầu trung tính, lympho tế bào eukaryotic khác Gây bệnh cho người: Pseudomonas aeruginosa có mặt ỏ khắp nơi Trong tự nhiên , vi khuẩn chứng minh có mặt nước, đất Ở người bình thường, vi khuẩn có mặt họng, tai, mắt, hệ tiêu hóa, đường tiết niệu P.aeruginosa ký sinh da đường tiêu hoá người gây bệnh điều kiện định Tỷ lệ ký sinh người khỏe mạnh cộng đồng ước tính vào khoảng – 24%, tùy vào vị trí giải phẫu P.aeruginosa coi vi khuẩn gây nhiễm trùng hội Khi có điều kiện thuận lợi như: suy giảm sức đề kháng thể mắc phải bệnh hệ thống, bệnh HIV/AIDS, bệnh ung thư, bệnh tiểu đường, sử dụng corticoid kéo dài, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, nghiện rượu, sỏi tiết niệu…thì vi khuẩn trở thành nguyên gây bệnh P.aeruginosa gây nhiều bệnh nhiễm khuẩn khác Sự tiến triển mức độ trầm trọng bệnh tuỳ thuộc nhiều vào yếu tố độc lực vi khuẩn hệ thống bảo vệ vật chủ 1.1.2.7 Biểu lâm sàng nhiễm khuẩn P aeruginosat [10, 13,16,17,26,43] Nhiễm khuẩn huyết Các nghiên cứu từ trước tới chứng minh bệnh cảnh lâm sàng nhiễm khuẩn huyết Pseudomonas aeruginosa không khác biệt so với bệnh cảnh nhiễm trùng huyết gram âm khác - Sốt: Sốt biểu hay gặp nhiễm khuẩn gram âm nói chung nhiễm khuẩn huyết P aeruginosa nói riêng Nhiệt độ thường 38°C, có lên tới 40-41°C, thường sốt cao, dao động kèm theo rét run gai rét, ớn lạnh [16,17,26,29] Sốt triệu chứng trường hợp mắc bệnh nhiễm trùng nhiễm khuẩn huyết Có thể gặp sốt nhẹ 37,538°C, không sốt bệnh nhân có suy giảm sức đề kháng nhiều suy giảm miễn dịch mắc phải, có bệnh lý mạn tính kèm theo, người già trẻ sơ sinh, trẻ thiếu tháng Các triệu chứng kèm theo sốt da nóng đỏ, mơi khơ, lưỡi bẩn, thở hơi, vẻ mặt mệt mỏi - Biểu rối loạn ý thức: Biểu rối loạn ý thức thể mức độ khác nhau, gồm: kích thích, vật vã, lơ mơ hôn mê Nguyên nhân rối loạn ý thức rối loạn nước điện giải, thiếu oxy não, giảm áp lực tưới máu não…[] Khi bệnh nhân nhập viện bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết có rối loạn ý thức tiên lượng bệnh thường nặng - Biểu hô hấp: Các biểu tăng tần số thở, ho khạc đờm, đau tức ngực, nghe phổi có ral, tổn thương phổi phim XQ lồng ngực ghi nhận Các ổ di bệnh phổi màng phổi như: tràn mủ màng phổi, áp xe phổi, có ổ di bệnh phổi màng phổi thể nặng bệnh Khi đường vào trường hợp nhiễm khuẩn huyết từ phổi triệu chứng hơ hấp thường xuất trội, đặc biệt có yếu tố bệnh lý COPD, hen phế quản - Biểu hệ tuần hoàn: Các triệu chứng hay gặp hệ tuần hoàn tăng nhịp tim hạ huyết áp Một số trường hợp có tổn thương van tim tim thường có biểu tiếng thổi ổ van, tiếng tim mờ hay loạn nhịp Biến đổi điện tâm đồ thường rõ bệnh lý tim ổ van tim Khi có sốc nhiễm ... người bệnh Xuất phát từ lý tiến hành nghiên cứu đề tài: ? ?Đặc điểm lâm sàng kết điều trị nhiễm khuẩn huyết Pseudomonas aeruginosa Bệnh Viện Bạch Mai Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới trung ương năm 2009-. .. tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng yếu tố nguy bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Pseudomonas aeruginosa Đánh giá tính nhạy cảm kháng kháng sinh kết điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Pseudomonas aeruginosa. .. chủ 1.1.2.7 Biểu lâm sàng nhiễm khuẩn P aeruginosat [10, 13,16,17,26,43] Nhiễm khuẩn huyết Các nghiên cứu từ trước tới chứng minh bệnh cảnh lâm sàng nhiễm khuẩn huyết Pseudomonas aeruginosa không