Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư trực tràng giai đoạn t3 t4 từ 2010 đến 2011 tại bệnh viên k

1 Đặt vấn đề Ung thư trực tràng nghiên cứu từ lâu Theo y văn, bệnh đề cập từ thời cổ đại với khuyến cáo chữa trị nội khoa [41] Năm 1836, Lisfranc lần thực phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng Nhưng phải đến kỷ 20, ung thư trực tràng nghiên cứu sâu phương diện, với cơng trình tiếng Edouard Quenu - W E Miles, W.W Babcock, Cuthbert Dukes, A G Park, M Malafosse [46] [57] Hiện nay, tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng (trong 50% ung thư trực tràng) toàn giới khơng ngõng tăng lên Tại Mỹ, theo ước tính năm 2008, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ ba hai giới [102] Tại châu Âu, năm 2006, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ nam, đứng thứ nữ tỷ lệ tỷ vong ung thư đại trực tràng đứng thứ sau ung thư phổi hai giới [102] Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng vị trí thứ bệnh ung thư, sau ung thư phổi, dày, gan, ngực ngày gia tăng theo xu hướng giới [1] [5] [7] [20] Bệnh nhân ung thư trực tràng Việt Nam thường phát muộn khối u giai đoạn T3, T4 [21] Bệnh ung thư trực tràng trở thành vấn đề y tế cộng đồng, ngày quan tâm Với phát triển y học, viêc chẩn đoán ung thư đại trực tràng khơng khó khăn, song để chẩn đốn xác giai đoạn bệnh cần phải thăm khám lâm sàng cẩn thận, đề xuất phương pháp cận lâm sàng cần thiết, tiền đề cho việc điều trị tiên lượng bệnh Trong điều trị ung thư trực tràng, có thay đổi tiến lớn, việc tăng cường điều trị bảo tồn trịn hậu mơn làm cải thiện chất lượng sống cho người bệnh mà không ảnh hưởng đến thời gian sống thêm [87], việc điều trị phối hợp phẫu thuật, xạ trị hoá trị liệu làm tăng kết điều trị, giảm tỷ lệ tái phát [47] Đặc biệt ung thư trực tràng giai đoạn T3, T4, việc áp dụng hóa - xạ trị đồng thời trước mổ đem lại nhiều kết khả quan Tuy nhiên, có nhiều trường hợp tái phát chỗ sau điều trị mà nguyên nhân đánh giá chưa giai đoạn bệnh Ở Việt Nam, có nhiều tác giả nghiên cứu ung thư trực tràng [9] [12] [13] [18] [22] [23] [24] [26] [29] [34], nhiên chưa có tác giả nghiên cứu ung thư trực tràng giai đoạn T3, T4 Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị ung thư trực tràng giai đoạn T3, T4 từ 2010 đến 2011 Bệnh viên K nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư trực tràng giai đoạn T3, T4 Mô tả kết điều trị ung thư trực tràng giai đoạn T3, T4 Chương Tổng quan tài liệu 1.1 Giải phẫu trực tràng Trực tràng đoạn cuối đại tràng nối tiếp với đại tràng xích ma từ đốt sống tới hậu mơn Gồm phần: bóng trực tràng nằm chậu hơng bé, dài 12-15 cm, có chức chứa phân, ống hậu môn nằm tầng sinh mơn, hẹp ngắn: 2-3 cm [143] có chức giữ phân tháo phân Thành trực tràng dầy trung bình mm gồm: + Lớp niêm mạc niêm + Lớp cơ: nông lớp dọc, sâu lớp vịng + Líp mạc: phần trực tràng cao phúc mạc, phần trực tràng phúc mạc bao thớ tổ chức liên kết [13] [15] Có thắt hậu mơn: thắt trơn Cơ thắt vân, dây thần kinh thẹn chi phối nên kiểm sốt có ý thức Hình 1.1 Vị trí giải phẫu trực tràng (Trích theo A M Cohen, B D Minsky R L Schilsky) [60] 1.2 Dịch tễ sinh bệnh học ung thư trực tràng 1.2.1 Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng 1.2.1.1 Trên giới Ở nước phát triển, ung thư đại trực tràng loại ung thư phổ biến, đứng hàng thứ loại ung thư, nam giới (sau ung thư phổi ung thư tiền liệt tuyến) nữ giới (sau ung thư phế quản ung thư vú), > 50% UTTT [7] [25] Ở nước Đông Âu tỷ lệ mắc bệnh mức trung bình Tỷ lệ mắc thấp số nước Nam Mỹ, châu Phi, châu Á, bệnh lại có xu hướng gia tăng [9] [12] [33] [75] 1.2.1.2 Việt Nam Theo ghi nhận ung thư Hà Nội 1993 - 1994, tỷ lệ mắc UTTT 7,5/100.000 dân [2] [26] Theo số liệu Trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh, 1990-1992, sè 1506 trường hợp bị ung thư có 223 ca UTTT chiếm 14,8% [14] 1.2.2 Sinh bệnh học ung thư trực tràng Những yếu tố liên quan đến sinh bệnh học UTTT gồm yếu tố dinh dưỡng, thương tổn tiền ung thư yếu tố di truyền 1.2.2.1 Yếu tố dinh dưỡng Ung thư đại trực tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ động vật Những thực phẩm có nhiễm hố chất gây ung thư benzopyren, nitrosamin có khả gây ung thư Chế độ ăn Ýt chất xơ; thiếu Vitamin A, B, C, E, thiếu canxi làm tăng nguy ung thư 1.2.2.2 Các thương tổn tiền ung thư + Viêm đại trực tràng chảy máu bệnh Crohn + Polyp đại trực tràng: có nhiều loại polyp: polyp tuyến, polyp tăng sản polyp loạn sản phôi (Hamartomatous polyp) [91] [93] [100] 1.2.2.3 Yếu tố di truyền Yếu tè di truyền có vai trị quan trọng sinh bệnh UTĐTT, với gen sinh ung thư hội chứng di truyền bao gồm: bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình hội chứng UTĐTT di truyền khơng có polyp [91] 1.2.2.4 Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng Cơ chế sinh UTĐTT sáng tỏ qua chế gen sinh ung thư Quá trình sinh bệnh UTĐTT trải qua nhiều giai đoạn, liên quan đến tổn thương nhiều gen sinh ung thư tác động yếu tố gây ung thư Những nghiên cứu cho thấy, hMSH2 hMLH1 gen kiểm soát sửa chữa ADN, bị đột biến làm gen sinh ung thư bị bền vững, trở nên dễ bị đột biến có tác động yếu tố gây ung thư [105] 1.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư trực tràng 1.3.1 Phân loại mô bệnh học [37] [60] [112] - Ung thư biểu mô: + Ung thư biểu mô tuyến + Ung thư biểu mô tuyến nhầy + Ung thư biểu mô tuyến tế bào nhẫn + Ung thư biểu mơ khơng biệt hố - Ung thư biểu mô tế bào vẩy - Các khối u carcinoid: ưa muối bạc, không ưa muối bạc u hỗn hợp - Các khối u biểu mô: sarcôm trơn, xơ, thần kinh - U lymphơ ác tính 1.3.2 Độ biệt hoá - Phân loại độ biệt hoá Broders: + Độ 1: > 75% tế bào biệt hoá + Độ 2: 50 - 75 tế bào biệt hoá + Độ 3: 25 - 50 tế bào biệt hoá + Độ 4: < 25% tế bào biệt hoá - Phân loại độ biệt hoá theo Dukes: + Độ 1: u có biệt hố cao với cấu trúc tuyến tạo thành rõ rệt nhất, có tính đa hình thái phân chia nhân Ýt + Độ 3: u có biệt hố thấp nhất, có rải rác cấu trúc tuyến, tế bào đa hình thái tỷ lệ gián phân cao + Độ 2: độ trung gian độ độ Cho đến nay, phân loại độ biệt hoá Dukes ứng dụng nhiều giới [60] 1.3.3 Phân loại giai đoạn ung thư trực tràng theo giải phẫu bệnh 1.3.3.1 Phân loại Dukes Năm 1932, Cuthbert Dukes lần đề xuất phân UTTT làm giai đoạn A, B, C, sau bổ sung thêm giai đoạn D [9] [25] [33] [37] [40] [41]: + Giai đoạn A: ung thư xâm lấn tới lớp thành trực tràng, chưa di hạch + Giai đoạn B: ung thư xâm lấn tổ chức xung quanh chưa di hạch + Giai đoạn C: có di hạch + Giai đoạn D: di xa 1.3.3.2 Phân loại TNM Năm 1943, Denoix lần đề xuất giai đoạn TNM Năm 1954, Hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC) công bố phân loại TNM cho 28 bệnh ung thư, từ hệ thống TNM thức áp dụng tồn giới Hàng năm, phân loại TNM xem xét, sửa đổi, chỉnh lý cho phù hợp Phân loại TNM theo UICC 2007 - T: u nguyên phát: + Tis: ung thư chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú niêm mạc + T1: u xâm lấn lớp niêm + T2: u xâm lấn lớp + T3: khối u xâm lấn qua lớp tới mạc + T4: u xâm lấn qua mạc đến tổ chức xung quanh trực tràng - N: hạch vùng: + N0: chưa di hạch vùng + N1: di 1-3 hạch vùng + N2: di hạch vùng + N3: di hạch dọc thân mạch - M: di xa: + M0: chưa di + M1: có di xa Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM: Giai đoạn I : T1 N0 M0, T2 N0 M0 Giai đoạn II: T3 N0 M0, T4 N0 M0 Giai đoạn III: có tổn thương hạch vùng: N1, N2, N3 Giai đoạn IV: di xa: M1 1.4 Các phương pháp chẩn đoán đánh giá mức xâm ung thư trực tràng trước điều trị 1.4.1 Đặc điểm lâm sàng - Triệu chứng năng: + Chảy máu trực tràng: triệu chứng hay gặp UTTT [9] [20] [21] [35] Đây triệu chứng quan trọng, báo hiệu UTTT Bệnh nhân ngồi máu đỏ tươi, lờ lờ máu cá, đợt kéo dài Dấu hiệu máu nhầm sang bệnh lỵ viêm đại trực tràng, trĩ điều trị nội không khỏi [58] [61] [81] + Rối loạn lưu thông ruột: dấu hiệu sớm, báo động ung thư hay bị bỏ qua Sớm thay đổi thói quen đại tiện, thay đổi giấc ngồi, số lần ngồi ngày Bệnh nhân có bị táo bón, ỉa chảy, xen kẽ táo ỉa lỏng [62] [109] + Thay đổi khuôn phân: phân bị dẹt, vẹt góc, có rãnh, vết khuôn phân tạo khối u trực tràng + Đau vùng hạ vị, buồn ngồi, cảm giác ngồi khơng hết phân + Một số bệnh nhân UTTT đến khám biến chứng u bán tắc, tắc ruột, thủng u gây viêm phúc mạc - Triệu chứng toàn thân: + Thiếu máu: bệnh nhân bị máu chảy máu trực tràng kéo dài + Gày sút: gày sút - 10 kg vịng - tháng [3] [10] + Suy kiệt - Khám bụng: tìm di bơng nh di gan, di phúc mạc, triệu chứng tắc ruột u, số khối u trực tràng cao sờ thấy hạ vị - Thăm trực tràng: Đây phương pháp thăm khám quan trọng không để chẩn đốn bệnh mà cịn để sàng lọc UTTT cộng đồng Thăm trực tràng cho phép phát khối u trực tràng, vị trí, kích thước u so với chu vi [69] [110] Đánh giá mức xâm lấn ung thư cách xác định mức di động u so với thành trực tràng so với tổ chức xung quanh Y Mason phân chia làm giai đoạn: + Giai đoạn 1: u di động so với thành trực tràng + Giai đoạn 2: u di động so với tổ chức xung quanh + Giai đoạn 3: u di động hạn chế + Giai đoạn 4: u cố định R J Nicholls cộng sự, đề xuất phân chia giai đoạn đơn giản có giá trị đánh giá tiên lượng bệnh: + Giai đoạn 1: u khu trú trực tràng + Giai đoạn 2: u xâm lấn qua thành trực tràng 1.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng 1.4.2.1 Soi trực tràng ống cứng Soi trực tràng ống cứng phương pháp quan trọng để chẩn đoán UTTT Ưu điểm rẻ tiền, kỹ thuật đơn giản, lại cho biết xác u hình dạng, kích thước vị trí u cách rìa hậu mơn để định cắt bảo tồn trịn hậu mơn hay khơng Giúp thực sinh thiết để chÈn đốn GPB thực số thủ thuật cắt polyp đặt đầu dò siêu âm để đánh giá xâm lấn ung thư Tỷ lệ biến chứng soi ống cứng thấp [23] [29] 1.4.2.2 Soi ống mềm: có hai loại máy soi ống mềm + Máy nội soi nhìn trực tiếp + Máy soi truyền hình điện tử Hai loại máy có đặc tính kính, kích thước máy, cách vận hành Máy soi truyền hình ưu việt hơn, thuận tiện cho thầy thuốc, cho phép chẩn đốn xác hơn, khách quan máy có độ phân giải cao hơn, có khả phóng đại rõ hơn, cho phép nhiều người tham gia đánh giá tổn thương, có khả lưu trữ chụp lại ảnh 1.4.2.3 Siêu âm nội trực tràng (Endorectal ultrasonography) - Hình ảnh thành trực tràng siêu âm Hình ảnh bắt âm trực tràng thành dải tương đương với lớp giải phẫu, tùy thuộc vào loại đầu dò tác giả 10 (a) (b) Hình 1.4 Siêu âm nội trực tràng đầu dị xoay tần số 12 MHz: (Trích theo I Taylor, Oxford 1999) [110] (a): lớp giải phẫu trực tràng (b): khối u xâm lấn lớp trực tràng - Tổn thương ung thư trực tràng siêu âm Khi bị UTTT, hình ảnh siêu âm nội trực tràng thường khối u đám giảm âm, đơi khơng đồng âm, phá vỡ cấu trúc bình thường thành trực tràng xâm lấn tuỳ theo giai đoạn [66] [67] [115] 1.4.2.4 Chẩn đoán X Quang - Chụp điện quang Chụp X quang Ýt ứng dụng ung thư trực tràng, thực số ung thư trực tràng cao, nội soi thất bại Chụp đối quang kép cho hình ảnh tốt Chụp bụng không chuẩn bị, định cấp cứu để chẩn đoán tắc ruột thủng u [59] Hình ảnh tổn thương ung thư phim chụp khung đại trực tràng gồm: + Hình ảnh chít hẹp chu vi ruột + Hình khuyết + Tổn thương phối hợp