Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o bé y tÕ 1 §Æt vÊn ®Ò Ung th trùc trµng ® ®îc nghiªn cøu tõ rÊt l©u Theo y v¨n, c¨n bÖnh nµy ® ®îc ®Ò cËp tõ thêi cæ ®¹i víi nh÷ng khuyÕn c¸o ch÷a trÞ néi khoa [41] N¨m 1836, Lis[.]
1 Đặt vấn đề Ung th trực tràng đà đợc nghiên cứu từ lâu Theo y văn, bệnh đà đợc đề cập từ thời cổ đại với khuyến cáo chữa trị nội khoa [41] Năm 1836, Lisfranc lần thực phẫu thuật điều trị ung th trực tràng Nhng phải đến kỷ 20, ung th trực tràng đợc nghiên cứu sâu phơng diện, với công trình tiếng cña Edouard Quenu - W E Miles, W.W Babcock, Cuthbert Dukes, A G Park, M Malafosse [46] [57] HiÖn nay, tỷ lệ mắc ung th đại trực tràng (trong 50% ung th trực tràng) toàn giới không ngừng tăng lên Tại Mỹ, theo ớc tính năm 2008, ung th đại trực tràng đứng hàng thứ ba hai giới [102] Tại châu Âu, năm 2006, ung th đại trực tràng đứng hàng thứ nam, đứng thứ nữ tỷ lệ tỷ vong ung th đại trực tràng đứng thø chØ sau ung th phỉi ë c¶ hai giới [102] Tại Việt Nam, ung th đại trực tràng đứng vị trí thứ bệnh ung th, sau ung th phổi, dày, gan, ngực ngày gia tăng theo xu hớng giới [1] [5] [7] [20] Bệnh nhân ung th trực tràng Việt Nam thờng đợc phát muộn khối u ®· ë giai ®o¹n T3, T4 [21] BƯnh ung th trực tràng trở thành vấn đề y tế cộng đồng, ngày đợc quan tâm Với phát triển y học, viêc chẩn đoán ung th đại trực tràng không khó khăn, song để chẩn đoán xác giai đoạn bệnh cần phải thăm khám lâm sàng cẩn thận, đề xuất phơng pháp cận lâm sàng cần thiết, tiền đề cho việc điều trị tiên lợng bệnh Trong điều trị ung th trực tràng, có thay đổi tiến lớn, việc tăng cờng điều trị bảo tồn tròn hậu môn đà làm cải thiện chất lợng sống cho ngời bệnh mà không ảnh hởng đến thời gian sống thêm [87], việc điều trị phối hợp phẫu thuật, xạ trị hoá trị liệu đà làm tăng kết điều trị, giảm tỷ lệ tái phát [47] Đặc biệt ung th trực tràng giai đoạn T3, T4, việc áp dụng hóa - xạ trị đồng thời trớc mổ đem lại nhiều kết khả quan Tuy nhiên, có nhiều trờng hợp tái phát chỗ sau điều trị mà nguyên nhân đánh giá cha giai đoạn bệnh Việt Nam, đà có nhiều tác giả nghiên cứu ung th trực tràng [9] [12] [13] [18] [22] [23] [24] [26] [29] [34], nhiªn cha có tác giả nghiên cứu ung th trực tràng giai đoạn T3, T4 Vì tiến hành nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị ung th trực tràng giai đoạn T3, T4 từ 2010 đến 2011 Bệnh viên K nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung th trực tràng giai đoạn T3, T4 Mô tả kết điều trị ung th trực tràng giai đoạn T3, T4 Chơng Tổng quan tài liệu 1.1 Giải phẫu trực tràng Trực tràng đoạn cuối đại tràng nối tiếp với đại tràng xích ma từ đốt sống tới hậu môn Gồm phần: bóng trực tràng nằm chậu hông bé, dài 12-15 cm, có chức chứa phân, ống hậu môn nằm tầng sinh môn, hẹp ngắn: 2-3 cm [143] có chức giữ phân tháo phân Thành trực tràng dầy trung bình mm gồm: + Lớp niêm mạc dới niêm + Lớp cơ: nông lớp dọc, sâu lớp vòng + Lớp mạc: phần trực tràng cao phúc mạc, phần dới trực tràng phúc mạc bao thớ tổ chức liên kết [13] [15] Có thắt hậu môn: thắt trơn Cơ thắt vân, dây thần kinh thẹn chi phối nên kiểm soát có ý thức Hình 1.1 Vị trí giải phẫu trực tràng (Trích theo A M Cohen, B D Minsky vµ R L Schilsky) [60] 1.2 Dịch tễ sinh bệnh học ung th trực tràng 1.2.1 Tình hình mắc bệnh ung th trực tràng 1.2.1.1 Trên giới nớc phát triển, ung th đại trực tràng loại ung th phổ biến, đứng hàng thứ loại ung th, ë nam giíi (sau ung th phỉi vµ ung th tiền liệt tuyến) nữ giới (sau ung th phế quản ung th vú), > 50% UTTT [7] [25] nớc Đông âu tỷ lệ mắc bệnh mức trung bình Tỷ lệ mắc thấp số nớc Nam Mỹ, châu Phi, châu á, nhng bệnh lại có xu hớng gia tăng [9] [12] [33] [75] 1.2.1.2 Việt Nam Theo ghi nhËn ung th Hµ Néi 1993 - 1994, tû lƯ mắc UTTT 7,5/100.000 dân [2] [26] Theo số liệu Trung tâm ung bớu thành phố Hồ Chí Minh, 1990-1992, số 1506 trờng hợp bị ung th có 223 ca lµ UTTT chiÕm 14,8% [14] 1.2.2 Sinh bƯnh học ung th trực tràng Những yếu tố liên quan ®Õn sinh bƯnh häc UTTT gåm u tè dinh dìng, thơng tổn tiền ung th yếu tố di truyền 1.2.2.1 Yếu tố dinh dỡng Ung th đại trực tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ động vật Những thực phẩm có nhiễm hoá chất gây ung th nh benzopyren, nitrosamin có khả gây ung th Chế độ ăn chất xơ; thiếu Vitamin A, B, C, E, thiếu canxi làm tăng nguy ung th 1.2.2.2 Các thơng tổn tiền ung th + Viêm đại trực tràng chảy máu bệnh Crohn + Polyp đại trực tràng: có nhiều loại polyp: polyp tuyến, polyp tăng sản polyp loạn sản phôi (Hamartomatous polyp) [91] [93] [100] 1.2.2.3 YÕu tè di truyÒn YÕu tè di truyÒn cã vai trò quan trọng sinh bệnh UTĐTT, với gen sinh ung th hội chứng di truyền bao gồm: bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình hội chứng UTđtt di truyền polyp [91] 1.2.2.4 Cơ chế sinh ung th đại trực tràng Cơ chế sinh UTĐTT đà đợc sáng tỏ qua chế gen sinh ung th Quá trình sinh bệnh UTĐTT trải qua nhiều giai đoạn, liên quan đến tổn thơng nhiều gen sinh ung th tác động yếu tố gây ung th Những nghiên cứu cho thấy, hMSH2 hMLH1 gen kiểm soát sửa chữa ADN, bị đột biến đà làm gen sinh ung th bị bền vững, trở nên dễ bị ®ét biÕn cã t¸c ®éng cđa c¸c u tè gây ung th [105] 1.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh ung th trực tràng 1.3.1 Phân loại mô bệnh học [37] [60] [112] - Ung th biĨu m«: + Ung th biĨu m« tun + Ung th biĨu m« tuyến nhầy + Ung th biểu mô tuyến tế bào nhẫn + Ung th biểu mô không biệt hoá - Ung th biểu mô tế bào vẩy - Các khối u carcinoid: a muối bạc, không a muối bạc u hỗn hợp - Các khối u biểu mô: sarcôm trơn, xơ, thần kinh - U lymphô ác tính 1.3.2 Độ biệt hoá - Phân loại độ biệt hoá Broders: + Độ 1: > 75% tế bào biệt hoá + Độ 2: 50 - 75 tế bào biệt hoá + Độ 3: 25 - 50 tế bào biệt hoá + Độ 4: < 25% tế bào biệt hoá - Phân loại độ biệt hoá theo Dukes: + Độ 1: u có biệt hoá cao với cấu trúc tuyến đợc tạo thành rõ rệt nhất, có tính đa hình thái phân chia nhân + Độ 3: u có biệt hoá thấp nhất, có rải rác cấu trúc tuyến, tế bào đa hình thái tỷ lệ gián phân cao + Độ 2: độ trung gian độ độ Cho đến nay, phân loại độ biệt hoá Dukes đợc ứng dụng nhiều giới [60] 1.3.3 Phân loại giai đoạn ung th trực tràng theo giải phẫu bệnh 1.3.3.1 Phân loại Dukes Năm 1932, Cuthbert Dukes lần đề xuất phân UTTT làm giai đoạn A, B, C, sau bổ sung thêm giai đoạn D [9] [25] [33] [37] [40] [41]: + Giai đoạn A: ung th xâm lấn tới lớp thành trực tràng, cha di hạch + Giai đoạn B: ung th xâm lấn tổ chức xung quanh nhng cha di hạch + Giai đoạn C: có di hạch + Giai đoạn D: di xa 1.3.3.2 Phân loại TNM Năm 1943, Denoix lần đề xuất giai đoạn TNM Năm 1954, HiƯp héi qc tÕ chèng ung th (UICC) c«ng bố phân loại TNM cho 28 bệnh ung th, từ hệ thống TNM thức đợc áp dụng toàn giới Hàng năm, phân loại TNM đợc xem xét, sửa đổi, chỉnh lý cho phù hợp Phân loại TNM theo UICC 2007 - T: u nguyên phát: + Tis: ung th chỗ, cha phá vỡ màng đáy, khu trú niêm mạc + T1: u xâm lấn lớp dới niêm + T2: u xâm lấn lớp + T3: khối u xâm lấn qua lớp tới mạc + T4: u xâm lấn qua mạc đến tổ chức xung quanh trực tràng - N: hạch vùng: + N0: cha di hạch vùng + N1: di 1-3 hạch vùng + N2: di hạch vùng + N3: di hạch dọc thân mạch - M: di xa: + M0: cha di + M1: có di xa Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM: Giai đoạn I : T1 N0 M0, T2 N0 M0 Giai đoạn II: T3 N0 M0, T4 N0 M0 Giai đoạn III: có tổn thơng hạch vùng: N1, N2, N3 Giai đoạn IV: di xa: M1 1.4 Các phơng pháp chẩn đoán đánh giá mức xâm ung th trực tràng trớc điều trị 1.4.1 Đặc điểm lâm sàng - Triệu chứng năng: + Chảy máu trực tràng: triệu chøng hay gỈp nhÊt cđa UTTT [9] [20] [21] [35] Đây triệu chứng quan trọng, báo hiệu UTTT Bệnh nhân máu đỏ tơi, lờ lờ máu cá, đợt kéo dài Dấu hiệu máu nhầm sang bệnh lỵ viêm đại trực tràng, trĩ điều trị nội không khỏi [58] [61] [81] + Rối loạn lu thông ruột: dấu hiệu sớm, báo động ung th nhng hay bÞ bá qua Sím nhÊt cã thĨ thay đổi thói quen đại tiện, thay đổi giấc ngoài, số lần ngày Bệnh nhân có bị táo bón, ỉa chảy, xen kẽ táo ỉa lỏng [62] [109] + Thay đổi khuôn phân: phân bị dẹt, vẹt góc, có rÃnh, vết khuôn phân đợc tạo khối u trực tràng + Đau vùng hạ vị, buồn ngoài, cảm giác không hết phân + Một số bệnh nhân UTTT đến khám biến chứng u nh bán tắc, tắc ruột, thủng u gây viêm phúc mạc - Triệu chứng toàn thân: + Thiếu máu: bệnh nhân bị máu chảy máu trực trµng kÐo dµi + Gµy sót: cã thĨ gµy sót - 10 kg vòng - tháng [3] [10] + Suy kiệt - Khám bụng: tìm di bụng nh di gan, di phúc mạc, triệu chứng tắc ruột u, số khèi u trùc trµng cao cã thĨ sê thÊy ë hạ vị - Thăm trực tràng: Đây phơng pháp thăm khám quan trọng không để chẩn đoán bệnh mà để sàng lọc UTTT cộng đồng Thăm trực tràng cho phép phát đợc khối u trực tràng, vị trí, kích thớc u so với chu vi [69] [110] ... tác giả nghiên cứu ung th trực tràng giai đoạn T3, T4 Vì tiến hành nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng k? ??t điều trị ung th trực tràng giai đoạn T3, T4 từ 2010 đến 2011 Bệnh viên K nhằm... tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung th trực tràng giai đoạn T3, T4 Mô tả k? ??t điều trị ung th trực tràng giai đoạn T3, T4 3 Chơng Tổng quan tài liệu 1.1 Giải phẫu trực tràng Trực tràng đoạn. .. chia giai đoạn đơn giản nhng có giá trị đánh giá tiên lợng bệnh: + Giai đoạn 1: u khu trú trực tràng + Giai đoạn 2: u xâm lấn qua thành trực tràng 1.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng 1.4.2.1 Soi trực tràng