Đang tải... (xem toàn văn)
Bíc ®Çu ¸p dông vµ ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ ph¬ng ph¸p g©y dÝnh mµng phæi b»ng Iodopovidone t¹i bÖnh viÖn ®a khoa tØnh hµ nam 1 §Æt vÊn ®Ò Trµn khÝ mµng phæi (TKMP) lµ hiÖn tîng kh«ng khÝ lät vµo khoang gi÷[.]
1 Đặt vấn đề Tràn khí màng phổi (TKMP) tợng không khí lọt vào khoang thành tạng màng phổi gây suy hô hấp vµ nhiỊu biÕn chøng nguy hiĨm, cã thĨ tư vong khôngđợc phát xử lý kịp thời Tỷ lệ gặp TKMP Anh hàng năm 24/10.000 nam 9,4/10.000 nữ Bệnh thờng gặp nam nhiều nữ, đặc biệt ngời gầy có hút thuèc ë ViÖt Nam hiÖn cha cã tû lÖ chÝnh xác TKMP Tại Khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai giai đoạn từ 1996-2000 bệnh nhân TKMP chiếm tỷ lệ 3,58% bệnh nhân nhập viện khoa Có nhiều nguyên nhân gây TKMP nh lao, áp xe phổi vỡ vào khoang màng phổi (KMP), hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, vỡ kén bẩm sinh Điều trị TKMP nhằm mục tiêu làm cho phổi giÃn nở lại trạng thái bình thờng chống tái phát Có nhiều phơng pháp điều trị TKMP nh hút khí màng phổi liên tục, gây dính màng phổi (GDMP), nội soi màng phổi, phẫu thuật Nghiên cứu Đoàn Thị Phơng Loan CS 22 bệnh nhân TKMP tự phát đợc GDMP iodopovidone qua ống dẫn lu màng phổi khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai cho thấy: tỷ lệ gây dính thành công đạt 95,5%, có 81,8% bệnh nhân đợc gây dính thành công sau lần bơm Các bệnh nhân đợc định GDMP iodopovidone sau đà gây dính bột talc không thành công đạt tỷ dính cao (83,3%) Tại Hà Nam trớc bệnh nhân TKMP đợc điều trị chọc hút, hút dẫn lu liên tục, tỷ lệ thành công thấp, chuyển viện cao Từ tháng 12 năm 2009 bệnh viên đa khoa tỉnh Hà Nam đà áp dụng phơng pháp gây dính phổi Iodopovidine đà cho kết khả quan Tuy nhiên chua có nghiên cứu đánh giá cách đầy đủ, hệ thống vấn đề Vì vậy, tiến hành nghiên cứu nhằm: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân TKMP tự phát đợc gây dính iodopovidone Bệnh viện tỉnh Hà Nam từ tháng 5/ 2010 đến 11/2010 Đánh giá kết gây dính màng phổi iodopovidone điều trị bệnh nhân TKMP tự phát Bệnh viện tỉnh Hà Nam CHƯƠNG Tổng quan 1.1 Lịch sử nghiên cứu TKMP: Qua nghiên cứu giới cho thấy tỷ lệ bệnh nhân TKMP bị tái phát cao Steven A.S nhận xét, tỷ lệ tái phát bệnh nhân TKMP tự phát nguyên phát 1652% hầu hết tái phát vòng tháng đầu Tỷ lệ phát bệnh nhân TKMP tự phát thứ phát 39- 47% Do vậy, việc điều trị tránh tái phát TKMP quan trọng Các biện pháp phòng tái phát TKMP bao gồm: phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt bỏ bóng khí gây dính học, GDMP qua ống dẫn lu màng phổi qua phẫu thuật nội soi lồng ngực Trong trờng hợp chống định với nội soi hay điều kiện phẫu thuật việc GDMP iodopovidone qua ống dẫn lu màng phổi đợc coi lựa chọn tối u Nghiên cứu Đoàn Thị Phơng Loan CS 22 bệnh nhân TKMP tự phát đợc GDMP iodopovidone qua ống dẫn lu màng phổi khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai cho thấy: tỷ lệ gây dính thành công đạt 95,5%, có 81,8% bệnh nhân đợc gây dính thành công sau lần bơm Các bệnh nhân đợc định GDMP iodopovidone sau đà gây dính bột tan không thành công đạt tỷ dính cao (83,3%) 1.2 Giải phẫu màng phổi Màng phôỉ gồm lá: thành tạng Lá tạng bọc sát phổi thành dán vào mặt thành ngực Hai liên tiếp với rốn phổi Giữa khoang ảo chân không gọi khoang màng phổi (KMP) Hai thành tạng áp sát vào trợt lên lúc hít vào hay thở Khi phế mạc bị viêm, mặt áp sát độ trơn nhẵn cọ sát lên nên nghe th ởy tiến cọ sát màng phổi đặt ống nghe lên thành ngực Hoặc lý ( ví dụ vết thơng làm thủng màng phổi phế nang bị rách làm thủng tạng ) không khí ùa vào khoang màng phổi, gây nên TKMP Phổi bị không khí ép nhỏ lại co rúm vào phía rốn phỉi, g©y khã thë ë ngêi, cã KMP: mét bao quanh phổi phải, bao quanh phổi trái hai ổ không thông với nhau, TKMP bên khong lan đựơc sang bên 1.3 Sinh lý bệnh TKMP tự phát: TKMP tự phát thờng gặp hình thành lỗ dò từ phế nang vào KMP Lỗ dò đợc tạo nên vỡ bóng khí phế thũng cạnh màng phổi vỡ nang nhiễm trùng mô phổi gây rách tạng màng phổi hình thành đờng dò thông thơng phÕ nang víi KMP Bình thường, áp suất phổi lớn áp suất KMP ( áp suất KMP âm tính), khí tràn KMP làm cho áp suất KMP ngày tăng dần thời điểm áp suất KMP lớn áp suất phổi ( áp suất khí trời) đè ép nhu mô phổi gây xẹp phần hay tồn phần nhu mơ phổi Hậu rối loạn dung tích sống, rối loạn thơng khí tuới máu hình thành shunt phổi, đồng thời giảm thơng khí phế nang dẫn đến giảm oxy máu động mạch, cuối gây thiếu oxy máu nuôi tế bào thể Trong trường hợp lỗ dị có van (chỉ cho khí vào KMP mà khơng thể có cử động hơ hấp), áp st KMP lớn áp suất khí trời nhiều gây xẹp nhu mơ phổi hồn tồn đẩy lệch trung thất sang bên gây suy hô hấp cấp, giảm cung lượng tim dẫn đến tử vong khơng phát sớm xử trí cấp cứu kịp thời Đây biểu TKMP ngộp thở (tension pneumothorax) 1.4 TriƯu chøng cđa trµn khÝ mµng phổi 1.4.1 Triệu chứng năng: Biểu đặc trng TKMP đau ngực, khó thở, ho khan Triệu chøng ®au ngùc xt hiƯn ®ét ngét cã ®au dội nh dao đâm điểm lồng ngực Sau đó, bệnh nhân bị khó thở, tình trạng ngày tăng khiến mặt, môi tím lại Ngời bệnh ho khan, ho ngực đau Các triệu chøng xt hiƯn nhanh hay chËm, nỈng hay nhĐ phơ thuộc vào tiến triển mức độ tràn khí Nếu tràn khí triệu chứng kín đáo Nếu tràn khí nhiều triệu chứng xuất rÇm ré 1.4.2 TriƯu chøng thùc thĨ Trong héi chøng TKMP toµn bé, triƯu chøng thùc thĨ phong phó + Nhìn: Nửa ngực bị tràn khí lồng ngực bất động, khoang liên sờn giÃn, ngực bên ®ã phång + Sê: ThÊy trµn khÝ díi da + Gõ: tiếng vang trống, dấu hiệu điển hình TKMP + Nghe: Thấy rì rào phế nang Ba triƯu chøng: rung mÊt, gâ vang, mÊt r× rào phế nang tạo thành tam chứng Galliard 1.4.3 Triệu chứng X- Quang - Quá sáng bên có bệnh - Các khoang liên sờn giÃn - Phổi co lại có múm rốn phổi - Cơ hoành không di động bị đẩy xuống dới; trung thất bị đẩy sang bên lành 1.4.4 Triệu chứng áp lực kế: Ta thờng đo áp lực không khí màng phổi máy Kuss, có trờng hợp xảy ra: - Áp lực tràn khí màng phổi áp lực khí trời: tràn khí mà phổi mở, cịn lỗ thơng màng phổi với khơng khí bên ngồi - Áp lực tràn khí màng phổi thấp áp lực khí trời: tràn khí màng phổi đóng chỗ thủng gắn lại, khơng khí khơng vào thêm Loại tiên lượng tốt -Áp lực tràn khí màng phổi cao áp lực khí trời: khơng khí vào ổ màng phổi được, khơng nên thể tích khơng khí ngày tăng, làmm cho người bệnh khó thở, tràn khí màng phổi có van, loại nặng, thường người bệnh chết ngạt thở sốc *Nếu khơng có máy Kuss ta dùng ống bơm tiêm: - Nếu pittông (Piston) đứng yên: Tràn khí màng phổi mở - Nếu pittơng (Piston) bị hút vào: tràn khí màng phổi đóng - Nếu pittơng (Piston): trn khớ mng phi cú van 1.5 Phân loại tràn khí màng phổi 1.5.1 Phân loại theo nguyên nhân: TKMP tràn ngập khí khoang màng phổi gây xẹp phần hay tồn nhu mơ phổi TKMP tự phát chấn thương lồng ngực - TKMP tự phát: TKMP chấn thương, vết thương ngực gây TKMP tự phát chia làm nhóm: + TKMP tự phát nguyên phát: TKMP xuất người trước khoẻ mạnh, hay gặp nam giới, trẻ tuổi ( tỷ lệ nam/nữ = 3/1 ), thường vỡ bóng khí đỉnh phổi Cơ chế hình thành bóng khí cịn chưa rõ: bẩm sinh viêm tiểu phế quản tận thường gặp người cao, gầy vì địa áp lực đỉnh phổi thấp dễ gây vỡ bóng khí Khoảng 30% số trường hợp TKMP tự phát nguyên phát + TKMP tự phát thứ phát: tràn khí màng phổi xuất người bị bệnh phổi trước đó, có biến chứng TKMP , tiên lượng xấu Thường gặp ở người 30 tuổi Rất nhiều bệnh phổi gây biến chứng TKMP - TKMP chấn thương (traumatic pneumothorax) tình trạng TKMP xãy chấn thương lồng ngực bao gồm chấn thương lồng ngực gây thủ thuật, phẩu thut 1.5.2 Dựa vào đo áp lực KMP : Bằng máy đo áp lực ( máy Kuss bơm tiêm ) chia TKMP làm thể: - TKMP kín: chỗ rách màng phổi bịt lại, đo áp lực khoang màng phổi âm tính, tiên lượng tốt Nếu tràn khí màng phổi ít ( 10% bên phổi ) khí tự hấp thu - TKMP hở: chỗ rách màng phổi tồn tại, áp lực khoang màng phổi = (tương đương áp lực khí ) - TKMP van: chỗ rách tồn tại, tạo van chiều, đo áp lực khoang màng phổi dương tính Ngực bên tràn khí căng phồng, đẩy trung thất sang bên đồi diện, dễ suy hô hấp cấp truỵ tim mạch , cn phi cp cu khn cp 1.6 Nguyên nhân TKMP - Lao: Nhất hang lao bìa phổi vỡ vào màng phổi Bệnh nhân thờng sốt, gầy sút, ho máu Một ho dội gây TKMP Thử đờm có vi khuẩn lao - áp xe phổi vỡ vào màng phổi: Gây tràn mủ khÝ Thêng tríc ®ã cã sèt cao, ho ®êm thối, đau ngực, gầy sút - Hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mÃn tính: tiền sử có hen ho, khạc đờm lâu ngày, khó thở, tím tái khiÕn phÕ nang gi·n rÊt to NÕu phÇn gi·n ë gần sát màng phổi có ho hay gắng sức, phế nang vỡ, không khí lọt vào khoang màng phổi gây tràn khí - Vỡ kén bẩm sinh : Thờng gặp ngời trẻ tuổi nam nhiều gấp 8- 10 lần nữ Ngời khoẻ mạnh , không sốt không gầy TKMP thờng xảy sau gắng sức nh thổi kèn, thổi bong bóng, nâng tạ có ngời bệnh thấy tự nhiên xuất khó thở tăng dần, khám biết TKMP - Ho gà: Trẻ em bị ho gà sốt 38- 39 0C , ho rũ rợi không kìm hÃm đợc, cuối ho có tiếng rít vào nh tiếng rít cuối gà gáy Lúc đầu ho đêm sau ho cảc ngày lẫn đêm ho thờng xuất sau kích thích ấn vào họng trẻ Nét mặt tím tái, phù mặt, chảy nớc mắt, mắt đỏ ngầu Thờng có dịch Đôi sau ho có biến chứng TKMP - Chấn thơng: Vết thơng thủng thành ngực chấn thơng ngực làm xơng sờn bị gÃy chọc vào màng phổi 1.7 Điều trị: 1.7.1 Mc ớch chung điều trị - Giải khí KMP , giúp nhu mơ phổi nở hồn tồn - Ngăn chặn tràn khí màng phổi tái phát - Điều trị nguyên (nếu có) biện pháp NÕu bƯnh nhĐ g©y khã thë Ýt, chơp X- Quang thÊy lớp khí màng phổi mỏng dới 1,5 cm chọc hút Bệnh nhân nằm nghỉ ngơi, thở oxy liều cao 10 l/p (mục đích làm tăng hấp thu khí TKMP), dùng thuốc chống nhiễm khuẩn, giảm đau Khí tự hết Nếu bệnh nặng phải khÈn tr¬ng hót dÉn lu khÝ, thë oxy, chèng sèc Trờng hợp có tràn dịch phải chọc hút dẫn lu khí dịch làm cho phổi nở hết Trờng hợp TKMP tái phát nhiều lần dẫn lu khí không khỏi phải phẫu thuật mở thành ngực tìm tổn thơng nội soi màng phổi gây dính màng phổi để giải lỗ thủng Ngoài ra, phải điều trị nguyên nhân gây tràn khí chẳng hạn tràn khí nhiễm khuẩn, lao việc hút khí phải dùng kháng sinh đặc hiệu điều trị toàn thân Trờng hợp gÃy xơng sờn phải cố định xơng 1.7.2 Các phơng pháp điều trị TKMP tự phát: + Dẫn lu màng phổi: Dẫn lu màng phỉi víi hƯ thèng longwell hc víi èng dÉn lu nhá ViƯc lùa chän kÝch thíc èng dÉn lu phơ thuộc vào nhiều yếu tố: khả xì khí qua bình dẫn lu, độ lớn lỗ xì bề mặt phổi, bệnh nhân có đợc thông khí nhân tạo học hay không + Hút khí màng phổi với áp lực âm liên tục: -Đặt dẫn lu màng phỉi b»ng èng dÉn lu - Hót khÝ mµng phỉi liên tục với áp lực 20 cm H2O đến -25 cm H2O khí tạng nơi lỗ thủng tự dính vào thành + Điều trị phẫu thuật: - Tìm khâu lỗ xì khí bề mặt nhu mô phổi - Kẹp cắt bóng khí bề mặt nhu mô phổi - Làm dính màng phổi phần hay toàn học dao điện, tác nhân gây dính + Phẫu tht néi soi mµng phỉi: - KĐp bãng khÝ vµ cắt bóng khí với phần nhỏ nhu mô phổi bình thờng quanh bóng khí Sau khâu nơi xì khÝ vµ lµm dÝnh mµng phỉi - Lµm dÝnh mµng phổi thực nhiều phơng pháp khác nhau: đốt màng phổi dao điện, tia laser; chà sát màng phổi ... tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân TKMP tự phát đợc gây dính iodopovidone Bệnh viện tỉnh Hà Nam từ tháng 5/ 2010 đến 11/2010 Đánh giá kết gây dính màng phổi iodopovidone điều trị bệnh. .. mẫu: Toàn bệnh nhân TKMP tự phát có đủ tiêu chuẩn gây dính đợc gây dính iodopovidone Theo điều tra sơ năm 2009 có khoảng 80 bệnh nhân TKMP tự phát điều trị bệnh viện đa khoa Tỉnh Hà Nam Trong có... cứu Các bệnh nhân TKMP tự phát đợc gây dính màng phổi iodopovidone khoa Cấp cứu - Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam từ tháng 5/2010 đến 5/2011 * Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: - TKMP tự phát bệnh nhân