1 đặt vấn đề Khuyết hổng phần mềm vùng gót tổn thơng thờng gặp nhiều nguyên nhân: tai nạn giao thông, tai nạn lao động, hoả khí, tai biến, biến chứng trình điều trị Ngày nay, với phát triển giao thông, khuyết hổng phần mềm vùng gót chân tăng lên đáng kể Do đặc điểm cấu trúc giải phẫu vùng gót chân có đặc thù riêng biệt, phức tạp nên việc điều trị khuyết hổng vùng gặp nhiều khó khăn, thời gian điều trị kéo dài, tốn đến kinh tế ngời bệnh Việc điều trị KHPM vùng gót chân nhiều khó khăn phức tạp Đặc biệt tuyến sở, vùng sâu, vùng xa,điều trị KHPM vùng gót trở nên nan giải Đây vùng da sát xơng có nhiều xơng, khớp, cẳng chân tới đà chuyển thành gân, tổn thơng lớp da dễ bị lộ gân, xơng, mạch máu, thần kinh Đây vùng đợc coi nuôi dỡng kém, bị chấn thơng thờng sng nề kéo dài, dễ nhiễm khuẩn Đà có nhiều phơng pháp điều trị KHPM vùng gót: - Kỹ thuật đóng kín vết thơng cách huy động da chỗ sau tách mép vết thơng áp dụng đợc với vết th¬ng nhá, hĐp, khut hỉng < 3cm da ë đàn hồi - Ghép da mỏng, trung bình thực đợc vết thơng không lộ gân xơng, tổ chức hạt đà mọc tốt Không áp dụng đợc vết thơng khuyết hổng rộng, lộ gân xơng Hơn nữa, da mỏng dễ trợt loét va chạm, tỳ nén - Phơng pháp che phủ vạt da- mỡ chỗ từ xa dới dạng chéo chân, hay vạt da hình trụ kiểu Philatov phơng pháp kinh điển nhiều đà có hiệu giải trờng hợp khó khăn Tuy nhiên phẫu thuật có nhợc điểm phải làm thành nhiều giai đoạn, thời gian điều trị kéo dài, t bất động sau mổ gò bó, khó chịu Ngoài kích thớc vạt hạn chế không đợc vợt tỷ lệ dài/rộng = 2/1 Về mặt chất lợng, vạt da mỡ cuống mạch riêng, cảm giác,không quen chịu đựng tỳ nén không thích hợp với khuyết hổng vùng gót Từ năm 70 trở lại dây với phát triển vi phẫu thuật nhiều vạt tổ chức có cuống mạch nuôi đà đợc phát điều trị có hiệu khuyết hổng phầm mềm nói chung khuyết hổng phần mềm vùng gót nói riêng Các vạt đợc thiết kế dựa trục mạch máu định khác hẳn với vạt kinh điển Chúng đợc sử dụng dới dạng: dạng có cuống mạch liền dạng tự Dạng có cuống mạch tự đòi hỏi phải dùng phơng pháp vi phẫu thuật có nhiều u việt nhng đòi hỏi phải có trang thiết bị đại, PTV đợc đào tạo chuyên khoa, có kinh nghiệm khó áp dụng đợc tỉnh, sở cách rộng rÃi Các vạt có cuống dạng liền đợc sử dụng dới dạng hình đảo hay hình bán đảo có độ an toàn cao,dễ phổ biến Một vạt vạt gan chân Năm 1981 Harrisson D.H đà mô tả cấu trúc giải phẫu kỹ thuật chuyển vạt gan chân để điều trị KHPM vùng gót, sau nhiều tác giả giới đà sử dụng kết luận, đánh giá vạt gan chân thích hợp để điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót chân Đây vạt phức tạp, đợc nuôi dỡng chi phối cuống mạch, thần kinh động, tĩnh mạch thần kinh gan ch©n ë ViƯt Nam, tõ 1970 cịng đà có nhiều sở nghiên cứu ứng dụng vạt gan chân để điều trị KHPM vùng gót chân bệnh viện Việt Đức đà tiến hành dùng vạt gan chân để điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót chấn thơng Đà có số báo cáo phơng pháp kết điều trị Tuy nhiên cha thấy có nghiên cứu thức đánh giá kết điều trị KHPM vùng gót vạt gan chân cách hệ thống Chính vậy, đà chọn đề tài Đánh giá kết phẫu thuật chuyển vạt da - cân gan chân điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót bệnh viện hữu nghị Việt Đức víi mơc tiªu sau: NhËn xÐt kü tht sư dụng vạt da- cân gan chân để điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót Đánh giá kết điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót chân vạt da - cân gan chân Chơng Tổng quan 1.1 đặc điểm giải phẫu vùng gót chân (Nơi tổn thơng) 1.1.1 Giới hạn vùng gót chân Hình 1.1 Các vùng gót ch©n [ trÝch dÉn tõ 21.] Vïng gãt ch©n gåm: - Củ gót: (4) phía sau bàn chân, tơng ứng với điểm bám gân gót - Đế gót: (đệm gót) (5) vùng chịu lực tỳ nén bàn chân nằm dới xơng gót - Dới mắt cá (6) tơng ứng mặt xơng gót - Dới mắt cá (8) tơng ứng mặt xơng gót 1.1.2 Đặc điểm giải phẫu Nghiên cứu giải phẫu vùng gót chân, có đặc điểm sau: - Da gót chân dầy, di động, vùng đế gót có lớp sừng dày, vững lớp đệm mỡ dới xơng gót nhằm mục đích làm giảm chấn động cho gót tỳ bàn chân xuống đất - Các cẳng chân xuống cổ chân, gót chân đà chuyển thành gân nằm xơng, dới da + Khu trớc có: gân chày trớc, gân duỗi dài ngón + Khu sau trong: * Gân chày sau * Gân gấp chung ngón * Gân gấp ngón + Khu sau ngoài: * Gân mác bên ngắn * Gân mác dài + Phía sau có gân gót to, Phía trớc gân gót có lớp mỡ dày - Mạch máu - TK: Phía sau có bó mạch TK chày sau Ngoài có số tĩnh mạch dới da - Xơng vùng gót chân: có nhiều xơng, gồm xơng gót xơng tụ cốt cổ chân Giữa xơng có dây chằng: dây chằng sên gót, dây chằng denta, dây chằng sên thuyền Hình 1.2.A: Giải phẫu dây chằng vùng gót - cổ chân mặt [trích từ 25] Hình 1.2.B: Giải phẫu dây chằng vùng gót - cổ chân mặt [trích từ 25] 1.1.3 ý nghĩa lâm sàng đặc điểm giải phẫu trên: - Da vùng gót chân dày, di động nên kỹ thuật khâu đóng kín vết thơng vạt da mỡ chỗ thờng không thực đợc, mối khâu căng dễ bị hoại tử - Da gót chân dày, chịu tỳ nén nên khuyết hổng phần mềm, việc phục hồi cần phải có lớp da lớp mỡ dới da dày, phù hợp cấu trúc, độ đàn hồi, chịu đợc tỳ nén Vì vạt da mu chân mỏng, lớp mỡ dới da phát triển, nên không thích hợp để che phủ KHPM vùng gót - Vùng gót cơ, nên bị tổn thơng khuyết da dễ lộ xơng, gân, mạch máu, TK, cần phải che phủ sớm tổ chức - Do đặc điểm vùng có nhiều xơng, khớp dây chằng, tạo nên nhiều ngóc ngách, nên vết thơng dễ bị nhiễm khuẩn, bị nhiễm khuẫn khó giải triệt để 1.2 đặc điểm giải phẫu vùng gan chân (nơi lấy vạt) Gan chân vùng tỳ nén bàn chân, điểm tỳ gan bàn chân gồm: vùng xơng gót, bờ bàn chân đầu xơng bàn chân Bờ phần hình vành cung nên gọi vòm bàn chân Vòm bàn chân đợc giữ vững nhờ có xơng tiếp khớp với thành lò so, dẻo nhng nhờ có cân, gân mác dài cân gan chân 1.2.1 Da gan chân: Gan chân có đặc ®iĨm sau: - Da dµy, líp mì díi da rÊt phát triển, di động, có đế tĩnh mạch dây thần kinh gót - Da vòm bàn chân lớp sừng, mỏng nhng có lớp mỡ dày, nhạy cảm, đợc chi phối nhánh dây thần kinh gan chân - Da vïng ®Õ gãt cã líp sừng, đệm mỡ dày có tác dụng làm giảm chấn động cho xơng gót tỳ bàn chân xuống đất 1.2.2 Cân gan chân: Gan chân có cân nông che phủ phía cân sâu che phủ xơng liên cốt Cân gan chân dày chắc, dính vào da tổ chức dới da Cân gan chân giữ vững vòm bàn chân cã hai r·nh tríc, sau ®i tõ gãt tíi khoang liên cốt thứ khoang liên cốt thứ Hai rÃnh liên quan với vách liên RÃnh chia gan chân làm ô: - Ô có dạng ngón cái, bó gấp ngắn ngón gân gấp dài, riêng ngón - Ô có bó gấp ngắn ngón cái, gấp chung ngón chân khép ngón - Ô có dạng, gấp ngắn đối chiếu ngón út 1.2.3 Cơ gan chân: gồm lớp * Lớp nông: gồm từ gót tới ngón chân: - Cơ dạng ngón cái: từ xơng gót tới đốt ngón 1, dạng ngón hợp với rÃnh gót ống gọi ống gót Cơ chuẩn đích để tìm bó mạch,thần kinh gan chân 65 Strauch B., Yu H.L., Chen Z.W., Liebling R (1993), "Atlas of microvascular surgery - Anatomy and operaitieve approaches", Thieme medical publishers Inc New York 66 Tan Onder (2008), "The sural artery patency test: A useful precaution in risky patients for the reverse sural flap", Microsurg Vol 28, pp 147 - 152 67 Timmons M.J (1985), "Landmaks in the anatomical study of the blood supply of the skin", Br J Plast Surg, 38, pp 197 - 207 68 Ulusal B.G., Lin Y.T., Yen J.T., Ulusal A.E., Lin C.H (2005), "Reconstruction of foot defects with free Lateral arm fasciocutaneous flaps: Analysis of fifty patients", Wiley - Liss, Inc Microsurg, Vo 25, pp 581 - 588 TiÕng Ph¸p 69 Besse D (1999), "Les lambeus au niveau du tiers supÐrieur de la jambe Les fractures ouveres complexes et les possibilitÐs thÐrapeutiques", MÐmeire pour le diplome, DÐtudÐ spÐcialites de chirurgie orthopedique, pp 15 - 54 70 Lamberty B.G.H., Cormack G.C (1990), "Anatomie artÐriels des lambe·u cutanÐs du membre supÐrieur", LÐ lambeaux artÐriels pÐdicules du membre supÐrieur, Expension Cs Paris, pp 15 - 22 71 Lortat J.A., Dejean D., Hardy P.H., Benoit J (1994), "Le lambeau plantaire interne A propos de 30 cas", Rew Chir Ortho., 80, pp 57 - 66 72 Magalon G., Mitz V (1980), "Les Lambeaux pÐdiculÐs musculaires et musculo - cutanÐs", Monographie Masson, Paris, pp 72 - 108 73 Masquelet A.C., Romana M.C (1998), "Vascularisation tÐgumenteire des membres et applications chirurgicales", Rev Chir Ortho, Vol, 74, pp, 669 - 676 74 Oberlin C., Alnot J.Y Dupare J (1984), "Le lambeau en liot plantaire, interne - Etude anatomique et applications chirurgicales", Rev Chir Ortho, Vol 70, pp 151 - 154 75 Oberlin C., Alnot J.Y Dupare J (1988), "La couverture par lambeaux des pertes de substance de la jambe et du pied", Rev Chir Ortho, Vol 74, pp 526 - 538 76 Vassel B., Menes R., Marouby D., Fotton B (1990), "IntÐret des lambeaux muscolo - cutanes de voisinage dans la couverture des articulations ouvertes par escarres de decubitus", Rev Chir Ortho, Vol 74, pp 103 - 106 Bộ y tế Trờng đại học y hà nội Bùi Văn Toán Đánh giá kết phẫu thuật chuyển vạt da - cân gan chân điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót bệnh viện hữu nghị Việt Đức Chuyên ngành: Chấn thơng chỉnh hình Mà số : CK 62.72.07.25 luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II Ngời hớng dẫn khoa học: TS.BS.CKII Nguyễn Xuân Thuỳ Hà nội - 2009 Bộ y tế Trờng đại học y hà nội Bùi Văn Toán Đánh giá kết phẫu thuật chuyển vạt da - cân gan chân điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót bệnh viện hữu nghị Việt Đức luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II Hà nội - 2009 Mục lục Đặt vấn đề .1 Ch¬ng 1: Tỉng quan .4 1.1 Đặc điểm giải phẫu vùng gót chân 1.1.1 Giới hạn vùng gót chân 1.1.2 Đặc điểm giải phẫu .5 1.1.3 ý nghĩa lâm sàng đặc điểm giải phẫu trên: 1.2 Đặc điểm giải phẫu vùng gan chân 1.2.1 Da gan ch©n: 1.2.2 C©n gan ch©n: 1.2.3 Cơ gan chân: .8 1.2.4 Mạch máu gan chân 1.2.5 Thần kinh gan ch©n: 11 1.2.6 Sự định cuống vạt gan chân trong: 12 1.3 Sự nuôi dỡng vạt da cân .14 1.4 Các phơng pháp điều trị KHPM vùng gót chân .17 1.4.1 Các phơng pháp kinh điển 17 1.4.2 Sư dơng v¹t d¹ng cng m¹ch liỊn 19 1.4.3 ë ViƯt Nam: 30 Ch¬ng 2: Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 32 2.1 Đối tợng nghiên cứu 32 2.1.1 Tiªu chuÈn lùa chän 32 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .32 2.1.3 Phơng pháp nghiên cứu 32 2.1.4 Theo dõi đánh giá kết 39 2.1.5 Xư lý sè liƯu 40 2.1.6 VÊn đề đạo đức nghiên cứu: 40 Chơng 3: Kết nghiên cứu 41 3.1 Đặc điểm đối tợng 41 3.1.1 Phân loại bệnh nhân theo giới: 41 3.1.2 Løa tuæi 42 3.1.3 Nguyên nhân .42 3.1.4 Thêi gian tõ bÞ chấn thơng đến đợc phẫu thuật tạo hình phủ vạt 43 3.1.5 Đặc điểm tỉn th¬ng 44 3.1.6 KÝch thíc khut hỉng 45 3.1.7 Tỉn thơng phối hợp: 45 3.1.8 Tình trạng nhiễm khuẩn nơi nhận vạt .46 3.1.9 Tình trạng mạch cổ chân, mu chân, gan chân 47 3.1.10 Hình thức sử dụng vạt 48 3.2 KÕt qu¶ sau mỉ 48 3.2.1 KÕt qu¶ sau mỉ 48 3.2.2 KÕt qu¶ sau tháng 50 Chơng 4: Bàn luËn 53 4.1 KÕt thu đợc: 53 4.2 Chỉ định chống định phẫu thuật tạo hình vạt gan chân 55 4.2.1 Chỉ định dựa vào mức độ thơng tỉn gi¶i phÉu bƯnh lý: 56 4.2.2 Dựa vào vị trí tổn thơng: 57 4.3 Thời điểm tiến hành phẫu thuật tạo hình phủ KHPM 58 4.4 Đánh giá tình trạng mạch máu trớc mổ .59 4.4.1 KÝch thíc v¹t cã thể lấy đợc 63 4.4.2 .Di chøng lÊy v¹t 63 4.4.3 Thất bại Biến chứng Nguyên nhân 64 4.4.4 Nhận xét kỹ thuật sử dụng vạt gan chân để điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót: 67 4.4.5 Minh hoạ lâm sàng 69 KÕt luËn 81 Tài liệu tham khảo Phụ lục danh mơc b¶ng B¶ng 3.1 Ph©n biƯt theo giíi 41 B¶ng 3.2 Bảng phân loại theo lứa tuổi 42 B¶ng 3.3 .Nguyên nhân 42 B¶ng 3.4 .Thời gian từ bị chấn thơng đến đợc phẫu thuật tạo hình phủ vạt 43 B¶ng 3.5 Đặc điểm tổn thơng 44 B¶ng 3.6 KÝch thíc khut hỉng 45 B¶ng 7: Tổn thơng phối hợp: 45 Bảng 3.8 Tình trạng nhiễm khuẩn nơi nhËn v¹t 46 B¶ng 3.9: Tình trạng vết mổ: 48 B¶ng 3.9: Tình trạng vạt sau mổ 49 B¶ng 3.11 Thêi gian theo dâi: 51 danh mục hình ảnh Hình 1.1 Các vùng gót chân .4 Hình 1.2.A: Giải phẫu dây chằng vùng gót - cổ chân mặt H×nh 1.2.B: Giải phẫu dây chằng vùng gót - cổ chân mỈt H×nh 1.3A: .Giải phẫu cổ chân .10 Hình 1.3B: Cuống mạch thần kinh gan chân ( Mặt trong) 10 Hình 1.4: Cuống mạch thần kinh gan chân (nhìn từ dới) .11 H×nh 1.5: Những động mạch da .16 H×nh 1.6: .Cấu trúc mạch máu da cân .16 H×nh 1.7: .Lỗ c©n .17 Hình 2.1: Vạt gan ch©n .35 H×nh 2.2: PhÉu tÝch cuèng vạt gan chân 35 Hình 2.3 : Hình ảnh vạt đà đợc bóc với cuống mạch, thần kinh gan chân Cân đợc khâu cố định vào da mũi rời 36 Hình 2.4: .Phủ khuyết hổng ghép da mỏng nơi cho v¹t .37 Hình 4.1: Bệnh nhân Trân Anh T 30 tuổi.KHPM trớc mổ.Vết thơng kéo dài dọc đờng động mạch gan chân 61 Hình 4.2: BN Trần Anh T 30 tuổi , vạt GCT sau mổ bị hoại tử, phải dùng vạt Sural để thay 62 Hình 4.3: Bn Phạm Thị G Tổn thơng trơc mổ Thiết kÕ v¹t .70 Hình 4.4: BN Phạm Thị G Phẫu tích cuống vạt bóc vạt .70 H×nh 4.5: Sau phÉu thuËt .71 H×nh 4.6: Ngày thứ sau phẫu thuật: vạt da hồng, ấm 71 Hình 4.7: Bệnh nhân Lê Văn L Tríc phÉu thuËt .73 Hình 4.8: .Bệnh nhân Lê Văn L sau phẫu thuật 73 Hình 4.9: BN Lê văn L Sau phẫu thuật 13 tháng Vạt da sống, mềm mại, chỗ lấy vạt,da sống, vạt lồi cao da vïng gãt 0,5 cm 74 Hình 4.10: Bn Lơng Văn T : Bóc vạt GCT 76 H×nh 4.11: Bn Lơng Văn T Sau phẫu thuật 13 ngày 76 Hình 4.12: BN Dơng Thị T 50 tuổi Sau mổ 15 tháng: Vạt sống tốt, vùng lấy vạt da sống 78 Hình 4.13: BN Nguyễn Văn V 31 tuổi, sau mổ 11 tháng, vạt da sống tốt, vùng lấy vat không bị biến dạng 80 chữ viết tắt CTCH : Chấn thơng chỉnh hình ĐM : Động mạch GCT : Gan chân KHPM : Khuyết hổng phần mềm KHX : Kết hợp xơng PT : Phẫu thuật TK : Thần kinh TM : Tĩnh mạch VK : Vi khuÈn CS CTSN : Céng sù : ChÊn thơng sọ nÃo Lời cảm ơn Tôi xin chân thành cảm ơn: - Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau Đại học trờng Đại học Y Hà nội - Đảng ủy, Ban Giám đốc bệnh viện Hữu nghị Việt - Đức - Sở y tế Hà giang Đà cho phép tạo điều kiện cho hoàn thành luận văn Tôi xin chân trọng cảm ơn Giáo s, Tiến sỹ Hà Văn Quyết thầy Hội đồng chấm luận văn đà bảo, giúp đỡ tận tình Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS BSCK II Nguyễn Xuân Thùy, ngời thầy luôn quan tâm tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới TS BSCKII Ngô Văn Toàn cán nhân viên khoa CT-CH bệnh viện Hữu nghị Việt - Đức, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng lu trữ hồ sơ, đà hớng dẫn giúp đỡ suốt trình nghiên cứu Tôi xin cảm ơn quan tâm bạn bè, đồng nghiệp, ngời đà động viên, gánh vác công việc quan thời gian học Cuối cùng, xin kính tặng cha mẹ, vợ tôi, nhũng ngời chấp nhận khó khăn, gian khổ giúp yên tâm học tâp, thành mà đà đạt đợc ngày hôm Xin chân trọng cảm ơn Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2009 Bùi văn Toán ... viện hữu nghị Việt Đức với mục tiêu sau: Nhận xét kỹ thuật sử dụng vạt da- cân gan chân để điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót 4 Đánh giá kết điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót chân vạt da. .. thức đánh giá kết điều trị KHPM vùng gót vạt gan chân cách hệ thống Chính vậy, đà chọn đề tài Đánh giá kết phẫu thuật chuyển vạt da - cân gan chân điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót bệnh viện. .. dụng vạt gan chân để điều trị KHPM vùng gót chân bệnh viện Việt Đức đà tiến hành dùng vạt gan chân để điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót chấn thơng Đà có số báo cáo phơng pháp kết điều trị