v 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hen phế quản (HPQ) là bệnh viêm mãn tính đường hô hấp thường gặp nhất ở tất cả các lứa tuổi, đặc biệt là ở trẻ em Hen phế quản có xu hướng gia tăng trong khoảng 20 năm qua và cứ khoảng[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hen phế quản (HPQ) bệnh viêm mãn tính đường hơ hấp thường gặp tất lứa tuổi, đặc biệt trẻ em Hen phế quản có xu hướng gia tăng khoảng 20 năm qua khoảng 10 năm tỷ lệ hen lại tăng lên 2550% [22], [24],[32] Theo GINA, tồn giới có khoảng 300 triệu người bị hen phế quản, chiếm khoảng 4-12% dân số Dự kiến đến năm 2025 số 400 triệu người (5%) Tỷ lệ HPQ dao động từ 1-20% tùy theo vùng, quốc gia Ở Việt Nam, ước tính có khoảng triệu người mắc hen (5%) trẻ em 10% [2], [9], [22], [27], [24], [33] Hàng năm giới có khoảng 250.000 người tử vong HPQ [2], [22] Ở nước ta theo thống kê chưa đầy đủ ước tính có khoảng 3.000 trường hợp tử vong năm [2], [22] Nguyên nhân tử vong hen chủ yếu chưa đánh giá xử lý mức độ nặng hen cấp Cơn hen cấp vấn đề sức khỏe quan trọng, đợt hen cấp nguyên nhân hàng đầu gây tăng thời gian nghỉ việc, tăng chi phí điều trị tăng tỷ lệ tử vong người HPQ Những yếu tố gây khởi phát hen cấp nhiều Tuy nhiên, thời gian gần vai trị nhiễm khuẩn đường hơ hấp hen phế quản số nghiên cứu đề cập tới, đặc biệt nhiễm virus vi khuẩn khơng điển Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae [11] [29], [37], [36], [39] Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae nguyên nhân gây bệnh đường hô hấp lẫn đường hô hấp viêm phế quản, viêm phổi v.v Gần giới có số tác giả nghiên cứu mối liên quan hen phế quản cấp nhiễm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae có hay khơng vai trị chúng hen cấp cần nghiên cứu thêm Ngoài mối liên quan nhiễm Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae mức độ nặng hen cấp chưa đánh giá nhiều trẻ em Việc đánh giá vai trò Mycoplasma Pneumoniae Chlamydia Pneumoniae hen cấp giúp việc điều trị kháng sinh hiệu Ở Việt Nam chưa thấy nghiên cứu nói vai trị Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae hen cấp Vì tiến hành đề tài “Nghiên cứu vai trò Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae hen cấp trẻ em” với mục tiêu: Nghiên cứu tần suất Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae hen cấp trẻ em Tìm hiểu mối liên quan nhiễm Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae mức độ nặng hen phế quản cấp CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa lịch sử bệnh hen phế quản 1.1.1 Định nghĩa Cho đến giới có nhiều định nghĩa HPQ, có định nghĩa sử dụng nhiều bao gồm: Định nghĩa Tổ chức Y tế giới (1974): HPQ bệnh có khó thở nhiều nguyên nhân gắng sức, kèm theo dấu hiệu lâm sàng tắc nghẽn phế quản [1],[2] Định nghĩa Hội phổi học Mỹ (1975): HPQ bệnh có đặc điểm tăng tính phản ứng đường hơ hấp nhiều nguyên nhân [1],[2] Định nghĩa hen GINA 2007: Hen tình trạng viêm mạn tính đường thở với tham gia nhiều tế bào thành phần tế bào, làm tăng phản ứng đường thở (co thắt, phù nề, tăng tiết đờm) gây tắc nghẽn, hạn chế luồng khí đường thở, xuất dấu hiệu khị khè, khó thở nặng ngực ho tái phát nhiều lần, thường xảy đêm sáng sớm hồi phục tự nhiên dùng thuốc [22], [33] 1.1.2 Vài nét lịch sử bệnh hen phế quản Cách 3000 năm, nhà y học Trung Quốc, cổ Hy Lạp, Ai Cập nói đến chứng bệnh khó thở Sau này, Hyppocrate (năm 400 TCN) đề xuất giải thích thuật ngữ “asthma” nghĩa thở vội vã, để mơ tả triệu chứng khị khè khó thở Tuy nhiên đến kỷ thứ II, HPQ Aretaeus mô tả chi tiết Aretaeus biết hen phế quản bệnh mãn tính có chu kỳ, gặp lứa tuổi, nam lẫn nữ Ông phân biệt khó thở thay đổi thời tiết khó thở làm việc sức, mà ngày nhận biết rõ hen dị ứng hen tim Năm 1615, Van Helmont thơng báo khó thở mùa hoa Vào năm 1698, John Floyer giải thích ngun nhân khó thở co thắt phế quản Năm 1777, J Cullen mơ tả khó thở đêm, sáng sớm có liên quan đến vai trị thời tiết di truyền Richet (1902) phát shock phản vệ thực nghiệm, sở nghiên cứu chế bệnh hen phế quản bệnh dị ứng như: viêm mũi dị ứng, mày đay phù Quicke Dale phát Histamin (1910), Chakravarty tìm Serotonin (1936) Ado lưu ý vai trò Acetylcholin (1940) Burnet, Miller (1962-1972), phát vai trò tuyến ức, tế bào lympho T lympho B HPQ Năm 1967, Ishisaka phát kháng thể IgE Từ năm 1972 nghiên cứu vai trò lymphokin, loại cytokines, leucotrien chế bệnh sinh HPQ Từ năm 1985 đến nhiều tác giả nghiên cứu chứng minh viêm đóng vai trị chủ yếu HPQ dẫn đến tình trạng co thắt phế quản, tăng tính phản ứng phế quản có nhiều nghiên cứu để cải thiện bước quan trọng điều trị HPQ Năm 1992, Chương trình khởi động tồn cầu phịng chống hen (GINA) đời nhằm mục đích đề chiến lược quản lý, khống chế dự phịng bệnh hen Chiến lược tồn cầu quản lý dự phòng bệnh hen đời cố gắng hợp tác Viện quốc gia Tim- Phổi huyết học (National Heart, Lung and Blood institute) bang Maryland (Hoa Kỳ) Tổ chức y tế giới (WHO) từ đến việc khống chế hen có nhiều tiến vượt bậc đạt nhiều hiệu quan trọng [1], [17], [23] Mỗi năm GINA chọn chủ đề tổ chức chuẩn bị phân phát tài liệu sáng kiến Ngày hen toàn cầu Những họat động kỷ niệm Ngày Hen toàn cầu tổ chức nước tổ chức chăm sóc sức khỏe, nhà sư phạm, thành viên cộng đồng muốn giúp làm giảm gánh nặng hen [24] 1.2 Dịch tễ học HPQ 1.2.1 Tỷ lệ mắc HPQ Tỷ lệ mắc HPQ có xu hướng ngày gia tăng nhiều toàn giới Theo ước tính WHO năm 1995, tồn giới có khoảng 100 triệu người bị HPQ, tỷ lệ HPQ người lớn 5%, trẻ em 10% Theo GINA, số lên tới 300 triệu người chiếm 4-12% dân số dự kiến tới năm 2025 số 400 triệu người mắc hen (5%) [2], [22], [27] Cứ khoảng 10 năm tỷ lệ HPQ lại tăng lên từ 25- 50% , ví dụ Ở châu Á – Thái Bình Dương (1984-1994) tăng lên gấp 3- lần [22] Báo cáo chương trình khảo sát quốc tế hen dị ứng trẻ em (International study of Asthma and Allergies in childhod, ISAAC) 56 nước cho thấy tỷ lệ HPQ thay đổi từ 1,6% đến 36,8% [22] Tỷ HPQ dao động từ 1-20% tùy theo vùng, nước [27], tỷ lệ hen trẻ em dao động từ 1-30% [22] Tỷ lệ mắc HPQ vùng lứa tuổi khác tùy theo hồn cảnh địa lý, khí hậu mơi trường, song nhìn chung tỷ lệ HPQ cao nước phát triển, có thị hóa mạnh, thấp nước phát triển Ở Việt Nam chưa có số liệu chung thống kê xác tỷ lệ mắc hen Năm 2001, ước tính Việt Nam có khoảng triệu người HPQ (5%) 6-8% người lớn 10% trẻ em [2], [22] Theo số nghiên cứu Việt Nam, tỷ lệ hen trẻ em Việt Nam dao động khoảng 1,1% -12,56% [8], [15], [26], [27] 1.2.2 Tỷ lệ tử vong HPQ Tỷ lệ tử vong hen vấn đề cần quan tâm, có dấu hiệu hạn chế chương trình kiểm sốt hen Tổ chức Y tế Thế giới, GINA nước triển khai rộng khắp Hàng năm giới có 250.000 người tử vong hen, 250 người tử vong có người tử vong hen [2], [22] Ở số nước (Mỹ, Anh, Pháp, Đức) tỷ lệ tử vong HPQ 40-60 người/ triệu dân [31] Theo GINA (2007) nước có tỷ lệ tử vong hen cao Nga, Uzbekistan, Albania, Singapore khoảng 7-18 người/100.000 bệnh nhân hen [33] Ở Việt Nam chưa có số liệu thống kê đầy đủ số trường hợp tử vong HPQ nước, theo thống kê chưa đầy đủ (năm 2001) ước tính có khoảng 3000 trường hợp tử vong/ năm [2] Tỷ lệ tử vong HPQ không phụ thuộc vào độ lưu hành hen 85% trường hợp tử vong HPQ tránh việc phát hiện, quản lý, điều trị dự phòng cách [22] 1.2.3 Những hậu HPQ Đối với người bệnh: Sức khỏe giảm sút, làm giảm khả học tập, lao động gây việc làm, ảnh hưởng đến hạnh phúc cá nhân gia đình Nhiều trường hợp tử vong không cứu chữa kịp thời Đối với gia đình: Tâm lý coi người bệnh gánh nặng, quan tâm động viên người bệnh kiên trì điều trị Có quan điểm trái ngược nhau: không quan tâm, xem nhẹ nguy bệnh, cho bệnh không điều trị Đối với xã hội Chi phí HPQ lớn, lớn lao HIV/AIDS cộng lại, bao gồm chi phí trực tiếp cho khám chữa bệnh (xét nghiệm, tiền thuốc, viện phí ) chi phí gián tiếp nghỉ việc, nghỉ học tăng lên giảm suất lao động, chất lượng sống giảm sút Chi phí trực tiếp cho ngườì mắc HPQ tốn kém: Việt Nam 301USD, Singapore 450 USD, Trung Quốc 563 USD, cao Hongkong 1274 USD Ở Mỹ chi phí cho HPQ 6,4 tỷ USD (1994) tăng lên 11 tỷ USD (2000) 15 tỷ USD vào năm 2005 [2] Ở Việt Nam năm 1996, theo thống kê chưa đầy đủ thành phố Hồ Chí Minh, bệnh HPQ gây thiệt hại to lớn Mỗi năm trung bình tiêu tốn khoảng 108 triệu USD cho việc chữa bệnh tỷ đồng điều trị thiếu hiệu với gần 300.000 ngày công lao động [20] 1.3 Nguyên nhân yếu tố thuận lợi 1.3.1 Nguyên nhân: Nguyên nhân gây HPQ thường yếu tố có mơi trường sống, sinh hoạt, sản xuất, học tập bao gồm dị nguyên thường gặp như: Dị nguyên đường hô hấp: bụi nhà, loại bụi đường phố, khói bếp, khói thuốc lá, lơng súc vật, biểu bì súc vật, phấn hoa, cỏ, khí lạnh, chất có mùi, chất thải động nổ, v.v [19], [22], [25] Dị nguyên thức ăn: đặc biệt loại sữa (sữa bò, sữa dê chế phẩm sữa), thức ăn khác tôm, cua, cá [19], [22], [25] Yếu tố viêm nhiễm: đặc biệt nhiễm trùng đường hô hấp nhiễm ký sinh trùng Các nhiễm khuẩn vi rút trẻ nhỏ, thường gặp Rhinovirus, Coronavirus, Adenovirus Hoặc loại nấm Penicillium, candida [19], [22], [25] Thuốc hóa chất như: Aspirin, sulfamid, penicillin [19],[22],[25] 1.3.2 Yếu tố thuận lợi Tuổi HPQ bắt đầu xuất lứa tuổi nào, khoảng 30% xuất trẻ lúc tuổi, trẻ tháng gặp HPQ Thông thường hay gặp trẻ tuổi 80-90% số trẻ em xuất triệu chứng hen trước tuổi HPQ khỏi giảm nhẹ tuổi dậy Theo Hodek có 10,3% khỏi hẳn tuổi dậy thì; 41,8% hen giảm nhẹ có 4,2%-10,8% HPQ xuất tuổi dậy thì, khoảng 10% HPQ xuất tuổi 60 [19] Giới Trước tuổi dậy HPQ gặp nhiều trẻ trai trẻ gái, đến tuổi niên trưởng thành tỷ lệ HPQ ngang giới [19], [25] Ở trẻ em tùy theo tác giả, tỷ lệ giới tính thay đổi từ 1,3 đến 1,7 nam/1nữ [8], [11] Yếu tố địa Có mối liên quan HPQ địa dị ứng, trẻ có địa dị ứng có bệnh dị ứng khác (chàm thể tạng, viêm mũi dị ứng, mày đay, viêm xoang dị ứng ) dễ bị HPQ trẻ khơng có địa dị ứng bệnh dị ứng [22] Nghiên cứu Hagy cộng thấy tiền sử cá nhân bị viêm mũi dị ứng theo dõi thời gian năm thấy 6% có nguy bị HPQ, khơng có tiền sử dị ứng nguy 1,3% [5] Yếu tố gia đình Qua nghiên cứu phả hệ gia đình có người bị HPQ nhận thấy số bệnh dị ứng có tính chất gia đình HPQ, viêm mũi dị ứng, viêm da địa dị ứng Trong gia đình có mẹ bố bị HPQ nguy bị HPQ 25%, cha mẹ bị HPQ nguy bị HPQ 50%60% Theo tác giả Cooke, Vonder, Veer, Spaich, Bruchner, Keeler, Ostertag, Bowen có tới 60% HPQ trẻ em có yếu tố gia đình (trong gia đình có người bị bệnh dị ứng nói trên) Nếu khơng bị HPQ tỷ lệ 10 -15% [18], [19], [22], [25] Yếu tố thần kinh, nội tiết Những trẻ bị xúc động mạnh, tình trạng lo lắng, sợ hãi, suy nhược, tăng cảm giác thường dễ gây khởi phát HPQ [19], [25] Địa dư Tùy theo hoàn cảnh địa lý, khí hậu mơi trường mà tỷ lệ hen có khác nước, vùng Các yếu tố khác Tình trạng gắng sức, thay đổi thời tiết, tình trạng béo phì, yếu tố nguy gây HPQ [19], [25] 1.4 Cơ chế bệnh sinh HPQ Cơ chế phát sinh bệnh HPQ phức tạp, có tham gia q trình bệnh lý nhiều yếu tố khác Ba trình bệnh lý HPQ là: - Viêm mạn tính đường thở - Co thắt trơn đường thở - Gia tăng đáp ứng đường thở Yếu tố nguy gây gen (yếu tố thân môi trường) VIÊM MẠN TÍNH ĐƯỜNG THỞ Tăng phản ứng phế quản Co thắt (phù nề, xuất tiết, giới hạn lưu lượng khí) Yếu tố kịch phát hen Triệu chứng hen Sơ đồ 1.1 Ba trình bệnh lý hen 1.4.1 Viêm mạn tính đường thở Viêm mạn tính đường thở yếu tố chủ yếu chế bệnh sinh HPQ, có tham gia nhiều tế bào, thành phần tế bào hóa chất trung gian làm tăng phản ứng phế quản, co thắt phế quản, làm hẹp đường thở xuất dấu hiệu hen Các tế bào có vai trị quan trọng trình viêm bao gồm: đại thực bào, bạch cầu trung tính, bạch cầu kiềm, mastocyte, lympho bào T lympho bào B - Dưỡng bào (mastocyte): tiết chất trung gian (histamin, cysteinyl, leucotrien, prostaglandin D2 ) gây co thắt đường thở - Bạch cầu toan (Eosinophil) tiết protein làm hủy hoại biểu mô đường thở, tiết yếu tố tăng sinh tái cấu trúc đường dẫn khí - Lympho T: tiết cytokin, đặc biệt IL 4,5,9 13 gây viêm bạch cầu toan tiết IgE lỵmpho bào B - Bạch cầu đa nhân trung tính: Có tượng tăng bạch cầu đa nhân trung tính đờm, chất xuất tiết đường thở Nhưng vai trò bạch cầu đa nhân trung tính chưa xác định rõ - Đại thực bào tiết chất trung gian gây viêm cytokin làm tăng phản ứng viêm - Tế bào gai: đưa dị nguyên từ bề mặt đường dẫn khí đến bạch huyết kích thích tạo Th2 Nhiều Cytokines gây viêm giải phóng từ Thromboxan A đại thực bào, tế bào B IL4, IL5, IL6, GMCSF (Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor) gây viêm dội làm co thắt phù nề phế quản xung huyết Leucotrien làm tổn thương vận chuyển nhung mao niêm mạc đường hô hấp Leucotrien B4 kéo bạch cầu ưa acid , bạch cầu trung tính tiêu ... đình: Tâm lý coi người bệnh gánh nặng, quan tâm động viên người bệnh kiên trì điều trị Có quan điểm trái ngược nhau: không quan tâm, xem nhẹ nguy bệnh, cho bệnh không điều trị Đối với xã hội... pneumoniae mức độ nặng hen cấp chưa đánh giá nhiều trẻ em Việc đánh giá vai trò Mycoplasma Pneumoniae Chlamydia Pneumoniae hen cấp giúp việc điều trị kháng sinh hiệu Ở Việt Nam chưa thấy nghiên cứu... lượng đỉnh (PEF) PEF > 80% trị số lý thuyết Dao động PEF 30% PEF