1 đặt vấn đề Thiếu máu mạn tính cục đầu ngón tay thờng xảy nam giới, hút thuốc với triệu chứng: đau cách hồi, đau bỏng rát đầu ngón dẫn tới đau liên tục, có cảm giác lạnh đầu chi, loét hoại tử đầu ngón, ảnh hởng đến sinh hoạt độ khéo léo đôi tay [2], [16] Thiếu máu nuôi động mạch đầu ngón tay đòi hỏi có điều trị thoả đáng Điều trị nội khoa chăm sóc vết thơng chỗ thờng không thành công Cho đến thiếu máu phần xa chi, nơi mà can thiệp phẫu thuật phục hồi lu thông (cầu nối, can thiệp nội mạch) cha hiệu cắt hạch thần kinh giao cảm giải pháp điều trị có hiệu cho trờng hợp bệnh [15], [19], [42] Phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực đà có từ lâu hoàn thiện dần nhờ phát triển kỹ thuật Bóc vỏ giao cảm quanh động mạch đợc Jaboulay giới thiệu sau đợc phát triển Leriche năm 1913 Cắt bỏ hạch sau đợc Bruning giới thiệu vào năm 1922, ông cho thấy phẫu thuật hiệu với bệnh Raynaud bóc vỏ giao cảm quanh động mạch, nhng phẫu thuật cắt hạch không an toàn gây hội chứng Horner [30] Năm 1927 White tiêm alcohol phá huỷ hạch thần kinh giao cảm Năm 1954 Kux mô tả kinh nghiệm 1400 trờng hợp cắt hạch thần kinh giao cảm ngực Những năm gần nhờ tiến phẫu thuật nội soi mà ngời ta đà tiến hành cắt hạch giao cảm ngực để điều trị sè bƯnh lý nh: chøng nhiỊu må h«i tay, viêm tắc động mạch chi mÃn tính Năm 2000 Tiziano De Giacomo thông báo việc sử dụng phẫu thuật nội soi cắt hạch thần kinh giao cảm ngực để điều trị tắc động mạch mạn tính chi có hiệu [43] Việt nam đà có nhiều cách khác để tiếp cận, phá huỷ hạch thần kinh giao cảm ngực nh mở ngực, đờng mở dới đòn, ®êng më lng vv Tríc ®©y, Ngun Thêng Xu©n đà phá huỷ hạch thần kinh giao cảm ngực cách bơm huyết nóng theo giải phẫu định khu, nhng thủ thuật mò nên độ xác không cao gây biến chứng khó lờng [26] Bệnh viện Chợ Rẫy mở ngực cắt hạch thần kinh giao cảm hay bóc vỏ thần kinh giao cảm quanh động mạch [16], nhng phẫu thuật lớn, thời gian phẫu thuật kéo dài, để lại nhiều di chứng Từ năm 1992, phẫu thuật nội soi đợc áp dụng Việt nam bệnh viện Chợ Rẫy phẫu thuật cắt túi mật [1] Năm 1996 đà áp dụng kỹ thuật nội soi vào cắt hạch thần kinh giao cảm ngực [21], [22], [23] Từ 10/1998 đến 03/2003 khoa Phẫu thuật Lồng ngực Tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy đà tiến hành cắt hạch thần kinh giao cảm ngực cho bệnh nhân bị tắc động mạch ngoại biên mạn tính chi [2], [15], [16], [19] Tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch mai đà tiến hành phẫu thuật nội soi cắt hạch giao cảm ngực từ năm 2000 để điều trị chứng nhiều mồ hôi tay, nách, đầu, mặt cổ số bệnh lý khác [3], [4], [5], [6] ,[7] Từ năm 2006 đà tiến hành phẫu thuật nội soi cắt hạch giao cảm ngực điều trị bệnh thiếu máu cục mạn tính đầu ngón tay, nhiên cha có nghiên cứu tổng kết Để góp phần chuẩn hóa cho vấn đề tiến hành nghiên cứu đề tài Đánh giá kết phẫu thuật nội soi đốt hạch giao cảm ngực điều trị thiếu máu mạn tính cục đầu ngón tay với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng tổn thơng thiếu máu cục mạn tính đầu ngón tay Đánh giá kết phẫu thuật nội soi đốt hạch giao cảm ngực điều trị tổn thơng CHƯƠNG TổNG QUAN TàI LIệU 1.1 CƠ Sở GIảI PHẫU Và SINH Lý 1.1.1 Giải phẫu lồng ngực 1.1.1.1 Cấu tạo lồng ngực - Ngực đợc tạo lên khung xơng gồm 12 đốt sống ngực, xơng sờn xơng ức, khung quây lấy khoang gọi lồng ngực để chứa tạng quan trọng nh tim phổi [10], [12], [13], [20] - Lång ngùc gièng nh thùng rỗng, phình có đờng kính ngang lớn đờng kính trớc sau - Lỗ lồng ngực đợc giới hạn đốt sống ngực thứ nhất, xơng sờn thứ bờ cán ức Lỗ dới lồng ngực lớn đợc giới hạn đốt sống ngực thứ mời hai xơng sờn thứ mêi hai ë phÝa sau, sơn sên thø b¶y nèi với xơng ức phía trớc sụn sờn thứ bảy tạo thành góc dới ức, hai bên lồng ngực cung sờn, hai xơng sờn khoang liên sờn [10] 1.1.1.2 Các thành ngực Các thành ngực đợc xếp thành lớp: - Lớp nông - Lớp sâu - Cơ gian sờn Do cấu tạo giải phẫu thành ngực có lớp trên, nên mổ mở ngực để đốt hạch giao cảm ngực khó tiếp cận hạch giao cảm thành ngực dày Chính phẫu thuật nội soi khắc phục đợc nhợc điểm [10], [12], [13], [20] 1.1.1.3 ThÇn kinh cđa lång ngùc Cã mêi hai đôi dây thần kinh sống lồng ngực, dây thần kinh sống đợc thoát lỗ xơng sống đợc phân chia thành nhánh lng nhánh bụng [10], [12], [13], [20] 1.1.1.4 Động mạch vú trong.[10] Động mạch vú nhánh động mạch dới đòn tách cổ, động mạch chạy xuống dọc bờ bên xơng ức Nó tách sáu động mạch gian sờn trớc vào sáu khoang gian sờn tận động mạch thợng vị động mạch hoành Do phẫu thuật mở ngực cần phải thận trọng không làm tổn thơng động mạch gian sờn Phẫu thuật nội soi lồng ngực lợi để hạn chế biến chứng Tuy nhiên phẫu thuật nội soi ngực trình chọc trocar nên chọc vị trí bờ xơng sờn dới khoang liên sờn để tránh tai biến 1.1.1.5 Giải phẫu trung thất (Mediastinum) Trung thất phần nằm hai ổ màng phổi, nh giới hạn hai bên mặt trung thất thành màng phổi, phía trớc xơng ức, phía sau mặt trớc cột sống, phía lỗ lồng ngực, nơi trung thất thông với cổ, phía dới hoành Năm 1955 nhà giải phẫu quốc tế đà thống phân chia trung thất thành khu: trung thất trên, trung thất trớc, trung thất trung thất sau Trung thất (mediastinum superius) trung thất dới (mediastinum inferius) ngăn cách mặt phẳng ngang qua góc ức phía trớc khe gian đốt sống ngực IV-V phía sau Mặt phẳng nằm ngoại tâm mạc [10], [11],[12], [13], [20] 1.1.5.1 Trung thất Nằm hai ổ phế mạc, phía trớc đợc giới hạn cán xơng ức, phía sau mặt trớc thân đốt sống ngực trên, phía lỗ lồng ngực, phía dới mặt phẳng ngang qua góc ức khe hai đốt sống ngực IV V Trong trung thất chứa: cung động mạch chủ nằm phía dới, phần động mạch chủ từ tim lên, thần kinh X thần kinh hoành từ xuống hai bên khí quản Các hạch bạch huyết cạnh khí phế quản nằm chung quanh phần cuối khí quản phế quản [10], [12], [13], [20] 1.1.5.2 Trung thÊt díi Lµ khoang n»m díi mặt phẳng ngang qua góc ức khe gian đốt sống ngực IV-V, hai phần trung thất phế mạc thành, hoành, phía trớc cột sống ngực phía sau thân xơng ức Trung thất dới đợc chia thành: trung thất trớc, trung thất trung thÊt sau [10], [12], [13], [20] 1.1.5.3 Trung thÊt trớc (mediastinum anterius): Là khe hẹp nằm mặt sau thân xơng ức phía trớc, ngoại tâm mạc phÝa sau, ë trªn ngang møc víi sơn sên IV Trong trung thất trớc có mô liên kết lỏng lẻo, dây chằng ức ngoại tâm mạc, hay hạch bạch huyết nhánh trung thất động mạch ngực Hình 1.1 Trung thất nhìn bên ph¶i ( TrÝch tõ Atlas gi¶i phÉu ngêi cđa Frank H Netter.NXB Y häc - 1996) 1.1.5.4 Trung thÊt gi÷a (mediastinum medium): Lµ khoang réng nhÊt cđa trung thÊt díi, phía sau trung thất trớc phía trớc mặt phẳng qui ớc qua mặt sau khí, phế quản Trong trung thất có chứa tim ngoại tâm mạc, phần lên động mạch chủ, nửa dới tĩnh mạch chủ cung tĩnh mạch đơn, chỗ chia đôi khí quản, hai phế quản chính, thân động mạch phổi với chỗ chia đôi thành động mạch phổi phải trái, tĩnh mạch phổi phải trái, hai dây thần kinh hoành phần sâu đám rối tim, hạch bạch huyết khí phÕ qu¶n 1.1.5.5 Trung thÊt sau (mediastinum posterius) Trung thÊt sau đợc giới hạn: - Phía trớc mặt phẳng qua mặt sau khí phế quản, hai bên phần trung thất phế mạc thành - Phía mặt phẳng ngang góc ức khe gian đốt sống ngực IV-V - Phía dới hoành - Phía sau cột sống ngực, đầu sau xơng sờn Hình 1.2 Trung thất nhìn bên trái (TrÝch tõ Atlas gi¶i phÉu ngêi cđa Frank H Netter.NXB Y học- 1996) 1.2 Hệ thần kinh giao cảm 1.2.1 Giải phẫu hệ thần kinh giao cảm.[8,[9],[38],[44] 1.2.1.1 Hệ thần kinh giao cảm trung ơng Hệ thần kinh giao cảm trung ơng bao gồm nhân khác cấu tạo lới thân nÃo, đồi thị hạ đồi thị, thuỳ viền vỏ nÃo trớc trán với đờng lên xuống kết nối vùng tuỷ sống gồm tế bào cột xám bên đốt tuỷ ngực đốt tuỷ thắt lng 1.2.1.2 Hệ thần kinh giao cảm ngoại vi Hệ thần kinh giao cảm ngoại vi gồm hai thân giao cảm, nhánh, đám rối hạch chi nhánh chúng Các hạch thần kinh giao cảm (sympathetic ganglia) tập hợp tế bào nằm thân giao cảm đám rối tự chủ Những hạch nguyên uỷ tơng ứng số với hạch rễ sau thần kinh sống, nhng hạch liền kề dính lại với nên ngời có nhiều 23 hạch Những hạch phụ đám rối tự chủ lớn nh hạch tạng, hạch mạc treo tràng trên, mạc treo tràng dới mà thờng gọi hạch trớc sống có nguồn gốc từ hạch thân giao cảm Thân giao cảm (truncus sympatheticus) gồm 22 23 hạch nằm hai bên cột sống, kéo dài từ sọ tới xơng cụt, hạch sợi gian hạch Tại cổ, thân nằm sau bao cảnh trớc mỏm ngang đốt sống cổ, ngực thân n»m tríc c¸c chám sên, ë bơng nã n»m tríc bên thân đốt sống thắt lng chậu hông nằm trớc xơng cùng, trớc xơng cụt hai thân gặp hạch đơn nằm đơng Từ hạch cho nhánh đến dây thần kinh sống, đám rối giao cảm đến thẳng quan mà chi phối Thân đợc chia thành phần tơng ứng với vị trí Hình 1.3 Các thần kinh tự chủ vùng cổ Trần Đoàn Kết 0,9 0 TuÊn 3,3 0 (n=445) Vò Anh (n=30) Bảng 4.3 cho thấy: Trong số 30 bệnh nhân đợc phẫu thuật Tử vong: Không có trờng hợp Hội chứng Honer: Không có trờng hợp Tràn máu màng phổi: Không Tràn khí màng phổi có trờng hợp (3,3%) tổn thơng nhu mô phổi phẫu tích gỡ dính phổi, đà khâu nhu mô phỉi nhng chơp phỉi kiĨm tra sau mỉ 24giê phát TKMP, tiến hành chọc hút khí chụp lại cho kết tốt Nh phẫu thuật nội soi diệt hạch giao cảm qua nội soi đờng ngực điều trị bệnh thiếu máu cục mạn tính đầu ngón tay phẫu thuật không gây tư vong vµ Ýt cã biÕn chøng sau mỉ 4.4.3 Số ngày nằm viện Thời gian nằm viện trung bình 5,8 ngày Thời gian kèo dài số tác giả khác sau mổ nội soi ngực nh Trần Đoàn Kết 1,06 ngày[17] Vì đặc thù nhóm bệnh nhân tổn thơng hoại tử tay chân, cho bệnh nhân lại lâu để điều trị phần viêm nhiễm hoại tử Tất bệnh nhân đợc cho viện ổn định để giảm tải chi phí nằm viện bệnh mạn tính kéo dài, bệnh nhân sớm trở lại sống lao động hàng ngày 4.4.4 Kết 4.4.4.1 Kết sau mổ * Giảm đau: Chúng đánh giá mức độ đau bệnh nhân thang điểm Tiziano De Giacomo Oswestry Scale ( ë mơc 2.2.3) KÕt qu¶ ë b¶ng 3.19 cho thấy điểm đau trung bình trớc mổ 7,231,31, điểm đau trung bình sau mổ 3,25 0,79 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p