Luận văn thạc sĩ y học đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị vỡ bàng quang trong phúc mạc do chấn thương tại bệnh viện việt đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN XUÂN THỦY ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VỠ BÀNG QUANG TRONG PHÚC MẠC DO CHẤN THƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hà Nội – Năm 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN XUÂN THỦY ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VỠ BÀNG QUANG TRONG PHÚC MẠC DO CHẤN THƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Chuyên ngành : Ngoại – Tiết niệu Mã số : 60.72.07 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS-TS Nguyễn Hoàng Long Hà Nội – Năm 2015 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu chức bàng quang 1.1.1 Giải phẫu .3 1.1.2 Cấu tạo 1.1.3 Liên quan bàng quang với phúc mạc tạng 1.1.4 Chức bàng quang: 1.2 Nguyênnhân, chế, tổn thương giải phẫu bệnh vỡ bàng quang chấn thương .6 1.2.1 Nguyên nhân 1.2.2 Cơ chế .8 1.2.3 Tổn thương giải phẫu bệnh vỡ bàng quang chấn thương 1.3 Chẩn đoán điều trịvỡ bàng quang phúc mạc chấn thương 11 1.3.1 Chẩn đoán 11 1.3.2 Điều trị 17 1.3.3 Kết điều trị 20 1.4 Tình hình nghiên cứu chấn thương bàng quang nước giới .21 1.4.1 Tình hình nghiên cứu giới 21 1.4.2 Tình hình nghiên cứu nước 25 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .28 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 28 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 28 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: .28 2.2 Phương pháp nghiên cứu 28 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 28 2.2.2 Mẫu nghiên cứu 29 2.3 Triển khai nghiên cứu: 29 2.3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 29 2.3.2 Chẩn đoán .29 2.3.3 Điều trị 35 2.3.4 Kết điều trị 37 2.4 Xử lý số liệu .38 2.5 Đạo đức nghiên cứu .38 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 39 CHƯƠNG 4: KẾT LUẬN 39 CHƯƠNG 5: KIẾN NGHỊ 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO 40 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Thiết đồ đứng dọc chậu hơng nữ Hình 1.2 Thiết đồ đứng dọc chậu hông nam Hình 2.1 Vị trí trocar thường sử dụng .36 ĐẶT VẤN ĐỀ Bàng quang (BQ) tạng rỗng, khơng chứa nước tiểu nằm tiểu khung phía sau xương mu, đáy chậu Bàng quang bị thương tổn có chấn thương mạnh gây vỡ xương chậu,mảnh xương chậu di lệch chọc thủng bàng quang bàng quang chứa đầy nước tiểu, vượt lên xương mu, chấn thương vào vùng rốn bị đá, đấm vào bụng, ngã va đập bụng rốn vào vật cứng vỡ bị đè ép Những năm gần tai nạn giao thông, tai nạn lao động tai nạn sinh hoạt gây chấn thương cho người có xu hướng tăng Vỡ BQ chấn thương gia tăng khơng cịn gặp [1],[2] Vỡ bàng quang chấn thương cấp cứu ngoại khoa.Bệnh nhân bị vỡ BQ thường đến bệnh viện tình trạng đa chấn thương, có nhiều tổn thương phối hợp chấn thương sọ não, chấn thương ngực bụng, gãy xương chậu, gãy xuơng đùi Vì vậy, dấu hiệu lâm sàng để chẩn đoán vỡ BQ dễ bị lu mờ hay bị bỏ qua Việc chẩn đoán sớm vỡ BQ thường chậm bị bỏ sót trường hợp tổn thương có tụ máu lớn thành bụng, sau phúc mạc bệnh nhân tình trạng bị sốc nặng lỗ thủng bàng quang nhỏ, thủng bít [1],[3],[4] Bàng quang vỡ vào phúc mạc chiếm tỷ lệ 25- 43%, thường gặp BQ căng Tỷ lệ vỡ phúc mạc chiếm 50- 71% vỡ xương chậu Hai tổn thương phối hợp bệnh nhân -14% Chẩn đốn hình ảnh đóng vai trị quan trọng chẩn đốn xác định vỡ BQ phân định rõ mức độ tổn thương làm sở để định phương pháp điều trị Điều trị vỡ bàng quang thường quy phẫu thuật khâu vết thương dẫn lưu BQ Điều trị bảo tồn áp dụng cho vỡ BQ phúc mạc, gặp nhiều biến chứng xuất trình theo dõi Phẫu thuật điều trị vỡ BQ thực mổ mở hay mổ nội soi Kết điều trị vỡ BQ tốt chẩn đoán sớm, xử lý Nếu chẩn đoán can thiệp muộn thường gặp nhiều biến chứng, chí đe dọa tính mạng bệnh nhân Ở Việt Nam, có số cơng trình nghiên cứu chấn thương bàng quang [1],[2],[4],[5],[6] Các nghiên cứu tập chung vào chẩn đốn thái độ xử trí chấn thương BQ Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong chấn thương BQ cao chiếm tới 10- 20% mà nguyên nhân chủ yếu bệnh nhân bị sốc đa chấn thương vỡ BQ không chẩn đốn sớm, xử trí kịp thời Tại bệnh viện Việt Đức năm gần đây, chẩn đoán điều trị chấn thương vỡ BQ có nhiều tiến Việc áp dụng chụp cắt lớp vi tính (CLVT) nội soi ổ bụng (NSOB) chẩn đoán điều trị giúp phát sớm, điều trị kịp thời bệnh nhân đa chấn thương kèm vỡ BQ Điều trị vỡ bàng quang phúc mạc (VBQTPM) chấn thương can thiệp ngoại khoa Với đà phát triển ngành phẫu thuật nội soi (PTNS) nói chung PTNS tiết niệu nói riêng, khâu BQ vỡ qua nội soi ổ bụng thực rộng rãi khoảng 15 năm gần Nhiều báo cáo khẳng định kĩ thuật khâu BQ qua nội soi ổ bụng có hiệu tốt, thay tốt cho mổ mở mà khơng bỏ sót tổn thương tạng khác ổ bụng Đồng thời, kỹ thuật xâm hại cho bệnh nhân Tuy nhiên, nghiên cứu dừng lại loại hình báo cáo lâm sàng, chưa có nghiên cứu đánh giá đầy đủ loại hình chấn thương hiệu điều trị phẫu thuật nội soi, thực đề tài "Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị vỡ bàng quang phúc mạc chấn thương Bệnh viện Việt Đức" với mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán vỡ bàng quang phúc mạc chấn thương Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị vỡ bàng quang phúc mạc chấn thương CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu chức bàng quang 1.1.1 Giải phẫu Bàng quang tạng rỗng, nằm phúc mạc, chậu hông bé, sau xương mu, nâng hậu môn, trước tạng sinh dục (túi tinh nam, tử cung nữ) trực tràng Khi bàng quang khơng có nước tiểu nằm tiểu khung sau xương mu bảo vệ khung chậu tầng đáy chậu nên khó vỡ Khi bàng quang chứa đầy nước tiểu nhô lên xương mu có lên tới rốn hình thành cầu BQ Bình thường bàng quang người lớn chứa từ 250 - 350 ml, bí đái BQ căng to, chứa một, hai lít nước tiểu dễ vỡ có sang chấn Bàng quang trẻ nhỏ nằm cao trẻ lớn người lớn, phần lớn bàng quang tiểu khung, khám dễ sờ thấy Khi có cầu BQ, bệnh nhân dễ bị chấn thương gây vỡ bàng quang phúc mạc Dung tích bàng quang trẻ em tăng dần theo tuổi [20]: Trẻ sơ sinh : 30 - 60 ml Trẻ bú mẹ : 60 - 100 ml Trẻ tuổi : 100 - 250 ml Trẻ 10 tuổi : 150 - 350 ml Trẻ 15 tuổi : 200 - 400 ml 1.1.2 Cấu tạo Thành bàng quang từ ngồi vào gồm có lớp: - Thanh mạc (lớp ngồi cùng) mơ liên kết xơ - Lớp gồm lớp: Lớp ngoài: thớ dọc, giữa: thớ vòng, thớ rối - Lớp niêm mạc BQ cấu tạo lớp biểu mơ chuyển tiếp, lớp niêm mạc có mơ liên kết chun Niệu đạo cổ BQ hình tròn cách khớp mu khoảng cm Hai niệu quản chọc chếch qua thành sau BQ để đổ vào BQ Hai lỗ niệu quản lỗ niệu đạo tạo nên tam giác BQ, vùng tam giác tạo thành đáy BQ, thắt niệu đạo thuộc loại vân, thắt niệu đạo hỗn hợp sợi vòng cổ bàng quang sợi dọc niệu đạo sau 1.1.3 Liên quan bàng quang với phúc mạc tạng Bàng quang rỗng nằm chậu hông bé sau xương mu Phía trước BQ che chở nhánh ngang xương mu chỗ tiếp hợp hai xương mu Phúc mạc che mặt trải xuống mặt sau BQ Qua phúc mạc, BQ liên quan với ổ bụng tạng ổ bụng ruột, gan, lách Phía sau BQ liên quan với tạng sinh dục Phần lớn BQ gồm mặt trước, hai mặt bên, đáy bàng quang không phúc mạc che phủ Đáy BQ nam áp vào thành trực tràng gần cổ BQ có ống dẫn tinh túi tinh Đáy BQ nữ áp vào thành trước âm đạo Phúc mạc phủ mặt BQ, trải xuống phía sau BQ, sau phủ mặt trước tử cung nữ, phủ trước trực tràng nam tạo nên túi Douglas (túi bàng quang - trực tràng nam, túi bàng quang - tử cung nữ) Phúc mạc phủ phần hai mặt bên BQ Phần lớn BQ không liên hệ trực tiếp với phúc mạc.Phúc mạc dính chặt với BQ phần trước chỏm BQ, nên việc bóc phúc mạc khỏi phần khó, vỡ BQ phúc mạc rách theo Hình 1.1 Thiết đồ đứng dọc chậu hơng nữ [25] Hình 1.2 Thiết đồ đứng dọc chậu hông nam [25]