Chương 1 Tổng quan tài liệu ĐẶT VẤN ĐỀ Khớp gối là một khớp lớn, có biên độ vận động rộng, với động tác chính là gấp duỗi Khớp gối nằm nông ngay dưới da nên tổ chức gân phần mềm dễ bị tổn thương và kh[.]
ĐẶT VẤN ĐỀ Khớp gối khớp lớn, có biên độ vận động rộng, với động tác gấp duỗi Khớp gối nằm nông da nên tổ chức gân phần mềm dễ bị tổn thương chấn thương việc phục hồi tổn thương, đặc biệt chức vận động khớp gối khó khăn cần thiết Cứng khớp gối tư duỗi ( sau gọi cứng duỗi khớp gối) tình trạng hạn chế biên độ gấp khớp gối Cứng duỗi khớp gối sau chấn thương, sau phẫu thuật hay gặp với nhiều mức độ khác nhau, dù tổn thương mức độ ảnh hưởng tới sinh hoạt, làm giảm khả lao động chất lượng sống người bệnh Cứng duỗi khớp gối sau chấn thương có nhiều phương pháp điều trị khác từ đơn giản tới phức tạp như: Phục hồi chức năng, phẫu thuật nội soi gỡ dính gối, mổ mở nhỏ gỡ dính gối, hay mổ mở lớn gỡ dính gối Tuỳ theo mức độ tổn thương nặng hay nhẹ, đến sớm hay muộn mà sử dụng phương pháp phục hồi chức đơn hay phối hợp với phương pháp phẫu thuật phù hợp nhằm đạt biên độ vận động khớp gối tốt Cùng với tiến kỹ thuật y học giới mà phẫu thuật nội soi khớp gối ngày áp dụng nhiều cho kết tốt, bệnh nhân đau hơn, nằm viện phương pháp khác phù hợp với bệnh nhân đến sớm, với tổn thương giới hạn nội khớp không xử dụng với tổn thương lớn, đến muộn Tại Việt Nam, Chấn thương khớp gối, phẫu thuật khớp gối liên quan tới khớp gối hay gặp, vấn đề phục hồi chức chưa trọng sau mổ, bệnh nhân thường đến muộn nên tổn thương cứng duỗi gối bệnh nhân thường mức độ nặng, xơ dính nhiều nên phẫu thuật đường mổ rộng rãi nhằm giải phóng ngồi khớp đặt nhằm làm tăng tầm vận động khớp gối Từ nhiều năm nay, bệnh viện Việt Đức phẫu thuật giải phóng rộng dãi cứng duỗi gối cho nhiều bệnh nhân Vì vậy, Tơi làm nghiên cứu “Đánh giá kết phẫu thuật cứng gối tư duỗi sau chấn thương bệnh viện Việt Đức” với hai mục tiêu: Đặc điểm lâm sàng tổn thương khớp gối BN cứng gối duỗi Đánh giá kết phẫu thuật cứng gối tư duỗi sau chấn thương phương pháp giải phóng rộng rãi khớp gối Qua rút số kinh nghiệm đánh giá mức độ thương tổn, kỹ thuật phẫu tích tập PHCN sau mổ để kết tốt Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu chức khớp gối: 1.1.1 Gải phẫu khớp gối.[9.] Khớp gối khớp phức hợp tạo hai khớp, khớp phẳng diện gian lồi cầu đùi với xương bánh chè, khớp lồi cầu hai lồi cầu đùi mâm chày Khớp gối khớp động giữ vững hệ thống gân cơ, dây chằng, bao khớp Hình 1.1: Khớp gối nhìn mặt trước [16.] a Mặt khớp Đầu xương đùi: Đầu xương đùi có mặt khớp lồi gọi lồi cầu lồi cầu khớp với hai mặt lõm đầu xương chày, lồi cầu hẹp dài lồi cầu Phía trước hai lồi cầu dính liền với tạo thành hình rịng rọc hướng trước gọi diện bánh chè Đầu xương chày: Hai diện mâm chày mâm chày ngoài, tiếp khớp với lồi cầu lồi cầu xương đùi, diện ngồi rộng nơng diện trong, hai diện mâm chày vùng gian lồi cầu, vùng gian lồi cầu có hai gai ( gai chày ) chia khoang gian lồi cầu thành diện gian lồi cầu trước sau Xương bánh chè: Mặt sau xương bánh chè tiếp khớp với diện ròng rọc xương đùi Sụn chêm: Có hai sụn chêm hình chữ C, chữ O nằm hai mặt mâm chày làm cho hai mặt khớp sâu rộng thêm để tiếp khớp với lồi cầu xương đùi Hai sụn chêm đính vào mâm chày sừng trước sừng sau, diện trước sau nối với dây chằng ngang gối Hình 1.2:Vị trí sụn chêm mâm chày mối liên quan với thành phần xung quanh [16.] b Hệ thống dây chằng bao khớp: Gồm dây chằng phía trước, sây chằng phía sau, dây chằng chéo, dây chằng bên bao khớp Dây chằng chéo: Gồm dây chằng chéo trước dây chằng chéo sau Dây chằng chéo trước nguyên uỷ bám vào phía lồi cầu ngồi tận hết diện gian lồi cầu trước Dây chằng chéo sau ngun uỷ bám vào phía ngồi lồi cầu tận hết diện gian lồi cầu sau Các dây chằng bên: Gồm dây chằng bên chày từ củ lồi cầu tới bám vào mặt xương chày, dây chằng bên mác từ củ lồi cầu tới chỏm xương mác Dây chằng phía sau: dây chằng khoeo chéo, dây chằng khoeo cung Dây chằng phía trước: Gồm gân tứ đầu phía dây chằng bánh chè dưới, mạc giữ bánh chè mạc giữ bánh chè Bao khớp bám từ đường viền diện rịng rọc hai lồi cầu tới phía diện khớp xương chày, phía trước bờ xương bánh chè Hinh 1.3: Dây chằng khớp gối gấp 90 độ [16.] 1.1.2 Sự vững khớp gối [1.,9.] Khớp gối khớp lề với biên độ hoạt động rộng, diện khớp lại nông không kích thước khớp gối coi khớp vững thể nhờ hệ thống gân, cơ, bao khớp hệ thống dây chằng xung quanh khớp Phía trước: Được tăng cường gân tứ đầu đùi: thẳng đùi, rộng trong, rộng ngoài, rộng giữa, hai bên mạc giữ bánh chè Cơ tứ đầu đùi liên quan trực tiếp đến thương tổn giải phẫu bệnh lý gây HCVĐ khớp gối Bên dải chậu chày Bên nhờ trải rộng gân khép lớn nhỏ Phía sau dây chằng khoeo chéo, khoeo cung Trong khớp nhờ hai dây chằng chéo trước chéo sau giúp giữ cho xương chày không bị trượt, xoay so với lồi cầu đùi Ngồi cịn có nguyên uỷ bụng chân phía sau ngồi cẳng: nhị đầu đùi, bán gân, bán mạc Sự vững khớp gối đảm bảo cân dây chằng, nên dây chằng khơng tốt khớp gối vững Do vậy, để khớp gối đựoc vững việc phục hồi mặt giải phẫu khớp việc phục hồi chức trước sau mổ quan trọng nhằm tăng sức mạnh hệ thống gân dây chằng 1.1.3 Vận động khớp gối [7.,9.] Khớp gối khớp hoạt động theo kiểu lề, với hoạt động gấp duỗi nhờ khớp rịng rọc, ngồi khớp lồi cầu nên khớp gối cịn xoay trong, xoay ngồi Khớp gối có hai cử động chính : + Cử động gấp duỗi : Đây cử động khớp gối Bình thường gối duỗi thẳng mở góc trước (từ 0-5 độ); gấp sát đùi với góc thay đổi tùy theo tư háng, khoảng 140 độ háng gấp, khoảng 120 độ háng duỗi + Cử động xoay : Chỉ thực gấp gối, khoảng 30 độ với xoay 20 độ với xoay Biên độ vận động khớp gối ảnh hưởng lớn tới sống sinh hoạt hàng ngày Để có dáng bình thường gối phải duỗi tối đa gấp gối tối thiểu 65 độ Người ta gọi góc từ tới 65 độ tầm gấp tối thiểu để có dáng bình thường Để lên cầu thang gối phải gấp 75 độ để xe đạp góc gấp phải đạt 110 độ Tuy vậy, vận động khớp gối khơng cần có diện khớp tốt mà cần vững hệ thống dây chằng, lực gân xung quanh Chính bệnh nhân hạn chế vận động khớp gối để vận động tốt cần giải phóng diện khớp mặt khớp, vững hệ thống dây chằng đảm bảo lực gân xung quanh 1.2 Sinh bệnh học [7.] Cơ sở bệnh lý - giải phẫu cứng gối thương tổn phần mềm, đặc biệt mô trượt, cánh bánh chè tứ đầu đùi 1.2.1 Sự phá hủy mơ trượt Hình 1.4: Vai trị túi tứ đầu (sq) túi cạnh bánh chè (lr) gấp gối [7.] Khi bánh chè trượt xuống lồi cầu từ A đến B, ba túi tự nếp gấp: nhờ túi tứ đầu đùi mà khoảng cách XX’ trở thành XX” (hoặc lần lớn hơn), nhờ độ sâu túi bên bánh chè mà khoảng YY’ thành YY” (hoặ lần hơn) Khi bị thương tổn bất động tư duỗi kéo dài, túi cùng, bao hoạt dịch tứ đầu đùi, cạnh lồi cầu bị co rút, xơ hóa Sự xơ dính xâm lấn tổ chức mỡ tứ đầu thớ đùi bám phía túi tứ đầu đùi Hậu thương tích gân tứ đầu đàn hồi, trượt cách bình thường xương đùi làm hạn chế gấp gối Tùy theo mức độ tổn thương mà gối bị hạn chế mức độ khác 1.2.2 Co rút cánh bánh chè Các cánh bánh chè trùng duỗi gối căng lên gấp gối, gối bị bất động tư duỗi cánh bánh chè bị co rút lại Gân bánh chè bị co rút tạo thành thừng ngắn, ngăn cản bánh chè trượt trước lồi cầu gấp gối dẫn tới cứng duỗi gối 1.2.3 Teo tứ đầu đùi - Nguyên nhân: Khi không vận động bị teo thối hóa sợi tăng sinh mơ liên kết, lực 20% sau tuần nặng nề người có hệ phát triển - Sự teo không cử động kết hợp với thương tổn khác gân sau chấn thương, đặc biệt có gãy xương đùi tạo thuận lợi cho xơ dính gân cơ, vào cân, vào xương gây xơ hóa - Một yếu tố khác tụ máu khớp kèm với gãy xương vùng gối tràn dịch khớp đưa đến ức chế ngược đến tứ đầu đùi, làm teo tứ đầu đùi Những thương tổn đa dạng phối hợp sau chấn thương ban đầu gây hậu hạn chế vận động gối Hình 1.5: Tổn thương giải phẫu cứng duỗi gối [7.] Túi tứ đầu bị xơ hóa Cơ tứ đầu đùi dính vào can ổ gãy Các bình diện trượt bị dính Các cánh bánh chè bị co rút Gân bánh chè bị xơ hóa 1.3 Phân loại hạn chế vận động khớp gối 1.3.1 Theo thời gian : - Cấp tính : Là tình trạng khớp gối sưng, nóng, đỏ, đau, làm hạn chế vận động khớp gối, thường kéo dài tuần sau chấn thương 10 ... năm nay, bệnh viện Việt Đức phẫu thuật giải phóng rộng dãi cứng duỗi gối cho nhiều bệnh nhân Vì vậy, Tơi làm nghiên cứu ? ?Đánh giá kết phẫu thuật cứng gối tư duỗi sau chấn thương bệnh viện Việt Đức”... tổn thương khớp gối BN cứng gối duỗi Đánh giá kết phẫu thuật cứng gối tư duỗi sau chấn thương phương pháp giải phóng rộng rãi khớp gối Qua rút số kinh nghiệm đánh giá mức độ thương tổn, kỹ thuật. .. Đối với động tác duỗi: Duỗi 0->5 độ : Tốt Duỗi -5- >0 độ : Khá Duỗi -10- >-5độ : Trung bình Duỗi < -10 độ : 1.4 Chẩn đốn cứng duỗi khớp gối: Chấn đoán cứng duỗi khớp gối sau chấn thương thường khơng