Đánh giá kết quả điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót, cổ chân bằng vạt da cân hiển ngoài cuống ngoại vi tại bệnh viện việt đức

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vùng gót, cổ chân có cấu tạo giải phẫu đặc biệt: Da đàn hồi, mạch máu nuôi da nghèo nàn, da gân xương Do có khuyết hổng phần mềm vùng việc điều trị thường gặp nhiều khó khăn, khả liền vết thương kém, thời gian điều trị kéo dài khơng điều trị tốt làm cho tổn thương ngày nặng làm chức đoạn chi thể chí phải cắt cụt chi thể [1.], [4.], [27.] Trước đây, để che phủ khuyết hổng phần mềm vùng gót, cổ chân người ta sử dụng vạt xoay ngẫu nhiên chỗ, vạt hình trụ, vạt bắt chéo chi ghép da mỏng…Nhưng phương pháp có nhiều nhược điểm: Độ an tồn thấp không dựa vào nguồn mạch nuôi cụ thể nào, khó khăn chăm sóc, tư bệnh nhân bị gị bó, phải phẫu thuật nhiều thì, kích thước vạt hạn chế, khả tỳ đè dễ bị trợt lt, địi hỏi tiếp nhận phải ni dưỡng tốt… [1.], [4.] Phương pháp sử dụng vạt da tự có nối vi phẫu phương pháp điều trị đại, có ưu điểm chủ động vị trí lấy vạt, chất liệu kích thước vạt cho phù hợp với vùng khuyết hổng Nhưng đòi hỏi phải có kính hiển vi, dụng cụ vi phẫu thuật, đặc biệt phẫu thuật viên phải có nhiều kinh nghiệm đào tạo bản, cơng phu Vì phương pháp áp dụng sở chuyên sâu Những nghiên cứu sâu giải phẫu vạt da tìm vạt có cuống mạch liền định có sức sống tốt, ứng dụng lâm sàng mở hội điều trị khuyết hổng phần mềm Các vạt da sử dụng kỹ thuật vi phẫu nên áp dụng rộng rãi sở điều trị Có nhiều vạt da cân sử dụng lâm sàng để che phủ khuyết hổng phần mềm vùng gót, cổ chân vạt chày, vạt mác, vạt chày mác phối hợp, vạt mắt cá ngoài, vạt gan chân trong, vạt hiển cuống ngoại vi…Mỗi vạt có ưu, nhược điểm riêng Tùy theo vị trí tổn thương, mức độ tổn thương mà ta lựa chọn vạt cho phù hợp Vạt da cân hiển ngồi hình đảo cuống ngoại vi Masquelet A C mô tả sử dụng lần năm 1992 Theo tác giả, vạt cấp máu động mạch tùy hành thần kinh hiển nên bắt buộc phải lấy thần kinh theo vạt vạt thiết kế 1/3G bắp chân, nơi thần kinh hiển cân bắp chân [51.] Sau nghiên cứu Masquelet A C, có nhiều thơng báo sử dụng vạt này, vạt đánh giá có nhiều ưu điểm Những nghiên cứu sâu giải phẫu ứng dụng vạt làm tăng giá trị sử dụng vạt như: Vạt có kích thước lớn hơn, cuống vạt dài hơn, đồng thời khẳng định vạt không cấp máu động mạch tùy hành với thần kinh hiển ngồi, mà cịn cấp máu động mạch tùy hành với tĩnh mạch hiển ngoài, nhánh xiên động mạch mác [4.] Tại bệnh viện Việt Đức sử dụng vạt da-cân hiển cuống ngoại vi để điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót, cổ chân từ năm 1998, chưa có đề tài nghiên cứu đánh giá kết điều trị cách hệ thống Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót, cổ chân vạt da-cân hiển ngồi cuống ngoại vi bệnh viện Việt Đức” nhằm mục tiêu sau: Đánh giá kết điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót, cổ chân vạt da-cân hiển ngồi cuống ngoại vi bệnh viện Việt Đức CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Các khái niệm mạch máu nuôi da Nghiên cứu giải phẫu mạch máu nuôi da mang lại ý nghĩa to lớn cho thầy thuốc lâm sàng việc điều trị khuyết hổng phần mềm, sở khoa học quan trọng để thiết kế vạt da, hay mở rộng ứng dụng vạt da Năm 1862, vạt da có cuống mạch phẫu thuật viên người Ireland John Wood nghiên cứu sử dụng, vạt da bẹn, dựa sở nuôi vạt động mạch mũ chậu nơng [Trích từ 1.] Năm 1889, Manchot C mơ tả động mạch lên nuôi da “Động mạch da thể người” Năm 1893, Spalteholz nhận thấy có nối thơng động mạch da lân cận với [Trích từ 79.] Tiếp sau có nhiều tác giả nghiên cứu vấn đề này, phải đến năm 1936 Salmon M có cơng trình nghiên cứu đầy đủ phân bố mạch máu nuôi da Salmon M chia động mạch nuôi da thành loại: Động mạch da trực tiếp, động mạch da, động mạch cân da [Trích từ 76.] Đến năm 1984, Cormack G C Lamberty B G H nghiên cứu chia động mạch nuôi da thành loại: Động mạch da trực tiếp, động mạch da, động mạch cân da, động mạch thần kinh da [35.] - Động mạch da trực tiếp: Động mạch có đường kính lớn, tách từ thân động mạch vùng, áp lực tưới máu dạng động mạch ngang với áp lực động mạch Loại động mạch có nhiều cẳng chân - Động mạch da: Được tách từ động mạch nuôi Loại có nhiều 1/3 cẳng chân - Động mạch cân da: Động mạch vách liên trước đến làm giàu đám rối mạch máu lớp cân Loại có nhiều 1/3 1/3 cẳng chân - Động mạch thần kinh da: Mỗi thần kinh cảm giác thường có hệ thống mạch máu cùng, chúng có nguồn gốc khác Loại mạch chưa nghiên cứu nhiều có vai trị quan trọng s cp mỏu b sung cho da Động mạch cânda Động mạch da trực Động mạch thần kinhda Động mạch c¬- da Hình 1.1 Sơ đồ phân loại mạch máu nuôi da theo Cormack G C Lamberty B G H [35.] Tuy nhiên cách phân loại không giải thích cấp máu cho số vạt sử dụng lâm sàng: Nhánh vách da nuôi vạt liên cốt sau, nhánh nuôi da vạt da-cơ dép [68.], [69.], [70.] Cormack G C Lamberty B G H đề cập đến vai trò động mạch tùy hành thần kinh da cấp máu cho da, chưa đề cập đến động mạch tùy hành với tĩnh mạch da Năm 1986 Nakajima H cộng mô tả chi tiết động mạch nuôi da Ơng chia động mạch ni da thành loại: Động mạch da trực tiếp, động mạch vách da trực tiếp, nhánh xiên vách da, nhánh da trực tiếp động mạch cơ, nhánh xiên da động mạch cơ, nhánh xiên da [55.] - Động mạch da trực tiếp: Các động mạch dạng thường thấy vùng có vùng quanh khớp, vùng mô lỏng lẻo…Sau xiên lên cân, động mạch chạy song song với bề mặt da cho nhánh bên nuôi da - Động mạch vách da trực tiếp: Sau tách từ thân động mạch sâu, động mạch vách gian trực tiếp đến cấp máu cho da Loại tương ứng với động mạch cân da theo phân loại Cormack G C Lamberty B G H - Nhánh xiên vách da: Cũng tách từ thân động mạch sâu, chúng thẳng góc qua vách gian lên da tương tự động mạch vách da trực tiếp, chúng có đường kính nhỏ nhánh cung cấp máu cho vùng da nhỏ - Nhánh da trực tiếp động mạch cơ: Trước vào nuôi cơ, động mạch tách nhánh qua vách gian để trực tiếp đến cấp máu cho da - Nhánh xiên da động mạch cơ: Động mạch nuôi sau tách nhánh để nuôi cơ, động mạch tách nhánh xiên da, nhánh xiên da nối thơng với nhánh xiên da ĐM lân cận nối với nhánh da trực tiếp động mạch sinh - Nhánh xiên da: Các nhánh tách từ động mạch ni cơ, xiên thẳng góc từ lên da Mỗi nhánh xiên da cung cấp cho vùng da nhỏ, động mạch nuôi cho nhiều nhánh xiên da, tập hợp nhánh cấp máu cho phần da nằm Hình 1.2 Sơ đồ phân loại mạch máu nuôi da theo Nakajima H [55.] Tuy nhiên, cách phân loại chưa đề cập đến động mạch tùy hành thần kinh tĩnh mạch da Đến năm 1998 1999 Nakajima H [56.], [57.] đưa khái niệm “vạt thần kinh da”, “vạt tĩnh mạch da”, “vạt tĩnh mạch thần kinh da” dựa sở giải phẫu hệ thống mạch máu tùy hành thần kinh tĩnh mạch da Nghiên cứu Nakajima H mở hội cho thầy thuốc lâm sàng việc thiết kế lựa chọn vạt da điều trị khuyết hổng phần mềm 1.2 Giải phẫu mạch máu nuôi da vùng cẳng chân Hệ thống mạch máu ni da cẳng chân gồm có: Các động mạch vách da, động mạch da, động mạch da trực tiếp, động mạch tùy hành thần kinh tĩnh mạch da Ngồi cịn có động mạch ni da xuất phát từ động mạch nuôi xương đám rối mạch máu lớp cân cẳng chân 1.2.1 Động mạch vách da cẳng chân Năm 1985, Carriquiry C E cộng mô tả đầy đủ hệ thống động mạch vách da cẳng chân [33.] Động mạch vách da cẳng chân không giống với động mạch da trực tiếp động mạch da đường phân bố chúng (hình 1.3 1.4) Tùy theo nguồn gốc vị trí tương quan với vách gian mà động mạch vách da cẳng chân chia thành nhóm: - Động mạch vách da tách từ động mạch chầy trước: Có động mạch: + Đi mặt xương chày chày trước + Đi chày trước duỗi chung ngón chân + Đi duỗi chung ngón chân mác - Động mạch vách da tách từ động mạch mác: Đi gấp ngón mác ngắn, sau dép mác - Động mạch vách da tách da từ động mạch chày sau: Đi dép gấp chung ngón chân Hình 1.3 Nguồn gốc đường động mạch vách da cẳng chân theo Carriquiry C E [33.] Hình 1.4 Sơ đồ cuống mạch vách da cẳng chân theo Carriquiry C E [33.] 1.2.2 Động mạch da cẳng chân Năm 1997 Worseg A P cộng [67.] mô tả chi tiết động mạch da cẳng chân Các động mạch chủ yếu thấy 1/3 T 1/3 G mặt sau cẳng chân: - Mặt sau cẳng chân: Có 6-8 động mạch xiên da, tập trung chủ yếu 1/3 1/3 cẳng chân - Mặt sau ngồi cẳng chân: Có 6-8 động mạch xiên da nuôi phần da che phủ bụng chân - Mặt trước cẳng chân: Có 1-2 động mạch xiên da 1/3 G cẳng chân - Mặt trước ngồi cẳng chân: Khơng có động mạch xiên da 1.2.3 Động mạch da trực tiếp Động mạch da trực tiếp cẳng chân nhánh tận động mạch Một số vạt thiết kế dựa vào cấp máu động mạch da trực tiếp: - Vạt gan chân trong: Được cấp máu động mạch gan chân [42.] - Vạt mu chân: Được cấp máu động mạch mu chân - Vạt gót ngồi: Được cấp máu động mạch gót [39.] Ngoài ra, số vạt nghiên cứu sử dụng lâm sàng áp dụng phải hy sinh động mạch chi thể như: Vạt cấp máu động mạch chày trước [65.], động mạch chày sau [45.], động mạch mác [73.] 1.2.4 Động mạch tùy hành thần kinh tĩnh mạch da Đó động mạch tùy hành thần kinh tĩnh mạch hiển ngoài, tùy hành thần kinh tĩnh mạch hiển trong, tùy hành thần kinh mác nông [ 51.] Trong năm gần vạt da dựa sở động mạch tùy hành thần kinh tĩnh mạch da nghiên cứu ứng dụng lâm sàng mạnh mẽ 1.2.5 Động mạch xương da Đó động mạch từ màng xương lên nuôi da, loại động mạch chưa ứng dụng để thiết kế vạt da 1.2.6 Vai trò lớp cân vùng bắp chân với cấp máu cho da Năm 1986, Cormack G C Lamberty B G H [34.] mô tả chi tiết phân bố mạch máu lớp cân mặt sau cẳng chân, nhánh mạch xiên lên cân vùng bắp chân cho nhánh mức so với mặt phẳng cân tạo nên đám rối mạch máu: Đám rối mạch máu cân, đám rối cân, đám rối mạch máu cân, đám rối cân có mạch máu phong phú có nối thơng đám rối với Hệ thống mạch máu quanh cân phong phú sở để thiết kế vạt da-cân sử dụng lâm sàng [15.], đám rối mạch máu cân coi sở giải phẫu vạt da cân vùng bắp chân [41.], [40.], [60.], [61.], [62.], [63.] Đám rối trờn cõn Nhánh xiên cân da Đám rối cân ccacâ Đám rối dới cân Hỡnh 1.5 S ỏm rối mạch máu lớp cân vùng bắp chân [34.] 1.3 Cơ sở giải phẫu vạt da cân hiển cuống ngoại vi 1.3.1 Thần kinh hiển Thần kinh hiển ngồi (Thần kinh bì bắp chân, thần kinh bắp chân Sural nerve) dây thần kinh hiển chày thần kinh hiển mác tạo thành [16.], [19.], [51.] - Thần kinh hiển chày (TK bì bắp chân trong) tách từ TK chày xuống đầu bụng chân, tới cẳng chân sau nông nối với nhánh thông mác (nhánh nối mác) để tạo thành TK hiển - Thần kinh hiển mác (TK bì bắp chân ngồi, TK mác nơng) tách từ TK mác chung mạc khoeo, tới cẳng chân chọc nông cho nhánh thông mác để nối với TK hiển chày để tạo thành TK hiển - Chi phối cảm giác TK hiển ngoài: TK hiển TM 23.Nguyễn Thái Sơn (2003), “Điều trị tổn khuyết phần mềm vùng cổ chân, bàn chân gót chân vạt đảo da-cân có cuống mạch bắp chân”, Tạp chí y học Việt Nam (Tổng hội y dược học Việt Nam), 292 Tr.161-167 24.Nguyễn Xuân Thùy, Trương Xuân Quang (2001), “Bước đầu nghiên cứu phẫu thuật chuyển vạt da-thần kinh hiển cuống đầu xa (Sural flap) điều trị khuyết hổng phần mềm vùng quanh gót cổ chân”, Tạp chí y học Việt Nam (Tổng hội y dược học Việt Nam), Tr.44-47 25.Mai Trọng Tường (2002), “Sử dụng đảo da Sural ngược dòng tái tạo cẳng chân bàn chân qua 210 trường hợp”, Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học - Hội nghị ngoại khoa quốc gia Việt Nam lần thứ 12 Tạp chí ngoại khoa Tr.169-174 26.Mai Trọng Tường (2005), “Thông tin vạt da cân thần kinh hiển ngồi có cuống đầu xa”, Y học thành phố Hồ Chí Minh-Chuyên đề chấn thương chỉnh hình Trường đại học thành phố Hồ Chí Minh, Tr.26-31 27.Phạm Ngọc Thắng (2007), “Đánh giá kết điều trị khuyết hổng phần mềm vùng 1/3 cẳng chân xung quanh khớp cổ chân vạt da cân hiển ngồi hình đảo cuống ngoại vi khơng chứa thần kinh hiển ngoài”, Luận văn thạc sỹ y học, Hà Nội Tiếng Anh 28.Al- Qattan M M., FRCSC (2001) “A modified technique for harvesting the reverse sural artery flap from the upper part of the leg: Inclusion of a gastrocnemius muscle “cuff” around sural the pedicle”, Ann plast surg 47 pp 268-278 29.António Costa–Ferreira M D., Jorge Reis M D., Carlos Pinho M D., Apolino Martins M D., José Amarante M D Ph D (2001) “The Distally Based Island Superficial Sural Artery Flap:Clinical Experience With 36 Flaps” Ann plast surg 46 pp 308-313 30.A Kheradmand., R Omranipour., M R Farahmand (2006) “Reversed saphenous fasciocutaneous island flap in marjolin’s ulcers”, Elseveir – Burns, 32 pp 116 – 120 31.Bishara S., Atiyeh M D., Christian A., Al-Amm M D., Kusai A., ElMusa M D., Abeer W., Sawwaf M D., and Ramzi S., Musharafieh M D (2001) “Distally Based Sural Fasciocutaneous Cross-LegFlap: A New Application of an Old Procedure”, Plast Reconstr Surg.,111 pp 1470-1474 32.Brian M., Parrett M D, Julian J., Pribaz M D., Evan Matros M D., Wojtek Przylecki M D., Christian E., Sampson M D., Dennis P., Orgil M D (2009) “Risk Analysis for the Reverse Sural Fasciocutaneous Flap in Distal Leg Reconstruction” Plast Reconstr Surg., 123 pp 1499-1504 33.Carriquiru C E., Costa M A., Vasconez L O (1985), “An anatomic study of the septocutaneous vessels of the leg”, Plast Reconstr Surg., 76 pp 354-361 34.Cormack G C, Lamberty B G H (1986), “Arterial anatomy of skin flaps”, Churchill livingstone 35.Cormack G C., Lamberty B G H (1984), “A classification of fasciocutaneous flaps according to their partterns of vascularisation”, Br J Plast Surg., 37 pp 80-87 36.Donski P K., Fogdestam I (1983), “Distally based fascio-cutaneous flap from the sural region A preliminary report” Scand J plast Reconstr Surg., 17 pp 191-196 37.Fahui Zhang Ph D., Songqing Lin M D., Yiping Song M D., Guodong Zhang M D, and Heping Zheng Ph D (2009), “Distally Based Sural Neuro-Lesser SaphenousVeno-Fasciocutaneous Compound Flap With a Low Rotation Point”, Ann Plast Surg., 62 pp 395- 403 38.Fraccalviei., Verna G., Dolcet M., Fava R., Rivarossova A., Robotti E., Bruschi S (2000), “The distally based superficial sural flap: our experience in reconstructing the lower leg and foot”, Ann Plast Surg., 45 pp 132 - 149 39.Grabb W C., Argenta L C (1981), “The lateral cancaneal artery stein flap”, plast Reconstr Surg., 68 pp 723-730 40.Haertsch P A (1981), “The blood supply to the skin of the leg: A post mortem investigation”, Br J Plast Surg., 34 pp 470- 477 41.Haertsch P A (1981), “The surgical plane in the leg”, Br J Plast Surg., 34 pp 464- 469 42.Harrisson D H., Morgan B G (1981), “The instep insland flap to resurface plantar defects”, Br J Plast Surg., 34 pp 315-318 43.Hasegawa M., Torri S., Katoh H., Esaki S (1994), “The distally based superficial sural artery flap” Plast.Reconstr Surg., 93 pp 1012-1020 44.Holmes J., Rayner C R W (1984), “Lateral calcaneal artery island flap” Plast.Reconstr Surg., 37 pp 402 – 405 45.Hong G., Steffens K., Wang F B (1989), “Reconstruction of the lower leg and foot with the reverse pedicled posterior tibial fasciocutaneous flap”, Br J Plast Surg., 42 pp 512 46.Jayakrishnan Koladi, M S., M.Ch., FRCS, Raj Kumar Gang, M.S., FRCS, FICS, F.A.C.S.,Abdul Aziz Hamza, M D., Ph D., Alexander George, M.Ch., Rameshwar L Bang, FRCS, and Nebojsa Rajacic, M D (2003) “Versatility of the Distally Based Superficial Sural Flap for Reconstruction of Lower Leg and Foot in Children” J Pediatr Orthop., 23 pp 194-198 47.Lucian Fodor M D., Zvi Horesh M D., Alexander Lerner M D., Ytzhack Ramon M D., Isaac J Peled M D., Yehuda Ullmann M D (2007) “The Distally Based Sural Musculoneurocutaneous Flap for Treatment of Distal Tibial Osteomyelitis”, Plast Reconstr Surg., 119 pp 2127 48.Marcelo Figueiredo Almeida M D., Paulo Roberto da Costa M D., and Ricardo Yukio Okawa M D (2002), “Reverse-Flow Island Sural Flap” Plast Reconstr Surg.,109 pp 583-591 49.Masquelet A C., Berveridge J., Romana C., Gerber C (1988), “The lateral suprmalleolar flap”, Plast Reconstr Surg., 81 PP 74 50.Masquelet A C., Romana M C., (1990), “The medialis pedis flap: A new cutaneous flap”, Plast Reconstr Surg., pp 769 51.Masquelet A C., Romana M C., Wolf G (1992), “Skin island flap supplied by the vasculer axis of the sensitive superficial nerves: Anatomic study and clinical experience in the leg”, Plast Reconstr Surg., 89 PP 1115 52.Mc Craw J B., Furlow L T (1975), “The dorsalis pedis arterialized flap A clinical study”, Plast Reconstr Surg., 55 PP 122- 127 53.Mc Gregor, Ian A (1980) “Free skin grafts, Fundamental techniques of plastic surgery and their surgical applications” Churchill Livingston pp 55-99 54.Mohamed El-Shazly M D., Osama Yassin M S (2006) “Increasing the success Rate of the reversed-flow fasciocutaneous island Sural flap a clinical experience in 26 cases”, Ann Plast Surg , 57 pp 653–657 55.Nakajima H., Fujino T., Adachi S (1986), “A new concept of vascular supply to the skin and classification of skin flaps according to their vascularization”, Ann Plast Surg., 16, PP 1-19 56.Nakajima H., Imanishi N., Fukuzumi S., Minable T., Aiso S., Fujimo T (1998), “Accompanying arteries of the cutaneous veins and cutaneous nerves in the extremities: Anatomical study and a concept of the venoadipofascial and/or neuroadipofascial pedicled fasciocutaneous flap”, Plast Reconstr Surg., 102 PP 779-791 57.Nakajima H., Imanishi N., Fukuzumi S., minable T., Fukui Y., Miyasaka T., Kodama T., Aiso S., Fujino T (1999), “Accompany arteries of the lesser saphenous vein and sural nerve: Anatomic study and its clinical applications”, Plast Reconstr Surg., 103 PP 104-120 58.Shao-liang Chen, Tim-mo chen, Hsian -Jenn Wang (2006), “The distally based sural fascimusculocutaneous flap for foot reconstruction ”, Journal of plastic,Reconstructive and Aesthetic Surgery., 59 pp 846 - 855 59.Shimpo Aoki M D., Kumiko Tanuma Ph D, Itaru Iwakiri M D, Ph D., Hiroshi Mizuno M D Ph D, Rei Ogawa M D Ph D., Hitoshi Ozawa M D Ph D., and Hiko Hyakusoku M D Ph D (2008) “Clinical and Vascular Anatomical Study of Distally Based Sural Flap”, Ann Plast Surg., 61 pp 73–78 60.Thatte R L (1982), “One- Stage random- pattern de- epithelialised- turn– over– flaps in the leg”, Br J Plast Surg., 35 pp 287 61.Thatte R L., Laud N (1984), “The use of the fascia of the lower leg as a roll–over flaps: Its possible clinical application in reconstructive surgery”, Br J Plast Surg., 37 pp 88-94 62.Tolhurst D E., Haeseker B (1982), “Fasciocutaneous flaps in the axillary region”, Br J Plast Surg., 35 pp 430 63.Tolhurst D E., Haeseker B., Zeeman R J (1983), “The development of the fasciocutaneous flap and its clinical application”, Plast Reconstr Surg., 71 pp 579- 606 64.Toum C., Rostoucher P., Bhatia A., Orbelin C (2001), “Comparative study of two series of distally based fasciocutaneous flaps for voverage of the lower one-fourth of the leg, the ankle, and the foot ”, Plast Reconstr Surg., 107 pp 383-392 65.Wce J T K (1986), “Reconstruction of the lower leg and foot with the reverse pedicled anterior tibial fasciocutaneous flap”, Br J Plast Surg., 39 pp 327 66.William C Grabb and James W Smith (1973) “Plastic surgery”, Boston, Massachusetts 67.Worseg A P., Kuzbari R., Alt A., Gerald J (1997), “The vertically based deep fascia turn over flap of the leg: Anatomic studies and clinical application”, Plast Reconstr Surg., 100 pp 1746-1761 68.Wu W C., Chang Y P., So Y C., Yip S F., Lam Y L (1993), “The anatomic basis and clinical applications of flaps based on the posterior tibial vessels”, Br J plast Surg., 46 pp 470-479 69.Yajima H., Ishida H., Tamai S (1994), “Proximal lateral leg flap transfer utilizing major nutrient vessels to the soleus muscle”, Plast Reconstr Surg., 93 pp 1442- 1448 70.Yajima H., Ishida H., Tamai S., Fukui A (1995), “Partial soleus muscle island flap transfer using minor pedicles from the posterior tibial vessels”, Plast Reconstr Surg., 96 pp 1162- 1168 71.Yanai A., Dark S., Iwao T., Nakamura N (1985), “Reconstruction of a skin defect of the posterior heel by a lateral calcaneal flap”, Plast Reconstr Surg., 75 pp 642- 646 72.Yilmaz M., Karatas O., Barutcu A (1998), “The distally based superficial sural artery island flap: Clinical experiences and modifications”, Plast Reconstr Surg., 102 pp 2358-2366 73.Yoshimura M., Imura S., Shimamura K., Yamauchi S., Momura S (1984), “Peroneal flap for reconstruction in the extremity: Prelimiary report”, Plast Reconstr Surg., 74 pp 402- 409 Tiếng Pháp 74.Le Huec J C., Chauveaux D., Thonas G., Le Rebellera (1989), “Reconstruction en deux temps d’ une large de substance de la cuisse par lambeau fascio-cutane’ puis allogreffe osseuse massive”, Rev.chir.orthope’dique., 75 pp 125-129 75.Lorta J A., Dejean D., Hardy P H., Benoit J (1994), “Le lambeau plantaire interne A propos de 30 cas”, Rev Chir Ortho., 80 pp 57-66 76.Malilsard M., Nonneumacher J., Wilk A., Roddier C., (1988) “Lambeaux locaux”, Chirurgie plastique et traumatologie, pp.65-79 77.Oberlin C., Alnot J Y., Duparc J (1988), “ La couverture par lambeau des pertes de substance cutane`s de la jambe et du pied”, Rev Chir Ortho., 74 pp 526-538 78.Oberlin C., Bastian D., GrÐant P., (1994), “Les Lambeaux pédicules de couverture des memberes superieur” Expansion sientifique Francaise., pp 53 79.Tubiana R (1990), “Historique”, Les lambeaux arteriels pedicles du membre superieur ”, Expansion scientifique Francaise, pp 3-10 NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN Bn: Bệnh nhân ĐM: Động mạch KHPM: Khuyết hổng phần mềm TK: Thần kinh TM: Tĩnh mạch TT: Tổn thương 1/3 T: 1/3 Trên 1/3 G: 1/3 Giữa 2/3 T: 2/3 Trên MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Các khái niệm mạch máu nuôi da 1.2 Giải phẫu mạch máu nuôi da vùng cẳng chân 1.2.1 Động mạch vách da cẳng chân 1.2.2 Động mạch da cẳng chân 1.2.3 Động mạch da trực tiếp 1.2.4 Động mạch tùy hành thần kinh tĩnh mạch da 1.2.5 Động mạch xương da 1.2.6 Vai trò lớp cân vùng bắp chân với cấp máu cho da 1.3 Cơ sở giải phẫu vạt da cân hiển cuống ngoại vi .10 1.3.1 Thần kinh hiển 10 1.3.2 Tĩnh mạch hiển 11 1.3.3 Sự cấp máu cho vạt .11 1.4 Tình hình điều trị KHFM vùng cẳng chân, cổ chân, gót, bàn chân 14 1.4.1 Ghép da .14 1.4.2 Vạt da có chân ni .16 1.4.3 Một số vạt có cuống mạch liền 16 1.4.4 Vạt tự với kỹ thuật nối vi phẫu .20 1.5 Tình hình nghiên cứu ứng dụng vạt da-cân hiển cuống ngoại vi lâm sàng .20 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .28 2.1 Đối tượng nghiên cứu 28 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 28 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28 2.2 Phương pháp nghiên cứu 28 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .28 2.2.2 Chọn mẫu 29 2.2.3 Cách tiến hành nghiên cứu 29 2.3 Quy trình kỹ thuật 33 2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân .33 2.3.2 Trang thiết bị, dụng cụ 34 2.3.3 Phương pháp vô cảm 34 2.3.4 Kỹ thuật bóc vạt 34 2.4 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 36 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 Đặc điểm chung 37 3.1.1 Tuổi- giới .37 3.1.2 Nguyên nhân tổn thương .38 3.1.3 Vị trí tổn thương 38 3.1.4 Tổn thương phối hợp 39 3.1.5 Thời gian từ bị thương đến phẫu thuật che phủ KHPM 40 3.1.6 Kích thước vạt .40 3.2 Kết điều trị 41 3.2.1 Kết gần 41 3.2.2 Kết xa sau mổ .44 3.3 Bệnh án minh họa lâm sàng .48 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 52 4.1 Các đặc điểm chung 52 4.1.1 Tuổi - Giới 52 4.1.2 Nguyên nhân tổn thương .52 4.1.3 Vị trí tổn thương 53 4.1.4 Tổn thương phối hợp 54 4.1.5 Thời gian từ bị thương tới phẫu thuật che phủ KHPM .54 4.1.6 Kích thước vạt .56 4.2 Kết điều trị 58 4.2.1 Đánh giá kết gần 58 4.2.2 Đánh giá kết xa .65 4.3 Liên quan chăm sóc hậu phẫu với kết điều trị 69 4.4 Nguyên nhân thất bại học kinh nghiệm 70 KẾT LUẬN 74 KIẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân loại bệnh nhân theo tuổi giới 37 Bảng 3.2 Phân loại bệnh nhân theo nguyên nhân tổn thương 38 Bảng 3.3 Phân loại BN theo thời gian từ bị thương đến phẫu thuật .40 Bảng 3.4 Kết điều trị gần theo vị trí vùng khuyết hổng 41 Bảng 3.5 Kết điều trị theo nhóm tuổi 42 Bảng 3.6 Kết điều trị theo kích thước vạt 42 Bảng 3.7 Kết điều trị theo tổn thương phối hợp 43 Bảng 3.8 Tình trạng nơi cho vạt 44 Bảng 3.9 Kết điều trị xa theo vị trí vùng khuyết hổng 44 Bảng 3.10 Sự phục hồi cảm giác vạt .46 Bảng 3.11 Sự phục hồi cảm giác vùng thần kinh hiển chi phối 47 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân loại bệnh nhân theo vị trí tổn thương 38 Biểu đồ 3.2 Phân loại bệnh nhân theo tổn thương phối hợp 39 Biểu đồ 3.3 Phân loại bệnh nhân theo kích thước vạt 40 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sơ đồ phân loại mạch máu ni da theo Cormack G C Lamberty B G H Hình 1.2 Sơ đồ phân loại mạch máu nuôi da theo Nakajima H .6 Hình 1.3 Nguồn gốc đường động mạch vách da cẳng chân theo Carriquiry C E Hình 1.4 Sơ đồ cuống mạch vách da cẳng chân theo Carriquiry C E .8 Hình 1.5 Sơ đồ đám rối mạch máu lớp cân vùng bắp chân 10 Hình 1.6 Thần kinh tĩnh mạch hiển 11 Hình 1.7 Các dạng vạt da có cuống ngoại vi dựa vào ĐM tùy hành TK TM hiển theo Nakajima H 12 Hình 1.8 Sơ đồ mơ tả động mạch tuỳ hành thần kinh tĩnh mạch 13 hiển theo Shaw AD cộng .13 Hình 1.9 Các dạng ghép da theo William C Grabb and James W Smith 15 Hình 1.10 Các dạng ghép da theo Mc Gregor, Ian A 15 Hình 1.11 Sơ đồ bóc vạt da-cân-cơ hiển ngồi cuống ngoại vi theo Lucian Fodor M D 22 Hình 2.12 Sơ đồ bóc vạt theo Masquelet A C cộng 36 4,6,10-13,15,22,38-40,49-51 1-3,5,7-9,14,16-21,23-37,41-48,52-92 ... tài ? ?Đánh giá kết điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót, cổ chân vạt da-cân hiển cuống ngoại vi bệnh vi? ??n Vi? ??t Đức” nhằm mục tiêu sau: Đánh giá kết điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót, cổ chân. .. mạch mác [4.] Tại bệnh vi? ??n Vi? ??t Đức sử dụng vạt da-cân hiển cuống ngoại vi để điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót, cổ chân từ năm 1998, chưa có đề tài nghiên cứu đánh giá kết điều trị cách hệ... ứng dụng vạt gan chân điều trị khuyết hổng phần mềm vùng cổ chân gót cho 35 vạt đạt kết tốt Theo Vũ Nhất Định [4.], Vạt gan chân lựa chọn hàng đầu để che phủ khuyết hổng phần mềm vùng đệm gót, cịn