Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân gút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam; so sánh tỷ lệ phát hiện bệnh gút theo tiêu chuẩn Bennet- Wood- 1968 với tiêu chuẩn chẩn đoán EULAR/ACR- 2015 ở nhóm bệnh nhân trên. Mời các bạn cùng tham khảo!
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHÂN GÚT THEO TIÊU CHUẨN EULAR/ACR 2015 TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ NAM Lại Thùy Dương Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: 1- Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân gút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam 2- So sánh tỷ lệ phát bệnh gút theo tiêu chuẩn Bennet- Wood- 1968 với tiêu chuẩn chẩn đoán EULAR/ACR- 2015 nhóm bệnh nhân Đối tượng nghiên cứu: Gồm 52 bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015, khám ngoại trú Khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu- Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam từ tháng 03/ 2018 đến tháng 10/2018 Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu mô tả cắt ngang Bệnh nhân khám lâm sàng, làm xét nghiệm cận lâm sàng, đánh giá theo tiêu nghiên cứu So sánh tỷ lệ phát bệnh gút theo tiêu chuẩn Bennet- Wood- 1968 với tiêu chuẩn chẩn đoán EULAR/ACR- 2015 nhóm bệnh nhân Kết quả: Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 51 tuổi, tuổi khởi phát bệnh trung bình 46 tuổi, nam giới chiếm 98% Vị trí khớp viêm thời điểm khởi phát thời điểm nghiên cứu gặp nhiều khớp bàn ngón chân với tỉ lệ là: 33,33% 44,23% Siêu âm khớp với hình ảnh đường đơi triệu chứng đặc trưng bệnh gút gặp 60,32% bệnh nhân Nồng độ axit uric máu trung bình bệnh nhân 495,3 µmol/l Trong 52 bệnh nhân chẩn đoán xác định gút áp dụng theo tiêu chuẩn chẩn đốn EULAR/ACR 2015, có 30/52 bệnh nhân (chiếm 57,69%) chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn chẩn đoán Bennet- Wood- 1968 I ĐẶT VẤN ĐỀ Gút bệnh rối loạn chuyển hóa nhân purin, có đặc điểm tăng acid uric máu Khi acid uric bị bão hòa dịch ngoại bào, gây lắng đọng tinh thể monosodium urat mô Bệnh Gút bệnh lý khớp viêm thường gặp nam giới tuổi trung niên phụ nữ lớn tuổi Tỷ lệ mắc bệnh ngày gia tăng [1] Hiện nay, có nhiều tiêu chuẩn áp dụng chẩn đoán Gút như: tiêu chuẩn Rome năm 1963, tiêu chuẩn Bennet – Wood năm 1968, tiêu chuẩn chẩn đoán Gút ACR 1977, năm 2010 Hein Janssen xây dựng quy tắc chẩn đoán Gút cấp với trường hợp viêm khớp Tại Việt Nam chẩn đoán Gút chủ yếu theo tiêu chuẩn Bennett- Wood năm 1968 Đây tiêu chuẩn chẩn đoán dựa biểu lâm sàng, dễ nhớ, dễ áp dụng theo số nghiên cứu có độ nhạy, độ đặc hiệu cao Tuy nhiên việc áp dụng tiêu chuẩn cịn gặp hạn chế dễ bỏ qua bệnh nhân viêm khớp giai đoạn sớm, bệnh nhân viêm khớp lần Bên cạnh xét nghiệm acid uric máu dễ dàng thực nhiều sở y tế, tiêu chuẩn không đánh giá giá trị acid uric máu chẩn đoán bệnh Gần năm 2015 Hội thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) Liên đoàn chống thấp khớp học Châu Âu (EULAR) xây dựng đưa tiêu chuẩn chẩn đoán Gút 2015 [2] Ở Việt Nam có khảo sát vấn đề Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nam, 29 chưa có nghiên cứu việc áp dụng tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh Gút, tiến hành đề tài nhằm mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân gút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam So sánh tỷ lệ phát bệnh gút theo tiêu chuẩn Bennet- Wood- 1968 với tiêu chuẩn chẩn đoán EULAR/ACR- 2015 nhóm bệnh nhân II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Gồm 52 bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015, khám bệnh ngoại trú Khoa Khám bệnh theo yêu cầu- Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam từ tháng 3/2018 đến tháng 10/2018 - Tiêu chuẩn lựa chọn: + Được chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 + Chấp nhận tham gia nghiên cứu - Tiêu chuẩn loại trừ + Không chấp nhận tham gia nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu * Phương pháp: Tiến cứu, mô tả cắt ngang * Tiến hành nghiên cứu: Các tiêu nghiên cứu tiến hành thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu thiết kế sẵn - Triệu chứng lâm sàng thời điểm thăm khám + Khám toàn thân, đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS (Visual Analogue Scale) + Khám khớp: Vị trí khớp tiêm, tính chất đợt viêm cấp, số lượng khớp viêm, đặc điểm thời gian đợt viêm cấp - Triệu chứng cận lâm sàng: Bệnh nhân sau khám lâm sàng định làm xét nghiệm cận lâm sàng (xét nghiệm máu, chụp X quang, siêu âm khớp) + Xét nghiệm máu bao gồm: Tế bào máu ngoại vi Sinh hóa máu: Ure, creatinin, AST/ALT, CRP, acid uric Các xét nghiệm thực Khoa Huyết học sinh hóa Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam theo quy trình kỹ thuật chuẩn với thông số tham chiếu công bố Sở Y tế phê duyệt + Xét nghiệm dịch khớp: tìm tinh thể Urat, thực khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam theo quy trình kỹ thuật chuẩn với thơng số tham chiếu công bố Sở Y tế phê duyệt + Chẩn đốn hình ảnh: Chụp X quang khớp tổn thương Chụp X quang thực Khoa chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam, theo quy trình kỹ thuật chuẩn bệnh viện Sở Y tế phê duyệt 30 + Siêu âm khớp máy siêu âm ALOKA, đầu dị Linear 7,5 MHz mơ tả số đặc điểm: Hình ảnh đường đơi, hạt tophi, khuyết xương, dầy màng hoạt dịch, dịch khớp - Tiêu chuẩn chẩn đốn gút Bennet-Wood – 1968: a Hoặc tìm thấy tinh thể natri urat dịch khớp hay hạt tơphi b Hoặc tối thiểu có yếu tố sau đây: + Tiền sử có tối thiểu đợt sưng đau khớp với tính chất khởi phát đột ngột, đau dội, khỏi hồn tồn vịng tuần + Tiền sử có sưng đau khớp bàn ngón chân với tính chất + Có hạt tophi + Đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, giảm đau 48 giờ) tiền sử Chẩn đốn xác định có tiêu chuẩn a yếu tố tiêu chuẩn b - Tiêu chuẩn chẩn đốn gút EULAR/ACR 2015 có độ nhạy 92% độ đặc hiệu 89%: Lâm sàng Tiêu chuẩn Điểm Có biểu khớp túi dịch Khớp cổ chân vùng giai đoạn có triệu chứng bệnh cổ chân Khớp bàn ngón Đặc điểm đợt viêm cấp - Đỏ khớp đặc điểm - Không chịu lực ép sờ vào khớp đặc điểm viêm - Khó khăn lại hay vận động khớp đặc điểm Đặc điểm thời gian ≥ đợt đau cấp, không đáp ứng với thuốc đợt đau điển hình chống viêm - Thời gian đau tối đa < 24 đợt - Khỏi triệu chứng đau vịng 14 ngày Có đợt tái phát - Khỏi hồn tồn đợt cấp Có hạt tophi Khơng Có Xét nghiệm acid uric máu < 240 mmol/l -4 240 - < 360 mmol/l 360 - < 480 mmol/l 480 - < 600 mmol/l ≥ 600 mmol/l Chẩn đốn hình ảnh Hình ảnh lắng đọng tinh thể urat Siêu Khơng có khơng làm âm: dấu hiệu đường đơi Có lắng đọng Urat Hình ảnh bào mịn X quang bàn tay Khơng có khơng làm bàn chân Có Chẩn đốn Gút tổng số điểm ≥ (điểm tối đa 23 điểm) - So sánh tỷ lệ phát bệnh gút theo tiêu chuẩn Bennet- Wood- 1968 với tiêu chuẩn chẩn đoán EULAR/ACR- 2015 nhóm bệnh nhân 31 * Xử lý số liệu: - Xử lý phần mềm SPSS 16.0 với test thống kê thường dùng y học III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh gút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 3.1.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu (N=52) Đặc điểm Số bệnh nhân (N) Tuổi trung bình 52 Tuổi khởi phát trung bình 52 Nam/ Nữ 52 BMI 52 Điểm VAS trung bình (Điểm) 52 Số khớp viêm thời điểm nghiên cứu 52 Kết 51,56 ± 11,82 46,34 ± 11,25 51/1 22,54 ± 1,93 5,68 ± 1,82 63 Nhận xét: Tuổi trung bình nhóm đối tượng nghiên cứa 51 tuổi, tuổi khởi phát bệnh trung bình 46 tuổi Tỉ lệ mắc gút nam giới 98,08% Chỉ số khối thể (BMI) trung bình 22,54; gần 36% bệnh nhân nghiên cứu có BMI ≥ 23 Đa số bệnh nhân nhập viện với điểm VAS trung bình điểm 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 Bảng 3.2 Vị trí khớp viêm thời điểm khởi phát thời điểm nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng Vị trí khớp viêm Khớp bàn ngón chân I Khớp ngón chân khác Khớp cổ chân Khớp gối Khớp háng Khớp bàn ngón tay Khớp cổ tay Khớp khuỷu Khớp vai Số khớp viêm thời điểm khởi phát (N=45) n % 15 33,33 6,67 14 31,11 12 26,67 0 2,22 0 0 0 Số khớp viêm thời điểm nghiên cứu (N=63) n % 23 44,23 6,35 15 23,81 14,29 0 3,17 9,52 6,35 0 Nhận xét: Vị trí khớp viêm chủ yếu tập trung chi thời điểm khởi phát thời điểm nghiên cứu Tại thời điểm nghiên cứu viêm khớp bàn ngón chân có tỉ lệ cao 44,23%, khớp cổ chân 23,81%, khớp gối 14,29% 32 Bảng 3.3 Đặc điểm đợt viêm cấp (N=63) Đặc điểm đợt viêm cấp - Đỏ khớp Không chịu lực ép sờ vào khớp viêm Khó khăn lại hay vận động khớp Số khớp (n) 60 57 60 Tỉ lệ (%) 95,24 90,48 95,24 Nhận xét: Trong đợt viêm cấp 95,24% bệnh nhân có đỏ khớp khó khăn lại, 90,48% không chịu lực ép sờ vào khớp viêm mức độ khác 1.3 Đặc điểm cậm lâm sàng theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 1.3.1 Đặc điểm nồng độ Acid uric máu Biểu đồ 3.1 Đặc điểm nồng độ Axit uric máu (µmol/l) Nhận xét: Trong 52 bệnh nhân nghiên cứu, nhóm bệnh nhân có nồng độ axit uric 480 µmol/l chiếm đa số, với tỷ lệ 59,6%, 1,9% bệnh nhân có nồng độ axit uric máu < 240 µmol/l 17,3% bệnh nhân có nồng độ axit uric máu từ 240- 360 µmol/l 1.3.2 Đặc điểm siêu âm Bảng 3.4 Đặc điểm siêu âm (N=63) Đặc điểm Có Khơng Hạt Tophi Có Khơng Khớp bàn ngón chân I Đường đơi Có Khơng Khớp bàn ngón chân khác Có Khơng Khớp cổ chân Có Khơng Khớp gối Có Khơng Khớp bàn ngón tay Có Khơng Khớp cổ tay Có 33 Số khớp (n) 60 38 25 15 2 13 Tỉ lệ (%) 4,76 95,24 60,32 39,68 23,81 12,69 3,17 3,17 20,63 3,17 12,70 1,59 0,0 3,17 0,0 Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Dày Khơng dày Khớp khuỷu Khớp vai Khuyết xương Dịch khớp Màng hoạt dịch N 0 58 19 44 41 22 63 9,52 0,0 6,35 0,0 0,0 7,94 92,06 30,16 69,84 65,08 34,92 100 Nhận xét: Tỉ lệ phát hạt Tophi, hình ảnh đường đơi, khuyết xương, dịch khớp, màng hoạt dịch dày siêu âm 4,76%; 60,32%; 7,94%; 30,16%; 65,08% 1.3.3 Đặc điểm X quang Biểu đồ 3.2 Đặc điểm X quang khớp tổn thương Nhận xét: X quang phát 7/63 (11,11%) khớp có hình ảnh khuyết xương So sánh tỷ lệ phát bệnh gút theo tiêu chuẩn Bennet- Wood- 1968 với tiêu chuẩn chẩn đoán EULAR/ACR- 2015 Biểu đồ 3.3 So sánh tỷ lệ phát bệnh gút theo tiêu chuẩn Bennet- Wood- 1968 với tiêu chuẩn chẩn đoán EULAR/ACR- 2015 34 Nhận xét: 57,69% bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn chẩn đoán BennetWood- 1968 IV BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh gút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 1.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu Tuổi trung bình nhóm bệnh nhân nghiên cứu 51,56 tuổi, tuổi khởi phát trung bình 46,34 tuổi Kết tương tự nghiên cứu Phan Thanh Tuấn (2015) [3], nghiên cứu Phan Thị Thanh Bình (2017) [4] Nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ nam/nữ = 51/1 Theo nhận xét hầu hết tác giả tuyệt đại đa số bệnh nhân gút nam giới, nữ gặp sau mãn kinh Kết nghiên cứu cho thấy BMI ≥ 23 có 19 bệnh nhân chiếm 36,54% Tỉ lệ tương đương nghiên cứu tác giả Phan Thanh Tuấn (2015) 33,3% [3], Phan Thị Thanh Bình cộng (2017) 38% [4] Mức độ đau theo thang điểm VAS trung bình nhóm bệnh nhân nghiên cứu : 5,68, phần lớn bệnh nhân đau mức độ trung bình 4-6 điểm, kết tương đương nghiên cứu Phan Thị Thanh Bình (2017), điểm VAS trung bình 5,52 điểm Tỉ lệ dao động 30-40% nghiên cứu nước 1.2 Đặc điểm lâm sàng theo EULAR/ACR 2015 - Vị trí khớp viêm thời điểm khởi phát thời điểm nghiên cứu: Theo y văn, khớp viêm gút cấp thường xuất chi dưới, 80% viêm khớp, hay gặp khớp bàn ngón chân [5] Tương tự nghiên cứu theo bảng 3.2 thời điểm khởi phát tỉ lệ viêm khớp bàn ngón chân là: 33,33%; khớp cổ chân: 31,11%; khớp gối: 26,67% Tại thời điểm nghiên cứu 44,23% bệnh nhân có biểu viêm khớp bàn ngón chân cái, 23,81% bệnh nhân viêm khớp cổ chân, 14,29% bệnh nhân có biểu viêm khớp gối, tương tự kết nghiên cứu Phan Thị Thanh Bình (2017), thời điểm nghiên cứu có tỉ lệ viêm khớp bàn ngón chân 34,4%, viêm khớp cổ chân 23,6%, viêm khớp gối 12,9% [4] Như vậy, kết nghiên cứu phù hợp với mô tả bệnh y văn - Đặc điểm đợt viêm cấp: nghiên cứu chúng tôi, 90% bệnh nhân có triệu chứng điển hình đợt viêm khớp như: Đỏ khớp (95,24%), không chịu lực ép sờ nắn vào khớp viêm (90,48%), khó khăn lại hay vận động khớp (95,24%) Kết tương tự nghiên cứu Phan Thanh Tuấn (2015) [3], 96% bệnh nhân đến khám có triệu chứng sưng, nóng, đỏ, đau khớp, hạn chế vận động Kết khảo sát Phan Thị Thanh Bình tương tự: 90% bệnh nhân có sưng, đỏ, đau khớp, khó khăn, hạn chế vận động [4] 1.3 Đặc điểm cận lâm sàng theo EULAR/ACR 2015 - Nồng độ axit uric máu: Trong 52 bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có 31 bệnh nhân tương đương 59,6% bệnh nhân có nồng độ Acid uric máu ≥480µmol/l bệnh nhân có nồng độ Axit uric máu ≥ 600 µmol/l Kết tương tự kết nghiên cứu Phan Thị Thanh Bình (2017), tỉ lệ bệnh nhân gút có tăng axit uric máu 60% Đa số bệnh nhân gút thấy tăng nồng độ axit uric máu Khi nồng độ axit uric máu lớn mg/dl vượt qua nồng độ bão hòa, uric kết tủa thành tinh thể 35 Monosodiumurat (MSU) Có nhiều nghiên cứu chứng minh mối liên quan chặt chẽ nồng độ axit uric máu bệnh gút [6] Trong nghiên cứu chúng tơi có 10 bệnh nhân (chiếm 19,23%) có nồng độ axit uric máu